Clinique du Trocadéro

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CLINIQUE CHIRURGICALE DU TROCADERO

62 RUE DE LA TOUR
75116 PARIS

M. KNIS Oussama
Tél.. 01 40 72 41 10 1 RUE FRANCIS PICABIA
Fax : 01 40 72 40 68 75020 PARIS 20

BULLETIN DE SITUATION

Nom de naissance : KNIS IPP: 524356

Dossier: 230028213
1er prénom de naissance: Oussama Sexe: Masculin
INSEE. Nais 75110
Date de naissance: 18/12/1999 - 23 ans INS: 1991275110733 97
Lieu naissance: 75000 PARIS 10E ARRONDISSEMENT (75110) OID: 1.2.250.1.213.1.4.8
Demeurant: 1 RUE FRANCIS PICABIA
75020 PARIS 20

Portable: 07 68 09 27 04
Téléphone fixe

Assuré : KNIS Oussama

Caisse d'affiliation: 017510000-CPAM PARIS N° S.S. 1991275110733 97
Département des établissements de santé Centre· 751
Service établissements privés
Cedex 19
75948 PARIS
N° adhérent : 199127511073397
Mutuelle: CMU-CMU

Médecin: Dr. COSTIL Philippe

Risque: 10 - Maladie
Entré(e) le: 30/11/23 à 10:09
Sorti(e) le: 01/12/23 à 11 :39
Justif. exo.: Non CLINIQ
Mode sortie 8 - Retour au domicile SAS
62 rue
Établissement Tél. 08 26
Siret: 350 s

Signature du patient ou de l'assuré ( si mineur)

Visa service Accueil

CLINIQUE CHIRURGICALE DU TROCADERO

62 RUE DE LA TOUR 75116 PARIS
N° FINESS : 750300881-N° SIRET : 350 508 131 000 - Statut juridique : 73-Code catégorie : 128
Téléphone : 01 40 72 41 10 - Fax : 01 40 72 40 68