NOTE DE FRAIS

(à adresser à ADFI)

Convention de mobilité UCL-FUNDP (couvre exclusivement les cours et examens)

A. Identification du demandeur

Nom : Adresse :
Rue :
Prénom : N° :
Code postal :
Programme suivi : Localité :

NOMA : Banque :

Année académique : Numéro de compte :

1er quadrimestre

2d quadrimestre

B. Demande de remboursement : motif et détail des frais de train

Jours de déplacements pour l'horaire "classique" des cours

Code Cours Jour Heure

Remarques

C. Annexes :

Nombre de cartes "CAMPUS" (pour les moins de 26 ans)

Nombre de cartes "RAILFLEX" (pour les plus de 26 ans)

Pour rappel, seuls les trajets utilisés sont remboursés

Je certifie que les déplacements pour lesquels je demande le remboursement ont bien été effectués pour suivre
les cours mentionnés ci-dessus.

date :
signature du demandeur :

Vignette signée par le titulaire du compte pour accord.

Pour accord,
date :
signature du responsable facultaire :