REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

AUTORITÉ DE L’AVIATION CIVILE

FOAAC-PEL-02-15
AAC/RDC 1
ère
Edition : Septembre 2016
FORMULAIRE DE DEMANDE
D’UNE ATTESTATION MEDICALE Amendement 01 : ……09/2018

Licence aéronautique NO :

Pays de délivrance :

Noms: Prénoms: Numéro d’identification nationale

(si applicable):

Nationalité Lieu et date de naissance Sexe : Application :

M☐ Initiale ☐

F☐ Renouvellement ☐
Pays de résidence : Classe de l’évaluation médicale Occupation
demandée (principale):

1ère ☐ 2ème ☐ 3ème ☐ Autre ☐

Adresse permanente : Adresse Postale (Si différente) : Employeur
(principal):
Boîte Postale : Boîte Postale :
Pays :
Dernier examen
Tél.:
médical
Tél.:
Cell.:
Lieu:
Cell.:
E-mail:
Date:
E-mail:
Expiration :

Types d’aéronefs : (P.ex. Type de licence Type de licence Date

Boeing 737, Cessna demandée: P.ex.: demandée
C150) Pilote commercial, P.ex. : Equipage Signature de
instructeur, privé: : l’Appliquant

Simple ☐
.
Multiple ☐

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