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Docteur Sophie FROMENT

Hépato-Gastro-Entérologue

N° Adeli : 42 1 03787 0
N° RPPS : 10003013975

Secrétariat : Tel : 04 77 49 47 23
Fax : 04 77 49 53 99
HÔPITAL PRIVE
DE LA LOIRE

39 Boulevard de la palle
42 030 Saint Etienne cedex 2

04 77 42 27 00
Urgences HPL : 04 77 42 28 00

Je, soussigné(e), Monsieur ISSOLAH Mourad


Né(e) le 20/07/1979
Reconnais avoir reçu du Docteur FROMENT, Hépato-Gastro-Entérologue
Une information relative à l'endoscopie dont je dois bénéficier le 07/02/2024

29/01/2024
Fait le .............................

Signature du patient

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