DRS R. BOURDARIAT - L. LEBLOND - F. MITHIEUX - M. POLO - G. SINGIER - P.

VAN BOX SOM

CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE
CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE - CŒLIOSCOPIE
CHIRURGIE ENDOCRINIENNE ET METABOLIQUE
CHIRURGIE THORACIQUE - PROCTOLOGIE CHIRURGICALE
CHIRURGIE BARIATRIQUE

Docteur Maxime POLO

Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon
Ancien Praticien attaché des Hôpitaux de Lyon
Ancien Assistant Chef de Clinique des Hôpitaux de Lyon

QUESTIONNAIRE COVID

HOPITAL PRIVE AMBERIEU EN BUGEY

En pragnat Nord - 01500 AMBERIEU EN BUGEY
Tél : 04 74 38 95 58

Patient : FRIOCOURT, Caroline née le 09/09/1983-

Type Intervention :
Opéré(e) le : 06/11/2020, par Docteur Maxime POLO.

Questionnaire à nous faire parvenir impérativement 3 jours avant votre intervention chirurgicale par mail à l'adresse
suivante : secrétariat.amberieu@centrechirurgical.fr

Ce questionnaire est destiné aux patients programmés en hospitalisation. Il permet d'identifier des symptômes
susceptibles d'être en lien avec le Covid19.
En début d'entretien téléphonique, il est important de rappeler au patient avec de débuter le questionnaire que :
- Chaque question posée est important pour sa propre santé et pour celle des personnes qui le prendront en charge.
- La sécurité des soins dépend de l'exactitude de ses réponses. De ce fait, un report de l'hospitalisation peut être
envisagé.
- Les informations communiquées par téléphone sont strictement confidentielles et seront archivées dans le dossier
patient.

Hôpital Privé Jean Mermoz (HPJM) Hôpital Privé d'Ambérieu (HPA)

Hospitalisation : : Hospitalisation et consultation :
55, Avenue Jean Mermoz 69008 - LYON Tél : 04 28 63 69 69 Zone artisanale - En-Pragnat Nord
Consultation : (Centre Chirurgical Lyon-Mermoz) 01506 AMBERIEU EN BUGEY
17 rue Edouard Nieuport - 69008 LYON Tél : 04 74 38 95 58 Fax 04 74 38 95 37
Tél : 04 78 74 71 63 Fax 04 78 09 35 85 secretariat.amberieu@centrechirurgical.fr
secretariat.lyon@centrechirurgical.fr www.chirurgie-lyon-mermoz.fr
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CHIRURGIE CANCEROLOGIQUE - CŒLIOSCOPIE
CHIRURGIE ENDOCRINIENNE ET METABOLIQUE
CHIRURGIE THORACIQUE - PROCTOLOGIE CHIRURGICALE
CHIRURGIE BARIATRIQUE

Docteur Maxime POLO

Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon
Ancien Praticien attaché des Hôpitaux de Lyon
Ancien Assistant Chef de Clinique des Hôpitaux de Lyon

HOPITAL PRIVE D'AMBERIEU EN BUGEY

En Pragnat Nord
Tél : 04 74 38 95 58

Avez-vous actuellement ou avez-vous eu dans les jours précédents un ou plusieurs des symptômes suivants de façon
inhabituelle ?

Symptômes majeurs :
Fièvre OUI NON
Toux OUI NON
Dyspnée (Gêne respiratoire) OUI NON
Anosmie (Perte d'odorat) OUI NON
Agueusie (Perte de goût) OUI NON

Symptômes mineurs :
Mal de gorge OUI NON
Rhinorrhée (Ecoulement nasal) OUI NON
Douleurs thoraciques OUI NON
Myalgies (Douleurs musculaires) OUI NON
Fatigue ou Altération de l'état général OUI NON
Confusion OUI NON
Céphalées (maux de tête) OUI NON
Diarrhées OUI NON
Nausées et/ou vomissements OUI NON
Lésion cutanées OUI NON

Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte de Covid19 de façon prouvée au cours des 15 derniers jours
(en face à face, à moins d'un mètre et/ou pendant plus de 15 minutes, sans masque ni pour vous ni pour la personne
contact ?
OUI NON

Signature Patient :

Hôpital Privé Jean Mermoz (HPJM) Hôpital Privé d'Ambérieu (HPA)

Hospitalisation : : Hospitalisation et consultation :
55, Avenue Jean Mermoz 69008 - LYON Tél : 04 28 63 69 69 Zone artisanale - En-Pragnat Nord
Consultation : (Centre Chirurgical Lyon-Mermoz) 01506 AMBERIEU EN BUGEY
17 rue Edouard Nieuport - 69008 LYON Tél : 04 74 38 95 58 Fax 04 74 38 95 37
Tél : 04 78 74 71 63 Fax 04 78 09 35 85 secretariat.amberieu@centrechirurgical.fr
secretariat.lyon@centrechirurgical.fr www.chirurgie-lyon-mermoz.fr