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Hyperprolactinémie

Diagnostic et prise en charge


des hyperprolactinémies
Consensus d’experts de la Société Française
d’Endocrinologie (SFE)
Thierry Brue, Brigitte Delemer, et les membres du groupe de travail de la SFE pour le consensus sur
les hyperprolactinémies : Jérôme Bertherat, Jean-François Bonneville, Françoise Borson-Chazot,
Olivier Chabre, Philippe Chanson, Sophie Christin-Maitre, Bruno Claustrat, Christine Cortet-Rudelli,
Henry Dufour, Bruno Estour, Michel Jan, Philippe Jaquet, Paul Kelly, Gilles Perrin, Rémy Sapin,
Philippe Touraine, Jacqueline Trouillas, Jacques Young.

Thierry Brue : Christine Cortet-Rudelli : Philippe Touraine :

L
Service d’Endocrinologie, Service Service d’Endocrinologie, ors du Congrès de la SFE à Strasbourg en octobre
CHU Timone, d’Endocrinologie, Groupe Hospitalier 2005, une session de consensus a été consacrée à
13385 Marseille Cedex 5 CHU de Lille, Pitié-Salpètrière, une thématique fréquente et importante pour les
59037 Lille Cedex 75651 Paris Cedex 13
Brigitte Delemer : endocrinologues : le diagnostic et la prise en charge
Service d’Endocrinologie, Henry Dufour : Jacqueline Trouillas : des hyperprolactinémies. Le présent texte représente l’abou-
CHU de Reims, Service de Neurochirurgie, Laboratoire d’Histologie,
51092 Reims Cedex CHU Timone, Faculté de Médecine Lyon,
tissement du travail issu de la deuxième édition de cette série
13385 Marseille Cedex 5 RTH-Laennec, de « consensus », la première ayant porté en 2004 sur « la
Jérôme Bertherat : 69732 Lyon Cedex 8 prise en charge de l’hyperparathyroïdie primaire asympto-
Service d’Endocrinologie, Bruno Estour :
CHU Cochin, Service d’Endocrinologie, Jacques Young : matique » (publiée dans un numéro spécial de Médecine Cli-
75674 Paris Cedex 14 CHU de Saint-Étienne, Service d’Endocrinologie, nique Endocrinologie et Diabète en 2005).
42055 Saint-Étienne Cedex CHU de Bicêtre, Les symptômes liés à l’hyperprolactinémie, représentent
Jean-François Bonneville : 94275 le Kremlin-Bicêtre
Service de Neuroradiologie B, Michel Jan : un motif fréquent de consultation en particulier en Médecine
CHU Jean Minjoz, Service de Neurochirurgie, Correspondance : Générale, en Endocrinologie, en Gynécologie et Médecine
25030 Besançon CHU de Tours, Thierry Brue :
27044 Tours Cedex 1
de la Reproduction. De nombreux aspects de ce thème sont
Fédération d’Endocrinologie,
Françoise Borson-Chazot : sujets à controverse. Ainsi, nombre de médecins dans leur
Diabète,
Service d’Endocrinologie, Philippe Jaquet : pratique quotidienne se posent des questions face à des
Groupement hospitalier Est, Service d’Endocrinologie, Maladies Métaboliques
69677 Bron Cedex CHU Timone, et Nutrition, situations cliniques particulières et souhaiteraient savoir s’il
13385 Marseille Cedex 5 Hôpital de la Timone, existe des positions consensuelles, ou des bases bien éta-
Olivier Chabre : 264 rue St Pierre, blies pour y répondre [1].
Service d’Endocrinologie, Paul Kelly : 13385 Marseille Cedex 5
CHU de Grenoble, Unité INSERM 584, Tél. : 04 91 38 55 05.
38043 Grenoble Cedex Université René Descartes- Fax : 04 91 38 45 42.
Paris 5,
Email : thierry.brue@mail.ap-hm.fr
L’hyperprolactinémie
Philippe Chanson : Site Necker,
Service d’Endocrinologie, 75730 Paris Cedex 15
CHU de Bicêtre, Mots-clé :
Sécrétée par les cellules lactotropes du lobe antérieur de
94275 le Kremlin-Bicêtre Gilles Perrin : Prolactine,
Service de Neurochirurgie, Adénome hypophysaire, l’hypophyse, la prolactine est soumise à une régulation inhi-
Sophie Christin-Maitre : Groupement hospitalier Est, prolactinome, bitrice prédominante par le contrôle inhibiteur permanent de
Service d’Endocrinologie, 69677 Bron cedex Neurochirurgie, la dopamine hypothalamique. Toute levée de ce frein, d’ori-
Hôpital Saint-Antoine, Agonistes dopaminergiques
75571 Paris Cedex 14 Rémy Sapin : gine lésionnelle ou pharmacologique, s’accompagne d’une
Laboratoire d’Explorations augmentation de la sécrétion de prolactine et aboutit à une
Bruno Claustrat : Fonctionnelles ,
Service de Radio-Analyse, par les Isotopes,
hyperprolactinémie. À la différence des stimulines hypo-
Groupement hospitalier Est , Hôpital Civil, physaires la prolactine agit directement sur les tissus cibles
69677 Bron cedex 67091 Strasbourg Cedex effecteurs de l’action biologique finale, en l’occurrence la lac-

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Hyperprolactinémie

tation. Sur la glande mammaire, la prolac- liées à l’hypoœstrogénie accompagnent tine le plus souvent). Les symptômes les
tine joue un rôle essentiel de préparation fréquemment l’hyperprolactinémie. Le plus typiques d’une masse hypophysaire
et de stimulation de la lactation. Cette hor- retentissement osseux de la carence pro- ou supra-hypophysaire sont de deux
mone agit également sur les neurones longée en œstrogènes peut également se ordres : céphalées et troubles visuels.
hypothalamiques sécrétant la gonadoli- traduire par une ostéopénie découverte Les céphalées en rapport avec un adé-
bérine (LHRH, ou GnRH, Gonadotropin dans le cadre d’un bilan osseux plus sou- nome hypophysaire sont habituellement à
Releasing Hormone). Les hyperprolactiné- vent qu’à l’occasion d’une fracture patho- prédominance frontale, plus rarement orbi-
mies provoquent un hypogonadisme par logique [6]. Chez la femme ménopausée, taire ou bi-temporale. Elles ne sont pas pul-
altération de la sécrétion pulsatile de GnRH, la galactorrhée est beaucoup plus rare, en satiles, leur intensité n’est pas directe-
entraînant un défaut de stimulation de la raison de l’hypoœstrogénie endogène et ment corrélée au volume de la tumeur. Il
production d’hormones gonadotropes (LH l’excès de prolactine se manifeste par très faut noter aussi qu’en raison du caractère
et FSH). peu de signes fonctionnels. Chez la jeune multifactoriel des céphalées, celles-ci ne
Cause de 20 à 25 % des consultations fille on observe une aménorrhée primaire sont pas toujours en lien avec l’adénome
pour aménorrhée secondaire, l’hyperpro- et selon l’âge d’apparition de l’excès de hypophysaire et ne disparaissent donc pas
lactinémie représente une situation clinique prolactine, une absence ou un arrêt du nécessairement lors du traitement de
fréquente. Elle se définit par une élévation développement pubertaire. celui-ci.
de la concentration plasmatique de la pro- Chez l’homme, les manifestations fonc- Les troubles visuels liés à une com-
lactine au-delà de la limite supérieure du tionnelles de l’hyperprolactinémie touchent pression chiasmatique ne sont souvent per-
dosage, variant selon la méthode utilisée essentiellement la fonction sexuelle : çus que tardivement par les patients car ils
le plus souvent de 15 à 25 ng/ml (soit 300 baisse de la libido, dysérection [7-9]. A concernent le champ visuel avant d’at-
à 500 UI/ml environ). Les valeurs l’examen on peut trouver une gynéco- teindre l’acuité visuelle. Il s’agit typique-
moyennes de prolactine sont légèrement mastie et, beaucoup plus rarement, une ment d’une hémianopsie bitemporale, mais
plus faibles chez l’homme et chez la galactorrhée. Le dosage de la prolactine toutes les variantes sont possibles. Ces
femme ménopausée, en l’absence de l’ef- doit faire partie du bilan biologique systé- troubles seront précisés par campimétrie.
fet stimulateur des oestrogènes. matique pratiqué devant une gynécomas- Ils impliquent une prise en charge rapide-
tie de l’adolescent même si le rendement ment efficace, médicale ou chirurgicale.
diagnostique en est faible.
Quand doser la prolactine ? Une hyperprolactinémie survenant à Dans le bilan d’une pathologie
l’âge pédiatrique chez le garçon se mani- hypophysaire
Un dosage de prolactine doit être réa- feste par un retard pubertaire ou un arrêt Quelle que soit la pathologie hypophy-
lisé essentiellement devant des symp- pubertaire. Les retards de croissance qui saire suspectée, le dosage de prolactine
tômes pouvant accompagner une hyper- peuvent être dus à un défaut de sécrétion apportera une information essentielle sur
prolactinémie ou dans le cadre de d’hormone de croissance justifient un l’une des cinq lignées hormonales antéhy-
pathologies pouvant révéler une atteinte dosage de prolactine qui peut faire sus- pophysaires. En cas de macroadénome
hypophysaire comme certaines infertilités pecter, en cas d’élévation, l’existence d’un (lésion de plus de 10 mm) une élévation
ou retards de croissance [2-5]. syndrome de masse hypothalamo-hypo- modérée de prolactine (inférieure à 100 ou
physaire (crâniopharyngiome, germinome, 150 voire 200 ng/ml, soit 2000 à 4000
Devant des symptômes voire un macroprolactinome …). mUI/l) évoquera un mécanisme de com-
d’hyperprolactinémie Un autre cas particulier est représenté pression de la tige pituitaire plutôt qu’un
Chez la femme avant la ménopause, la par le bilan d’une infertilité au cours duquel macroprolactinome car il existe une bonne
première manifestation de l’excès de pro- le dosage de prolactine doit être réalisé au corrélation entre le niveau de prolactine cir-
lactine est généralement une perturbation moins en cas de troubles du cycle chez la culante et le volume des prolactinomes.
du cycle menstruel : aménorrhée secon- femme ou de baisse de la libido chez Une volumineuse lésion hypophysaire s’ac-
daire, oligo-spanioménorrhée (règles peu l’homme. compagnant d’une hyperprolactinémie
abondantes et espacées). Ce symptôme modérée correspond donc plutôt à un
est évidemment masqué chez les femmes Devant un syndrome tumoral macroadénome non fonctionnel (le plus
recevant une contraception hormonale. hypophysaire souvent gonadotrope), un méningiome, un
L’hyperprolactinémie peut se révéler alors Une hyperprolactinémie peut accom- craniopharyngiome ou d’autres lésions ne
seulement par les troubles du cycle après pagner une tumeur intracrânienne soit par sécrétant pas de prolactine mais interfé-
interruption de cette contraception : c’est compression de la tige pituitaire par une rant avec la régulation négative des cellules
la classique aménorrhée post-pilule. La lésion hypophysaire (adénome non sécré- à prolactine. Dans l’acromégalie, comme
galactorrhée peut aussi révéler un excès tant) ou suprasellaire (craniopharyngiome, dans tout adénome hypophysaire, il est tout
de prolactine, même si dans la majorité des méningiome, germinome…) soit par sécré- particulièrement nécessaire de rechercher
cas les galactorrhées sont normoprolacti- tion tumorale par un adénome à prolactine une sécrétion mixte [10].
némiques. Des troubles sexuels comme (prolactinome) ou un adénome à sécrétion Une situation de plus en plus fréquente
une baisse de libido ou une dyspareunie mixte (hormone de croissance et prolac- est représentée par la découverte fortuite

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d’une lésion hypophysaire sur une image- Tableau. Liste des principaux médicaments hyperprolactinémiants.
rie cérébrale (scanner ou Imagerie par
Résonance Magnétique nucléaire : IRM) Neuroleptiques Effet hyperprolactinémiant
réalisée pour une raison indépendante de
toute pathologie hypophysaire (par exemple Phénothiazines +++
lors d’un traumatisme crânien). Devant ces Butyrophénones +++
Thioxanthènes +++
lésions dénommées « incidentalomes Benzamides +++
hypophysaires », le dosage de prolactine Rispéridone +++
doit être systématique car les microadé- Veralipride ++
nomes à prolactine représentent le plus fré-
quent des adénomes sécrétants hypophy- Loxapine +
saires. Clozapine 0
Aripiprazole 0
Olanzapine +
Diagnostic étiologique Pimozide +
de l’hyperprolactinémie Antidepresseurs

L’hyperprolactinémie peut avoir Tricycliques +


Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la serotonine
de nombreuses étiologies
Fluoxetine cas rapportés
Il convient tout d’abord d’éliminer les Paroxetine cas rapportés
causes physiologiques, en tout premier lieu Citaprolam +/-
une grossesse. La possibilité d’élévation Fluvoxamine +/-
de la prolactine –très minime- en réponse Sertraline +/-
à un stress incite à recommander un pré- Inhibiteurs de la recapture de la serotonine et de la noradrenaline
lèvement effectué dans des conditions de Venlafaxine +/-
repos, mais n’impose pas la pose d’un Traitements des nausées et vomissements
cathéter et ne justifie pas de réaliser sys-
tématiquement des prélèvements mul- Benzamides +++
tiples. En pratique, il n’apparaît pas néces- Dérivés des phenothiazines +++
saire de tenir compte de la période du
cycle, de l’horaire (en évitant la fin de nuit) Antihistaminiques H2
Cimetidine (Tagamet®) +
ou des repas. Toutefois, compte tenu des
Ranitidine (Azantac®) +
diverses causes de fluctuations possibles, Famotidine (Pepsidac®) Cas rapportés
il est suggéré de ne poursuivre la démarche
diagnostique en cas d’hyperprolactinémie Antihypertenseurs
modérée (moins de 5 fois la normale)
qu’après contrôle de la concentration éle- Verapamil (Isoptine®, Tarka LP®) ++
Methyl dopa (Aldomet®) +
vée sur un deuxième prélèvement en l’ab-
Reserpine (Tensionorme®) +
sence de toute prise médicamenteuse pou-
vant influencer ce dosage et si possible Autres
avec une trousse de dosage différente
(autre laboratoire) afin de s’affranchir le cas Morphine +
échéant d’un artefact lié à des formes Methadone +
lourdes (cf. ci-dessous). Estrogènes à forte dose +
A ce stade, il est essentiel de recher-
cher systématiquement la prise de médi-
caments (Tableau) pouvant élever les un produit (neuroleptique par exemple) la plupart des cas. Si le médicament peut
concentrations de prolactine. En cas de moins hyperprolactinémiant (Cf. Tableau). être interrompu, la prolactine devra être
prise de neuroleptiques, ces concentrations Lorsque l’arrêt du médicament hyperpro- contrôlée dans un délai variable selon les
peuvent occasionnellement s’élever au- lactinémiant a été jugé non souhaitable, la cas : quelques heures pour les anti-émé-
delà de 10 fois la limite supérieure de la nor- réalisation d’une IRM hypophysaire sera la tiques, quelques jours pour les neurolep-
male. L’éventualité d’arrêt des thérapeu- seule manière de ne pas méconnaître une tiques non retard, plusieurs semaines pour
tiques hyperprolactinémiantes doit être pathologie tumorale pouvant être la cause les neuroleptiques retard, par exemple.
discutée avec le médecin traitant, les spé- de l’hyperprolactinémie. Il n’est pas justi- Si l’hyperprolactinémie n’entraîne pas
cialistes concernés et le patient. Parfois fié d’interrompre une contraception orale de retentissement sur la fonction gona-
peut être envisagé, ce remplacement par ou un traitement hormonal substitutif dans dique ou si les troubles du cycle peuvent

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Hyperprolactinémie

s’expliquer par d’autres causes, il est mie persistante, surtout si elle dépasse le lactinome peut être agressif ou invasif loca-
recommandé de rechercher une macro- double de la limite supérieure du dosage lement, entraînant la compression des
prolactinémie, prédominance de formes chez une patiente avec syndrome des structures de voisinage. Ce type d'adé-
lourdes circulantes de prolactine en rapport ovaires micropolykystiques (SOPK) doit nome est plus fréquent chez l'homme que
avec des auto-anticorps antiprolactine. conduire, après avoir éliminé une macro- chez la femme [41]. Des prolactinomes
Cette situation artéfactuelle doit être éga- prolactinémie, à la réalisation d’une IRM. malins résistants aux traitements et dis-
lement évoquée en cas d’IRM normale ou Retenir un SOPK comme cause d’hyper- séminés à l’intérieur ou à l’extérieur du SNC
douteuse, de discordance dans la réponse prolactinémie (peut-être par l’intermédiaire ont été décrits mais sont extrêmement
aux traitements médicaux ou chirurgicaux, d’une hyperœstrogénie relative) doit rester rares. Les adénomes mixtes sécrétant
de grosses variations d’un dosage à l’autre un diagnostic d’élimination [29]. l’hormone de croissance et la prolactine
chez un même patient [11, 14]. Un contrôle Au terme de cette démarche diagnos- sont bien connus; en général ces patients
du dosage avec une trousse moins « sen- tique, si l’hyperprolactinémie confirmée n’a ont le tableau clinique de l’acromégalie et
sible » à la macroprolactinémie oriente par- pas trouvé d’explication, la réalisation d’une de l’hyperprolactinémie. La possibilité d’une
fois vers ce diagnostic. La méthode de réfé- IRM hypophysaire est nécessaire [30, 31]. cosécrétion d’hormone de croissance
rence est la chromatographie. Mais longue Des coupes coronales en acquisitions T2, (Growth Hormone, GH) par un prolacti-
et coûteuse, elle peut être remplacée, au puis T1 avant et après injection sont habi- nome doit être évaluée au moindre doute
moins en dépistage, par la précipitation au tuellement suffisantes pour identifier les avant mise en route d’un traitement médi-
polyéthylène glycol (PEG), à condition que microadénomes. L’IRM dynamique lors de cal. Cette possibilité d’adénome mixte doit
la technique soit correctement validée sur l’injection de gadolinium doit être inter- en particulier être évoquée lors du dia-
la plan méthodologique par le laboratoire prétée avec prudence car elle est sus- gnostic d’un macroprolactinome.
qui la réalise. Une méthode de recherche ceptible d’entraîner fréquemment de faux
de macroprolactinémie doit être à la dis- positifs. Des coupes dans les 2 autres plans Prolactinome et grossesse
position des centres référents de patholo- sont nécessaires en cas de syndrome de Au cours de la grossesse normale, les
gie hypophysaire [15-22]. masse. Dans les prolactinomes, la concen- œstrogènes exercent un effet stimulant sur
Le recours à des tests dynamiques tration de prolactine et le volume de l’adé- la synthèse et la sécrétion de prolactine et
n’est pas nécessaire en première intention. nome sont assez bien corrélés. En cas de favorisent la prolifération des cellules lacto-
Ces tests ne doivent pas guider la décision valeurs de prolactine modérément élevées tropes. Chez la femme enceinte, l’hyper-
d’indication d’une IRM. Ils peuvent toute- malgré une lésion volumineuse, il faut évo- plasie hypophysaire est physiologique [42].
fois être utiles dans certains cas [23-25], quer un mécanisme d’hyperprolactinémie Dans les microprolactinomes les trai-
notamment lorsque l’IRM est douteuse : par compression de la tige par une lésion tements par agonistes dopaminergiques
une stimulation insuffisante (< 100 %) après non lactotrope, sans méconnaître la pos- rétablissent la fertilité dans plus de 90 %
TRH ou métoclopramide (Primperan®) sug- sibilité d’un « effet crochet » [32, 33]. Cet des cas. Un traitement chirurgical est par-
gérant un microprolactinome, par opposi- artefact de dosage conduit à trouver une fois préconisé notamment en cas de résis-
tion à des réponses stimulatives normales valeur modérément augmentée en cas de tance, intolérance, ou de souhait de la
qui sont exceptionnellement observées concentration au contraire extrêmement patiente. La bromocriptine est l’agoniste
dans les prolactinomes mais peuvent être élevée. Il doit faire demander un dosage dopaminergique pour lequel on dispose du
observées en cas d’images lésionnelles après dilution (au 1/100e par exemple). plus grand recul quant à l’utilisation pen-
artéfactuelles ou de lésions telles que cer- dant la grossesse. Ce médicament n’en-
tains kystes intra-hypophysaires. Les prolactinomes traîne pas de risque fœtal ou maternel
En l’absence de démonstration d’un rap- connu. Il n’a pas été observé d’effet téra-
port coût-bénéfice favorable à un dosage Les différents types togène sur un nombre plus limité de cas
systématique, la mesure de la TSH est de prolactinomes rapportés dans la littérature avec les autres
nécessaire, au moins en cas de signe ou Les adénomes hypophysaires sécré- agonistes dopaminergiques. Le quinago-
symptôme évocateur d’hypothyroïdie [26, tant la prolactine sont appelés « prolacti- lide ou surtout la cabergoline, souvent
27] ou si l’IRM montre un aspect d’hyper- nomes » et représentent les plus fré- mieux tolérés et plus efficaces, tendent à
plasie hypophysaire. Il est classique de quentes des tumeurs hypophysaires [34]. devenir le traitement médical de première
recommander la réalisation d’un bilan rénal Ils sont classés selon leur taille, détermi- intention malgré un recul moindre justifiant
[28] voire hépatique pour éliminer l’exis- née par IRM ou scanner : les microadé- les précautions d’emploi de principe figu-
tence d’une insuffisance rénale chronique nomes ont un diamètre inférieur à 10 mm rant dans les « mentions légales » de ces
ou hépatique qui peuvent entraîner une tandis que les macroadénomes un dia- médicaments en France. Ces traitements
hyperprolactinémie par diminution de la clai- mètre supérieur ou égal à cette valeur arbi- pourront être utilisés en cas de désir de
rance métabolique de la prolactine. Cepen- traire [35-39] et leur traitement a évolué au grossesse si le bénéfice en terme d’effi-
dant, dans ces situations, l’affection cau- cours des dernières années [40]. cacité et de tolérance est jugé important
sale est généralement connue et sera plus Les adénomes à prolactine sont dans [43-49]. Le risque de complications liées à
simplement retrouvée à l’interrogatoire. La leur grande majorité bénins, d’origine l’augmentation de volume d’un micropro-
mise en évidence d’une hyperprolactiné- monoclonale. Occasionnellement, un pro- lactinome en cours de grossesse est

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exceptionnel (0,5 à 2 %); aussi dès le dia- d’éthynil estradiol inférieure à 35 micro- est réalisée par voie transsphénoïdale uti-
gnostic de grossesse, le traitement par ago- grammes peut ainsi être proposée chez lisant un abord transnarinaire ou sous-
niste peut-il être interrompu, sauf cas par- certaines patientes ayant un microadé- labial.
ticuliers. Il n’est pas recommandé de doser nome à prolactine sous réserve d’une sur- Il n’y a pas de différence démontrée en
la prolactine pendant la grossesse (les veillance plus particulière. La bonne tolé- terme de résultat entre la chirurgie utilisant
valeurs normales pouvant atteindre plus de rance des œstroprogestatifs doit être un microscope opératoire et celle réalisée
300 ng/ml en fin de grossesse), d’effectuer évaluée en effet par un dosage de la pro- sous endoscopie. Dans les meilleures
de champ visuel ou IRM systématiques, lactinémie avant et 3 mois après mise sous mains, on peut espérer 75 à 90 % de nor-
mais uniquement en cas de céphalées ou pilule. Une évaluation de la taille de l’adé- malisation en post opératoire immédiat et
de troubles visuels). nome par IRM dans la première année de une fécondité rétablie dans plus de 80 %
• Dans les macroprolactinomes, une leur utilisation pour s’assurer de l’absence des cas. Un diabète insipide transitoire peut
augmentation de volume pendant la gros- d’effet sur la croissance tumorale est pro- survenir, mais il n’est qu’exceptionnellement
sesse est observée dans 15 à 30 % des posée par certains auteurs. définitif. Il est essentiel que l’intervention
cas. Ceci peut justifier la poursuite du trai- soit réalisée par un chirurgien expérimenté,
tement agoniste dopaminergique pendant effectuant un nombre suffisamment élevé
la grossesse. Un arrêt du traitement ne sera
Traitements radicaux d’interventions hypophysaires.
proposé qu’en l’absence de risque tumo- des prolactinomes A long terme (à un an et plus), une ré-
ral, en particulier un développement supra- ascension des concentrations de prolac-
sellaire menaçant les voies optiques. Tous La chirurgie tine est observée dans 15 à 20 % des cas
les deux à trois mois, un champ visuel sera L’efficacité des agonistes dopaminer- par infiltration du parenchyme antéhypo-
réalisé et une IRM sans injection en cas de giques pour contrôler l’hypersécrétion de physaire ou de la dure mère par les îlots
signes tumoraux (à éviter au premier tri- prolactine et réduire la masse tumorale dans tumoraux.
mestre). Une surveillance spécialisée la grande majorité des adénomes enclos ou • Dans les macroadénomes :
(endocrinologue) est souhaitable en liaison invasifs ne justifie pas la chirurgie en tant - résistance au traitement (10 % des
avec le médecin traitant et l’obstétricien. qu’indication de première intention [51-53]. cas) et/ou ré-ascension des concentrations
Il n’est pas démontré que le traitement de prolactine. Le traitement médical sera
• Dans le post-partum, en cas de dopaminergique puisse influencer la qua- repris après réduction tumorale et décom-
microadénome, l’allaitement est possible lité d’un geste chirurgical ultérieur. Cepen- pression,
avec parfois une rémission de l’hyperpro- dant la réduction ou la nécrose d’un adé- - rhinorrhée, traduisant une fuite de
lactinémie. En cas de macroadénome, l’al- nome sous traitement médical peut rendre liquide céphalo-rachidien à travers une
laitement est contre indiqué si les agonistes la visualisation de l’adénome et de ses brèche méningée, révélée par la fonte
sont poursuivis ou doivent être repris rapi- limites par l’imagerie moins précise. Il est tumorale de l’adénome sous traite-
dement, comme en cas d’extension supra- donc préférable d’avoir une discussion mul- ment médical,
sellaire. Dans certains cas de macropro- tidisciplinaire avant mise en route du trai- - doute diagnostique notamment en cas
lactinomes n’ayant occasionné aucune tement. Le geste chirurgical peut être indi- de dissociation entre le volume tumoral et
complication tumorale pendant la gros- qué dans des circonstances qui varient la prolactinémie et/ou de réponse tumorale
sesse, à discuter individuellement, cette selon qu’il s’agit de microprolactinome ou partielle au traitement dopaminergique
reprise du traitement dopaminergique peut de macroprolactinome [54, 55]. d’épreuve. Dans ce cas l’efficacité du trai-
être différée pour permettre l’allaitement. • Dans les microadénomes [56, 57] : tement dopaminergique ne doit pas en
C’est le cas dans les macroadénomes - résistance : rare (environ 5 à 10 %), effet être évaluée sur la réponse prolacti-
enclos par exemple. ou réponse partielle avec prolactinémie non nique mais sur la réponse tumorale,
normalisée malgré des doses élevées - apoplexie sous traitement, de surve-
Contraception et prolactinome d’agonistes et persistance d’une infertilité nue exceptionnelle, lorsqu’elle met en jeu
Les données de la littérature sont limi- ou de règles irrégulières ou d’aménorrhée, le pronostic visuel.
tées. L’évolution de l’hyperprolactinémie - intolérance persistante et gênante aux On peut différencier les macroadé-
sous contraceptifs oraux œstroprogesta- agonistes dopaminergiques (hypotension, nomes invasifs qui envahissent les struc-
tifs ne semble pas révéler de modification troubles digestifs,…), tures qu’ils rencontrent (capsule, sinus
de la concentration de prolactine et de - choix du patient avec refus d’un trai- caverneux, base du crâne) et les macroa-
l’imagerie. Les œstroprogestatifs font sur- tement au long cours, désir de grossesse dénomes extensifs. Pour les invasifs, il
tout courir le risque de masquer une hyper- rapproché, anxiété que peut engendrer la n’existe aucune chance que le traitement
prolactinémie [50]. La contraception micro présence d’une tumeur ou l’incertitude de chirurgical soit curatif alors que dans 90 %
et macroprogestative (chez la femme de l’évolution pendant la grossesse, des cas une réponse est obtenue avec les
plus de 40 ans) présente des inconvénients - microadénomes plurisécrétants : par agonistes dopaminergiques. Ainsi même
de tolérance et ses effets ne sont pas éva- exemple PRL et GH. en présence de troubles visuels, le traite-
lués sur les concentrations de prolactine. Il s’agit d’une adénomectomie élargie, ment médical peut être proposé en pre-
Une contraception contenant une dose visant à limiter le risque de récidive. Elle mière intention. Il est nécessaire alors de

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Hyperprolactinémie

vérifier que l’on obtient rapidement une Résistance aux celle-ci s’accompagne d’une disparition de
régression des troubles visuels sous trai- dopaminergiques [66] l’hyperprolactinémie. De toute façon, si elle
tement, ce qui peut parfois justifier une Environ 5 à 10 % des patients demeu- persiste, sa correction n’a pas d‘effet sur
hospitalisation lors de l’instauration du trai- rent toutefois résistants à tous les ago- l’hypogonadisme physiologique d’origine
tement. nistes. Cette résistance a été observée périphérique. Un effet délétère de l’hyper-
plus fréquemment chez l’homme que prolactinémie sur l’organisme n’a pas été
La radiothérapie chez la femme [67] en accord avec l’évo- clairement démontré à l’heure actuelle, y
Elle a peu de place : en cas de résis- lutivité plus grande des prolactinomes compris pour le lien entre hyperprolacti-
tance au traitement médical et lorsqu’une décrite dans le sexe masculin [41]. On némie et cancer du sein. L’hyperprolacti-
décompression chirurgicale n’est plus pos- peut observer une dissociation de l’effet némie ne représente pas une contre-indi-
sible. La radiothérapie stéréotaxique, antitumoral et de l’effet antisécrétoire. En cation au traitement hormonal substitutif
notamment par Gamma Knife n’a pas été cas de résistance, la chirurgie peut être dans ce contexte [75, 76]. Il n’y a pas de
évaluée sur de grandes séries à long terme proposée pour diminuer le volume tumo- nécessité de poursuite systématique d’un
[58-60]. ral avec reprise du traitement en post traitement dopaminergique concomitant
opératoire si celui-ci avait un effet partiel dans un tel cas.
[68, 69].
Traitement médical Que proposer en cas
de l’hyperprolactinémie Quel suivi au long cours ? d’hyperprolactinémie
Quand la prolactine est normalisée, on médicamenteuse ?
Les agonistes peut essayer de diminuer la posologie ou Moins fréquemment observée avec
dopaminergiques la fréquence d’administration de façon à certaines molécules comme les neurolep-
Le traitement médical de l’hyperpro- maintenir une concentration normale de tiques « atypiques » [77, 78], l’hyperpro-
lactinémie fait appel aux agonistes dopa- prolactine avec une posologie minimale [70, lactinémie médicamenteuse est le plus
minergiques [61, 62] : bromocriptine (Par- 71]. La répétition régulière d’examens par souvent le fait de traitements psychotropes
lodel®, lisuride (Dopergine®), quinagolide IRM n’est pas nécessaire pour les microa- [79, 80]. Les agonistes dopaminergiques
(Norprolac®) [44], cabergoline (Dostinex®) dénomes à prolactine sous traitement sont souvent inefficaces voire dangereux,
[48]. L’objectif, chez la femme, est le trai- quand la prolactine est normalisée ; pour exposant à un risque d’aggravation des
tement de l’hypogonadisme avec retour les macroadénomes peut être recom- manifestations psychiatriques. Si le médi-
de cycles normaux ce qui ne signifie pas mandé un contrôle à 3 mois, puis annuel cament en cause ne peut être interrompu,
toujours prolactine normalisée. Les nou- tant qu’on observe une poursuite de l’ef- après vérification de l’IRM, il pourra être
velles molécules disponibles depuis la bro- fet anti-tumoral, puis plus espacé (tous les proposé un traitement symptomatique, par
mocriptine (quinagolide, et surtout caber- 5 ans par exemple). exemple un traitement œstrogénique ou
goline) sont désormais plus souvent Il n’y a pas d’effet délétère connu au œstroprogestatif (à visée substitutive et
utilisées en première intention, au moins traitement au très long cours. Toutefois, éventuellement contraceptive) pour corri-
en dehors de la problématique spécifique après traitement prolongé, pour les microa- ger l’hypoœstrogénie.
de la grossesse, en raison de leurs avan- dénomes, les essais d’interruption per-
tages en termes de tolérance et d’effica- mettent de constater dans 30 à 50 % des
cité [1, 44, 63, 64]. Les effets secondaires cas selon les séries, des concentrations de
Conclusion
les plus fréquents sont d’ordre digestif prolactine toujours normales à 5 ans et
(nausées, vomissements) ; somnolence ce d’autant plus souvent que l’image de L’hyperprolactinémie représente une
ou hypotension orthostatique sont aussi l’adénome a disparu sur l’IRM. Ceci peut cause fréquente de troubles des fonctions
signalés. En cas de macroprolactinome être également constaté, mais plus rare- gonadiques dans les deux sexes. L’élé-
envahissant la base du crâne, il ne faut pas ment pour les macroprolactinomes, là aussi vation de la concentration de prolactine
méconnaître le risque de rhinorrhée sous d’autant plus que l’IRM est normalisée. peut être due à des causes physiolo-
traitement, liée à une réduction tumorale Plus le traitement a été prolongé, plus l’ef- giques – comme la grossesse- ou arté-
majeure désobstruant les brèches dure- fet de l’agoniste après interruption est factuelles -comme la « macroprolactiné-
mériennes auparavant colmatées par la rémanent, ce qui implique qu’il faut mie »- à ne pas méconnaître. Elle peut
tumeur [65]. La normalisation de la pro- attendre suffisamment longtemps (plu- aussi révéler une lésion tumorale hypo-
lactinémie sous traitement peut être obte- sieurs mois ou années) pour réellement thalamo-hypophysaire. La plus fréquente
nue en quelques jours mais peut nécessi- parler de « guérison » [72, 73]. d’entre elles est le prolactinome dont les
ter plusieurs mois. Chez l’homme la modalités de prise en charge ont évolué
normalisation de la prolactinémie s’ac- Faut-il traiter les microadénomes avec les progrès des moyens de traite-
compagnera d’une correction des concen- après la ménopause ? ment médicaux ou chirurgicaux, le traite-
trations de testostérone, en dehors d’une En règle générale, le traitement médi- ment médical dopaminergique étant pro-
lésion antéhypophysaire ayant détruit les cal des microprolactinomes peut être inter- posé en première intention dans la
cellules gonadotropes. rompu après la ménopause [74]. Parfois, majorité des cas. Cette approche théra-

6 Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Hors-série • Septembre 2006


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