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RÉFÉRENTIEL DE LA
SOCIÉTÉ FRANCOPHONE DU DIABÈTE
Prise en charge
de la polyneuropathie
diabétique douloureuse
Hors-série 4
68876
A. Hartemann1, N. Attal2,
D. Bouhassira2,
I. Dumont3, H. Gin4,
Prise en charge
S. Jeanne5, G. Said6,
J.-L. Richard7
1Service de diabétologie,
de la polyneuropathie
Université Paris VI, hôpital
de la Pitié, APHP,
75013 Paris
diabétique douloureuse
2INSERM U-987
Recommandations et référentiels
Recommandations et référentiels
Recommandations et référentiels
Recommandations et référentiels
petit stylo muni à une de deux outils diagnostiques des membres supérieurs
ses extrémités d’un mo- (diapason, monofilament), ou autre étiologie pos-
nofilament de 10 g pour très régulièrement utilisés sible).
tester la sensibilité tactile en diabétologie et recom-
(grosses fibres) et d’une mandés dans la pratique La neuropathie doulou-
pointe mousse à l’autre courante, ne doivent donc reuse diabétique (NDD)
extrémité pour tester la pas être confondus dans Les fibres concernées
sensibilité à la piqûre leur signification : ce ne par la NDD sont les pe-
(petites fibres) (tableau I). sont pas des outils de tites fibres [55, 56]. Le
Cet instrument permet diagnostic de polyneuro- diagnostic repose sur
de détecter une neu- pathie (celle-ci atteint plus l’interrogatoire et l’exa-
ropathie sensitive avec précocement les fibres men clinique (tableau I).
une très bonne fiabilité. Il conduisant la sensibilité La sémiologie de la dou-
existe aussi des échelles thermo-algique), ni de leur neuropathique est
de diagnostic validées, neuropathie douloureuse, riche et s’oppose à celle
tel le MNSI (Michigan mais des outils de dé- de la douleur nocicep-
Neuropathy Screening pistage du pied à risque. tive [14].
Instrument) qui à travers Un test au monofilament L’interrogatoire doit être
des données d’interroga- normal n’est donc pas un très précis :
toire et d’examen établit argument contre le dia- r ces douleurs survien-
un score de probabilité gnostic de polyneuropa- nent plutôt au repos,
diagnostique [24, 54]. thie chronique sensitivo- sont intensifiées la nuit
La PCSM atteint plus motrice. et parfois soulagées par
tardivement les grosses L’ é l e c t ro m y o g r a m m e la marche pieds nus ;
fibres que les petites. n’est pas indiqué pour r la douleur peut être
C’est à ce stade tardif le diagnostic positif de continue ou paroxys-
qu’elle est dépistable par PCSM : il peut être nor- tique, survenir de façon
le diapason gradué de mal en cas d’atteinte li- spontanée et/ou être dé-
128 Hz et le monofilament mitée aux petites fibres. clenchée par des stimu-
(tableau I). C’est cette at- Il n’est indiqué qu’en lations diverses ;
teinte des grosses fibres cas d’atypie majeure r il peut s’agir d’allodynie
qui expose les patients venant faire douter de provoquées par exemple
au risque podologique l’origine diabétique de par le frottement, le
(risque de développer la neuropathie (atteinte contact (exemple le frot-
une plaie chronique). Ces asymétrique, atteinte tement des draps du lit)
ou par un stimulus ther- une atteinte des petites être strictement normaux.
mique non douloureux fibres : L’EMG n’a pas lieu d’être
ou d’hyperalgésie (an- r diminution de la per- demandé face à ce type
nexe 1) ; ception de la piqure et/ou de tableau.
r pour décrire ses dou- du chaud/froid ; De nombreux question-
leurs le patient va utiliser r allodynie au tact ou au naires aidant à l’identifi-
le plus fréquemment les frottement ; cation de la nature neu-
termes de brûlure, dé- r une lésion des fibres A ropathique de la douleur
charge électrique, froid delta peut entrainer une ont été publiés [57]. Le
douloureux ; neuropathie autonome questionnaire DN4 (dou-
r le patient peut décrire associée aux douleurs leur neuropathique en
également des sensations de neuropathie périphé- 4 questions, annexe 2) ap-
étranges, bizarres, non rique. paraît particulièrement in-
ressenties comme dou- Plus tardivement et in- téressant car rapide, facile
loureuses (dysesthésies, constamment, on peut à utiliser et validé [14] : un
paresthésies) : fourmille- retrouver une atteinte des score ≥ 4/10 a une sen-
ment, engourdissement, grosses fibres (anomalie sibilité de 83 % et une
picotement, démangeai- de la perception du mo- spécificité de 90 % pour
son. Tous ces symptômes nofilament de 10 g et de identifier la douleur neuro-
peuvent coexister de fa- la vibration du diapason). pathique.
çon variable. Mais ces deux tests ainsi Une fois le diagnostic de
L’examen clinique doit que l’EMG qui ne dépiste neuropathie douloureuse
rechercher des signes que des anomalies des posé, avant d’entre-
évoquant typiquement grosses fibres, peuvent prendre un traitement, on
Recommandations et référentiels
Annexe 2 :
QUESTIONNAIRE DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
Pour estimer le probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre
à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».
Oui Non
1. Brûlure F F
3. Décharges électriques F F
Oui Non
4. Fourmillements F F
5. Picotements F F
6. Engourdissements F F
7. Démengeaisons F F
Oui Non
8. Hypoesthésie au tact F F
9. Hypoesthésie à la piqûre F F
Oui Non
10. Le frottement F F
Recommandations et référentiels
Recommandations et référentiels
DCI : Dénomination commune internationale ; NNMH (Number Needed for Major Harm) : Nombre de patients à traiter
pour la survenue d’un effet secondaire grave chez l’un d’eux ; NNT (Number Needed to Treat) : Nombre de patients
à traiter pout obtenir un effet cliniquement significatif chez l’un d’eux ; ADT : Antidépresseurs tricycliques ; ISRSNA :
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine te de la nor-adrénaline ; α2δ Ligands : ligands de la sous-unité
α2δ du canal calcique voltage-dépendant.
Douleur neuropathique
mesurée sur 10
Monothérapie
Anti-épileptiques
Anti-dépresseurs tricycliques
a2δ-L OU IRSNA OU (amitriptyline, imipramine,
(gabapentine, (dulotéxine)
clomipramine)
prégabaline)
Évaluation à la dose
maximale tolérée
Opioïde/tramadol
Recommandations et référentiels
Les inhibiteurs
de la recapture
rale avec le GABA (acide transport saturable. Ceci
de la sérotonine (IRS) γ-amino-butyrique), la ga- explique la nécessité
bapentine n’agit pas di- d’utiliser de fortes poso-
Deux études randomi- rectement sur le système logies et de fractionner
sées mais sans puis- gabaergique mais son les prises dans la jour-
sance et avec une mé- effet antalgique est prin- née [95]. Récemment, un
thodologie relativement cipalement lié à sa fixa- essai en double aveugle,
faible (niveau B) ont mon- tion sur une sous-unité randomisé et contrôlé a
tré une efficacité de faible (α2δ) d’un canal calcique montré l’efficacité et l’in-
intensité de la paroxetine voltage-dépendant du térêt d’une forme à libé-
(Deroxat®) [88] et du cita- système nerveux central, ration prolongée permet-
lopram (Seropram®) [89], inhibant ainsi la trans- tant une seule prise par
efficacité inférieure aux mission médiée par le jour [96]. La gabapentine
tricycliques dans une glutamate et stimulant la n’est pas métabolisée
étude [88]. Une étude transmission gabaergique par le foie et n’interfère
montre l’absence d’ef- inhibitrice. pas avec les médica-
ficacité de la fluoxétine La gabapentine a prouvé ments concomitants,
(Prozac®) [73]. Une revue son efficacité sur la dou- expliquant l’absence
systématique de la litté- leur neuropathique dans d’interactions médica-
rature conclue à un effet des études randomisées menteuses. Cependant
minime et cliniquement et contrôlées de bonne son élimination unique-
insuffisant des IRS dans qualité méthodologique ment rénale sous forme
les douleurs neuropa- (niveau A) [90-94] (ta- inchangée nécessite une
thiques [79]. bleau II). Un impact si- adaptation des doses
Les effets secondaires gnificatif a été retrouvé chez l’insuffisant ré-
les plus fréquents sont sur la qualité de vie et nal [95].
les vertiges, la somno- les troubles du sommeil. Il est conseillé pour aug-
lence, les céphalées, les Sur le plan pharmacolo- menter la tolérance de
nausées. gique, la concentration débuter le traitement par
plasmatique de la gaba- une dose de 300 mg/j
Les antiépileptiques pentine n’est pas propor- en 3 prises et d’aug-
La gabapentine tionnelle à la dose admi- menter par paliers de
(Neurontin®) nistrée, en raison d’une 7 jours (la dose efficace
Malgré sa dénomination absorption digestive va de 1200 à 3600 mg/j
et sa parenté structu- par un mécanisme de en 3 prises). L’arrêt de
Recommandations et référentiels
Recommandations et référentiels
secondaires les plus fré- 200 et 400 mg/j. Le tra- dol avec des traitements
quents consistent en des madol est disponible agissant sur la recapture
nausées, des vomisse- sous forme à libération de la sérotonine, du fait
ments, une constipation, immédiate et retardée. Il d’un risque potentiel de
une somnolence, des im- est conseillé de débuter syndrome sérotoniner-
pressions vertigineuses le traitement avec les gique.
et une sécheresse buc- formes à libération im-
Comparaison
cale ; leur fréquence ex- médiate, à doses faibles
des traitements
plique que moins d’un (50 mg/j en une prise le
patient sur cinq continue soir), notamment chez Les études comparatives
ce traitement au-delà le sujet âgé, puis d’aug- entre les produits sont
d’un an [67]. Les règles menter les doses par pa- assez rares :
de prescription sont les liers de 50 mg tous les r l’amitriptyline (Laro-
mêmes que pour tout 4 à 7 jours. xyl®) a été comparée à la
traitement morphinique Les effets indésirables gabapentine (Neurontin®)
au long cours. Les doses les plus fréquents in- dans des études de bon
efficaces vont de 10 à cluent des nausées, niveau de preuve (A) [78,
120 mg/j pour l’oxyco- une constipation, des 115] permettant de
done (40-60 mg/j en céphalées, une somno- conclure que ces deux
moyenne) et de 15 à lence, une impression molécules ont une effi-
300 mg/j pour la mor- vertigineuse, une sé- cacité comparable ;
phine. cheresse de la bouche, r l’amitriptyline (Laro-
Le tramadol est une des troubles miction- xyl ®) a aussi été com-
molécule aux propriétés nels, mais les formes parée à la prégabaline
agonistes opiacés et in- retard sont mieux tolé- (Lyrica®) dans une étude
hibitrices de la recapture rées. Il existe un risque ne niveau A [116] per-
des monoamines. Son accru de crises convul- mettant de conclure
efficacité a été prouvée sives chez les patients que ces deux molécules
dans la neuropathie dia- à risque ou recevant ont une efficacité non
bétique par des études des produits abaissant significativement diffé-
de bonne méthodologie le seuil épileptogène, rente. La somnolence
(niveau A) avec un effet tels que les tricycliques. était plus fréquente avec
possible sur l’allody- Des précautions d’em- l’amitryptiline (43 % ver-
nie [113,114]. Les doses ploi s’imposent en cas sus 20 % avec la préga-
efficaces varient entre d’association du trama- baline) ;
Recommandations et référentiels
Recommandations et référentiels
comme le suggèrent une luée pour la plupart dans les douleurs de neuro-
méta-analyse et deux es- des études contre pla- pathie.
sais randomisés récents cebo (peu de comparai- Pour les douleurs plus
améliorant les symp- son entre molécules). intenses (≥ 3/10), si l’on
tômes de la PCSM, no- L’intensité de la douleur se fonde uniquement
tamment les douleurs, et (échelle visuelle analo- sur le niveau de preuve
les déficits moteurs [38]. gique ou échelle numé- d’efficacité fourni par les
Cette molécule n’est pas rique par exemple) et son études publiées (dont la
disponible en France. Des retentissement doivent majorité sont financées
topiques locaux ont aussi être évalués avant de par l’industrie), on peut
été proposés, comme la débuter le traitement et recommander en pre-
capsaicine [136] ou la li- à chaque palier de dose. mière intention la gaba-
docaïne [137]. On considère qu’une pentine (Neurontin®), la
diminution d’au moins duloxétine (Cymbalta®),
Recomman- 30 % de la douleur cor- la pregabaline (Lyrica ®)
dations thérapeu- respond à un soulage- ou les antidépres-
tiques (encadré ment cliniquement ac- seurs tricycliques
et annexe 4) ceptable [135]. En cas comme la clomipramine
Le but du traitement de d’efficacité < 30 % à (Anafranil®). Ces molé-
la NDD est de diminuer la la dose maximale tolé- cules ont une efficacité
douleur (traitement symp- rée, il est recommandé comparable sur la dou-
tomatique) tout en amélio- (consensus d’experts) de leur. Chaque molécule a
rant si possible la qualité changer de classe médi- des avantages et des in-
de vie. Les traitements ne camenteuse. convénients (tableau IV).
sont pas censés agir sur Rien n’empêche pour Par exemple les antidé-
les sensations anormales les douleurs de faible presseurs tricycliques
(paresthésies) mais uni- intensité (< 3/10) d’es- peuvent avoir des effets
quement sur la douleur, sayer dans un premier secondaires potentielle-
en sachant que sa dis- temps les antalgiques ment plus graves, mais
parition complète est très classiques de premier ont l’avantage d’être
difficile à obtenir et il faut pallier (efferalgan par disponibles en gouttes
en avertir le patient. De exemple) étant donnés facilitant la titration, et
nombreuses molécules leur bonne tolérance et d’être peu coûteux. La
sont disponibles, mais leur faible coût. Mais ils duloxétine a l’avantage
leur efficacité a été éva- sont peu efficaces sur d’une titration simple et
Recommandations et référentiels
Recommandations et référentiels
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Recommandations et référentiels