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80 I - ASPECTS CARDIOLOGIQUES DES ENDOCARDITES JM Fauvel 2010
80 I - ASPECTS CARDIOLOGIQUES DES ENDOCARDITES JM Fauvel 2010
Ce texte concerne la partie « cardiovasculaire » de cette pathologie, et la partie infectieuse est traitée par le Pr
Massip, au cours de la même séance ; cet item est traité, malheureusement, à Rangueil, bien avant les valvulopathies.
L’iconographie figurera dans le CD qui vous sera remis avec la partie cardiologique des modules 9 et 12
Plan
Définition et Généralités
1 - ETIOLOGIE la cardiopathie préexistante
le germe
la porte d'entrée
le processus immunologique
2 – ANATOMOPATHOLOGIE
lésions cardiaques: endocarde, myocarde, péricarde, coronaires
lésions vasculaires : embolies septiques + lésions endothéliales occlusions artérielles --> infarctus viscéraux
anévrysmes mycotiques --> ruptures, embolies
cerveau, rein, rate, foie, articulations
3 – CLINIQUE
Début
Etat syndrome infectieux
examen cardiaque
signes périphériques: splénomégalie, signes cutanés, FO
la porte d'entrée ?
examens biologiques: ∑ inflammatoire, ex bactério, ex immuno
échocardiographie
4 - EVOLUTION
favorable
défavorable : - infectieux - cardiaque et vasculaire
5 - COMPLICATIONS
cardiaques: I Ao, I M, péricardites, infarctus, tr du rythme , I cardiaque
périphériques: neurologiques, rénales, abdominales, artérielles, articulaires
6 – FORMES CLINIQUES
endocardites aigues
"" du coeur droit ( drogué, pacemaker )
"" sur prothèse valvulaire
"" à hémocultures négatives
7 - Diagnostic
+
différentiel: avant les hémocultures
hémocultures ne poussant pas
8 - TRAITEMENT
curatif: hospitaliser,
antibiothérapie
- avant hémocultures,
- aprés
porte d'entrée
surveillance,
tout va bien
problême cardiaque prédominant
préventif: éradiquer les foyers, traiter les infections, couvrir les bactériémies
Définition: Septicémie due à la greffe d'un microorganisme ( bactérie > levure ) sur un endocarde préalablement lésé
ou parfois sain, à l' occasion d' une bactériémie
Elles donnent lieu
- à un processus local : lésions ulcéro végétantes et mutilations valvulaires
- à un processus embolique : décharges répétées d'emboles septiques dans la circulation générale.
- à un processus immunologique : formation de complexes immuns antigènes-anticorps
Se développent:
- les endocardites sur prothèses et sondes de pacemakers et chez les dialysés
- les endocardites à germes très virulents
- les endocardites primitives sur terrain favorisant : drogués, immunodéprimés
---> la fréquence ne baisse pas = 1500 cas / an en France (1999 : 30 cas / million d' habitants/an )
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---> les sujets âgés sont + atteints
---> gravité d'ensemble persiste: mortalité: moyenne à 2 mois : 15 à 20 %,
1 – ETIOLOGIE
Pour qu'il y ait greffe bactérienne il faut que l'endocarde soit lésé ( turbulences, lésion de jet régurgitant), avec un
thrombus fibrinoplaquettaire constitué dessus, et une bactériémie, avec la production d' anticorps agglutinants.
1 . 2 - LE GERME
1 . 3 - LA PORTE D'ENTREE
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iatrogènes:
* manœuvres instrumentales sondage vésical
endoscopie
biopsie
chirurgie
* chirurgie cardiaque : prothèses valvulaires,
Pace Maker
défibrillateur
* voie veineuse : ++ en réanimation ( cathéters )
terrain déprimé
germe hospitaliers résistants ; ex Staphylo blanc
et le drogué = injections septiques , staphylo ++
Selon la localisation de l'infection et la présence ou non de matériel intracardiaque, on peut classer les El en 4
catégories:
• El sur valve native du coeur gauche.
• El sur prothèse valvulalre du cceur gauche (précoce. moins de 1 an après le geste chirurgical ; tardive: plus de 1
an après le geste).
• El du coeur droit.
• El liée à un stimulateur ou à un défibrillateur.
1 . 4 - LE PROCESSUS IMMUNOLOGIQUE
La stimulation antigénique persistante est responsable de la formation de complexes immuns circulants . Leur dépôt
peut entraîner des manifestations extra-cardiaques : vasculaires, articulaires, rénales (---> néphropathie glomérulaire)
2 – ANATOMOPATHOLOGIE
2 . 1 - CARDIAQUES
MYOCARDE
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- myocardite interstitielle( immunologique )
- foyers de nécrose
- abcès du myocarde ( embolie coronaire surinfectée )
PERICARDE
épanchement ( 20 à 50 % des endocardites)
- réaction inflammatoire
- localisation septique
- extension d'un abcès myocardique ou péri annulaire aortique ++
CORONAIRES
des lésions ,
ou des embolies, comme les autres artères ---> infarctus du myocarde
- rate : - splénomégalie
+ infarctus
et stimulation du S. Réticuloendothélial
- foie : - hépatomégalie
et stimulation du S. Réticuloendothélial
- articulations : - arthrites
- spondylodiscites
L’endocardite infectieuse est une maladie de tout l’organisme avec une présentation clinique polymorphe.
3 - CLINIQUE
* phase de septicémie pure : dure + longtemps (10j à plusieurs semaines) avec un seul symptome : la
fièvre, le traitement peut ici apporter une guérison sans séquelles majeures
* phase de septicémie "dépassée" : où apparaissent des signes cardiaques, des signes viscéraux liés aux
lésions vasculaires et où la guérison est plus difficile à obtenir avec de toute manière des séquelles
3 . 1 - LE DEBUT
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chez un sujet présentant un souffle, toute fièvre inexpliquée qui dure plus de 8 jours doit
faire évoquer le diagnostic d'endocardite et pratiquer des hémocultures.
3 . 2 - LA PHASE D'ETAT
3 . 2 . 1 - Le syndrome infectieux
- il comprend
- la fièvre : constante, de type variable (pics, ondulante, en plateau) bien objectivée par la
prise de T° toutes les 3 heures,
pas très élevée (38°) ou même peu marquée chez le sujet âgé
peut disparaître transitoirement
- spontanément
- ou sous l'influence d'un traitement AB prescrit à l'aveugle
- des frissons, des sueurs
- arthralgies myalgies
- altération EG : AAA
- une pâleur, classiquement "café au lait" attribuée à une anémie
3 . 2 . 3 - Il faut alors rechercher rapidement les signes périphériques de la maladie, qui peuvent
manquer et sont tardifs :
- splénomégalie : inconstante et tardive, par examen clinique et échographie qui doit être
systématique
` 3 . 2 . 5 - Examens biologiques
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* Ex bactériologiques
- hémocultures +++
- devant toute fièvre qui se prolonge plus de 8 jours et dont l'étiologie n'et pas
évidente quelque soit l'état antérieur du coeur
- après arrêt de toute ABiothérapie depuis au moins 3 jours et mieux 15 jours
- au moment des clochers thermiques et des frissons qui les précèdent
- mais aussi répétée systématiquement, 3/ jour
- stérilisation à alcool iodé
- ensemencement aéro – anaérobie
- Etude du germe
antibiogramme : concentration minima inhibitrice / bactéricide
parfois complété par l' étude du pouvoir bactéricide du sérum ( Test de Heilman
pouvoir bactériostatique : au moins jusqu'à 1/16e
pouvoir bactéricide: au moins jusqu'à 1/8e, et mieux si 1/32e ou 1/64e
* Ex. immunologiques
recherche et dosage de complexes immuns circulants
" " du Facteur rhumatoïde
---> moins d'intérêt ∆ car tardif et non spécifique
3 . 2 . 6 - Echocardiogramme et doppler
indispensable (le cathétérisme est en principe contre-indiqué (risque d'aggraver les lésions et de
mobiliser des végétations)
complété par écho transoesophagien, indispensable
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3 . 2 .7.Scanner
4 - EVOLUTION
4 . 1 - EVOLUTION FAVORABLE
4 . 2 - EVOLUTION DEFAVORABLE
en règle parce que le traitement a été trop tardif
5 -COMPLICATIONS
5 . 1 – CARDIAQUES
Ces complications cardiaques aboutissent + rapidement à une insuffisance cardiaque gauche ou globale,
d'évolution rapide, pouvant résister à la thérapeutique médicale.
5 . 2 - PERIPHERIQUES
NEUROLOGIQUES :
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- 20 à 30 %, parfois silencieuses (IRM ++)
- 2e cause de décès après l’insuffisance cardiaque
- ++ emboliques
- si hémorragiques, empêchent la circulation extracorporelle (CEC) pendant ≥ 10 jrs
- syndrome déficitaire, hémiplégie ++; amaurose
- hémorragies méningées
- crises comitiales
- états confusionnels
RENALES
- glomérulo néphrite focale : pratiquement constante, responsable de la protéinurie et de
l'hématurie microscopique
- glomérulo néphrite diffuse : avec au maximum constitution d'une insuffisance rénale.
- infarctus rénal : avec douleurs lombaires et hématurie
ABDOMINALES
- infarctus splénique : douleurs brutale de l'hypocondre G
---> écho splénique systématique ± scanner
- abcès (à traiter par splénectomie, avant chirurgie cardiaque )
- risque de rupture splénique
- infarctus mésentérique
ARTERIELLES PERIPHERIQUES
- ischémie aiguë d'un membre
- anévrysme artériel sur un gros tronc artériel ----> palper et surtout évaluation par échographie
ARTICULAIRES
- arthrite et surtout spondylodiscite
6 -FORMES CLINIQUES
6 . 1 - ENDOCARDITES AIGUËS
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*soit après un traumatisme ou un hématome extériorisé de la poche du boîtier (dés qu'une
poche semble inflammatoire, le risque est présent )
- la fièvre
± des signes pulmonaires ( pneumopathie fébrile à répétition )
± des signes locaux : poche inflammatoire, ou infectée, ou même extériorisation du boîtier
- écho trans thoracique et surtout trans oesophagien multiplan : manchon engainant la sonde et
végétations appendues à la sonde
- l’antibiothérapie ne suffit généralement pas et il faut lui associer
- soit l’extraction de la sonde ou des sondes de manière percutanée au bloc opératoire, en
s’aidant d’un matériel spécifique, en prenant le risque de provoquer une migration
pulmonaire des végétations
- soit une explantation chirurgicale sous CEC ( lourd …) , en cas d’échec, ou de végétation
très volumineuse
- l’antibiothérapie devra être poursuivie 4 à 5 semaines après l’explantation, avant de vouloir
réimplanter une autre sonde par voie percutanée et un autre stimulateur. Si le patient est
absolument dépendant du pacemaker, une stimulation par voie épicardique sera réalisée
immédiatement , par thoracotomie.
de 5 à 10%
- on a vu les raisons
- gravité car souvent fièvre modérée, diagnostic tardif, dégâts importants, et sensibilité moindre aux
antibiotiques
- si une porte d'entrée possible est retrouvée, on vise le germe le + probable
- sinon, dans l'ignorance, on traite comme une endocardite à streptocoque et en cas d'échec on cherche.
- si l’endocardite survient sur une prothèse, on traite comme une endocardite à staphylocoque
7 - DIAGNOSTIC
7 . 1 - DIAGNOSTIC POSITIF
L'existence d'une fièvre inexpliquée durant plus de 5 jours sur une cardiopathie avec souffle doit être
considérée comme une endocardite bactérienne jusqu'à preuve du contraire, et traitée comme telle après avoir
pratiqué les hémocultures.
Une classification diagnostique est proposée par la Duke University ( cf en annexe à la fin )
7 . 2 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
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- infection intercurrente : grippe, surinfection bronchopulmonaire traînante , etc...
- maladie thrombo-embolique : phlébite, embolie pulmonaire, thrombose
(rétrécissement mitral)
- aprés chirurgie cardiaque :
- réaction inflammatoire péricardique et pleurale
- sternite, médiastinite
- syndrome mononucléosique
Ampicilline ou amoxicilline 12 g / jr
4- surveillance :
de l’efficacité et de la tolérance du traitement :
- fièvre
- rash
- état cardiaque:
souffles,
ECG,
Rx,
écho +++ ETO à répétition pour dépister aggravation,
gazométries
- pouls, trajets vasculaires
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- écho splénique
- examen neurologique, ± scanner cérébral, ++ si staph
- biologique :
- inflammation : NFS, C reactive protein
- état rénal : créatinine, protéinurie , BES
- état hépatique pour certains antibiotiques
- concentration plasmatique des antibiotiques,
- hémocultures si fièvre persistante ou récidivante
* Tout va bien :
traitement au moins 4 semaines , ou 6 semaines, selon germes, après retour T° à la normale
puis arrêt et surveillance T°
* Le problème cardiaque est prédominant, que le problème infectieux soit réglé ou non
et si nécessaire --> chirurgie en urgence, même si pas encore stérilisé, et malgré le risque de désinsertion
secondaire; le chirurgien assure une désinfection locale
8 . 2 - PREVENTIF
--> éradication des foyers infectieux : dentaires (granulomes apicaux) ORL, gynéco, urinaires, etc..
--> traitement de toute infection
--> couverture antibiotique des manoeuvres susceptibles d'entraîner une bactériémie .
"Toute fièvre qui dure chez un cardiaque exposé doit ---> médecin"
ENDOCARDITES INFECTIEUSES
Idées force P Massip 2005
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• L’existence de corps étranger (prothèse valvulaire, pace-maker) est un facteur de risque
majeur tant pour la survenue que pour la gravité (prothèse).
• Une documentation bactériologique sans reproche est nécessaire, car :
o Les Streptocoques (60 %) peuvent être moins sensibles à la Pénicilline
o La sensibilité des Staphylocoques coagulase négatif ou doré est imprévisible
o La sensibilité des autres germes est difficile à prévoir
• Le traitement antibiotique est essentiel et doit être optimal et respecter les règles actualisées
• Le pronostic reste incertain, accidents emboliques, insuffisance cardiaque par dégâts
valvulaires, chirurgie fréquente dans les suites induisant :
o Un risque d’endocardite précoce sur prothèse
o Un risque ultérieur d’endocardite
• La prévention doit être apprise aux patients et rappelée aux médecins.
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RECOMMANDATIONS DE PROPHYLAXIE DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Une antibioprophylaxie est proposée dans certaines situations à risque, bien plus réduites qu’auparavant, selon
les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de 2009
Cephalosporins should not be used in patients with anaphylaxis, angio-oedema, or urticaria after intake of penicillin and
ampicillin.
*Alternatively cephalexin 2 g i.v. or 50 mg/kg i.v. for children, cefazolin or ceftriaxone 1 g i.v. for adults or 50 mg/kg
i.v. for children.
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Importance des mesures d'hygiène
Les mesures générales d'hygiène sont fondamentales. Il doit y avoir prévention et traitement de tout foyer infectieux:
désinfection des plaies, antibiothérapie curative de tout foyer infectieux, asepsie stricte lors de la réalisation d'un geste à
risque infectieux, surveillance systématique de l'état bucco-dentaire au moins deux fois par an chez les patients ayant
une cardiopathie à risque. Tout geste entraînant une effraction de la barrière cutanéo- muqueuse doit être évité. Par
exemple, le "piercing" est formellement déconseillé chez les patients ayant une cardiopathie à risque. L'acupuncture ne
doit être réalisée qu'en connaissance du risque possible d'endocardite infectieuse et avec une surveillance clinique
appropriée après le geste. L'utilisation des cathéters de perfusion doit être limitée le plus possible. Quand il est
nécessaire, le cathéter doit être remplacé systématiquement tous les 3 à 4 jours, et il faut surveiller rigoureusement l'
apparition d'une inflammation au niveau du point de perfusion.
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