A envoyer au Centre de numérisation

DEMANDE DE RESILIATION (14/09/2023)

PRODUIT : Carte MOA CB Mastercard

CONTRAT N° : 13007973892
CARTE N° : 513647XXXXXX6573 - expire le 30/11/2025
TITULAIRE PORTEUR
M GORANOV IVAN M GORANOV IVAN
gg4g9g4 ggg

Compte d'opération : 10057 19095 00020298001

0106010020

Le signataire reconnaît avoir demandé la résiliation de son contrat en date du 14/09/2023. Il s'engage à cette même date, à
restituer sa carte en vue de sa destruction auprès de son Guichet ou, à défaut, y procéder lui-même sous sa seule
responsabilité.

Signature du titulaire Visa Guichet n° 19095 CIC BOUSCAT BERTHELOT

REFI K2 0106010020 UI 1310 0078 1309 564 90

Banque CIC Sud Ouest (CIC Sud Ouest) - Banque régie par les articles L.511-1 et suivants du Code Monétaire et Financier - SA au capital de 258 498 240 € - 20 Quai des Chartrons 33000 Bordeaux
Adresse postale : 20 Quai des Chartrons CS 41587 33058 Bordeaux cedex - tél 05 57 85 55 00 - swift CMCIFRPP - www.cic.fr - 456 204 809 RCS Bordeaux - TVA intracommunautaire : FR20456204809
Médiateur du CIC : 63 chemin Antoine Pardon 69160 Tassin la demi lune - www.lemediateur-cic.fr
Pour les opérations effectuées en qualité d'intermédiaire en opérations d'assurance : ORIAS 07 027 272 (www.orias.fr)
Pour toute demande sur la bonne exécution du contrat ou réclamation d'un consommateur : 09 69 32 06 06 (appel non surtaxé)