FICHE DE TRANSFERT DES FLACONS INUTILISABLES

Numéro du tour: Date:

Origine Destination
Nombre des flacons inutilisables
Nombre de sacs Nombre de sacs Nombre des flacons inutilisables reçus
envoyés

NB : Les flacons inutilisables doivent être transportés hors de la chaîne du froid

Origine Transport Destination

Antenne/Province : Central:
Zone de sante : Antenne/Province :
Nom du transporteur :
Centre de santé: Zone de sante :
Date d'envoi : Date de réception :
Commentaires Commentaires Commentaires

Nom, signature et fonction de l'expéditeur: Nom et signature du chauffeur Nom, signature et fonction de receveur :