Revenue Revenu EXPORT DECLARATION PROTECTED (WHEN COMPLETED)

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DÉCLARATION D'EXPORTATION PROTÉGÉ (UNE FOIS REMPLI) de
1. Canadian Exporter Name and Address - Nom et adresse de l'exportateur canadien 2. Business Number - Numéro d'entreprise 3. Exporter Reference No.
N° de référence de l'exportateur
Name - Nom

Street and No. - Rue et n°

4. Country of Final Destination 5. Customs Assigned Transaction No.
Pays de destination finale N° assigné par les douanes
City, Country - Ville, pays Postal Code - Code postal
-

6. Consignee Name and Complete Address 7. Province of Origin - Province d'origine 8. Customs Office of Exit and Date Stamp
Nom et adresse complète du destinataire Timbre dateur du bureau de douane de sortie

Name - Nom
9. Export Permit No. if Applicable
N° du permis d'exportation si applicable
Street and No. - Rue et n°

11(a) Name of Exporting Carrier

City, Country - Ville, pays
Nom du transporteur exportateur

10. Number and Kind of Packages - Nombre et genre de colis 11(b) Vessel Name if Marine 12. Currency of Declared Value - Devise de la valeur déclarée
Nom du bateau si par eau

13. 14. 15. 16. 17.

Country of Origin * Item Description HS Commodity Code Qty & Unit of Measure Value F.O.B Point of Exit
Pays d'origine Désignation d'articles Code de commodité du SH Qté & unité de mesure Valeur f.à b. bureau de sortie

* 18. Gross Weight - Poids brut 19. Total Value F.O.B. Point of Exit
• If foreign goods in same condition as imported, give country of origin. Valeur total f.à b. bureau de sortie
• S'il s'agit de marchandises étrangères dans l'état ou elles ont été
importées indiquer le pays d'origine.

I hereby certify that the information given Je certifie que les renseignements donnés 24.If Goods are Not Sold, State Reason for Export (If a lease or rental state period)
above and on the continuation sheet(s), if ci-dessus et sur les feuilles supplémentaires, Si les marchandises ne sont pas vendues, motiver l'exportation (si location ou bail
any, is true and complete. s'il en est, sont exacts et complets. indiquez le terme)

20. Name of Person Responsible for Completion - Nom de la personne responsable de la formule remplie

25.Freight Charges to Point of Exit (Estimated if unknown)

Street, City - Rue, ville Province
Frais de transport jusqu'au point de sortie (estimatifs si inconnu)

Included in Reported Value Yes No

Postal Code - Code postal Area Code & Tel. No. - Code régional & n° de tél. Oui Non
$ Inclus dans la valeur
- ( ) -
26. Mode of Transport from Point of Exit 27. Containerized
Moyen de transport à partir du lieu de sortie Conteneurisées
21. Signature 22. Date 23. Status
Statut
Owner Road Rail Water Yes No
Propr. Route Chemin de fer Eau Air Oui Non
Other (specify)
Agent Autre (précisez)

For general information on exports refer Export Policy, Revenue Canada, Ottawa ON K1A 0L5 Pour les renseignements sur les Politique d'exportation, Revenu Canada, Ottawa ON
to D20-1-1. This directive is published by: (613) 954-7160 exportations voir D20-1-1. K1A 0L5 (613) 954-7160
Cette directive est publiée par :

For statistical information and export International Trade Division, Statistics Canada, Jean Talon Pour des renseignements statistiques et Division du commerce international, Statistique Canada,
commodity codes contact: Bldg., Tunney's Pasture, Ottawa ON K1A 0T6 des codes de commodité d'exportation Imm. Jean Talon, Parc Tunney, Ottawa ON K1A 0T6
(613) 951-9647 or 1-800-294-5583 contacter : (613) 951-9647 ou 1-800-294-5583

For information on controlled exports Export Controls Division, Dept. of Foreign Affairs and Direction du contrôle des exportations, min. des Affaires
contact: International Trade, Box 481, Station A, Ottawa ON Pour des renseignements sur les étrangères et du Commerce international, C.P. 481,
K1N 9K6 (613) 996-2387 exportations contrôlées contacter : Succ. A, Ottawa ON K1N 9K6 (613) 996-2387

B13A (97) A353