UNIVERSITÉ DE TOAMASINA

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INSTITUT SUPERIEUR DE TECHNOLOGIE
REGIONAL DE LA COTE EST
(ISTRCE)
Fahaizaňa sy Faňahy B.P.60 Fénérive-Est CP : 509
Tél. : 032 11 982 19/125/129
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AUTORISATION DE DÉPÔT DU MEMOIRE DE LICENCE

POUR SOUTENANCE
Je, soussigné (e), …………………………………………………………………………………….,

en tant qu’Encadreur, autorise l’étudiant (e) nommé (e) :

Nom et prénoms :……………………………………………………………………………………….

Date et lieu de naissance : ………………..……….. à …………………………………………….......

Fil(le)s de :……………………………………………………et de ……………………………………

Titulaire de la CIN N° |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| du ……../……/……….à……………………..

N° Carte d’étudiant : |__|__|__|__|__|__| Promotion :……………………………………………

à déposer son document de Mémoire de Licence intitulé :

……………………...... ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Mention :………………………………………………………………………………………………….

Parcours :…………………………………………………………………………………………………

à la Scolarité de l’Institut.

NB : 4 exemplaires de document de mémoire

Fait à ……………………………………., le ………..........................

Signature de l’Etudiant, Signature de l’Encadreur,