Modèle N° ADC140F-12I

DECLARATION DE TRANSFERT DU
DOMICILE FISCAL, DU SIEGE
SOCIAL OU DU PRINCIPAL
ETABLISSEMENT ( * )

A déposer dans les 30 jours qui suivent la date du transfert

auprès de l’inspecteur des impôts du lieu d’imposition (ancien
domicile fiscal, ancien siège social ou p r in c ip a l ét a b l is sem en t ).
(Article 149 du C G I)

CADRE RESERVE AU DECLARANT

N° d’identification fiscale : / 0 / 4 / 9 / 0 / 4 / 4 / 5 / 7 /
Nom et prénom ou raison sociale : ........................SAMIEN.........................................................................................

Ancien domi cil e fiscal ou siège social ( ou principa l établissement):

Adresse : ......12 RUE SAINT SAVIN........CP 20300.............. Ville : ..........CASABLANCA........
N° d’identification à la taxe professionnelle : / 5 / 0 / 4 / 6 / 4 / 0 / 5 / 9 /

Nouveau domicile fiscal ou siège social (ou principal établissement) :

Adresse : ......14 RUE SAINT SAVIN 1ER ETAGE N°06.......CP 20300.................. Ville : ....CASABLANCA...
N° d’identification à la taxe professionnelle du nouveau domicile fiscal ou siège social : /5 / 0 / 4 / 6 / 4 / 0 / 5 / 9 /

Date de transfert : 25/01/2024

CADRE RESERVE A L’ADMNISTRATION

Ancien siège Nouveau siège

Cachet et signature
D.R.I, D.P ou D.I.P : D.R.I, D.P ou D.I.P : Inspecteur Fiscale :