Déclaration de non-condamnation

Je soussigné(e) : Nom ………………………….…….….…………………………………….…………….……..

Prénom …………………………………….…………………………………….………………………...…….…...

Né(e) le (date) : …………/…………/…………

À (ville + pays de naissance) : …………….…………………………….…………………………..…….……...

Demeurant au (adresse) : …………………………………….………………………………….………....………

Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………….……………………………..

Enfant de (1er parent) :

Nom de naissance : ………...………....… Nom marital : ………...………....… Prénom : ………...………....

Et de (2ème parent) :

Nom de naissance : ………...………....… Nom marital : ………...………....… Prénom : ………...………....

cocher cette case si vos parents ont le même nom de naissance

Si l’un de vos parents est inconnu, indiquer « parent inconnu » pour chaque parent

Déclare sur l’honneur, conformément à l'article A.123-51 du Code de Commerce, n'avoir été
l'objet d'aucune condamnation pénale ni de sanction civile ou administrative de nature à
m'interdire de gérer, administrer, diriger ou contrôler une personne morale, ou d'exercer une
activité commerciale.

Fait à (ville) ……………………………………….. Signature :

Le (date complète) …………/…………/20……..

RAPPEL :
Article L-123-5 du Code de Commerce (Alinéa 1). Le fait de donner, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes en vue d'une
immatriculation, d'une radiation ou d'une mention complémentaire ou rectificative au Registre du Commerce et des Sociétés est puni d'une amende de
4.500 euros et d'un emprisonnement de six mois.

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