Taouhid Mansouri

94 Rue Delcambre
${address-postalcode}
Douai

CPAM ou Assurance Maladie

Date et lieu

Objet : Demande d’attestation de Sécurité Sociale

Madame, Monsieur,

Affilié(e) à la Sécurité Sociale sous le n°__________ je vous demande par la présente de

bien vouloir me faire parvenir une attestation papier d’affiliation à la Sécurité Sociale à
l’adresse suivante :

94 Rue Delcambre
${address-postalcode}
Douai

En vous remerciant de l’attention que vous voudrez bien porter à ma demande.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature

Taouhid Mansouri