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Frais de sant Incapacit/Invalidit - Dcs

2011

Groupe TDF
Retraite Prvoyance Sant pargne

Votre protection familiale dentreprise


Livret dinformation ayant valeur de notice dinformation
(hors personnel Etam et ouvriers de GOB)

Groupe TDF
Les prsentes garanties sont co-assures par La Mutuelle Gnrale et NOVALIS Prvoyance :

dito

La Mutuelle Gnrale La scurit dune grande mutuelle


Deuxime mutuelle franaise, La Mutuelle Gnrale garantit 1 016 126 adhrents et protge plus de 1,4 million de personnes. Mutuelle des personnels de France Tlcom, de La Poste et de leurs liales ainsi que des professionnels de la communication, depuis plus de soixante ans, elle sest forge une solide exprience dans le domaine de la sant, de la prvoyance et de laction sociale, et se dveloppe aujourdhui de manire croissante sur le march interprofessionnel. www.lamutuellegenerale.fr

Le 7 septembre 2005, la Direction de TDF et les organisations syndicales reprsentatives ont conclu un accord collectif instaurant de nouvelles garanties en matire de prvoyance ( dcs, incapacit, invalidit ) et de remboursement des frais de sant. Cet accord a t actualis rgulirement depuis. Le rgime prsent au travers de ce livret, concrtise le bnfice pour lensemble des salaris du Groupe (TDF SA et les filiales franaises) dun niveau lev et homogne de protection sociale. Il sinscrit au cur mme de la politique de sant que TDF entend promouvoir et qui repose sur les principes suivants : maintenir un niveau lev de protection pour lensemble des salaris par la mise en place dun rgime obligatoire bas sur la solidarit ; assurer la prennit du rgime grce un bon quilibre entre prestations et cotisations. Grce au nombre important de salaris concerns, ce rgime offre des garanties de haut niveau en matire de prvoyance malgr une conjoncture dfavorable.

NOVALIS Prvoyance Lexprience dun professionnel


Cinquime acteur de la protection sociale en France, NOVALIS Prvoyance est linstitution de prvoyance du Groupe NOVALIS TAITBOUT. Gre paritairement par les reprsentants des salaris et des employeurs, NOVALIS Prvoyance exerce son activit sans but lucratif, au service de 20 100 entreprises et protge 4 millions de personnes. www.novalistaitbout.com

Ce rgime conu pour protger les salaris et leur famille est un bien collectif ; il appartient ses bnficiaires den assurer lquilibre et la prennit par un comportement responsable, notamment en matire de sant.

Ewa BRANDT Directrice des Ressources Humaines du Groupe TDF

Sommaire
Pages

Frais de sant
Conditions dadmission ....................................................................................................................................................................................................... Assur en activit .......................................................................................................................................................................................................................... Suspension du contrat de travail ......................................................................................................................................................................................... Rupture du contrat de travail ................................................................................................................................................................................................. Maintien des garanties en cas darrt de travail.......................................................................................................................................................... Personnes garanties .............................................................................................................................................................................................................. Maintien gratuit des ayants droit de lassur dcd .............................................................................................................................................. Le conjoint, partenaire li par un PACS, concubin sil est salari ou exerce une activit non salarie ............................................................................................................................................................. Frais dhospitalisation ........................................................................................................................................................................................................... Frais de maladie, cure, maternit ................................................................................................................................................................................ Parcours de soins coordonns et contrats responsables ..................................................................................................................................... Dispositions dites contrats responsables ................................................................................................................................................................ Consultations, visites et parcours de soins.................................................................................................................................................................... Pharmacie ......................................................................................................................................................................................................................................... Maternit ............................................................................................................................................................................................................................................ Frais doptique ............................................................................................................................................................................................................................ Frais dentaires ............................................................................................................................................................................................................................ Prothses dentaires ..................................................................................................................................................................................................................... Risques exclus ............................................................................................................................................................................................................................ Soins ltranger .......................................................................................................................................................................................................................... Prescription ................................................................................................................................................................................................................................... Comment obtenir le versement des prestations ou un devis ?............................................................................................................ Prise en charge .............................................................................................................................................................................................................................. Devis pour frais dentaires ou doptique ........................................................................................................................................................................... Versement des prestations ...................................................................................................................................................................................................... Paiement des prestations .................................................................................................................................................................................................. Pices joindre aux demandes de remboursements .................................................................................................................................. Dchance ..................................................................................................................................................................................................................................... LEspace Adhrent ................................................................................................................................................................................................................... Contrle-Expertise................................................................................................................................................................................................................... Autorit de contrle ................................................................................................................................................................................................................ Garantie Assistance domicile .....................................................................................................................................................................................
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Groupe TDF
Pages

Incapacit-Invalidit
Bnficiaires ................................................................................................................................................................................................................................. Rmunration annuelle ........................................................................................................................................................................................................ Incapacit temporaire ........................................................................................................................................................................................................... Indemnits journalires .............................................................................................................................................................................................................. Dbut du versement.................................................................................................................................................................................................................... Fin du versement........................................................................................................................................................................................................................... Invalidit permanente ............................................................................................................................................................................................................ Rente dinvalidit suite un accident du travail ou une maladie de la vie prive..................................................................................... Rente dinvalidit suite un accident du travail ou une maladie professionnelle ..................................................................................... Dbut du versement.................................................................................................................................................................................................................... Fin du versement........................................................................................................................................................................................................................... Accompagnement des assurs en arrt de travail ........................................................................................................................................ Maintien des garanties ......................................................................................................................................................................................................... En cas darrt de travail ............................................................................................................................................................................................................ En cas de rupture du contrat de travail ........................................................................................................................................................................... Risques exclus ............................................................................................................................................................................................................................ Incapacit temporaire - invalidit permanente.............................................................................................................................................................. Prescription ................................................................................................................................................................................................................................... Comment obtenir le versement des prestations ? ......................................................................................................................................... Incapacit temporaire ................................................................................................................................................................................................................. Invalidit ..............................................................................................................................................................................................................................................
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Pages

Dcs
Bnficiaires ................................................................................................................................................................................................................................. Rmunration annuelle ........................................................................................................................................................................................................ Garanties en cas dinvalidit absolue et dfinitive ......................................................................................................................................... Garanties en cas de dcs................................................................................................................................................................................................ Dfinition du conjoint ............................................................................................................................................................................................................ Dfinition des enfants considrs comme charge .................................................................................................................................... Bnficiaire du capital dcs .......................................................................................................................................................................................... Capital en cas de dcs dun assur................................................................................................................................................................................ Capital en cas de dcs du conjoint de moins de 60 ans survenant simultanment ou aprs celui de lassur ................. Capital vers au bnficiaire ........................................................................................................................................................................................... Dcs de lassur ......................................................................................................................................................................................................................... Dcs accidentel de lassur ................................................................................................................................................................................................. Allocation dcs et Frais dobsques ............................................................................................................................................................................... Rentes dducation ................................................................................................................................................................................................................. Versement ......................................................................................................................................................................................................................................... Doublement des rentes dducation.................................................................................................................................................................................. Rentes de conjoint................................................................................................................................................................................................................... Rente viagre .................................................................................................................................................................................................................................. Rente temporaire........................................................................................................................................................................................................................... Versement ......................................................................................................................................................................................................................................... Risques exclus et limitation des garanties ........................................................................................................................................................... Dcs - Invalidit absolue et dfinitive .............................................................................................................................................................................. Capital en cas de dcs accidentel ................................................................................................................................................................................... Prescription ................................................................................................................................................................................................................................... Comment obtenir le versement des prestations ? ......................................................................................................................................... Dcs dun assur ....................................................................................................................................................................................................................... Dcs du conjoint, concubin, partenaire li par un PACS ou dun enfant charge .............................................................................. Autorit de contrle ................................................................................................................................................................................................................ Contrle - Expertise................................................................................................................................................................................................................
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Groupe TDF
Frais de sant
La couverture complmentaire sant du Groupe TDF offre un niveau lev de prestations. Les remboursements compltent ceux de la Scurit sociale et, le cas chant, de tout autre organisme dans les limites prcises pour chaque acte mdical. Cette complmentaire sant respecte le cahier des charges des contrats responsables (Loi n 2004 - 810 du 13 aot 2004 et ses dcrets dapplication). Elle ne peut donc rembourser la part des dpenses laisses la charge de lassur que dans le cadre des dispositions prvues par ces textes. Les garanties sont acquises pour les seules dpenses engages compter de laffiliation de lassur au rgime complmentaire sant. En cas de radiation de lassur, seules les dpenses engages jusqu la date de radiation sont prises en charge. Les remboursements des frais occasionns par une maladie, un accident du travail, de la vie prive ou une maladie professionnelle ne peuvent excder le montant des frais restant la charge de lassur, aprs les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de mme nature souscrites auprs de plusieurs organismes assureurs sappliquent dans la limite de chaque garantie, lassur pouvant sadresser lorganisme de son choix. Adhrer au rgime souscrit par le Groupe TDF permet lassur de bnficier, grce sa carte Vitale et sa carte de Tiers payant Almrys de : la dispense davance de frais, sur simple prsentation de la carte de Tiers payant Almrys, auprs dun rseau de plus de 120 000 professionnels de sant de toutes spcialits : pharmaciens, opticiens, dentistes, radiologues, laboratoires, centres mutualistes, tablissements hospitaliers y compris dans les DOM ; la dlivrance de prises en charge optique, dentaire, audioprothse et hospitalisation en temps rel pour les professionnels de sant, leur permettant de raliser la prestation immdiatement. Par ailleurs, ladhsion permet lassur daccder galement 174 centres de loisirs-vacances.

Suspension du contrat de travail


Lassur dont le contrat de travail est suspendu bnficie du maintien des garanties ds lors que la priode est rmunre. Lassur dont le contrat de travail est suspendu suite un cong non rmunr (cong parental, formation, sabbatique ou pour cration dentreprise) peut bnficier des garanties Frais de sant titre individuel dans les conditions suivantes : son contrat de travail avec le Groupe TDF doit tre suspendu et non rompu ; il doit continuer relever du rgime gnral de la Scurit sociale ; la demande daffiliation doit tre adresse dans le mois suivant la prise de cong. Lassur peut se procurer le formulaire et les tarifs dadhsion auprs de : NOVALIS Prvoyance CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orlans Cedex 9 Tl. : Fax : 01 58 82 40 70 e-mail : prevoyance@novalistaitbout.com

Rupture du contrat de travail


Cong de reclassement Dans le cadre dun plan de dparts volontaires, lassur en cong de reclassement continue de bncier de lensemble des garanties pour lesquelles il tait couvert lorsquil tait en activit, avec un taux de cotisation employeur/salari identique. Le maintien prend effet le lendemain de la date de n du pravis et cesse la date de n du cong de reclassement. lissue de ce maintien, lassur peut, selon sa situation, bncier des dispositions prvues par larticle 14 de lAccord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008 ou de larticle 4 de la loi Evin n 89-1009 du 31 dcembre 1989, dont les modalits sont dcrites ci-aprs. Rupture du contrat de travail ouvrant droit au bnce de lassurance chmage En application de larticle 14 de lAccord National Interprofessionnel (A.N.I.) du 11 janvier 2008, modi par lavenant n 3 du 18 mai 2009, lassur peut continuer bncier de lensemble des garanties pour lesquelles il tait couvert au moment de la rupture du contrat de travail, avec un taux de cotisation employeur/salari identique, sous rserve que les conditions suivantes soient remplies : la dure de son contrat de travail a t suprieure un mois ; il bncie dune indemnisation par le Ple emploi ; il acquitte la totalit de la cotisation salariale et de la CSG/CRDS sur la participation patronale pour la priode de maintien. La dure de maintien est gale celle de son contrat de travail, en mois entiers, avec un maximum de neuf mois.

Conditions dadmission
Assur en activit
Lassur bnficie de la couverture complmentaire sant ds quil remplit les conditions danciennet en vigueur (au minimum trois mois danciennet dans le Groupe). Sur prsentation dune attestation de radiation (radiation intervenue depuis moins de trois mois) dun organisme de prvoyance, le bnfice de ces garanties est accord sans condition danciennet.
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Le maintien des garanties cesse : la date de reprise dune activit salarie ou darrt dindemnisation par le Ple emploi ; en cas de non-production de ses justicatifs dlivrs par le Ple emploi ; au terme de la dure de maintien des garanties qui lui aura t notie lors de la cessation de son contrat de travail ; en cas de non-paiement des cotisations ; en cas de rsiliation du contrat. Afliation titre individuel de lassur (Loi vin) Au terme de la priode de maintien ou dans le cas o lassur ne remplit pas les conditions numres ci-dessus, il peut galement continuer bncier des garanties sants en souscrivant individuellement et pour une cotisation spcique en cas de dmission, de licenciement, de n de contrat dure dtermine ou de dpart la retraite. Lassur peut se procurer le formulaire dadhsion et les tarifs auprs de : NOVALIS Prvoyance CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orlans Cedex 9 Tl. : Fax : 01 58 82 40 70 e-mail : prevoyance@novalistaitbout.com

Ses enfants charge. Ont la qualit denfants charge, ses enfants lgitimes, reconnus, adopts ou recueillis son propre foyer et ceux de son conjoint non spar de corps judiciairement, de son concubin ou de son partenaire li par un PACS, condition que lassur ou son conjoint, partenaire li par un PACS ou concubin en ait la garde ou, sil sagit de ses enfants, que lassur participe effectivement leur entretien par le versement dune pension alimentaire : . sils sont gs de moins de 20 ans, sans condition ; . ou si gs de 20 ans moins de 26 ans : - ils poursuivent leurs tudes ou sont la recherche dun premier emploi, - ils sont sous contrat de formation en alternance et peroivent une rmunration infrieure au SMIC, . ou, sans limite dge, sils sont en tat dincapacit de travail. Ltat dincapacit de travail est celui qui entrane une impossibilit physique temporaire ou permanente et conscutive une maladie ou un accident, de se procurer des revenus par lexercice dune profession quelconque. . ou, sans limite dge, sils sont handicaps et peroivent ce titre lallocation aux adultes handicaps (loi n 2005-102 du 11 fvrier 2005). Dans les cas de limites dge, de poursuite dtudes, de formation ou dtat dincapacit de travail, les enfants sont considrs comme charge jusqu la n du trimestre civil au cours duquel ils atteignent leur 20e ou 26e anniversaires sils poursuivent leurs tudes, leur formation ou sont la recherche dun premier emploi cette date, ou bien suivant celui de la n des tudes, de la formation ou de ltat dincapacit de travail. Ses ascendants charge au sens de la Scurit sociale. Chaque n danne, lassur sera interrog sur sa situation de famille an de bien garantir lensemble de sa famille lanne suivante.

Maintien des garanties en cas darrt de travail


En cas de maladie ou daccident entrainant une interruption de travail : les garanties sont maintenues tant que lassur peroit des indemnits journalires ou une rente du rgime de prvoyance et ce, dans les mmes conditions que lexonration de cotisations ; une exonration totale des cotisations est accorde partir du moment o lemployeur nest plus tenu, aux termes de la convention collective en vigueur, de lui verser un salaire. Lexonration est accorde lassur en tat dincapacit de travail lie une maladie, une maternit ou un accident du travail ou ds que lorganisme lui reconnait une invalidit permanente ou une incapacit permanente au titre de la lgislation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles et au plus tard le 1 095e jour suivant larrt de travail. Lexonration cesse la date de liquidation de la pension vieillesse de la Scurit sociale et/ou dune ou plusieurs retraites complmentaires, et en cas de rsiliation du contrat avec lentreprise.

Maintien gratuit des ayants droit de lassur dcd


En cas de dcs de lassur, les garanties Frais de sant du conjoint, du partenaire li par un PACS, du concubin, des ascendants et/ou des enfants, bnciaires du rgime Frais de sant au moment du dcs, seront maintenues pendant un an titre gratuit.

Le conjoint, partenaire li par un PACS, concubin sil est salari ou exerce une activit non salarie
Le conjoint, partenaire li par un PACS ou concubin de lassur, sil est salari ou exerce une activit non salarie (ex : profession librale, artisan), peut adhrer titre individuel moyennant le paiement dune cotisation mensuelle forfaitaire. Il suft de complter le bulletin dadhsion que lassur peut se procurer ainsi que les tarifs auprs de : NOVALIS Prvoyance CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orlans Cedex 9 Tl. : Fax : 01 58 82 40 70 e-mail : prevoyance@novalistaitbout.com
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Personnes garanties
Lassur. Son conjoint, dfaut son partenaire li par un Pacte Civil de Solidarit (PACS), dfaut son concubin, nexerant pas une activit rmunre. La reprise dactivit doit tre notifie lorganisme assureur ds le changement de situation. Le bnfice de la couverture titre gratuit prend fin le premier jour du mois qui suit la reprise.

Groupe TDF
Lintress pourra bncier de la couverture complmentaire sant dans les mmes conditions de garantie que les assurs : le premier jour de son afliation si celle-ci intervient au plus tard dans les trois mois qui suivent lafliation de lassur (ou le mariage, la conclusion dun PACS ou le concubinage avec lassur) ou conscutivement la couverture Frais de sant accorde titre gratuit (conjoint charge) dans le cadre du contrat collectif et dans les mmes conditions de garantie que celui-ci ; aprs six mois dafliation pour les frais doptique (lunettes et lentilles), la chirurgie rfractive, les frais de prothses et implants dentaires et le forfait maternit si son afliation intervient plus de trois mois aprs celle de lassur (ou son mariage, la conclusion dun PACS ou son concubinage avec lassur). Les autres postes sont garantis le premier jour de son afliation. En cas de changement de situation (chmage, cong parental), le conjoint doit en informer NOVALIS Prvoyance dans les plus brefs dlais. Aucun remboursement de cotisation ne sera accord en cas de dclaration tardive. La garantie prend n en tout tat de cause : la date de rupture du contrat de travail du salari du Groupe TDF ; la date de rsiliation du contrat de lentreprise ; la date de jugement dnitif de divorce ou de la sparation de corps, de la dissolution du PACS ou de la n du concubinage.

Frais dhospitalisation
En cas de besoin, une attestation de prise en charge lui sera fournie sur demande. Les frais dhospitalisation pour maternit (qui font lobjet dun versement forfaitaire de 20 % du Plafond Mensuel de la Scurit sociale) et les frais de chirurgie esthtique sont exclus. tablissements non conventionns : il sagit dtablissements trs peu nombreux (71 sur la France, soit 2,28 % du total des tablissements) qui nont pas sign de Convention avec lAssurance maladie. Dans ce cas, les remboursements de la Scurit sociale sont fortement rduits. Compte tenu de leur trs faible nombre, il nest pas prvu de remboursement complmentaire spcique pour cette catgorie dtablissements. Le Tiers payant La Mutuelle Gnrale/Almrys ne sapplique quaux frais dhospitalisation. Les dpenses personnelles (dpassements dhonoraires et lit daccompagnant) ne bncient pas du Tiers payant. Lassur devra acquitter les factures corrrespondant ses dpenses personnelles puis prsenter les justicatifs La Mutuelle Gnrale pour remboursement. Les autres dpenses dordre strictement personnel (TV, tlphone) ne peuvent faire lobjet dune prise en charge par La Mutuelle Gnrale.

Garanties

Limite des remboursements en % des dpenses engages en complment des prestations verses par la Scurit sociale et le cas chant par tout autre organisme tablissements conventionns et non conventionns

Frais dhospitalisation
Chirurgie Hospitalisation mdicale Forfait hospitalier Frais de transport terrestre Chambre particulire Personne accompagnant un enfant de moins de 12 ans 100 % des frais rels, dans la limite de 400 % du MR(1) 100 % des frais rels, dans la limite de 18 /jour 100 % des frais rels, dans la limite du ticket modrateur (BR-MR)(1) 100 % des frais rels, dans la limite de 2 % du PMSS par jour(2), soit 58,92

(1) BR : base de remboursement de la Scurit sociale. MR : montant rembours par la Scurit sociale. (2) Valeur du Plafond Mensuel de la Scurit sociale (PMSS) la date des soins. Exercice 2011 : 2 946 .

La participation forfaitaire de 18 , mise la charge de chaque assur social pour les actes mdicaux affects dun coefcient gal ou suprieur 60 ou dun tarif gal ou suprieur 120 est prise en charge par lorganisme assureur.

Exemples :
tablissements conventionns Vous avez fait un sjour dune journe lhpital pour subir une petite intervention. La journe a cot 550 . tablissements non conventionns Vous tes hospitalis une journe dans un tablissement non conventionn. Cette journe est facture 578 . La Scurit sociale vous rembourse 60 . Votre complmentaire sant vous verse donc : 4 x 60 = 240 . Il reste 278 votre charge. Vous tes entirement pris en charge.

Frais de maladie, cure, maternit


Parcours de soins coordonns et contrats responsables
Le contrat rpond aux obligations dnies par la loi du 13 aot 2004 pour tre responsable . Dnition du parcours de soins coordonns Le parcours de soins coordonns consiste pour lassur (g de plus de 16 ans) choisir et dsigner sa Caisse Primaire dAssurance Maladie (CPAM) un mdecin traitant quil consulte en premier lieu en cas de problme de sant. Si cela savre ncessaire, cest le mdecin traitant qui orientera lassur vers un autre praticien spcialiste (mdecin correspondant). Si lassur respecte cette procdure de consultations, il est considr dans le parcours de soins ; sinon, notamment sil consulte un autre praticien sans passer par son mdecin traitant, il est considr hors parcours de soins. Situations particulires Lassur nest pas considr hors parcours de soins sil consulte un mdecin autre que son mdecin traitant dans les cas suivants : lorsquil est loign de son lieu de rsidence habituelle ; en cas durgence ; lorsque les actes et consultations sont assurs par le mdecin remplaant du mdecin traitant ; lorsquil consulte directement un mdecin gnraliste install depuis moins de cinq ans ; pour les actes et consultations effectus par un mdecin en consultation hospitalire de tabacologie, dalcoologie, ou de lutte contre les toxicomanies. Certains professionnels de sant peuvent tre consults directement sans que le patient ne soit considr hors parcours de soins : les psychiatres et neuropsychiatres (uniquement pour les patients gs de 16 25 ans) ; les chirurgiens dentistes et les auxiliaires mdicaux. Cest galement le cas de certains actes pour : les gyncologues mdicaux et obsttriciens ; les ophtalmologues ; les stomatologues.

au minimum (y compris lorsque le plafond annuel de remboursement est atteint) : 100 % du ticket modrateur pour les consultations ; 30 % de la base de remboursement de la Scurit sociale pour la pharmacie rembourse 65 % prescrite par le mdecin traitant ou par le mdecin correspondant ; 35 % de la base de remboursement de la Scurit sociale pour les actes danalyse et de laboratoire prescrits par le mdecin traitant ou par le mdecin correspondant. Ces taux de prise en charge minimale peuvent tre rduits an que la prise en charge de la participation de lassur ou de ses ayants droit nexcde pas le montant des frais exposs. Si lassur est considr hors parcours de soins , les organismes assureurs respectent lobligation lgale qui leur est faite de ne pas rembourser : la majoration du ticket modrateur quapplique la Scurit sociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqus hors parcours de soins ; les dpassements dhonoraires pratiqus par les mdecins spcialistes dans la limite de 8 par consultation ou acte technique (cas gnral, dpassement autoris au regard des tarifs en vigueur dans la convention mdicale). Actes de prvention Les organismes assureurs prennent en charge hauteur de 100 % du ticket modrateur lensemble des actes de prvention prvus par larticle R.871-2 du Code de la Scurit sociale et dont la liste des prestations prvues par larticle R.871-2 du mme code est dtaille ci-aprs : scellement prophylactique des puits, sillons et ssures, sous rserve que lacte soit effectu sur les premire et deuxime molaires permanentes, quil nintervienne quune fois par dent et quil soit ralis en cas de risques carieux et avant le quatorzime anniversaire ; dtartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectu en deux sances maximum ; bilan du langage oral et/ou bilan daptitudes lacquisition du langage crit, condition quil sagisse dun premier bilan ralis chez un enfant de moins de quatorze ans ; dpistage de lhpatite B ; dpistage, une fois tous les cinq ans, des troubles de laudition chez les personnes ges de plus de 50 ans, pour un des actes suivants : audiomtrie tonale ou vocale, audiomtrie tonale avec tympanomtrie, audiomtrie vocale dans le bruit, audiomtrie tonale et vocale, audiomtrie tonale et vocale avec tympanomtrie ; acte dostodensitomtrie remboursable par lAssurance maladie obligatoire pour les femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans ; vaccinations suivantes, seules ou combines : diphtrie, ttanos et poliomylite ( tous ges), coqueluche et hpatite B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubole pour les adolescentes qui nont pas t vaccines et pour les femmes non immunises dsirant un enfant, haemophilus inuenzae B, vaccination contre les infections invasives pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.

Dispositions dites contrats responsables


Consquences du respect ou du non respect du parcours de soins Si lassur est considr dans le parcours de soins , les organismes assureurs respectent lobligation lgale qui leur est faite de rembourser

Groupe TDF
Contribution forfaitaire La contribution forfaitaire la charge des assurs, instaure par la rforme de lAssurance maladie pour tout acte ou consultation ralis par un mdecin et pour tout acte de biologie mdicale, xe 1 et limite 4 par jour lorsque les actes ou consultations sont raliss par un mme professionnel de sant, nest pas prise en charge par les organismes assureurs. bote de mdicaments, lexclusion des botes de mdicaments dlivres au cours dune hospitalisation ; acte effectu par un auxiliaire mdical, lexclusion des actes effectus au cours dune hospitalisation ; transport effectu en vhicule sanitaire terrestre ou en taxi, lexclusion des transports durgence ; ne sont pas prises en charge par les organismes assureurs. Franchises Les franchises mdicales, institues par la loi de nancement de la Scurit sociale de 2008, sur chacun des produits et actes suivants :

Garanties

Limite des remboursements en % des dpenses engages en complment des prestations verses par la Scurit sociale et le cas chant par tout autre organisme Parcours de soins respect et enfant de moins de 16 ans Hors parcours de soins

Frais de maladie (hors maternit)


Consultation - Visite(1) Gnraliste(1) Spcialiste, professeur
(1)

100 % des frais rels, dans la limite de 350 % du montant rembours par la Scurit sociale (MR) 100 % des frais rels, dans la limite de 450 % du MR 100 % des frais rels, dans la limite de 450 % du MR 100 % des frais rels, dans la limite de 400 % du MR

Analyse - Pratique mdicale courante lectrothrapie - Radiologie(1) Soins par auxiliaires mdicaux Prothses mdicales Orthopdie Pharmacie(1)

80 % des frais rels, dans la limite de 200 % du MR sans que la part qui reste la charge de lassur ne puisse tre infrieure aux montants prvus par la rglementation sur les contrats responsables(2)

100 % des frais rels, dans la limite de 400 % du MR 100 % des frais rels, dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilit (TFR)(3) 100 % des frais rels, dans la limite de 1 % du PMSS(4) par jour (maximum 21 jours), soit 618,66 pour 21 jours Forfait gal 20 % du PMSS(4), soit 589,20 lexclusion de tout autre remboursement (en cas de naissances gmellaires ou multiples, le forfait est vers pour chaque enfant n viable)

Frais de cures thermales accepts par


la Scurit sociale

Frais de maternit ou dadoption(5)

(1) Ces garanties sont impactes par les dispositions concernant le respect du parcours de soins coordonns et les dispositions dites contrats responsables (obligations de prise en charge minimale et exclusions de prise en charge minimale), voir paragraphe Dispositions dites contrats responsables . (2) Sont exclus du remboursement complmentaire, la majoration du ticket modrateur quapplique la Scurit sociale sur le remboursement des actes et consultations pratiqus hors parcours de soins , et les dpassements dhonoraires pratiqus par les mdecins spcialistes dans la limite de 8 par consultation ou acte technique. (3) TFR : Tarif de rfrence pour le remboursement des mdicaments dun groupe. (4) PMSS : Valeur du Plafond Mensuel de la Scurit sociale (PMSS) la date des soins. Exercice 2011 : 2 946 . (5) En cas dintervention chirurgicale (csarienne), les frais sont pris en charge au titre de la garantie Frais dhospitalisation en chirurgie.

Vous pouvez consulter le dtail des dispositifs de lAssurance maladie (participation forfaitaire, mdecin traitant, parcours de soins, coordination de soins, protocole de soins...) sur le site : http://www.ameli.fr

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Exemples* :
Consultations suivant le respect ou non du parcours de soins Dpense engage Gnraliste secteur 1, 22 dans parcours de soins Gnraliste secteur 1, 22 hors parcours de soins Spcialiste secteur 1, 25 dans parcours de soins Spcialiste secteur 2, 50 dans parcours de soins Spcialiste secteur 1, 33 hors parcours de soins Spcialiste secteur 2, 50 hors parcours de soins 22 x 70 % 1 = 14,40 22 x 30 % 1 = 5,60 25 x 70 % 1 = 16,50 23 x 70 % 1 = 15,10 25 x 30 % 1 = 6,50 23 x 30 % 1 = 5,90 14,40 + 6,60 = 21 5,60 +11 = 16,60 16,50 + 7,50 = 24 15,10 + 33,90 = 49 6,50 + 7,50 = 14 5,90 + 13,80 = 19,70 1 5,40 1 1 19 (minimum contrat responsable) 30,30 (minimum contrat responsable) Montant rembours par la Scurit sociale Montant total rembours par la Scurit sociale et le rgime Frais de sant Reste charge aprs remboursement

Secteur 1 : secteur conventionn avec honoraires encadrs.

Secteur 2 : secteur conventionn honoraires libres.

Consultations, visites et parcours de soins


Les remboursements du rgime Frais de sant sont diffrents selon que la consultation sinscrit dans le parcours de soins ou non ; le niveau des remboursements est dans tous les cas calcul sur la base du montant rembours par la Scurit sociale (MR). Si la consultation sinscrit dans le parcours de soins Le reste charge pour lassur sera de 1 pour toutes les consultations : effectues par des praticiens (gnralistes ou spcialistes) conventionns en secteur 1 (sans dpassement dhonoraires autoris) ;

ou par des praticiens (gnralistes ou spcialistes) conventionns en secteur 2 (avec dpassement dhonoraires autoris) dont la consultation est dun montant infrieur : . 4,5 fois le montant rembours par la Scurit sociale (100 % Scurit sociale + 350 % rgime complmentaire) pour un gnraliste, . 5,5 fois le montant rembours par la Scurit sociale (100 % Scurit sociale + 450 % rgime complmentaire) pour un spcialiste. Par contre, les dpassements au-del de ces limites seront intgralement la charge de lassur.

Exemple* :
Si le montant rembours par la Scurit sociale est de 15,40 : Le remboursement maximum du rgime (350 % pour un gnraliste) sera de : 15,40 x 3,5 ............................................................................... 53,90 qui viendront sajouter au montant rembours par la Scurit sociale. Ce remboursement ne prend jamais en charge la participation forfaitaire de 1 prleve sur le montant rembours par la Scurit sociale. Au total, vous pourrez donc vous voir rembourser jusqu : (15,40 1 ) + (15,40 x 3,5) = 14,40 + 53,90 = 68,30
Scurit sociale Rgime du Groupe

* Ces exemples concernent les bnciaires de plus de 16 ans.

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Groupe TDF
Si la consultation ne sinscrit pas dans le parcours de soins Dans toutes les situations hors parcours de soins, lassur aura sa charge : 20 % de la dpense ; la participation forfaitaire de 1 ; et/ou la totalit des dpassements ventuels si les tarifs du praticien sont suprieurs 3 fois le montant rembours par la Scurit sociale (100 % Scurit sociale + 200 % rgime complmentaire). Dans tous les cas, la part qui reste la charge de lassur ne peut tre infrieure aux montants prvus par la rglementation sur les contrats responsables. Cas particulier des mdecins non conventionns Il sagit des praticiens, trs peu nombreux (1,28 % des gnralistes et 0,26 % des spcialistes) qui nont pas adhr la convention mdicale. Pour ceux-l, le montant rembours par la Scurit sociale (tarif dautorit) est quasi nul : 0,69 pour un spcialiste. Ces praticiens ne peuvent tre mdecin traitant. Compte tenu du trs faible nombre de mdecins non conventionns, il nest pas prvu de remboursement spcique pour cette catgorie.

Exemples* :
Consultation dun spcialiste conventionn dans le cadre du parcours de soins, pour un cot de 50 - Remboursement Scurit sociale : 70 % de 23 ( 1 ) ............................................ 15,10 - Montant rembours par votre complmentaire ................................................................... 33,90 Il reste 1 de participation votre charge. Consultation dun spcialiste non conventionn dans le cadre du parcours de soins, pour un cot de 50 - Remboursement Scurit sociale .................................................................................................. 0,69 - Montant rembours par votre complmentaire : 0,69 x 4,5 ...................................... 3,11 Le montant du remboursement de votre complmentaire est de 450 % du remboursement Scurit sociale. Il reste 46,20 votre charge.
* Ces exemples concernent les bnciaires de plus de 16 ans.

Pharmacie
Les mdicaments sont rembourss dans la limite du tarif forfaitaire de responsabilit (TFR) sil existe pour la classe du mdicament achet, cest--dire sur la base du prix du mdicament gnrique correspondant au mdicament prescrit.

Maternit
Les frais mdicaux, dappareils et dhospitalisation relatifs la grossesse, laccouchement et ses suites, pris en charge partiellement par la Scurit sociale au titre de la maternit ne font pas lobjet de remboursement. Toutefois, un versement forfaitaire de 20 % du Plafond Mensuel de la Scurit sociale soit 589,20 (valeur 2011) est attribu la naissance sur simple envoi dun extrait dacte de naissance : NOVALIS Prvoyance CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orlans Cedex 9 Tl. : Fax : 01 58 82 40 70 e-mail : prevoyance@novalistaitbout.com Les soins concernant la grossesse et laccouchement non rembourss intgralement par la Scurit sociale, ne font donc pas lobjet de remboursement complmentaire. Nanmoins, en cas dintervention chirurgicale (csarienne), les frais sont pris en charge au titre de la garantie Frais chirurgicaux .

Exemple :
Mdicament de marque prescrit .................................................8,00 TFR (prix moyen des gnriques pour cette classe de mdicaments)......................................................6,15

Reste charge si choix du mdicament de marque : 1,85 (8 6,15 ). Reste charge si choix du mdicament gnrique : 0 .

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Frais doptique
Garanties Limite des remboursements en % des dpenses engages en complment des prestations verses par la Scurit sociale et le cas chant par tout autre organisme
100 % des frais rels, dans la limite de : 20 % du PMSS(1) pour les verres complexes(2), soit 589,20 15 % du PMSS pour les verres moyens(2), soit 441,90 12 % du PMSS pour les verres simples(2), soit 353,52 limitation 2 verres par personne et par anne civile (4 verres par an pour les enfants de moins de 16 ans) 90 % des frais rels, dans la limite de 5 % du PMSS, soit 147,30 limitation une monture par personne et par anne civile (2 montures par an pour les enfants de moins de 16 ans) 100 % des frais rels, dans la limite de 18 % du PMSS par personne et par anne civile, soit 530,28 100 % des frais rels, dans la limite de 10 % du PMSS par personne et par anne civile, soit 294,60 100 % des frais rels, dans la limite de 24 % du PMSS par il, soit 707,04

Verres rembourss (la paire)

Montures Lentilles rembourses par la Scurit sociale Lentilles non rembourses y compris lentilles jetables Chirurgie rfractive

(1) Valeur du Plafond Mensuel de la Scurit sociale (PMSS) la date des soins. Exercice 2011 : 2 946 . (2) Si la paire de verres relve de diffrents types de correction, le remboursement est effectu sur la base du remboursement le plus lev des deux. Les traitements particuliers de verres (antireet, rayures...) peuvent tre pris en compte dans la limite du plafond de remboursement de la catgorie de verres.

Exemple :
Vous achetez une paire de lunette 732 Les verres complexes (voir classication ci-dessous) cotent 570 et la monture 162 . - Remboursement Scurit sociale ............................................................................................... 14,13 - Remboursement de votre complmentaire .........................................................................701,67 - Votre remboursement total est de ............................................................................................715,80 Il reste 16,20 votre charge. dont et dont et 12,28 pour les 2 verres 1,85 pour la monture 557,72 pour les 2 verres 143,95 pour la monture

Classication des verres Le remboursement des verres est diffrent selon le degr de correction an de mieux rembourser les fortes corrections. Nous indiquons ci-dessous la typologie retenue ; il suft de la prsenter un ophtalmologue ou un opticien, pour quil puisse indiquer si les verres prescrits sont simples, moyens ou complexes. Verre simple : N 11 : simple foyer, de sphre allant de 6,00 + 6,00 dioptries. N 21 : simple foyer, de cylindre infrieur ou gal + 4,00 et de sphre allant de 6,00 + 6,00 dioptries. Verre moyen : N 12 : simple foyer, de sphre allant de 6,25 10,00 ou de + 6,25 + 10,00 dioptries. N 13 : simple foyer, de sphre situe en dehors de la zone 10,00 + 10,00 dioptries. N 22 : simple foyer, de cylindre infrieur ou gal + 4,00 et de sphre situe en dehors de la zone allant de 6,00 + 6,00 de dioptries. N 23 : simple foyer, de cylindre suprieur + 4,00 et de sphre allant de 6,00 + 6,00 dioptries. N 31 : multi-focal ou progressif, de sphre allant de 4,00 + 4,00 dioptries. Verre complexe : N 24 : simple foyer, de cylindre suprieur + 4,00 et de sphre situe en dehors de la zone allant de 6,00 6,00 de dioptries. N 32 : multi-focal ou progressif, de sphre situe en dehors de la zone allant de 4,00 + 4,00 dioptries. N 41 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphre allant de 8.00 + 8.00 dioptries. N 42 : multi-focal ou progressif, quelle que soit la puissance du cylindre et pour une sphre situe en dehors de la zone allant de 8.00 + 8.00 dioptries.

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Groupe TDF
Frais dentaires
Garanties
Soins dentaires Dents Inlay-Onlay Prothses dentaires rembourses par la Scurit sociale Orthodontie accepte par la Scurit sociale Prothses dentaires, orthodontie (enfant de moins de 16 ans) non rembourses par la Scurit sociale(1) Implants dentaires

Limite des remboursements en % des dpenses engages en complment des prestations verses par la Scurit sociale et le cas chant par tout autre organisme
100 % des frais rels, dans la limite de 300 % du montant rembours par la Scurit sociale (MR) Dents de devant : 400 % du MR Dents du fond : 250 % du MR dans la limite des frais rels 100 % des frais rels, dans la limite de 350 % du MR 80 % des frais rels, dans la limite de : Dents de devant : 316 par dent Dents du fond : 197 par dent Orthodontie : 580 par semestre(2) 100 % des frais rels, dans la limite de 28 % du PMSS(3) par an, soit 824,88

(1) Les prothses dentaires doivent tre inscrites la nomenclature Scurit sociale (NGAP). (2) Prestations voluant dans les mmes conditions que les prestations acceptes par la Scurit sociale. (3) Valeur du Plafond Mensuel de la Scurit sociale (PMSS) la date des soins. Exercice 2011 : 2 946 .

Prothses dentaires
Le montant du plafond de remboursement des prothses dentaires est plus lev pour les dents visibles au sourire appeles dents de devant. Il sagit des canines, des incisives et des premires prmolaires numrotes de 11 14 et de 21 24 pour la mchoire suprieure, de 31 34 et de 41 44 pour la mchoire infrieure.

Lencadr ci-dessous permet de visualiser les dents concernes. Le plafond de remboursement est moins lev pour les deuximes prmolaires et molaires nommes dents du fond.

18 48

17 47

16 46

15 14 13 12 11

21 22 23 24 25

26 36

27 37

28 38

45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

Exemple :
Vous allez chez un dentiste conventionn qui vous pose une couronne de 550 pour une dent de devant (voir encadr) La couronne est accepte par la Scurit sociale - Remboursement Scurit sociale ............................................................................................... 75,25 - Remboursement au titre de votre complmentaire ........................................................ 301,00 La couronne est refuse par la Scurit sociale - Remboursement Scurit sociale .................................................................................................. 0,00 - Remboursement au titre de votre complmentaire ........................................................ 316,00

Total : 376, 25 Il reste 173,75 votre charge.

Total : 316,00 Il reste 234,00 votre charge.

Risques exclus
Sont exclus des prestations : les interventions de chirurgie esthtique et de rajeunissement. Ne sont pas vises par cette exclusion les interventions de chirurgie plastique lies une maladie ou un accident sous rserve quelles soient prises en charge par la Scurit sociale et pour lesquelles le mdecin-conseil des organismes assureurs a rendu un avis favorable ;

les interventions de chirurgies lies une transformation sexuelle ; les interventions chirurgicales rsultant de blessures ou de lsions provenant de faits de guerre ou de bombardements, dans la mesure o ces risques sont exclus par la lgislation en vigueur. Ces exclusions ne sappliquent pas aux actes viss par les obligations de prise en charge minimales xes aux articles R.871-1 et R.871-2 du Code de la Scurit sociale.

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Soins ltranger
Les frais de sant engags ltranger ne sont en principe pas couverts (sauf en cas de dtachement ou dexpatriation par votre entreprise). Toutefois, lorsquil sagit dun sjour occasionnel (mission professionnelle, cong) et si la Scurit sociale franaise est amene effectuer un remboursement, les frais complmentaires peuvent tre pris en charge dans la limite de quatre fois le remboursement de la Scurit sociale sur prsentation des photocopies des factures.

Devis pour frais dentaires ou doptique


Avant daccepter le devis propos par le dentiste ou le magasin doptique, lassur la possibilit den envoyer une copie Almrys, par courrier ou par fax. Sur la base des informations fournies, lassur sera inform sur le montant rembours par la Scurit sociale et par ce rgime Frais de sant.

Versement des prestations


Pour les frais de sant rgls en Tiers payant intgral (parts Scurit sociale et complmentaire) : les remboursements sont effectus auprs du professionnel de sant sans intervention de la part de lassur. Il recevra ultrieurement un relev de prestation linformant des paiements avec la mention pour information . Pour les frais faisant lobjet dun change informatique de donnes (Procdure Nomie : Norme Ouverte dchanges entre la Maladie et les Intervenants Externes) : lassur prsente sa carte Vitale et il sera directement rembours sur son compte courant pour sa part complmentaire par La Mutuelle Gnrale sans avoir besoin denvoyer les dcomptes Scurit sociale. La part obligatoire de la Scurit sociale sera rgle directement au professionnel de sant sans aucune dmarche de votre part. Pour les frais de sant rgls en Tiers payant partiel (uniquement la part complmentaire) ou pour lesquels lassur a reu une feuille de soins : lassur a prsent sa carte Vitale au professionnel de sant mais pas sa carte de Tiers payant Almrys. Il doit donc : adresser systmatiquement sa facture acquitte et dtaille La Mutuelle Gnrale accompagne de son dcompte Scurit sociale ; adresser sa feuille de soins (accompagne des justicatifs habituels : prescription...) son centre de Scurit sociale. Pour les assurs grs en rgime obligatoire et en complmentaire par La Mutuelle Gnrale, le centre de Scurit sociale est sa section locale (adresse gurant sur sa carte de Tiers payant La Mutuelle Gnrale/Almrys).

Prescription
Toutes les actions drivant de la couverture complmentaire sant sont prescrites par deux ans, compter de lvnement qui y donne naissance. Toutefois, ce dlai ne court : en cas de rticence, omission, dclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour o La Mutuelle Gnrale en a eu connaissance ; en cas de ralisation du risque, que du jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent quils lont ignor jusque l. Ce dlai est port dix ans lorsque le bnciaire nest pas lassur. Quand laction de lassur contre la Mutuelle Gnrale a pour cause le recours dun tiers, le dlai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre lassur ou a t indemnis par ce dernier. Les causes dinterruption de la prescription sont : le commandement ; la saisie ; la citation en justice ; la reconnaissance par le dbiteur de droit du poursuivant ; un acte dexcution force ; la reconnaissance du droit de rclamant.

Paiement des prestations


Le paiement des prestations est effectu par virement bancaire directement sur son compte. Sous rserve que lensemble des pices ncessaires au rglement des prestations soit effectivement adress La Mutuelle Gnrale, lordre de virement bancaire est effectu dans un dlai de cinq jours compter de la date de rception desdites pices. La Mutuelle Gnrale Direction des Assurances collectives - Dpartement Gestion 79 avenue de Fontainebleau 94281 Le Kremlin Bictre Cedex Tlphone :
NVert 0 800 00 22 40
APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE

Comment obtenir le versement des prestations ou un devis ?


Prise en charge
La pratique du Tiers payant est conditionne par lobtention dun accord de prise en charge dlivr par Almrys. En effet, le remboursement de la part complmentaire dpend des soins dj effectus au cours de la priode de rfrence (anne civile ou de date date) et des plafonds prvus pour chaque type de garantie. Le professionnel de sant fera une demande de prise en charge auprs dAlmrys an de dterminer le montant restant la charge de lassur.

(du lundi au vendredi de 8h30 17h30)

Fax : 01 45 59 81 31 e-mail : TDF_contact_gestionsante@lamutuellegenerale.fr


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Groupe TDF
Pices joindre aux demandes de remboursements
Prestations Honoraires - Soins de ville
Honoraires mdicaux (gnralistes, spcialistes) Consultations - Visites Honoraires auxiliaires mdicaux Examens de laboratoire et prlvements Honoraires des sages-femmes Examen dostodensitomtrie Transport et dplacement Aucune pice Aucune pice Aucune pice Aucune pice Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale Dcompte de la Scurit sociale Dcompte de la Scurit sociale Dcompte de la Scurit sociale Facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale Dcompte de la Scurit sociale Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille prcisant le numro de dent concerne Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille de lopticien prcisant la rfrence des verres Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille

Si lassur bncie des changes Nomie Pices fournir

Si lassur ne bncie pas des changes Nomie

Produits pharmaceutiques et fournitures


Pharmacie Acoustique Prothses mammaires Prothses capillaires Orthopdie Petit appareillage Aucune pice Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Aucune pice Aucune pice Facture acquitte et dtaille prcisant le numro de dent concerne Facture acquitte et dtaille

Dentaire
Soins Prothses xes ou mobiles Orthodontie accepte ou refuse par la Scurit sociale

Optique
Monture et verres Lentilles - Prises en charge par la Scurit sociale - Non prises en charge par la Scurit sociale Prothses oculaires Chirurgie rfractive Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille de lopticien prcisant la rfrence des verres

Cure thermale
tablissement thermal Hbergement pris en charge par la Scurit sociale Facture acquitte et dtaille Facture acquitte et dtaille

Hospitalisation
Frais de structure et de soins pris en charge 100 % Chambre particulire Forfait journalier Service psychiatrie Accompagnement Honoraires des praticiens Acte de naissance ou copie du jugement dadoption Acte de naissance ou copie du jugement dadoption

Facture acquitte et dtaille + attestation mdicale complmentaire dlivre lors de la sortie

Dcompte de la Scurit sociale + facture acquitte et dtaille + attestation mdicale complmentaire dlivre lors de la sortie

Maternit - Adoption

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Dchance
Les demandes de prestations doivent, sous peine de dchance, tre adresses La Mutuelle Gnrale dans un dlai dun an suivant la date des soins, sauf cas de force majeure.

sortie autorises, soit en raison dune adresse errone ou incomplte ou dun code daccs inconnu ; lorsque lassur ne sest pas prsent le jour de sa convocation au contrle mdical du mdecin-conseil choisi par La Mutuelle Gnrale, ou sil a refus de se soumettre ce contrle. ce titre, La Mutuelle Gnrale cesse de verser les prestations compter de la date laquelle elle en informe lassur.

LEspace Adhrent
La Mutuelle Gnrale met gratuitement la disposition des assurs sur son site internet www.lamutuellegenerale.fr un espace personnel et scuris. Une fois inscrit cet Espace Adhrent, lassur peut : consulter le dtail de ses remboursements sant et tre inform par e-mail, sil le demande, lors de la mise en ligne de nouveaux dcomptes ; vrier ses donnes personnelles (adresse, numro de Scurit sociale, etc.) pour tre sr que ses informations sont toujours jour ; tlcharger des documents pratiques, tels que linfopratique, des formulaires, la dclaration de mdecin traitant... ; sinformer sur les nouveauts en matire de sant et de prvention. Conformment cet avis, La Mutuelle Gnrale peut tre amene reprendre le versement des prestations relatives aux soins ayant fait lobjet de la procdure dexpertise. En cas de dsaccord entre le mdecin de lassur et le mdecin de linstitution, les parties intresses choisissent un troisime mdecin expert pour les dpartager. dfaut dentente entre elles sur cette dsignation, le troisime mdecin est dsign par le Prsident du Tribunal de Grande Instance territorialement comptent saisi par la partie la plus diligente. La Mutuelle Gnrale et lassur concern supportent chacun pour moiti lensemble des frais lis la nomination de ce mdecin. Lavis rendu dans le cadre du rapport dexpertise du troisime mdecin revt un caractre obligatoire pour les parties concernes.

Contrle-Expertise
toute poque et sous peine de dchance des droits garantie de lassur, La Mutuelle Gnrale se rserve le droit de procder au contrle de son tat de sant et des soins engags par lui. Les contrles mdicaux ainsi raliss par La Mutuelle Gnrale sont effectus par des mdecins agrs par elle ou par des mdecins choisis sur la liste de la fdration franaise des associations de mdecins-conseils experts. La Mutuelle Gnrale ne verse pas les prestations lassur : lorsque les rsultats de ce contrle napportent pas la justication mdicale ncessaire de son tat de sant ; lorsque le mdecin contrleur na pas pu accder au domicile de lassur, soit en raison de son absence en dehors des heures de

Le refus de se soumettre toute constatation mdicale demande par La Mutuelle Gnrale entranera pour lassur la perte de tout droit aux prestations verses, compter de la date laquelle La Mutuelle Gnrale linformera du constat de son refus.

Autorit de contrle
La Mutuelle Gnrale et NOVALIS Prvoyance sont contrles par lAutorit de Contrle Prudentiel (ACP) rgie par le Code montaire et nancier, dont le sige social est situ 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.

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Groupe TDF

Garantie Assistance domicile Faits gnrateurs


Les garanties dassistance domicile mentionnes dans cette notice sappliquent en cas daccident corporel ou de maladie, tels que dcrits ci-dessous, survenant lun des assurs et ncessitant une hospitalisation durgence ou une immobilisation imprvue constate par un mdecin. Ces garanties, proposes par La Mutuelle Gnrale, sont assures par FIDELIA ASSISTANCE, Socit Anonyme au capital de 9 950 368 euros dont le sige social est situ 8 rue Boissy dAnglas 75008 Paris et soumise au contrle de lAutorit de Contrle Prudentiel (ACP) situe 61 rue Taitbout - 75009 Paris. Elles sont mises en uvre par FIDELIA ASSISTANCE dont le sige oprationnel est situ BP 550 - 27 Quai Carnot - 92212 Saint-Cloud Cedex. FIDELIA ASSISTANCE intervient 24h/24 la suite dappels manant des assurs au numro vert suivant : Hospitalisation : tout sjour dune dure suprieure 24 heures dans un hpital ou une clinique conscutif une maladie non chronique ou un accident corporel. Immobilisation au domicile : obligation de demeurer au domicile dune dure suprieure cinq jours suite une maladie non chronique ou un accident corporel. Maladie : toute altration soudaine, imprvisible et aigu (non chronique) de la sant constate par une autorit mdicale comptente et nayant pas pour origine un accident corporel. Proches : les ascendants et descendants au premier degr, le conjoint, les frres, les surs, le beau-pre, la belle-mre, le gendre, la belle-lle, le beau-frre et la belle-sur de lassur ou dfaut un proche dsign par lassur. Sinistre : tout vnement justiant lintervention de FIDELIA ASSISTANCE. Titre de transport Pour les trajets en train dont la dure est infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train premire classe. Pour les trajets en train dont la dure est suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe touriste.

Rfrence indiquer linterlocuteur : LMG 61/2011.

Dnitions
Accident : tout vnement soudain, imprvisible et violent, extrieur la victime, et indpendant de sa volont, constituant la cause dune atteinte corporelle. Animaux de compagnie : il sagit des animaux considrs usuellement comme familiers tels chiens, chats, oiseaux ou poissons. Assur Toute personne physique, ayant la qualit de membre participant titre individuel, en conformit avec les statuts de La Mutuelle Gnrale ou tout membre participant de La Mutuelle Gnrale couvert par un contrat collectif incluant cette garantie. Le membre participant doit tre domicili en France. Le conjoint, vivant sous le mme toit que lui. Les ascendants et descendants scalement charge et vivant sous le mme toit que lui. Atteinte corporelle : blessure ou maladie dont la nature risque de porter atteinte la vie mme du patient ou dengendrer, brve chance, une aggravation importante de son tat si des soins adquats ne lui sont pas prodigus rapidement. Conjoint : le conjoint ou le compagnon en cas de concubinage notoire ou le partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit (PACS). Domicile : rsidence principale ou secondaire de lassur et situe en France. France : France Mtropolitaine, Andorre, Principaut de Monaco et dpartements dOutre-Mer (Guyane, Guadeloupe, Martinique, La Runion).

Domaine dapplication des garanties


Mise en uvre des garanties Pour bncier des prestations dassistance, il est indispensable de contacter, pralablement toute intervention, FIDELIA ASSISTANCE an dobtenir un numro de dossier qui seul justiera une prise en charge des interventions. FIDELIA ASSISTANCE ne participe pas aprs coup aux dpenses que lassur a engages de sa propre initiative. Toutefois, an de ne pas pnaliser lassur qui a fait preuve dinitiative raisonnable, FIDELIA ASSISTANCE apprcie leur prise en charge sur justicatifs. Les garanties ne peuvent se substituer aux interventions des services publics ni aux prestations des organismes sociaux. FIDELIA ASSISTANCE peut demander la justication mdicale de lvnement gnrant la mise en uvre des garanties (certicat mdical, bulletin dhospitalisation, certicat de dcs). De la mme faon, FIDELIA ASSISTANCE peut demander lassur lenvoi dune attestation de son entreprise mentionnant que lassur a puis ses droits de garde denfants malades au domicile, ou quil nest pas bnciaire de tels accords. Informations Les garanties dassistance sont mises en uvre durant la priode dadhsion La Mutuelle Gnrale. Elles cessent de plein droit en cas de rsiliation par lassur de son adhsion La Mutuelle Gnrale pour tout vnement survenu ultrieurement.

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Toutefois, ds lors que lintervention dassistance aurait t engage avant la rsiliation, elle serait mene son terme par FIDELIA ASSISTANCE. FIDELIA ASSISTANCE est subroge, concurrence du cot de lassistance accorde, dans les droits et actions de lassur contre les tiers qui, par leur fait, ont caus le dommage ayant donn lieu une prise en charge par FIDELIA ASSISTANCE, cest--dire que FIDELIA ASSISTANCE effectue en lieu et place de lassur les poursuites contre la partie responsable si elle lestime opportun. Conformment aux articles L. 114-1 et L. 114-2 du Code des assurances, toute action drivant de la convention dassistance nest plus recevable au-del dune priode de deux ans compter de lvnement qui y donne naissance. Les informations transmises par les assurs FIDELIA ASSISTANCE sont rigoureusement conformes la Loi du 6 janvier 1978 modie par la Loi du 6 aot 2004 relative linformatique, aux chiers et aux liberts. Les assurs disposent dun droit daccs et de rectication des donnes les concernant. Rclamations/mdiation En cas de difcult, lassur peut consulter : en priorit son interlocuteur habituel ; dfaut, le dpartement Relation Clientle de FIDELIA ASSISTANCE 27 Quai Carnot - 92212 Saint-Cloud Cedex. Si le diffrend persiste et que lassur na pas dj choisi la voie judiciaire, il peut faire appel un mdiateur indpendant. Il appartient alors lassur de prendre contact avec : Monsieur le Mdiateur FIDELIA ASSISTANCE 8 rue Boissy dAnglas - 75382 Paris Cedex 8. Ce dernier est tenu de rendre un avis modr dans les 3 mois de sa saisine. la diffrence dun jugement, lavis du mdiateur nest pas contraignant et ne peut tre rendu public. Lassur nest pas oblig de laccepter, mais il prend lengagement ainsi que la socit dassurances de ne pas en faire tat, mme devant un tribunal, si le litige tait soumis ultrieurement la justice.

Hospitalisation de plus de 48 heures (quel que soit le caractre : urgent ou programm) Lassur peut bncier des services dune aide domicile, pendant une priode maximale dun mois, dans les conditions ci-aprs : pendant son hospitalisation pour aider les autres assurs faire face, en son absence, aux obligations domestiques quils nont pas coutume dassumer ; son retour au domicile, pour le soulager dune partie des tches mnagres qui lui incombent habituellement et que sa convalescence ne lui permet pas dassumer. La dure dapplication de cette garantie est dtermine en fonction de ltat de sant et/ou de la situation de famille de lassur, par le service mdical de LMG ASSISTANCE domicile. Elle ne peut dpasser 30 heures pendant un mois. Elle peut sappliquer ds le premier jour si ncessaire. Immobilisation imprvue au domicile suprieure cinq jours Lassur peut bncier des services dune aide domicile, pendant une priode maximale dun mois, sil se trouve dans lincapacit daccomplir deux des actes de la vie quotidienne (se laver, shabiller, salimenter, se dplacer) mdicalement constate et atteste, la suite dune maladie non chronique ou dun accident corporel. La dure dapplication de cette garantie est dtermine en fonction de ltat de sant et/ou de la situation de famille de lassur, par le service mdical de LMG ASSISTANCE domicile. Elle ne peut dpasser 30 heures pendant un mois. Elle peut sappliquer ds le premier jour si ncessaire. Sances de chimiothrapie et/ou de radiothrapie Pour tout traitement entranant des sances de chimiothrapie et/ou de radiothrapie, LMG ASSISTANCE domicile met la disposition de lassur une aide domicile concurrence de deux fois 2 heures aprs chaque sance en milieu hospitalier dans la limite de 30 heures par anne civile. Assurs de 80 ans et plus hospitaliss moins de 48 heures En cas dintervention chirurgicale dun assur g de 80 ans et plus ncessitant une hospitalisation de moins de 48 heures, lassur peut bncier des services dune aide domicile dune dure de 8 heures sur une priode maximale dun mois. Elle peut sappliquer ds le premier jour si ncessaire. Dcs du conjoint Lassur peut bncier des services dune aide domicile, pendant une priode maximale dun mois. La dure dapplication de cette garantie est dtermine en fonction de ltat de sant et/ou de la situation de famille de lassur, par le service mdical de LMG ASSISTANCE domicile. Elle ne peut dpasser 30 heures pendant un mois. Elle peut sappliquer ds le premier jour si ncessaire. Aide la naissance Les garanties daide la naissance sappliquent pendant trois mois compter de la date de naissance de lenfant. Les garanties conseils de puriculture et service de soutien psychologique peuvent bncier lassur cest--dire la mre et/ou pre du nouveau-n.

Garanties dassistance domicile


Les garanties du prsent contrat sexercent en France. Elles sappliquent en cas daccident corporel ou de maladie survenant lun des assurs ncessitant une hospitalisation durgence ou une immobilisation imprvue au domicile constate par un mdecin. Aide domicile Laide domicile envoye par LMG ASSISTANCE domicile peut assurer tout ou partie de lentretien courant du foyer, faire les achats quotidiens ou encore prparer les repas.

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Aide mnagre lissue dun sjour en maternit de moins de cinq jours, lassure peut bncier au retour domicile, dun forfait de 4 heures daide domicile pour la soulager dune partie des tches mnagres qui lui incombent habituellement et que sa convalescence ne lui permet pas dassumer. Ce forfait peut tre effectu en deux fois 2 heures. Si le sjour en maternit est de cinq jours ou plus et/ou sil sagit de naissances multiples, lassure peut bncier des services dune aide domicile, pendant une priode maximale dun mois, dans les conditions ci-aprs : pendant son hospitalisation pour aider les autres assurs domicile ou son retour au domicile. La dure dapplication de cette garantie est dtermine en fonction de ltat de sant et/ou de la situation de famille de lassure, par le service mdical de LMG ASSISTANCE domicile. Elle ne peut dpasser 30 heures rparties sur les trois mois aprs la naissance. Elle peut sappliquer ds le premier jour si ncessaire. Conseils de puriculture Sur simple appel tlphonique, du lundi au vendredi de 9h 19h, hors jours fris, lquipe mdicale communique lassur(e), par tlphone, les renseignements qui lui sont ncessaires dans le domaine de la sant et des modes de garde. Dans le domaine de la sant, les soins du nouveau-n : alimentation, allaitement, sommeil, hygine, volution et dveloppement de bb, vaccinations Dans le domaine des modes de garde : inscription en crche, tablissements et services daccueil des jeunes enfants, garde domicile (employes au domicile, assistantes maternelles), aides nancires et avantages scaux des modes de garde, protection maternelle et infantile. Service de soutien psychologique LMG ASSISTANCE domicile intervient lorsque lassur(e) est victime dun traumatisme psychologique suite une fausse couche, un baby blues, la naissance dun enfant prmatur, lhospitalisation du nouveau-n, le dcs de lenfant. Accueil et consultation psychologique LMG ASSISTANCE domicile met disposition de lassur(e) un service dcoute et daide psychologique par tlphone pour une consultation dune dure moyenne de 45 minutes. LMG ASSISTANCE domicile prend en charge le cot de cette consultation. Suivi psychologique A lissue de cette premire consultation et selon le diagnostic tabli, lassur(e) peut bncier de trois nouvelles consultations maximum effectues soit par tlphone auprs du mme psychologue, soit au cabinet dun psychologue clinicien, proche du domicile de lassur(e) ou, sur sa demande, auprs dun psychologue de son choix. LMG ASSISTANCE domicile prend en charge le cot des consultations. Dans le cas dun suivi chez un psychologue de son choix, LMG ASSISTANCE domicile rembourse sur justicatifs, trois consultations maximum dans la limite de 52 par consultation.

Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent la charge de lassur(e). La prestation suivi psychologique est limite un vnement traumatisant par bnciaire et par anne dassurance. En aucun cas, il ne sagit dune psychothrapie par tlphone. Exclusions relatives laccompagnement psychologique Pour chacune de ces prestations, la garantie nintervient pas : pour un suivi psychologique alors que lassur(e) est dj en traitement auprs dun psychiatre ou dun psychologue ; dans le cas dune dcompensation psychique grave ncessitant une hospitalisation en milieu spcialis. Cas particulier : les consultations et le suivi psychologique en dehors de la France mtropolitaine sont raliss par tlphone. Garde des enfants Si les parents sont malades ou accidents Si la suite dune hospitalisation durgence de plus de 48 heures ou dune immobilisation imprvue au domicile de plus de cinq jours, de lassur ou de son conjoint, et si aucun assur ne peut soccuper des enfants de moins de 16 ans ou des enfants handicaps, LMG ASSISTANCE domicile organise et prend en charge lune des quatre prestations suivantes : soit le dplacement aller-retour dun proche rsidant en France pour garder les enfants au domicile de lassur ; soit le transfert aller-retour des enfants chez un proche rsidant en France ; En cas de ncessit ou dindisponibilit dun accompagnateur, LMG ASSISTANCE domicile organise et prend en charge laccompagnement des enfants par lun de ses prestataires conventionns. Pour les dpartements franais dOutre-Mer, ces deux prestations sont accordes si le transfert des personnes a lieu dans le dpartement franais dOutre-Mer o est domicili lassur ou si le proche rside dans le mme dpartement dOutre-Mer que lassur : soit, sils sont scolariss, leur conduite lcole et retour au domicile raison de deux fois par jour pendant cinq jours rpartis sur une priode dun mois. Cette dernire prestation ne sapplique pas dans les dpartements franais dOutre-Mer. soit, la garde des enfants gs de moins de 16 ans dans la limite de 30 heures rparties sur un mois compter de la date de lvnement. Une aide maternelle assure alors la garde, suivant les circonstances, au domicile de lassur ou au sien. Cette prestation peut tre complte par laccompagnement aller et retour des enfants lcole. Cette garantie sexerce galement, concurrence des mmes montants de prestation et dure dapplication, en cas : de sjour en maternit de plus de cinq jours ; de dcs de lun des assurs.

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Si lenfant est malade ou accident En cas de maladie imprvue ou daccident de lenfant de moins de 16 ans ncessitant son immobilisation au domicile pendant plus de 48 heures et si le mdecin traitant estime que ltat de sant dun enfant ncessite la prsence dune personne son chevet, et que ni lassur, ni son conjoint ne peuvent assumer cette tche, LMG ASSISTANCE domicile : organise et prend en charge le dplacement aller-retour dun proche parent rsidant en France pour garder les enfants au domicile. Pour les dpartements franais dOutre-Mer, cette prestation nest accorde que si le proche rside dans le mme dpartement dOutre-Mer que lassur. ou fournit une aide maternelle et prend en charge sa rmunration concurrence de 30 heures rparties sur un mois compter de la date de la maladie ou de laccident. Lapprciation du mdecin doit tre conrme LMG ASSISTANCE domicile par lenvoi ultrieur dun certicat mdical. cole domicile En cas daccident ou de maladie imprvue entranant une immobilisation au domicile et si lenfant scolaris de lassur se trouve dans lincapacit mdicalement constate de reprendre ses cours, et que cette obligation entrane une absence scolaire suprieure deux semaines, LMG ASSISTANCE domicile fournit une aide pdagogique partir du 15e jour. Pour cela, LMG ASSISTANCE domicile recherche et prend en charge un rptiteur se dplaant au domicile pour donner des cours dans les matires principales jusqu 3 heures par jour ouvrable hors priode de vacances scolaires, tant que lenfant nest pas en mesure de retourner lcole et jusqu la n de lanne scolaire en cours, si ncessaire. Cette aide pdagogique sadresse exclusivement aux enfants scolariss en France du cours prparatoire la classe de terminale. Lassur doit justier sa demande en adressant LMG ASSISTANCE domicile un certicat mdical prcisant que lenfant ne peut, compte tenu de son tat, se rendre dans son tablissement scolaire et la dure prvue de son immobilisation. Garde des ascendants Si la suite dune hospitalisation durgence de plus de 48 heures ou dune immobilisation imprvue au domicile de plus de cinq jours, de lassur ou de son conjoint, et si aucun assur ne peut assumer la garde des ascendants vivant habituellement au foyer, LMG ASSISTANCE domicile organise et prend en charge : soit le transfert aller-retour des ascendants chez un proche parent rsidant en France. Pour les dpartements franais dOutre-Mer, ces deux prestations ne sont accordes que si le transfert des personnes a lieu dans le dpartement franais dOutre-Mer o est domicili lassur ou que le proche rside dans le mme dpartement dOutre-Mer que lassur.

soit leur garde domicile par une aide domicile dans la limite de 30 heures rparties sur un mois compter de la date de lvnement. Cette garantie sapplique immdiatement en cas de dcs de lassur ou de son conjoint. Aide aux aidants LMG ASSISTANCE domicile organise et prend en charge des consultations avec un psychologue clinicien pour apporter un soutien psychologique lassur aidant . Accueil psychologique LMG ASSISTANCE domicile met la disposition de lassur aidant , par le biais dun entretien tlphonique, une quipe de psychologues destins lui apporter un soutien moral. Accueil et consultation psychologique LMG ASSISTANCE domicile met disposition du bnciaire un service dcoute et daide psychologique par tlphone pour une consultation dune dure moyenne de 45 minutes. LMG ASSISTANCE domicile prend en charge le cot de cette consultation ainsi que les frais de tlphone. Suivi psychologique A la suite de cette premire consultation et selon le diagnostic tabli, lassur aidant peut bncier de trois nouvelles consultations maximum effectues soit par tlphone auprs du mme psychologue, soit au cabinet dun psychologue clinicien agr, proche du domicile du bnciaire ou, sur sa demande, auprs dun psychologue de son choix. LMG ASSISTANCE domicile prend en charge le cot des consultations. Dans le cas dun suivi chez un psychologue du choix de lassur aidant , LMG ASSISTANCE domicile rembourse sur justicatifs, trois consultations maximum dans la limite de 52 par consultation. Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent la charge de lassur aidant . La prestation suivi psychologique est limite un vnement traumatisant par assur aidant et par anne dassurance. Cette garantie sexerce, galement, en cas de dcs du conjoint de lassur aidant . Exclusions relatives laccompagnement psychologique Pour chacune de ces prestations, la garantie nintervient pas : pour un suivi psychologique alors que lassur est dj en traitement auprs dun psychiatre ou dun psychologue ; dans le cas dune dcompensation psychique grave ncessitant une hospitalisation en milieu spcialis. Cas particulier : les consultations et le suivi psychologique en dehors de la France mtropolitaine sont raliss par tlphone. Billet de visite dun proche En cas dhospitalisation durgence de plus de 48 heures ou dimmobilisation imprvue au domicile de plus de cinq jours dun

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assur, LMG ASSISTANCE domicile organise et prend en charge la prsence son chevet dun proche rsidant en France. LMG ASSISTANCE domicile met sa disposition un titre de transport aller et retour. Pour les trajets en train dont la dure est infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train premire classe. Pour les trajets en train dont la dure est suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe touriste. LMG ASSISTANCE domicile organise et prend en charge son hbergement, pour deux nuits, petits-djeuners inclus, concurrence de 100 euros. Les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge. Pour les dpartements franais dOutre-Mer, cette prestation nest accorde que si le proche rside dans le mme dpartement dOutre-Mer que lassur. Location de tlviseur En cas dhospitalisation durgence dun assur LMG ASSISTANCE domicile prend en charge les frais de location dun tlviseur pour une dure maximale dun mois. Garde des animaux de compagnie Si la suite dune hospitalisation durgence de plus de 48 heures ou dune immobilisation imprvue au domicile de plus de cinq jours et si lassur na personne qui coner ses animaux de compagnie, LMG ASSISTANCE domicile organise et prend en charge leur garde dans un tablissement spcialis, sous rserve que ceux-ci aient reu les vaccinations obligatoires. La prise en charge ne peut excder une priode de 30 jours. Cette garantie sexerce galement, concurrence des mmes montants de prestation et dure dapplication, en cas de dcs de lassur ou de son conjoint.

En cas de fausse dclaration intentionnelle dun assur concernant la survenance dun risque couvert par le prsent contrat, FIDELIA ASSISTANCE peut, en application des dispositions de larticle L113-8 du Code des assurances, opposer lassur concern la nullit de la garantie. En consquence, dans ce cas, la prestation nest pas due et FIDELIA ASSISTANCE peut en exiger le remboursement. Sont aussi exclues : les interventions ou traitements dordre essentiellement esthtique ; pour une immobilisation domicile, les maladies chroniques. Circonstances exceptionnelles FIDELIA ASSISTANCE sengage mobiliser tous les moyens daction dont elle dispose pour effectuer lensemble des prestations dassistance prvues dans le contrat. Cependant, elle ne peut tre tenue pour responsable ni de la non-excution, ni des retards provoqus : par la guerre civile ou trangre dclare ou non ; par la rquisition des hommes et du matriel par les autorits ; par tout acte de sabotage ou de terrorisme ; par les conits sociaux tels que grves, meutes, mouvements populaires, lock-out, etc. ; par les cataclysmes et catastrophes naturels (tremblement de terre, ruption volcanique, raz-de-mare, cyclone, glissement de terrain, rupture de barrage) ; par les dommages ou laggravation des dommages causs par des armes ou engins destins exploser par modication de la structure du noyau de latome, par tous combustibles nuclaires, produits ou rejets radioactifs, toutes sources de rayonnements ionisants ; par tous les cas de force majeure rendant impossible lexcution du contrat. Dans les zones pidmiques, ne peuvent donner lieu intervention : les situations risque infectieux en contexte pidmique faisant lobjet dune mise en quarantaine ou de mesures prventives ou de surveillance spcique de la part des autorits sanitaires locales et/ou nationales du pays dorigine ; les tats pathologiques rsultant : - dune maladie infectieuse contagieuse ou de lexposition des agents biologiques infectants, - dune exposition des substances chimiques type gaz de combat, incapacitants neurotoxiques, etc. ou effets toxiques rmanents - dune contamination par radio nuclides.

Dispositions particulires
Exclusions gnrales Dans tous les cas, lorganisation des premiers secours est la charge des autorits locales. Les prestations qui nont pas t utilises par lassur, lors de la dure de la garantie, ne font pas lobjet dune indemnit compensatoire. Sont galement exclus les dommages provoqus intentionnellement par lassur.

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Incapacit-Invalidit
Bnciaires
Lassur bncie des garanties dcrites ds son embauche. Les garanties cessent la date de rupture du contrat de travail (sauf A.N.I. et congs de reclassement, voir page 25). Lorsque le contrat de travail est suspendu en cas de cong non rmunr, lexception du cong maternit et du cong paternit et en labsence de versement des cotisations, les garanties sont suspendues.

Dbut de versement
Les prestations sont attribues partir du jour o en vertu de la convention collective en vigueur dans lentreprise, celle-ci nest plus tenue de servir lassur le montant intgral de sa rmunration. Les prestations sont verses au plus tt compter du 106e jour darrt de travail(2), continu ou discontinu. La priode de rfrence durant laquelle les droits indemnisation sont apprcis est lanne qui prcde de date date le jour de larrt de travail.

Fin de versement
Elles cessent dtre verses : lors de la reprise du travail ;

Rmunration annuelle
Les garanties sont calcules en pourcentage de la rmunration annuelle nette limite huit fois le plafond annuel de la Scurit sociale(1). La rmunration annuelle prise en considration est dtermine sur la base des douze derniers mois civils dactivit prcdant lvnement ouvrant droit prestations. Toutefois, en matire dincapacit de travail, la rmunration prise en considration peut tre, si cette disposition est plus favorable lassur, le salaire de base net moyen ayant donn lieu au paiement de la cotisation et peru par lassur au cours des trois derniers mois civils dactivit prcdant la date de lvnement ouvrant droit prestations, multipli par quatre et auquel sajoute le montant des primes gratications ou rappels verss au cours des douze derniers mois dactivit.

la date de retour la validit de lassur ou lorsque prend n le service de lindemnit journalire de la Scurit sociale ; lors du paiement dune rente dinvalidit ; lors du versement dune pension vieillesse de la Scurit sociale et/ ou dune retraite complmentaire ; dans certains cas, suite au contrle de ltat de sant de lassur. En aucun cas, les prestations verses en application du contrat ne peuvent, en sajoutant celles de mme nature servies par la Scurit sociale ou tout autre organisme de prvoyance et ventuellement les salaires perus, permettre lassur de recevoir des sommes suprieures la rmunration nette quil aurait perue sil avait continu travailler. Cas de cessation des prestations En cas de suppression ou de suspension par la Scurit sociale des indemnits journalires, linstitution, dont le rle est dintervenir en complment des prestations de la Scurit sociale, ne verse aucune indemnit journalire sur la priode darrt de travail non indemnise par la Scurit sociale.

Incapacit temporaire
Un assur est considr en incapacit temporaire de travail sil se trouve dans lincapacit physique constate mdicalement de continuer son travail ou de reprendre son activit professionnelle, avant la date de liquidation de sa pension vieillesse de la Scurit sociale et/ou dune ou plusieurs retraites complmentaires.

Invalidit permanente
Par invalidit permanente il faut entendre une invalidit survenue la suite de maladie ou accident entranant limpossibilit physique, totale ou partielle pour lassur de se livrer lexercice normal de sa profession ou dune profession similaire tant au point de vue social que pcuniaire et reconnue par NOVALIS Prvoyance avant la date de liquidation de la pension vieillesse de la Scurit sociale et/ou dune ou plusieurs retraites complmentaires. NOVALIS Prvoyance complte la rente dinvalidit verse par la Scurit sociale au titre de lune des catgories dnies ci-aprs.

Indemnits journalires
Dans cette situation, il est vers lassur des indemnits journalires qui compltent celles alloues par la Scurit sociale concurrence de 100 % de la rmunration nette. Les indemnits journalires sont indexes sur la valeur du point de retraite du rgime des cadres (Agirc), quelle que soit la catgorie professionnelle de lassur.

(1) Plafond annuel de la Scurit sociale : 35 352 en 2011.

(2) 91e jour pour les salaris cadres de GOB.

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Catgories : 1re catgorie : invalides capables dexercer une activit rmunre ; 2e catgorie : invalides absolument incapables dexercer une activit quelconque ; 3e catgorie : invalides qui, tant incapables dexercer une profession, sont en outre dans lobligation davoir recours une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Les prestations cessent dtre verses : la date de cessation du versement de la rente de la Scurit sociale ; lors du versement dune pension vieillesse de la Scurit sociale et/ou dune retraite complmentaire ; dans certains cas, suite au contrle de ltat de sant de lassur. En aucun cas, les prestations verses en application du contrat ne peuvent, en sajoutant celles de mme nature servies par la Scurit sociale ou tout autre organisme de prvoyance et ventuellement les salaires perus, permettre lassur de recevoir des sommes suprieures la rmunration nette quil aurait perue sil avait continu travailler. Cas de cessation des prestations Les rentes sont indexes sur la valeur du point de retraite du rgime des cadres (Agirc), quelle que soit la catgorie professionnelle de lassur. En cas dinvalidit 1re catgorie reconnue par la Scurit sociale, lassur peroit une rente de 50 % de la rmunration brute, sans que le total des sommes perues par lassur puisse excder 100 % du salaire net(2). En cas de suppression ou de suspension par la Scurit sociale des rentes dinvalidit ou dincapacit permanente, linstitution dont le rle est dintervenir en complment des prestations de la Scurit sociale ne verse aucune rente sur la priode darrt de travail non indemnise par la Scurit sociale.

Fin de versement

Rente dinvalidit suite un accident du travail ou une maladie de la vie prive


En cas dinvalidit 2e ou 3e catgorie reconnue par la Scurit sociale, un assur peroit une rente qui complte celle alloue par la Scurit sociale concurrence de 100 % de la rmunration nette(3).

Rente dinvalidit suite un accident du travail ou une maladie professionnelle


Si le taux dincapacit permanente est gal ou suprieur 66 %, un assur peroit une rente qui complte celle alloue par la Scurit sociale concurrence de 100 % de la rmunration nette. Si le taux dincapacit permanente est compris entre 33 % et 66 %, le montant servi est gal N/66 % de la rente calcule au titre de linvalidit 1re catgorie.
(N = taux dincapacit permanente partielle reconnue par la Scurit sociale).

Accompagnement des assurs en arrt de travail


En plus des prestations verses, les assurs en arrt de travail peuvent bncier dun service daide psychologique. Les objectifs de ce service sont de : ne pas laisser lassur malade seul face des difcults personnelles familiales ou professionnelles ; aider lassur malade retrouver une autonomie sufsante pour reprendre son activit professionnelle ; trouver avec lassur les moyens dune rintgration professionnelle adapte son tat de sant. La dmarche propose est base sur : laccord et la volont de lassur ; le respect de la personne et la condentialit des informations reues ; le professionnalisme et la dontologie des intervenants. En aucun cas lentreprise ou les organismes assureurs nont accs aux informations changes. Un questionnaire mdical est demand lassur an dapprcier sa situation. Ce document est analys par le mdecin-conseil de NOVALIS Prvoyance sous couvert du secret mdical. Le service daide psychologique est propos en fonction de cette analyse.

Pour un taux dincapacit permanente infrieure 33 %, aucune prestation complmentaire nest verse.

Dbut de versement
Ds la reconnaissance de ltat dinvalidit par NOVALIS Prvoyance, lindemnit due pour lincapacit temporaire cesse et est remplace par le service dune rente calcule selon la catgorie dinvalides dans laquelle a t classe ou assimile lassur. Lorsque la reconnaissance de ltat dinvalidit par NOVALIS Prvoyance nest pas prcde dune priode dincapacit de travail, le dlai de carence sapplique.

(3) Prestation dinvalidit alloue par la Scurit sociale, salaire rduit vers le cas chant par lemployeur ou rmunration ventuelle de substitution et rente complmentaire servie par le rgime de prvoyance.

En dehors de cette dmarche, tout assur malade peut prendre linitiative de demander le service daide psychologique.

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Maintien des garanties


En cas darrt de travail
En cas de maladie ou daccident entranant linterruption de travail dun assur : les garanties sont maintenues tant que lassur peroit des indemnits journalires ou une rente du rgime de prvoyance et ce, dans les mmes conditions que lexonration de cotisations ; une exonration totale des cotisations est accorde partir du moment o lemployeur nest plus tenu, aux termes de la convention collective en vigueur, de verser un salaire lassur. Lexonration est accorde lassur en tat dincapacit de travail lie une maladie, une maternit ou un accident du travail ou ds que NOVALIS Prvoyance lui reconnat une invalidit permanente ou une incapacit permanente au titre de la lgislation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles et au plus tard le 1095e jour suivant larrt de travail. Lexonration cesse la date de liquidation de la pension vieillesse de la Scurit sociale et/ou dune ou plusieurs retraites complmentaires et en cas de rsiliation du contrat avec lentreprise.

de la Scurit sociale sont verses compter du 106e jour darrt de travail(4) intervenant durant la priode de maintien des garanties (dlai de carence prvu par le contrat) et dans la limite du montant de lallocation chmage. La dure de maintien est gale celle de son contrat de travail, en mois entiers, avec un maximum de neuf mois. Le maintien des garanties cesse : la date de reprise dune activit salarie, ou darrt dindemnisation par le Ple emploi ; en cas de non-production de ses justicatifs dlivrs par le Ple emploi ; au terme de la dure de maintien des garanties qui lui aura t notie lors de la cessation de son contrat de travail ; en cas de non-paiement des cotisations ; en cas de rsiliation du contrat.

Risques exclus
Incapacit temporaire - Invalidit permanente

En cas de rupture du contrat de travail


Congs de reclassement Dans le cadre dun plan de dparts volontaires, lassur en congs de reclassement continue de bncier de lensemble des garanties pour lesquelles il tait couvert lorsquil tait en activit, avec un taux de cotisation employeur/salari identique. Le maintien prend effet le lendemain de la date de n du pravis et cesse la date de n du cong de reclassement. lissue de ce maintien, lassur peut, selon sa situation, bncier des dispositions prvues par larticle 14 de lAccord National Interprofessionnel (A.N.I.) du 11 janvier 2008, dont les modalits sont dcrites ci-aprs. Rupture du contrat de travail ouvrant droit au bnce de lassurance chmage En application de larticle 14 de lAccord National Interprofessionnel (A.N.I.) du 11 janvier 2008 modi par lavenant n 3 du 18 mai 2009, un salari peut continuer bncier de lensemble des garanties (Prvoyance et Frais de sant le cas chant) pour lesquelles il tait couvert au moment de la rupture du contrat de travail, dans les mmes conditions que celles prvues pour les salaris de lentreprise (mmes taux et base de cotisation et mme rpartition de la prise en charge de la cotisation employeur/salari), sous rserve que les conditions suivantes soient remplies : la dure de son contrat de travail a t suprieure un mois ; il bncie dune indemnisation par le Ple emploi ; il acquitte la totalit de la cotisation salariale et de la CSG/CRDS sur la participation patronale pour la priode de maintien. Les prestations restent celles du rgime du Groupe. Cependant, en cas dincapacit temporaire, les indemnits journalires verses par NOVALIS Prvoyance en complment des indemnits

Sont exclues des garanties les consquences : de tentatives de suicide et de mutilation volontaire ; de blessures ou de lsions survenues alors que lassur est mobilis ; de blessures ou de lsions provenant de faits de guerre ou de bombardements dans la mesure o ces risques sont exclus par la lgislation en vigueur ; de blessures ou de lsions provenant de rixes, dinsurrections ou dmeutes, sauf dans le cas o lassur ny prendrait pas part directement ou sil tait en tat de lgitime dfense ; de concours de vitesse, courses, matchs, paris (sauf comptitions sportives damateur) ; de tremblement de terre.

Prescription
Toutes les actions drivant de la couverture : incapacit sont prescrites par cinq ans, compter de lvnement qui y donne naissance ; invalidit sont prescrites par deux ans, compter de lvnement qui y donne naissance. Toutefois, ce dlai ne court : en cas de rticence, omission, dclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour o NOVALIS Prvoyance en a eu connaissance ; en cas de ralisation du risque, que du jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent quils lont ignor jusque l.

(4) 91e jour pour les salaris cadres de GOB.

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Groupe TDF
La prescription peut tre interrompue pour diffrentes causes : les causes dinterruption ordinaire (article 2244 du Code civil) : la citation en justice, mme en rfr, un commandement ou une saisie ; les causes dinterruption spciques (article L114-2 du Code des assurances) : la dsignation dun expert, lenvoi dune lettre recommande avec accus de rception. Toute maladie, toute maternit ou tout accident non dclar dans un dlai de deux mois suivant la n du dlai de carence ou la n de la priode conventionnelle de maintien intgral du salaire par lemployeur, est considr comme stant produit au jour de la rception par NOVALIS Prvoyance du certicat mdical rempli par le mdecin traitant.

Invalidit

Comment obtenir le versement des prestations ?


Incapacit temporaire
Larrt de travail doit tre adress la Scurit sociale. Pour les arrts de plus de 105 jours apprcis sur anne glissante, la dclaration doit tre faite NOVALIS Prvoyance par le Responsable des Ressources Humaines et accompagne des documents suivants : certicat mdical prescrivant larrt de travail (arrt initial, prolongation) ; attestation de paiement des indemnits journalires ; attestation prcisant le nombre de jours de maladie pris en charge 100 % au cours des douze mois prcdant de date date larrt de travail ; dclaration de reprise de travail, le cas chant.

Pour obtenir le paiement des rentes dinvalidit, les documents suivants sont adresser NOVALIS Prvoyance par le Responsable des Ressources Humaines : notication dattribution de la rente dinvalidit 1re, 2e ou 3e catgorie de la Scurit sociale ; ou notication dattribution dune rente daccident du travail ou de maladie professionnelle. NOVALIS Prvoyance CP240 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orlans Cedex 9 Tlphone :
(du lundi au vendredi de 8h 18h)

Fax : 01 58 82 40 70 e-mail : prevoyance@novalistaitbout.com

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Dcs
Bnciaires
Lassur bncie des garanties dcrites ds son embauche. Les garanties cessent la date de rupture du contrat de travail (sauf A.N.I., voir page 25). Lorsque le contrat de travail est suspendu en cas de cong non rmunr, lexception du cong maternit et du cong paternit et en labsence de versement des cotisations, les garanties sont suspendues.

Garanties en cas de dcs


La garantie Dcs est destine permettre aux bnciaires dun assur de faire face aux problmes nanciers en cas de dcs. Elle prvoit le versement des prestations suivantes : 1 un capital au(x) bnciaire(s) dsign(s) ; il sagit dune somme dargent qui permet au(x) bnciaire(s) de faire face aux problmes immdiats ; 2 des rentes dducation pour les enfants charge au moment du dcs ; ces rentes peuvent permettre, par exemple, de payer les frais lis la scolarit, puis aux tudes des enfants ; 3 des rentes de conjoint ; ces prestations de long terme sont destines compenser en partie la perte de revenus de la famille.

Rmunration annuelle
Les garanties sont calcules en pourcentage de la rmunration annuelle donnant lieu cotisation et limite huit fois le plafond annuel de la Scurit sociale(5). La rmunration annuelle prise en considration est dtermine sur la base des douze derniers mois civils dactivit prcdant lvnement ouvrant droit prestations.

Dnition du conjoint
Est nomm conjoint dans le descriptif des garanties, la personne avec laquelle lassur est mari (non divorc ni spar de corps judiciairement).

Dnition des enfants considrs comme charge


Sont considrs la charge de lassur, ses enfants, reconnus, adopts ou recueillis son propre foyer et ceux de son conjoint non spar de corps judiciairement ou de son partenaire li par un PACS, condition que lui ou son conjoint ou son partenaire li par un PACS en ait la garde ou sil sagit de ses enfants, que celui-ci participe effectivement lentretien par le service dune pension alimentaire, et quils remplissent lune des quatre conditions suivantes : tre gs de moins de 18 ans ; tre gs de plus de 18 ans et de moins de 21 ans, et ne se livrer aucune activit rmunratrice habituelle et durable ; tre gs de plus de 21 ans et de moins de 26 ans et poursuivre des tudes secondaires ou suprieures en France et ltranger et, qu ce titre : . ils soient aflis au rgime de Scurit sociale des tudiants, . ils soient en contrat dapprentissage ou en contrat de professionnalisation, . ou, dfaut, ils nexercent simultanment aucune activit rmunratrice habituelle et durable, . ils soient atteints dune inrmit les privant de toute possibilit dexercer une activit rmunre ; ou quel que soit lge lorsquils sont frapps avant lge de 21 ans dune inrmit les privant de toute possibilit dexercer une activit rmunratrice. Lorsquau moment du dcs ils sont gs de plus de 26 ans, ils ouvrent droit la seule majoration du capital pour enfant charge supplmentaire. Dans les cas de limite dge ou de poursuite dtudes, les enfants sont considrs comme tant charge jusqu la n du trimestre civil au cours duquel ils atteignent leur 18e, 21e, ou 26e anniversaire ou au cours duquel survient la n des tudes.

Garanties en cas dinvalidit absolue et dnitive


Linvalidit absolue et dnitive dun assur est assimile au dcs. Le capital garanti et les rentes dducation peuvent tre verss par anticipation aux bnciaires ( lexclusion des rentes de conjoint). Dans ce cas, aucun autre capital nest vers au dcs de lassur. Cette garantie joue si lassur est atteint, avant la date de liquidation de sa pension vieillesse de la Scurit sociale et/ou dune ou plusieurs retraites complmentaires, dune invalidit absolue et dnitive le mettant de faon irrversible dans limpossibilit totale dexercer une profession quelconque et dans lobligation davoir recours lassistance dune tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. La preuve de linvalidit absolue et dnitive incombe lassur qui est tenu den faire la dclaration en adressant NOVALIS Prvoyance un rapport mdical dtaill indiquant notamment lorigine de la maladie, son volution et les causes qui ont provoqu ltat dinvalidit absolue et dnitive. NOVALIS Prvoyance se rserve le droit de se livrer toute enqute et de soumettre lintress toute expertise mdicale quelle jugerait utile pour apprcier ltat dinvalidit.

(5) Plafond annuel de la Scurit sociale : 35 352 en 2011.

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Bnciaire du capital Dcs
Capital en cas de dcs dun assur
Si lassur na pas dsign un bnciaire particulier, le capital garanti est vers au conjoint (personne avec laquelle lassur est mari au jour de son dcs) survivant non divorc, ni spar de corps judiciairement, dfaut au partenaire li par un PACS, dfaut ses hritiers. Lorsque cette clause gnrale nest pas adapte sa situation personnelle, celui-ci peut dsigner expressment le(s) bnciaire(s) de son choix (par exemple : le concubin) par lettre recommande adresse : NOVALIS Prvoyance CP 240 - 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orlans Cedex 9 Tl. : Fax : 01 58 82 40 70 e-mail : prevoyance@novalistaitbout.com La majoration ventuelle pour enfants charge doit obligatoirement proter ces seuls enfants, quel que soit le bnciaire dsign. Elle leur est alors attribue par parts gales. Ce second capital est vers, par parts gales, aux enfants issus de lassur et du conjoint (ou du partenaire li par un PACS), charge ou non du conjoint (ou du partenaire li par un PACS) la date de son dcs. La part du capital correspondant aux charges supplmentaires de famille qui existaient lors du dcs de lassur est verse soit en totalit lenfant, soit par parts gales aux enfants charge lors du dcs du conjoint. Ce capital leur est galement vers en cas de dcs simultan de lassur et de son conjoint provenant dune mme cause accidentelle indpendante de leur volont et survenant lun et lautre dans les 24 heures qui suivent le fait accidentel.

Capital vers au bnciaire


En cas de dcs de lassur, il est vers une somme nomme capital Dcs au bnciaire dsign. Ce capital est doubl si le dcs survient suite un accident. Un capital dun mme montant est nouveau vers si le conjoint g de moins de 60 ans dcde aprs lassur en laissant au moins un enfant charge. Par ailleurs, si lassur perd son conjoint, son partenaire li par un PACS, son concubin* ou un enfant charge, une allocation sera rgle pour lui permettre de faire face aux frais dobsques.

Capital en cas de dcs du conjoint de moins de 60 ans survenant simultanment ou aprs celui de lassur
Si le conjoint g de moins de 60 ans, remari ou non, dcde aprs lassur en ayant encore un ou plusieurs enfants charge et issu(s) de son mariage avec lassur, le montant des rentes ducation est doubl et il est vers un second capital gal celui vers en cas de dcs de lassur.

Dcs de lassur
Le montant du capital vers est calcul en pourcentage de la rmunration annuelle brute de lassur : les prestations sont diffrentes selon que lassur a plus ou moins dun an danciennet dans lentreprise au jour du dcs (voir tableau ci-dessous) et quil cotise ou non lIRCANTEC.

Montant des prestations en % de la rmunration annuelle Garanties Moins dun an danciennet ou sans IRCANTEC
Capital assur sans enfant charge Capital assur avec un enfant charge Majoration par enfant charge supplmentaire 300 % 380 % + 80 %

Salari Plus dun an danciennet


225 % 305 % + 80 %

Dcs accidentel de lassur


Par accident , il faut entendre toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de lassur et provenant de laction soudaine dune cause extrieure. Les vnements totalement ou partiellement provoqus par une cause pathologique ou survenus alors que lassur se trouve sous lemprise de la drogue ou de lalcool ne sont pas considrs par NOVALIS Prvoyance comme des accidents.
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En cas de dcs dun assur, avant la date de liquidation de sa pension vieillesse de la Scurit sociale, des suites dun accident et dans un dlai de moins de douze mois par rapport la date de laccident, le montant du capital est doubl. Ce capital peut tre vers par anticipation en cas dinvalidit absolue et dnitive conscutive un accident. En application de larticle 1315 du Code civil, il appartient aux bnciaires dapporter la preuve de laccident et de la relation directe de cause effet entre laccident et le dcs ou linvalidit absolue et dnitive.

Exemple :
Salari ayant plus dun an danciennet Mari - 1 enfant : rmunration annuelle de 36 000 - capital : 305 % x 36 000 = 109 800 - si dcs accidentel = 219 600 Clibataire - 2 enfants : rmunration annuelle de 15 000 - capital : 385 % x 15 000 = 57 750 - si dcs accidentel = 115 500

Les rentes dducation prennent effet le lendemain du dcs de lassur : elles sont verses trimestriellement, terme chu, aussi longtemps que les enfants restent charge. Les enfants issus dune prcdente union bncient dune rente dducation non limite la pension alimentaire scalement dductible.

Doublement des rentes dducation


Le montant des rentes dducation est doubl : pour les enfants issus dun assur clibataire, veuf ou divorc, sa charge exclusive lors de son dcs et, ne percevant pas de pension alimentaire ; en cas de dcs du conjoint, g de moins de 60 ans, aprs lassur (ou simultanment) pour les enfants issus du mariage avec lassur restant charge et devenant de ce fait orphelins de pre et de mre.

Allocation dcs et Frais dobsques


Allocation dcs En cas de dcs du conjoint, de la personne lie par un PACS, du concubin ou dun enfant charge avant le dcs de lassur, il est vers lassur une allocation pour frais dobsques. Son montant reprsente : 20 % de la rmunration annuelle de lassur en cas de dcs du conjoint, de la personne lie par un PACS, du concubin. Cette allocation nest pas verse en cas de dcs simultan de lassur et du conjoint ; 10 % de la rmunration annuelle de lassur en cas de dcs dun enfant charge. Frais dobsques En cas de dcs de lassur, les frais dobsques sont pris en charge dans la limite du plafond mensuel de la Scurit sociale (valeur 2011 : 2 946 ).

Rentes de conjoint
En cas de dcs dun assur, indpendamment du capital vers aux bnciaires et des rentes pour lducation des enfants, il est servi au conjoint survivant non spar de corps judiciairement, des rentes pour suppler la baisse des revenus de la famille.

Rente viagre
En cas de dcs dun assur, il est vers au conjoint survivant, durant toute sa vie, une rente dont le montant reprsente un pourcentage de la dernire rmunration annuelle de lassur. Le montant de la rente est calcul selon la formule : R (65 X) 100 dans laquelle R reprsente la rmunration annuelle et X reprsente lge de lassur au dcs. Cette rente viagre ne peut tre infrieure 5 % de la rmunration annuelle.

Rentes dducation
En cas de dcs dun assur, en plus du capital au bnciaire, une rente est verse pour aider lducation des enfants. Cette rente est rgulirement revalorise. Elle est indexe sur la valeur du point de retraite du rgime des cadres (Agirc) quelle que soit la catgorie professionnelle du participant.

Rente temporaire
En plus de la rente viagre, une rente temporaire est verse au conjoint survivant non spar de corps judiciairement, tant quil na pas droit la pension de rversion des rgimes de retraite complmentaire de lassur. Le montant de cette rente, exprim en pourcentage de la dernire rmunration de lassur, est calcul selon la formule : R (X 25) 200 dans laquelle R reprsente la rmunration annuelle et X reprsente lge de lassur au dcs. Tant quelle est servie, la rente temporaire doit tre au moins gale 25 % de la rmunration annuelle, dduction faite de la rente viagre. Cette rente nest plus verse en cas de remariage du conjoint survivant, ou louverture du droit pension de rversion.

Versement
Pour chaque enfant charge (voir dnition page 27) lors du dcs dun assur, il est vers une rente dducation dont le montant annuel est de 10 % de la rmunration annuelle.

Exemple :
Clibataire - 1 enfant : rmunration annuelle de 36 000 - rente dducation : 10 % de 36 000 - soit, par an, tant que lenfant est charge = 3 600

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Pour bncier de la rente, le conjoint de lassur ne doit pas tre divorc, ni spar de corps judiciairement. quel que soit le lieu o se droulent ces vnements, de mouvements populaires, de guerres civiles ou trangres, dmeutes, de rixes dans lesquels lassur a pris une part active (sauf cas de lgitime dfense, dassistance personne en danger et daccomplissement du devoir professionnel) ; dun accident de navigation arienne lorsque lassur se trouve bord dun avion non muni dun certicat valable de navigabilit ou conduit par un pilote dont le brevet ou la licence est prim, ce pilote pouvant tre lassur lui-mme ; de la participation de lassur des concours de vitesse, courses, matchs, paris (y compris en cas de comptitions sportives amateurs) ; dun accident survenu sous lemprise de boissons alcoolises attest par un taux dalcoolmie gal ou suprieur celui dni par le Code de la route en vigueur au moment de laccident ; dun accident survenu sous lemprise de stupants ou de substances mdicamenteuses en labsence ou en dehors des limites des prescriptions mdicales.

Exemple :
Mari 38 ans : rmunration annuelle de 36 000 - rente viagre : soit, par an, durant toute la vie : - rente temporaire : 36 000 (65 38) 100 9 720

36 000 (38 25) 200 soit, par an, jusqu la rversion de la retraite complmentaire de lassur : 2 340

Versement
Les rentes de conjoint prennent effet le lendemain du dcs dun assur ou le premier jour du trimestre au cours duquel la dclaration de dcs a t effectue. Elles sont verses trimestriellement terme chu. Les rentes sont revalorises chaque anne en fonction de lvolution de la valeur du point de retraite Agirc au premier jour du trimestre civil suivant celui au cours duquel cette valeur a volu, dans la limite du fonds de revalorisation de NOVALIS Prvoyance cr cet effet. La date de premire revalorisation est xe au premier jour du troisime trimestre qui suit celui du dcs.

Prescription
Toutes les actions drivant de la couverture dcs sont prescrites par dix ans compter de lvnement qui y donne naissance. Toutefois, ce dlai ne court : en cas de rticence, omission, dclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour o NOVALIS Prvoyance en a eu connaissance ; en cas de ralisation du risque, que du jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent quils lont ignor jusque l. La prescription peut tre interrompue pour diffrentes causes : les causes dinterruption ordinaire (article 2244 du Code civil) : la citation en justice, mme en rfr, un commandement ou une saisie ; les causes dinterruption spciques (article L114-2 du Code des assurances) : la dsignation dun expert, lenvoi dune lettre recommande avec accus de rception.

Risques exclus et limitation des garanties


Dcs invalidit absolue et dnitive
Suicide Les assurs ne sont couverts pour le risque de suicide quaprs un an dafliation sans interruption, un rgime de prvoyance collectif.

Comment obtenir le versement des prestations ?


Dcs dun assur
Le dcs dun assur doit tre dclar NOVALIS Prvoyance par le Responsable des Ressources Humaines. Les documents suivants sont adresser : une copie du livret de famille ; un extrait de lacte de dcs ; un certicat mdical post-mortem ; une dclaration de dcs reprenant les rmunrations brutes perues au cours des douze derniers mois civils dactivit, et toute pice permettant dtablir de manires ofcielles la situation de famille et les circonstances du dcs.

Risque de guerre En cas de guerre mettant en cause ltat Franais, les garanties ne pourront avoir deffet que dans les conditions qui seront dtermines par la lgislation intervenir sur les assurances sur la vie en temps de guerre.

Capital en cas de dcs accidentel


Sont exclus de la garantie : le suicide ; la tentative de suicide ou de mutilation volontaire en cas dincapacit absolue et dnitive de lassur ;
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En tout tat de cause, et sous peine de dchance, les ayants droit de lassur dcd ou les bnciaires de la prestation dcs disposent dun dlai dun an, compter de la date du dcs de lassur, pour dclarer celui-ci NOVALIS Prvoyance.

Les contrles mdicaux ainsi raliss par NOVALIS Prvoyance sont effectus par des mdecins agrs par elle ou par des mdecins choisis sur la liste de la Fdration franaise des associations de mdecins-conseils experts. NOVALIS Prvoyance ne verse pas les prestations lassur : lorsque les rsultats de ce contrle napportent pas la justication mdicale ncessaire de son arrt de travail ou de son invalidit ; ou lorsque le mdecin contrleur na pas pu accder au domicile de lassur, soit en raison de son absence en dehors des heures de sortie autorises, soit en raison dune adresse errone ou incomplte ou dun code daccs inconnu ; ou lorsque lassur ne sest pas prsent le jour de la convocation au contrle mdical du mdecin-conseil choisi par NOVALIS Prvoyance, ou sil a refus de se soumettre ce contrle. ce titre, NOVALIS Prvoyance cesse de verser les prestations compter de la date laquelle elle en informe lassur. En cas de dsaccord entre le mdecin de lassur et le mdecin de NOVALIS Prvoyance, les parties intresses choisissent un troisime mdecin expert pour les dpartager. dfaut dentente entre elles sur cette dsignation, le troisime mdecin est dsign par le Prsident du Tribunal de Grande Instance territorialement comptent saisi par la partie la plus diligente. NOVALIS Prvoyance et lassur concern supportent chacun pour moiti lensemble des frais lis la nomination de ce mdecin. Lavis rendu dans le cadre du rapport dexpertise du troisime mdecin revt un caractre obligatoire pour les parties concernes. Conformment cet avis, NOVALIS Prvoyance peut tre amene reprendre le versement des prestations relatives aux soins ayant fait lobjet de la procdure dexpertise. Le refus de se soumettre toute constatation mdicale demande par NOVALIS Prvoyance entrane pour lassur la perte de tout droit aux prestations verses, compter de la date laquelle NOVALIS Prvoyance informera lintress du constat de son refus.

Dcs du conjoint, concubin, partenaire li par un PACS ou dun enfant charge


Le dcs doit tre dclar NOVALIS Prvoyance. Les documents suivants sont adresser : une copie du livret de famille ; un extrait de lacte de dcs ; un tat des rmunrations brutes et nettes perues par lassur au cours des douze derniers mois civils dactivit, et toutes pices permettant dtablir de manires ofcielles la situation de famille au moment du dcs. Sous peine de dchance, le dcs du conjoint, du concubin, du partenaire li par un PACS ou de lenfant charge doit tre dclar dans le dlai dun an suivant lvnement.

En cas de dcs, le dossier sera tabli par le Responsable des Ressources Humaines et adress : NOVALIS Prvoyance CP240 303 rue Gabriel Debacq 45953 Orlans Cedex 9 Tlphone :
(du lundi au vendredi de 8h 18h)

Fax : 01 58 82 40 70 e-mail : prevoyance@novalistaitbout.com

Autorit de contrle
La Mutuelle Gnrale et NOVALIS Prvoyance sont contrles par lAutorit de Contrle Prudentiel (ACP) rgie par le Code montaire et nancier, dont le sige social est situ 61, rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.

Contrle - Expertise
toute poque et sous peine de dchance des droits garantie de lassur, NOVALIS Prvoyance se rserve le droit de procder au contrle de son tat de sant et des soins engags par lui.

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Les garanties de ce contrat sont co-assures par NOVALIS Prvoyance (institution de prvoyance rgie par le Code de la Scurit sociale, 7 rue de Magdebourg - 75116 Paris) et La Mutuelle Gnrale (mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualit, immatricule au RNM sous le n 775 685 340, 6 rue Vandrezanne - 75634 Paris Cedex 13). www.novalistaitbout.com - www.lamutuellegenerale.fr

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