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Abcdaire de Gastro-entrologie pdiatrique?

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Clmentine Dumant,
Olivier Mouterde ?

Anne 2003-2004, D.I.U. de Gastro-Entrologie Hpatologie & Nutrition pdiatriques

Sommaire
Abcdaire de gastro entrologie pdiatrique

Allaitement maternel . P 5 Allergies alimentaires .p 6 Allergies aux protines de lait de vache .. p 7 Amygdalesp 8 Anti-inflammatoires non strodiens..p 8 Apprentissage de la propret.p 9 Atrsie de lsophage...p 10 Atrsie des voies biliaires.p 10 Capsules vido-endoscopiques..p 11 Cirrhosesp 11 Cholestases no-natalesp 12 Coliques du nourrisson.p 13 Clon irritablep 14 Constipation..p 15 Courbe de croissance staturo-pondrale. .p 16 Diarrhe aigu..p 17 Diarrhes chroniques.p 17 Diarrhes graves rebelles du nourrisson.p 18 Diversification alimentairep 18 Douleurs abdominales chroniquesp 19 Encoprsie.p 19 Entrocolite ulcro-ncrosante..p 20 Entropathie exsudative..p 21 Erreurs dittiques.p 22 Fissure anale.p 23 Gastrostomie.p 23 Hmatmse..p 24 Hmorragie digestive..p 25 Helicobacter pylori..p 26

Hpatites auto-immunes..p 26 Hpatite A..p 27 Hpatite B..p 27 Hpatite C..p 28 Hpatites fulminantesp 29 Hirshsprung..p 30 Hypertension portale..p 30 Indice de corpulencep 31 Insuffisance pancratique exocrinep 31 Intolrance congnitale aux sucresp 32 Maladie cliaque..p 33 Maladie de Crohn..p 34 Maladie de Wilson.p 34 Mlna..p 35 Mucoviscidose.p 35 Nutrition entrale et parentrale..p 36 Obsitp 37 Oesophagite..p 38 Polyhandicap (enfant)..p 39 Rectorragies .p 40 Reflux gastro-oesophagienp 41 Syndrome dAlagillep 42 Syndrome de Shwachman.p 42 Tests respiratoiresp 43 TOGDp 44 Transaminases (lvation des).p 45 Vomissements...p 46

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Introduction
A b c d a i r e d e g a s t r o e n t r o l o g i e p d i a t r i q u e

Cet abcdaire est bas sur le modle de l'abcdaire de Pdiatrie ; certaines entres1 , avec l'accord de M. le Dr Mouterde, sont directement extraites de l'abcdaire de Pdiatrie. Cet ouvrage, destin aux pdiatres et aux mdecins gnralistes a pour but de proposer sous un format attrayant des informations synthtiques et pratiques en gastro-entrologie pdiatrique. Ce travail n'a pas l'ambition d'tre complet mais de fournir des pistes et de transmettre quelques messages forts, essentiellement au niveau de la prvention et du dpistage. La version que vous allez lire n'est qu'une base de travail. Elle est destine tre relue, complte, modifie par des Gastro-

pdiatres, Pdiatres et Mdecins Gnralistes pour aboutir la forme finale, qui, comme l'abcdaire de pdiatrie sera distribu gratuitement.

Ultrieurement ce travail fera l'objet d'un site Internet qui outre le contenu de l'abcdaire de gastro-entrologie pdiatrique proposera des liens vers des sites spcialiss et des fiches d'explications et de conseils aux parents.

1.Constipation, Diarrhe aigu, Douleurs abdominales chroniques, encoprsie, vomissements.TOGD.

ALLAITEMENT

MATERNEL

Sa promotion peut commencer avant la conception ! Lallaitement maternel est un plaisir pour la mre et lenfant, il est adapt aux besoins de lenfant et contient des lments vivants (de nombreux agents anti- infectieux) qui ne peuvent tre imits par lindustrie agro-alimentaire. Idalement lallaitement exclusif sera maintenu jusqu quatre ou cinq mois, lge de la diversification alimentaire. La ralit est moins rose, la dure mdiane dallaitement tant denviron dix semaines en France. Les contre- indications de lallaitement sont exceptionnelles (VIH ou hmopathie en cours de traitement chez la mre). Bien que de nombreux mdicaments passent dans le lait, peu sont en pratique incompatibles avec la poursuite de lallaitement (antimitotiques, immunosuppresseurs, drivs de lergotamine, antithyrodiens de synthse, drogues hallucinognes). Penser la supplmentation en vitamine D de lordre de 1000 UI /j et en vitamine K 5 mg hebdomadaire.

Lallaitement maternel est idalement poursuivi jusqu lge de la marche (Marguerite Grard. La mre nourrice. 1803. Dtail)

ALLERGIES

ALIMENTAIRE S

Cf. Allergies aux proteines de lait de vache* Concernent 4 8 % des enfants dge pr-scolaire ! Raction adverse dorigine immunologique un aliment. Le plus souvent IgE mdie, lallergie alimentaire est dite digestive lorsque les symptmes intressent le tube digestif, ou non digestive, lorsque dautres organes sont la cible des manifestations allergiques ( manifestations cutanes, respiratoires, ou anaphylactiques). Les allergnes principaux sont les protines du lait de vache avant 6 mois (cf. Allergie aux protines de lait de vache*)( lastrisque renvoie un autre chapitre de labcdaire ), ensuite luf, le poisson, les lgumineuses, les fruits secs, les fruits exotiques. Les facteurs de risque sont une atopie familiale (parents au premier degr) et une diversification* trop prcoce. ? Diagnostic: interrogatoire, tests cutans, tests biologiques (mais attention, tests cutans et biologiques traduisent une sensibilisation et non une allergie !) et ventuellement un test de provocation orale (rcus bien sr si laccident initial a t svre). Traitement: Eviction de lallergne responsable par un amnagement de lenvironnement, en particulier par la constitution dun Projet dAccueil Individualis, impliquant enseignant, mdecin traitant, restauration scolaire, pour les enfants dge scolaire djeunant la cantine. Dautre part, prvoir une trousse de secours contenant corticodes oraux, antihistaminiques, ventuellement broncho-dilatateurs et, en cas de raction anaphylactique, adrnaline injectable, type Anahelp ou Anapen.

ALLERGIE

AUX PROTEINE S DE LAIT DE VACHE

Plusieurs formes cliniques ; comme dans les autres Allergies alimentaires*, les manifestations cliniques peuvent tre digestives ou extra digestives. Anaphylaxie IgE dpendante: Urticaire ou choc immdiatement ou au maximum jusqu quatre heures aprs l ingestion de lait.

6 Attention aux allergnes masqus !

Prconiser une diversification tardive. Dbut retard: Le diagnostic est alors difficile. Lenfant p prsenter une pousse de eut dermatite atopique, ou un syndrome de malabsorption avec statorrhe,

cassure de la courbe de poids, anorexie, mtorisme abdominal (parfois colite osinophiles responsable de Rectorragies*). Les protines du lait de vache sont incrimines avec plus ou moins de preuves dans de nombreux troubles intestinaux (Coliques*, Reflux gastrooesophagien*, Constipation*). Cela Le explique seul la moyen difficult diagnostic du est

lviction/rintroduction.

diagnostic,

probablement port par excs, en raison du manque de spcificit de la symptomatologie fonctionnelle. De plus, lviction des proteines de lait de vache peut tre efficace pour diffrentes raisons non lies une allergie aux protines de lait de vache : effet placebo, lait sans lactose, modification de losmolarit

Visiblement, on ne peut pas plaire tout le monde

AMYGDALES
Etonnamment, cause courante de consultation de gastro-pdiatrie devant les signes digestifs accompagnant de grosses amygdales : des vomissements*nocturnes une cassure de la courbe staturo-pondrale un enfant qui a du mal manger les morceaux

Devant ces symptmes, rechercher galement les signes respiratoires : - Des ronflements, des sueurs, une agitation pendant le sommeil des apnes du sommeil une somnolence diurne

ANTI -INFLAMMATOIRES

N O N S T E R O D I E N S

Grands pourvoyeurs dHmorragies digestives* (mais aussi insuffisance rnale, cellulites). Les enfants de deux sept ans paraissent les plus exposs. Ces complications peuvent apparatre quelle que soit la dose ou la dure du traitement (mme aprs une prise unique). Lassociation de deux mdicaments de cette famille semble entraner un risque major et une hmorragie plus prcoce. Les hmorragies sont plus graves et plus souvent gastriques et ulcres quen labsence danti- inflammatoires non strodiens. Une lsion typique est lulcre gant pri pylorique susceptible de se compliquer dune stnose de lantre aprs cicatrisation. Ces complications doivent faire lobjet dune dclaration de

pharmacovigilance, comme tout effet grave dun mdicament, mme dj dcrit.

APPRENTISSAGE

D E L A PR O P R E T E

Ne pas commencer trop tt. Grand pourvoyeur de Constipation* pour les enfants de un deux ans . Sobtient idalement entre vingt-quatre et vingt-sept mois. Eviter les deux cueils que sont.

le dressage. (Et limagination des parents est dbordante)

.et la ngociation.

ATRESIE

D E L S O P H A G E

Normalement dpist par le test de la sonde la naissance La forme la plus frquente prsente une fistule entre cul-de-sac oesophagien et trache. ( bb qui mousse ) Rechercher anomalies chromosomiques, dautres malformations

digestives (atrsie duodnale), et extra-digestives (vertbrales, ano-rectales, cardiaques, tracho-oesophagiennes, rnales et des membres) associes. Le traiteme nt est chirurgical. La bance cardiale et le reflux gastro-oesophagien secondaires la chirurgie peuvent entraner des troubles de dglutition; la nutrition artificielle prolonge une anorexie.

ATRESIE

DES VOIES BILIAIRES

1/18000 naissances. A suspecter devant un ictre cholestatique nonatal. Le diagnostic est une semi urgence ! Ne pas confondre avec lictre physiologique 2 formes datrsie des voies biliaires : syndromique (associe dautres malformations) ou isole. Eliminer par un rapide bilan les autres causes de Cholestase complte nonatale*. Lchographie abdominale recherche un syndrome de polysplnie (dans le cadre de latrsie syndromique), une vsicule atrophique, un hile du foie hyperchogne. Le fait de visualiser la vsicule nexclut pas le diagnostic !

Traitement: Intervention de Kasa (hpatico-entrostomie) dans les 45 premiers jours de vie. Si lintervention de Kasai est un chec, la transplantation hpatique sera ncessaire avant lge de trois ans.

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Si cest un succs, il y a un risque lev de cholangite et dHypertension portale*. Lvolution se fait progressivement vers une cirrhose biliaire, et la transplantation sera ncessaire plus ou moins long terme.

CAPSULE

V I D E O -E N D O S C O P I Q U E

Glule ingre sans prparation par un enfant de plus huit ans (ventuellement place par endoscopie sous anesthsie gnrale avant huit ans). Transmet en continu sur huit heures des images de lintestin grle un botier attach la ceinture de lenfant. Les images peuvent ensuite tre lues et interprtes sur ordinateur. Utile en cas de saignement occulte du grle, dentropathie, de maladie inflammatoire atypique du tube digestif, de polypose. Vrifier que la capsule est bien vacue dans les selles. Examen contre- indiqu en cas de stnose digestive.

C IRRHOSES
On pourrait viter la cirrhose due lHpatite B* en vaccinant prcocement tous les nourrissons. Il faut prendre en charge la fois la maladie causale et les complications de la cirrhose, cest dire les Hmorragies digestives* et lHypertension portale*.

Cirrhoses biliaires : Atrsie des voies biliaires* Mucoviscidose* Dficit en ? -1-antitrypsine Cholestases intrahpatiques fibrognes familiales

Etiologies des cirrhoses

Cirrhoses post ncrotiques : Hpatite auto-immune* Hpatite B* Srongative Wilson* 11 Idiopathiques ?

CHOLESTASE

N E O -N A T A L E

Urgence diagnostique : ne pas mconnatre une Atrsie des voies biliaires*. Ne pas porter par excs le diagnostic dictre physiologique au lait de mre ! Un ictre no-natal cutano- muqueux avec des urines fonces,une

dcoloration des selles, est une atrsie des voies biliaires jusqu preuve du contraire ! Attention aux urines fonces qui peuvent faussement colorer les selles dans la couche !

Echographie abdominale

Dilatation des voies biliaires

Pas de dilatation des voies biliaires

- Lithiase de la voie biliaire principale - Kyste du choldoque - Perforation

Eliminer : Dficit en ? 1antitrypsine Syndrome dAlagille* Mucoviscidose* (test de la sueur, dosage de la trypsine immunoractive)

Si rsultat ngatif : Laparotomie et cholangiographie per opratoire : Atrsie des voies biliaires* Cholangite sclrosante

Bb jaune, urines fonces, selles dcolores 12

COLIQUES

DU NOURRISSO N

Grand mystre pdiatrique et cauchemar des parents. Pleurs et crises douloureuses abdominales souvent le soir chez un nourrisson dont lexamen clinique et la croissance sont normaux.

Il faut rassurer les parents et prciser que les pleurs sont physiologiques chez un nourris son et maximum au cours du premier trimestre de vie.

Attention au risque de suralimentation et dirrgularit des biberons. Vrifier les quantits apportes.

On pourra essayer de proposer de petits moyens non valids scientifiquement (eau de chaux, dbridat) voire un changement de lait en faveur dune prparation plus acidifie, en sachant que grce leffet placebo, toutes ces mesures ont une chance dtre efficaces environ une semaine.

En dernier recours, certains proposent un essai de traiteme nt limit dans le temps par anti H2 et un lait sans lactose et sans protines de lait de vache.

En cas de grande exaspration, puisement et inquitude parentales, il peut tre sage de proposer une hospitalisation. (puisement parental, risque de svices)

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COLON

IRRITABLE

( D I A R R H E E D U N O U R R I S S O N A L A G E D E L A M A R C H E)

Diarrhe chronique chez un enfant de un trois ans, faite de selles nombreuses, abondantes, nausabondes, glaireuses, avec des morceaux daliments non digrs. Non organique car la Courbe de croissance staturopondrale* est conserve, et lenfant est par ailleurs en pleine forme. Grande source dinquitude pour les parents/ grands-parents/ nourrice. Rassurer lentourage. Prciser que cela naura pas dincidence sur lApprentissage de la propret*. Rechercher et corriger les Erreurs dittiques* : rgime anti-diarrhique restrictif avec viction des aliments retrouvs dans les selles, excs de protines, apport en lipides insuffisant, sodas, alimentation pauvre en fibres. Attention lInsuffisance pancratique*, o il existe galement une diarrhe avec croissance conserve.

CONSTIPATION

En labsence de dbcle, subocclusion ou altration de ltat gnral, la constipation de lenfant est presque toujours fonctionnelle. Le meilleur critre diagnostic est lmission de selles grosses et dures. La cause peut tre une alimentation pauvre en fibres et en eau mais aussi un enfant qui se retient (pression ducative, cole, fissure)(voir Apprentissage de la propret*). Une explication de ce mcanisme, une alimentation adapte associe des laxatifs huileux ou osmotiques dose efficace (augmenter les posologies jusqu obtenir des selles molles) pendant quelques semaines quelques mois (selon la dure de lhistoire de constipation) permettront de rgler le problme. En cas de fcalomes, il peut tre utile de dbuter le traitement par des lavements vacuateurs sur trois jours. La constipation, problme bnin en apparence, peut avoir des consquences graves long terme ! Dabord une souffrance physique et psychologique chez

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lenfant, ensuite en cas de fcalome, une encoprsie, voire une altration de la motricit rectocolique. La constipation est possible chez lenfant allait (une selle par semaine ou moins). Ne pas sinquiter en labsence de signes dorganicit.

COURBES DE CROISSANCE STATURO PONDERALE

Le poids et la taille sont des points essentiels de lexamen de lenfant. Les courbes de croissance staturo-pondrale permettent parfois de diffrencier organique et fonctionnel. Elles tendent rassurer lorsquelles sont harmonieuses ; elles encouragent au contraire pratiquer des examens complmentaires lorsquil existe une cassure ou un retard de croissance. Ne pas oublier ladage : toute cassure de la courbe de poids avant lge de deux ans est une Maladie cliaque* jusqu preuve du contraire . Attention au dsert qui tend sinstaller dans les carnets de sant au-del de trois ans !

D IARRHEE AIGU - Un nourrisson peut mourir de dshydratation en quelques heures. - Reconnatre une dshydratation devant une histoire de diarrhe et vomissement ou devant un abdomen ballonn et gargouillant. - Rechercher des signes cliniques de dshydratation : perte de poids, soif, yeux cerns, muqueuses sches, pli cutan persistant, fontane lle dprime et les signes de collapsus : tachycardie, temps de recoloration cutane suprieur trois secondes. Danger immdiat si signe de collapsus, altration de la conscience, oligurie (moins de 1ml/kg/heure). Traitement de la diarrhe aigu (sans collapsus) : Solution dhydratation orale. Ne pas donner dintervalle minimum entre les prises ni de quantit

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maximale trop basse. La soif est le meilleur rgulateur. En cas de vomissements, fractionner les prises. Sils persistent, hospitaliser. Les seuls traitements adjuvants ayant fait la preuve de leur efficacit sont le Lactol et le Tiorfan. Ils sont susceptibles de raccourcir lpisode diarrhique. La ralimentation doit tre prcoce ; attention sinon au risque de dnutrition. Attention lacclration du transit lors des otites ou infections urinaires qui peuvent garer le diagnostic vers une gastro-entrite.

D IARRHEES CHRONIQUES

Regarder dabord la courbe staturo-pondrale*.

Sans cassure de la courbe de poids

Avec cassure de la courbe de poids

Enfant entre un et trois ans : Clon irritable* (mais attention lInsuffisance pancratique*)

Maldigestion : Mucoviscidose* Shwachman*

Au del de 7-8 ans : Maladies inflammatoires du tube digestif

Diarrhe aqueuse osmotique, dermatite rosive du sige : Intolrances aux sucres*

Clon irritable avec mise en place dun rgime trs restrictif

Malabsorption : Maladie coeliaque*

Allergie aux proteines de lait de vache*.

Giardia

D I A R R H E E S G R A V E S R E B EL L E S D U N O U R R I S S O N

Diarrhe dapparition prcoce, rsistante aux thrapeutiques traditionnelles et la mise au repos digestif. Ncessite une nutrition parentrale prolonge. Le diagnostic tiologique repose sur lexamen histologique. Un dbut no- natal oriente plutt vers une atrophie microvillosiataire ou une dysplasie pithliale.

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Atrophie microvillositaire (dsorganisation de la bordure en brosse entrocytaire)

Diarrhes graves rebelles

Formes non immunes : dysplasie pithliale

Atrophie villositaire

Formes syndromatiques : associent hypotrophie nonatale, dysmorphie faciale et un dficit immunitaire fonctionnel Formes immunes : dbut plus tardif (aprs 6 mois), manifestations autoimmunes biologiques ou cliniques

D I V E R S I F I C A T I O N A L I M EN T A I R E

Trs simple en apparence : Introduire crales, lgumes et fruits entre quatre et cinq mois, viande et gluten partir de 6 mois, blanc duf au-del dun an, arachide au-del de trois ans. En ralit source dinnombrables Erreurs Dittiques*, parfois difficiles dpister. Retarder la diversification en cas dantcdent personnel ou familial datopie. Penser prvenir forcing ou sduction au moments des repas, qui peuvent tre source danorexie du nourrisson. D OULEURS ABDOMINALES CHRONIQUES :

Problme vaste, frquent et difficile en pdiatrie. Plutt fonctionnelles quand anciennes, pri-ombilicales ou en barre, diurne et sans retentissement sur ltat gnral, lies aux selles et stress. Penser Constipation*, intolrance au lactose, migraine en cas de cphales associes.

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A prendre en compte par des examens complmentaires dans les autres cas. Bonne valeur localisatrice des douleurs latralises. Evoquer une gastrite ou un ulcre dans les douleurs pigastriques lies aux repas.

AIE !: Amaigrissement, Insomnie, Excentre = organique !

ENCOPRESIE :

Lencoprsie (par dfinition aprs lge de quatre ans) est de trois types :

- Selles mises volontairement dans des endroits non appropris = troubles du comportement ncessitant une prise en charge psychologique.

- Fuites rptes sur Constipation* : ceci limine un Hirschsprung*, danger de constitution dun mga-rectum intraitable long terme. Rechercher une notion de fuite et surtout de constipation, cest dire lmission intermittente de selles trs dures. Traitement mdical (lavements vacuateurs puis laxatifs osmotiques forte dose pendant plusieurs mois) et avis dun psychologue si besoin.

- Fuites rectum vide (rare) : voquer un problme dinnervation du prine.

ENTEROCOLITE ULCERO-NECROSANTE
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Y penser devant un prmatur ballonn ! Pathologie multifactorielle, touchant surtout les prmaturs. Se dfinit par lassociation dau moins 3 des 5 critres suivant :

syndrome occlusif sang rouge dans des selles afcales crpitation neigeuse la palpation de labdomen pritonite gnralise ou plastron abdominal image radiologique de pneumatose pneumopritoine. intestinale et/ou portale ou de

Traitement prventif: rgles dhygine, corticothrapie ant-natale, lait maternel frais.

Traitement curatif: arrt alimentaire, antalgiques, sonde naso-gastrique, indications larges de la ventilation artificielle, traitement du choc et rquilibration hydro-lectrolytique, antibiothrapie vise digestive, chirurgie en cas de perforation, abcs ou distension abdominale progressive.

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ENTEROPATHIE EXSUDATIV E

Y penser devant une hypoprotidmie sans perte protique urinaire.

Perte excessive de protines plasmatiques dans la lumire du tube digestif

Due une augmentation de la permabilit de la muqueuse intestinale au plasma ou au liquide interstitiel : polypose juvnile gnralise, gastro-entrite ague, Maladie cliaque*, Maladie de Crohn*, gastrite hypertrophique

Secondaire une anomalie du flux lymphatique intestinal ou msentrique (auquel cas il existe galement une lymphopnie due la perte de lymphocytes dans la lumire intestinale) acquise : insuffisance cardiaque droite ou pricardite, ou par obstruction mcanique (pancratite, tumeur du pancras, tuberculose intestinale) congnitale : lymphangiectasies intestinales congnitales

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E R R E U R S D I E T E T IQ U E S

Elles sont innombrables ! Il faut sefforcer de dpister, entre autres

- Chez le nourrisson: La mauvaise reconstitution des biberons, les apports trop importants, la substitution de la prparation pour nourrisson par du lait de vache (entier, demi crm, crm, dilu) une diversification trop prcoce et anarchique, le calva ! (ou tout autre alcool) dans le biberon pour calmer lenfant, le biberon deau sucre le soir pour sendormir, la ttine trempe dans du miel

- Chez lenfant autour de un an : Lexcs de protines, la carence en lipides, la carence en fer, lexcs de sodas

- Au del de deux ans: La carence en fibres, lgumes et fruits, le grignotage, labsence ou linsuffisance de petit-djeuner entranant une rpartition calorique

dsquilibre sur la journe, les sodas toujours

- A ladolescence: Insuffisance des apports en calcium, apparition de troubles des conduites alimentaires, alcool.

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FISSURE ANALE

Se voit chez les enfants constips et ceux qui poussent trop vite lors de lexonration. Le traitement repose sur des laxatifs, une toilette et une dsinfection locale. (pas de pommade !) En cicatrisant, la fissure laisse souvent une petite crte rose, indlbile, motif frquent de consultation. Les hmorrodes sont exceptionnelles chez lenfant.

GASTROSTOMIE Cf. Nutrition entrale et parentrale*

Ses indications sont le plus souvent nutritionnelles chez des enfants ayant des troubles de dglutition dorigine haute (enfant polyhandicap) ou une augmentation des besoins ne rgtiques (pathologie cardiaque ou respiratoire) lorsque lalimentation orale ne suffit plus. La prsence dune sonde de gastrostomie nempche ni la prise de bain ni lalimentation per os. Les mdicaments administrs par la gastrostomie doivent ltre sous forme liquide, en diluant les prparations mdicamenteuses trop paisses. Il faut rincer la sonde aprs le passage des mdicaments et des nutriments. Une sonde de gastrostomie ne ncessite pas de pansement. Lorifice de gastrostomie ne sinfecte quexceptionellement. Une rougeur, des suintements ne ncessitent que des soins locaux (savon, bien scher. Eventuellement osine et pte leau) Il faut tourner dun demi-tour tous les jours la sonde ou le bouton de gastrostomie. Lorsque le bouton ou la sonde de gastrostomie est accidentellement arrach, il faut imprativement le remplacer en urgence. Un patient porteur dun bouton doit toujours avoir un bouton de mme type en cas de ncessit de remplacement ; en effet lorifice de gastrostomie se referme trs rapidement.

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H E M A T E M E S E : O R I E N T A T I O N D I A G N O S TI Q U E cf. Hemorragies digestives*

Chez le nouveau-n, rechercher une oeso-gastrite no-natale (fibroscopie oeso-gastrique), et de principe une carence en vitamine K.

Chez le nourrisson : - Osophagite* - vers lge de un mois, ne pas mconnatre la stnose du pylore complique doesophagite.

Lhmatmse est vocatrice dun saignement oeso-gastro duodnal

Enfant Polyhandicap* : Oesopha gite*.

Vomissements rpts : Mallory -Weiss (mais attention, diagnostic porter avec prudence en cas de prise de mdicaments gastro-toxiques parfois responsables de stnoses du pylore ulcreuse dont les symptmes miment le syndrome de Mallory Weiss).

Diagnostics diffrentiels: Epistaxis dgluti Hmoptysie Sang maternel dgluti chez le nouveau- n en cas daccouchement hmorragique ou de crevasse du mamelon.

Prise de gastro-toxiques (AINS*) : Ulcre gant pri-pylorique

Pathologie hpatique : Hypertension portale*

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H E M O R R A G I E S D I G E S T I V ES Cf. hmatmse*, mlna*, rectorragies*

Y a-t-il urgence vitale ?

1) Oui, si lhmorragie est massive. Rechercher les signes de prcollapsus : pleur, agitation, tachycardie, allongement du temps de recoloration cutane.

Il faut rapidement : mettre en place deux grosses voies dabord, monitorer la frquence cardiaque, la saturation en oxygne et la tension artrielle, laisser lenfant jen, et passer dans un premier temps des macromolcules raison de 20 ml/ kg. Aprs prlvement dun groupe, phnotype rhsus et Kell, et dune recherche dagglutinine irrgulire, une demande de sang 0 (transfusion en urgence vitale ) est adresse au centre de distribution de produits sanguins. Si possible, une seconde recherche dagglutinine irrgulires sera prleve avant la premire transfusion et, ultrieurement, lorsque lurgence transfusionnelle sera moindre, on commandera du sang phnotyp.

2) Oui, si la cause de lhmorragie met en jeu le pronostic vital : rectorragies accompagnant une occlusion par Invagination* ou volvulus du grle. En ce cas lenfant doit bnficier dune imagerie radiologique et dun avis chirurgical en extrme urgence.

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HELICOBACTER PYLORI

Existe aussi chez lenfant ! A rechercher devant des douleurs abdominales type de brlures post prandiales. Les populations risque sont les enfants transplants et ceux vivant en institution Trois tests diagnostics peuvent tre utiliss : la recherche dhelicobacter sur une biopsie antrale. la srologie (plus contributive chez lenfant que chez ladulte) le test respiratoire lure marque.

Certains prconisent dans tous les cas de prsomption forte une endoscopie avec biosies avant de traiter. Dautres se contentent dune srologie ou dun test respiratoire positif. Eradication par amoxicilline, clarythromycine et inhibiteur de la pompe proton double dose pendant une semaine, puis inhibiteur de la pompe proton simple dose pendant trois semaine. Lefficacit de lradication est contrle par un Test respiratoire*.

HEPATITES AUTO -IMMUNES

Urgence diagnostique et thrapeutique ! Se prsente cliniquement soit comme une Hpatite virale aigu, parfois fulminante*, soit par un tableau plus insidieux avec ictre et asthnie, ou par les consquences de lHypertension portale* due la Cirrhose*, ou par une maladie auto- immune associe. Hpatite auto- immune de type 1 : Anticorps anti- muscle lisse, anti nuclaire et hypergammaglobulinmie constante. llectrophorse des protides Hpatite auto- immune de type 2 : Anticorps anti rticulum endoplasmique (LMK1), anti cytoplasme hpatocytaire, parfois hypergammaglobulinmie llectrophorse des protides, souvent histoire de maladie auto- immune.

Le traitement repose sur lassociation corticodes et azathioprine, ou en cas deffets indsirables ou de pousse pubertaire, sur la cyclosporine.

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HEPATITE A

Cause la plus frquente dlvation aigu des Transaminases*. Prvention par vaccination chez les enfants prsentant une hpatopathie, ou vivant en collectivit, ou voyageant en pays dendmie. (Accessoirement les mdecins et leurs familles reprsentent galement une population risque et doivent tre vaccins). Se prsente souvent comme un tableau de gastro-entrite aigu. Pas de rgime ou de traitement spcifique en cas dinfection. Surveiller le TP. Si TP< 80%, re contrler. Si TP< 60%, craindre lhpatite fulminante (0,1% des hpatites A symptomatiques) et adresser un centre spcialis.

HEPATITE B

La prvention de lhpatite B par la vaccination est prconise chez tous les nourrissons . Aucune complication neurologique conscutive la vaccination na t dcrite cet ge. Lhpatite B chronique peut voluer vers une Cirrhose* et un carcinome hpato-cellulaire. Vrifier le statut srologique des enfants adopts provenant de zones dendmie (Asie du sud-est) et vacciner les parents avant larrive de lenfant, car les rsultats des srologies locales sont parfois faux. Attention la transmission prinatale ! Le nouveau-n de mre porteuse de lantigne HBs doit recevoir une injection intra musculaire de 0,3 mL/kg dimmunoglobulines anti- HBs dans les quinze minutes suivant la naissance et dbuter rapidement.les injections vaccinales.

En cas de diagnostic dhpatite B dans une famille, prlever une srologie tous les membres de la famille et vacciner dans le mme temps.

Profils srologiques :

Hpatite aigu : Ag HBs+, Ac IgM anti HBc+, Ag HBe+, ADN srique du virus B+.

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Hpatite B gurie : Ag HBs-, Ac IgG anti HBs+, Ac IgG anti HBc+.

Hpatite B chronique : Ag HBs+, Ag Hbe+, ADN srique du virus B+, Ac IgG seuls anti HBc (six mois aprs lhpatite aigu).

Hpatite B chronique sans rplication virale : Ag HBs+, Ag Hbe-, ADN srique du virus B-, Ac IgG anti HBc

Virus mutant : Ag HBs+, Ag Hbe-, ADN srique du virus B+, Ac IgG anti HBc, AcHBe+. Vaccination : Ac IgG anti HBs+, le reste tant ngatif.

HEPATITE C

Contrairement lhpatite B, plus on lattrape tt, moins cest grave !

Rare et le plus souvent bnigne chez lenfant. La transmission no-natale est possible, mais hors de la co- infection par le VIH, il ny a pas dindication laccouchement par csarienne. Le diagnostic est fait par recherche de lARN viral 6 mois et des anticorps anti VHC 18 mois. Gurit fdans 20-30% des cas spontanment dans les 3 ans. Les transaminases sont fluctuantes dans lhpatite C chronique. Si la recherche dARN viral est ngative et les ASAT normaux trois fois de suite, lhpatite C est gurie . Le risque de complication est dautant plus lointain et faible que la contamination a eu lieu prcocment dans la vie.

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HEPATITES FULMINANTES

Insuffisance hpatique aigu se compliquant dencphalopathie hpatique dans les quinze jours suivant le diagnostic.

Transfert en urgence sur un centre spcialis si le TP est infrieur 60% !

Les tiologies des hpatiques fulminantes sont multiples : maladie mtabolique, toxiques, maladies immuno- hmatologiques, ncrose hpatique aigu sur foie pathologique, cause indtermine dans un tiers des cas. Il est important de connatre la cause de linsuffisance hpatique aigu pour des raisons thrapeutiques (une prise en charge spcifique est-elle possible ? par exemple hpatite aigu sur intoxication au paractamol) et pronostiques (par exemple linsuffisance hpatique sur hpatite A a de plus grandes chances de rcupration).

HIRSCHSPRUNG

Y penser devant un retard lvacuation du mconium (>24heures) en priode nonatale, un syndrome occlusif avec un mtorisme abdominal. Evaluer le retentissement gnral de locclusion et rechercher les complications (entrocolite, perforation). Le diagnostic est fait par la radio dabdomen sans prparation, le lavement opaque, les biopsies rectales (aganglionose de la paroi digestive, dtendue variable). Le traitement est chirurgical. Il est exceptionnel quune maladie de Hirchsprung se rvle en dehors de la priode nonatale. Dans ce cas, il existe toujours des signes de constipation organique (Subocclusion, dbcle, cassure de la courbe de croissance).

HYPERTENSION PORTALE Cf. Cirrhoses* et Hmorragies digestives*

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Parfois rvlatrice dune hpatopathie (Cirrhose* ou fibrose hpatique

congnitale) - ou secondaire une obstruction porte (sur une lsion ou une malformation de la veine porte) - Le diagnostic de lhypertension portale est chographique : dilatation et changement du sens du flux de la veine porte, augmentation dpaisseur du petit piploon. Lchographie peut galement parfois faire le diagnostic tiologique. - Le risque (valu par la fibroscopie oeso- gastrique) est lhmorragie digestive haute sur varices oesophagiennes ou gastriques. - Les traitements diffrent selon la pathologie causale et son prognostic : anastomose porto-systmique chirurgicale lorsquil ny a pas dinsuffisance hpato-cellulaire, sinon ligature endoscopique des varices, ? -bloquants (discuts) , voire transplantation hpatique.

INDICE DE CORPULENCE = indice de masse corporelle = Body Mass Index

Poids (en kilos)/ taille2 (en mtres)

A reporter sur la courbe de corpulence dans le carnet de sant. Outil majeur dans la prvention et le diagnostic de lObsit*. Ne peut tre remplac par la mesure du poids et de la taille. Lindice de corpulence augmente au cours de la premire anne de vie, diminue jusqu lge de six ans, puis remonte nouveau. La remonte de la courbe sappelle rebond dadiposit, plus prcoce, il est un facteur de risquie dobsit. Il est indispensable dutiliser la courbe et de ne pas se contenter du chiffre de BMI. En effet, les valeurs de lindice de corpulence sont extrmement variables avec lge et diffrentes des normales de ladulte. Par exemple, un indice de corpulence de 20 est normal 15 ans, mais un signe dObsit* 4 ans.

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INSUFFISANCE PANCREATIQUE EXOCRINE

Linsuffisance pancratique exocrine se manifeste par une diarrhe chronique faite de selles graisseuses, parfois des lithiases biliaires oxaliques . La croissance peut tre conserve. Le diagnostic repose sur une mesure de la statorrhe et surtout de llastase fcale, plus spcifique. 2 causes principales chez lenfant : la Mucoviscidose* et loin, loin, loin derrire, le Syndrome de shwachman*

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INTOLERANCES CONGENITALES AUX SUCRES (Saccharose, isomaltose, glucose, galactose, maltose)

Se traduit par une diarrhe de fermentation aqueuse et acide (car les sucres non absorbs ont provoqu un appel deau et ont ferment), dabondance grossirement proportionnelle la quantit de sucre ingre, et contenant le sucre mal absorb. Ces selles acides peuvent provoquer une dermite rosive du sige. Le dbut de la symptomatologie concide avec lintroduction du sucre malabsorb dans lalimentation. La bandelette urinaire dans les selles peut faire le diagnostic de diarrhe acide. Le Test respiratoire* lhydrogne expir fournit un diagnostic dorientation. Le diagnostic de certitude repose sur la biopsie intestinale avec mesure des activits enzymatiques concernes. Lintolrance au lactose mrite un chapitre part. . M ALADIE CLIAQUE

Entropathie chronique dclenche par lingestion de la gliadine du bl et des prolamines voisines chez des sujets gntiquement prdisposs. A suspecter chez un enfant prsentant des stigmates cliniques et biologiques de malabsorption. (Importance du dpistage prcoce de toute cassure des courbes de croissance staturo-pondrale !) Peut commencer tout ge. Le tableau typique se voit avant lge de deux ans : cest un enfant triste, ballonn, qui prsente une diarrhe graisseuse et qui casse sa courbe de croissance. Dpistage: Dosage des IgG anti gliadine et des IgA anti transglutaminase, ou dfaut, ce dernier anticorps et dosage pondral des immunoglobulines (en cas de dficit congnital en IgA, maladie coeliaque plus frquente mais tous les anticorps IgA ngatifs).. Diagnostic: Biopsie intestinale ( Atrophie villositaire, augmentation des lymphocytes intra-pithliaux).

- Non merci, je suis intolrante au fructose

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Un tableau typique associ des anticorps positifs et un effet spectaculaire du rgime sufficent pour poser ce diagnostic. La rmission clinique est rapide (quelques jours, la normalisation de lhistologie lente (quelques mois) et la normalisation des anticorps trslente (quelques annes).

La dure du rgime est trs discute. Certains proposent demble un rgime vie, dautres une rintroduction dans lhypothse dune erreur diagnostique ou dune tolrance au gluten aprs quelques annes de rgime, si les anticorps sont ngatifs..

M ALADIE DE CROHN

Non exceptionnelle chez lenfant. Y penser devant des douleurs abdominales organiques associes une cassure staturo- pondrale. Un premier bilan de dbrouillage repose alors sur la recherche dun syndrome inflammatoire biologique, des signes dilite lchographie abdominale, et le dosage des anticorps anti-ASCA et anti-pANCA. Le diagnostic de certitude stablit sur lendoscopie digestive et limagerie du grle. La surveillance hors complication seffectue sur lchographie abdominale. Chez lenfant le traitement de la maladie de Crohn doit assurer la fois la croissance en poids, taille et la pubert. En cas de forme modre, traitement par Pentasa, ciflox et Flagyl.
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La nutrition entrale, plus ou moins associe lentocort en cas de maladie ilale doit tre dindications larges en cas de retard de croissance et de pubert. En cas de forme grave, mise au repos totale du tube digestif, nutrition parentrale et immunosuppresseurs en traitement de fond. Les anti-TNF? sont rservs aux formes rebelles ou fistulisantes.

M ALADIE DE W ILSON

Y penser, y penser, y penser ! Les consquences sont redoutables ! Devant une perturbation du bilan hpatique chez un enfant de plus de sept ans, rechercher une cruloplasmine diminue (< 200mg/L), une cuprurie des 24 heures augmente (> 100G/ 24h), un anneau de Kayser Fleisher lors de lexamen ophtalmologique la lampe fente. Le traitement repose sur des chlateurs du cuivre et un rgime pauvre en cuivre

M ELENA

Toutes les causes dHmatmse* peuvent tre responsables de mlna, ainsi que le diverticule de Meckel. Un mlna signe une Hmorragie digestive* haute, potentiellement grave. Sassurer de la ralit du mlna par un hmocult. Attention aux diagnostics diffrentiels que sont les supplmentations en fer, et les selles marrons fonces du constip (qui sont dures et non liquides et nausabondes comme le mlna).

M UCOVISCIDOSE

3 points essentiels de la consultation gastro-entrologique : sassurer dun statut nutritionnel optimal, rechercher et traiter dventuelles douleurs abdominales, rechercher une atteinte hpatique.

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Le maintien dun statut nutritionnel optimal est capital pour contrler lvolution de la maladie. Il faut donc traiter au mieux linsuffisance pancratique, de proposer une alimentation riche et sans restriction, et surveiller la croissance et ltat nutritionnel. En cas de perturbations des paramtres nutritionnels, proposer un soutien par des complments alimentaires, par une Nutrition entrale* par sonde naso-gastrique voire par Gastrostomie*. Le patient mucoviscidosique a de nombreuses raisons davoir mal au ventre : rechercher un reflux gastro-oesophagien, un ulcre gastro-duodnal, une pancratite, un mauvais quilibre des enzymes pancratiques, une obstruction ilale, une constipation, une colopathie fibrosante, une lithiase biliaire, une lithiase urinaire (oxalurie), un mucocle appendiculaire. Rechercher une atteinte hpatique lexamen clinique, biologique ou chographique. Evaluer lindication de lacide ursodesoxycholique. Vacciner contre les hpatites A et B.

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N UTRITION ENTERALE ET PARENTERALE

Enfant incapable de manger. Le tube digestif est-il fonctionnel ?

Oui

Non (grle court, atrophie microvillositaire, atrophie villositaire, pseudo-obstruction intestinale chronique)

Alimentation au del dun obstacle fonctionnel (troubles de la dglutition) Alimentation au del dun obstacle organique (stnose oesophagienne) Utilisation dun systme intestinal ls (Maladie de Crohn*, purpura rhumatode) Traitement dune dnutrition lorsque lalimentation orale ne suffit plus (Mucoviscidose*, enfant Polyhandicap*)

Nutrition parentrale

Nutrition entrale

Plus de six semaines

Moins de six semaines

Entrostomie

Sonde naso-entrique

Risque dinhalation, Reflux gastro-oesophagien ?

Oui : -Chirurgie antireflux et gastrostomie - Ou Jjunostomie

Non : Gastrostomie seule

Oui : Sonde nasoduodnale

Non : Sonde nasogastrique

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OBESITE

Un problme de sant publique ! La prvention reste la meilleure arme (le traitement de lobsit installe est dcevant) : promouvoir lactivit physique, viter les occupations sdentaires, les publicits pour les aliments hyper caloriques, consommer la majeure partie de la ration calorique en premire partie de journe (donc prendre un gros petit djeuner). La surveillance attentive de la courbe de corpulence (voir Indice de corpulence*) est capitale : un rebond prmatur avant six ans de la courbe de lindice de corpulence est prdictif dobsit ultrieure. Les nombreuses complication tant psychologiques que physiques ( hypertension artrielle, dyslipidmie, asthme, apne du sommeil) justifient une prise en charge prcoce : rechercher et corriger les Erreurs dittiques* en proposant une alimentation adapte pour lge, augmenter les activits physiques (penser tout simplement la marche) et offrir un soutien psychologique. Une obsit isole sans cassure de la courbe staturale ou syndrome dysmorphique nest pas une pathologie endocrinienne et ne ncessite pas dexplorationcomplmentaire.

O ES O P H A G I T E

Le plus souvent, complication digestive du Reflux gastro-sophagien*. Les oesophagites osinophiles sont rares en Europe. Les oesophagites mycotiques sont retrouves chez les enfants immunodprims ou ceux prenant un traitement par corticodes inhals. A suspecter, que le reflux soit extrioris ou non, devant un enfant qui pleure et se tortille en dbut de biberon. ( attention, des pleurs aprs le biberon ne sont pas un signe doesophagite)

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Une fibroscopie sogastroduodnale fera le diagnostic, puis un traitement par anti H2 avant lge de un an, inhibiteurs de la pompe protons ensuite, sera mis en route. (Certains proposent cependant directement un traitement dpreuve par inhibiteurs de la pompe protons). Les enfants les plus risque dsophagite sont les nouveaux- ns et les enfants polyhandicaps. Les diagnostics diffrentiels des pleurs au biberon sont nombreux et varis : muguet, biberons trop chauds, coliques, constipation, allergies aux protines de lait de vache, hydronphrose.

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POLYHANDICAPE

(ENFANT)

Plusieurs questions spcifiques se poser lors de la consultation :

Faut-il lui interdire de manger ? Oui, sil fait des fausses routes avec des aliments ou avec sa salive. Il y a dans ce cas indication la Nutrition entrale*exclusive.

Prsente-t-il dautres indications la Nutrition entrale*? Oui, si il mange trs lentement ou si son alimentation orale ne suffit pas maintenir un statut nutritionnel correct.

A-t-il des signes de Reflux-gastro-oesophagien*ou dOesophagite*? Cest une population particulirement risque. Lendoscopie doit tre faite au moindre doute, les inhibiteurs de la pompe protons peuvent tre prescrits au long cours et la chirurgie anti-reflux est dindications plus larges que chez lenfant non handicap.

Est-il constip ? La dfinition de la Constipation* est toujours la mme : lmission de grosses selles dures. Ne pas hsiter donner des laxatifs au long cours, chez cet enfant trs risque en raison de son rgime, de son manque dactivit physique et de son atrophie musculaire.

Vit-il en institution ? Penser la vaccination contre lhpatite A* et l hpatite B* et connatre le risque accru de contamination par Helicobacter Pylori*.

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R ECTORRAGIES -

On peut observer des Rectorragies dans des hmorragies digestives haute trs abondantes (cf. Hmatmses* et Hmorragies digestives* Y a-t-il urgence vitale ?) Chez le prmatur : - Entrocolite ulcro-ncrosante* Chez le nouveau-n : - une hmorragie dorigine haute, mme peu abondante, peut avoir pour signe des rectorragies. - rechercher aussi colite infectieuse et signes docclusion intestinale no-natale - Colite au lait de vache Chez le nourrisson : - Allergie aux proteines de lait de vache* - Invagination intestinale aigu

Rectorragies : orientation diagnostique

De deux huit ans : - Polype juvnile

A tout ge : - Ulcration thermomtrique - Fissure anale - Associes avec un purpura dclive et des arthralgies : purpura rhumatode - Associes des diarrhes et de la fivre: Salmonelle

Au del de huit ans, rectorragies associes une altration de ltat gnral : - Maladie inflammatoire du tube digestif

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R E F L U X G A S T R O -O E S O P H A G I E N Plusieurs situations possibles : Reflux gastro-oesophagien extrioris, non compliqu, chez un enfant avec une bonne croissance staturo pondrale. Pas dexamen complmentaire. Rassurer les parents, vrifier les quantits apportes. Traitements par proclive, laits paissis, bavoirs. Si les symptmes persistent, prokintiques+ paississants (sachant que ni les laits paissis, ni les prokintiques ou les paississants nont fait la preuve de leur efficacit). Complications digestives dun reflux- gastro-oesophagien : Devant une suspicion dsophagite ou de stnose oesophagienne, dans le cadre dun reflux gastro-oesophagien extrioris ou non, il faut raliser une fibroscopie oeso- gastro-duodnale avant dinstituer un traitement par anti H2 ou inhibiteurs de la pompe protons. Pour incriminer un reflux gastro-oesophagien non extrioris devant une manifestation non digestive ( asthme, dyspne larynge), le meilleur examen est la pHmtrie oesophagienne des 24 heures. Elle pourra permettre deffectuer une corrlation entre le reflux et lvnement extra digestif. La pH mtrie est indique galement en cas de malaise, que le reflux soit extrioris ou non, afin dessayer dtablir une concidence entre malaise et reflux. Le Transit oeso-gastro-duodnal* peut permettre de comprendre un reflux svre ou qui va tre opr. Lchographie oesophagienne peut tre utilise pour mettre en vidence un reflux occulte une anomalie anatomique de la rgion oeso)cardiale. S YNDROME DALAGILLE : Cf Cholestase nonatale* Associe : - Paucit ductulaire - Dysmorphie (yeux enfoncs, hypertlorisme modr, grand front, nez droit, petit menton pointu) - Embryotoxon postrieur - Vertbres en ailes de papillon Stnose priphrique ou hypoplasie de lartre pulmonaire dtailler
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S YNDROME DE S HWACHMAN Lipomatose ( cest dire infiltration graisseuse) du pancras. 2me cause dinsuffisance pancratique exocrine loin mucoviscidose. Associe : - Insuffisance pancratique exocrine - Neutropnie - Dysostose mtaphysaire - Petite taille TESTS RESPIRATOIRES

derrire

la

Test lhydrogne expir : Les bactries intestinales mtabolisent les sucres en produisant de lhydrogne. Un test lhydrogne positif avec un pic prcoce signifie que les bactries coliques sont prsentes un endroit du tube digestif o se trouvent physiologiquement les sucres (intestin proximal, en cas de pullulation bactrienne). Un test lhydrogne positif avec un pic tardif signifie que les sucres arrivent dans un endroit du tube digestif o se trouvent physiologiquement les bactries (Intolrance aux sucres*). Test lure marque au Une ure marque au
13 13

C:
13

C est administre oralement. Lurase que sythtise CO2

Helicobacter pylori* en grande quantit hydrolyse lure ingre ; le produit lors de cette dgradation est retrouv dans lair expir.

TOGD

Les indications dun TOGD chez lenfant pour reflux Gastro-oesophagien* sont maintenant exceptionnelles, rserves aux reflux rebelles, aprs chographie, lorsquune dcision chirurgicale est discute.

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Dautres indications persistent bien sr pour explorer au dessus ou au dessous de la jonction oeso- gastrique : parfois utile en cas de pathologie respiratoire dans la recherche dune compression oesophagienne par un arc vasculaire anormal par exemple.

TRANSAMINASES (ELEVATION DES )

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Devant une lvation des transaminases Eliminer une origine musculaire : CPK Toxique : (Paractamol)..

Virale

Srologie hpatite A*

Si ngative, rechercher : Hepatite B* : Ag HbS Hepatite C*: ARN viral Cytomgalovirus:IgM anti CMV Epstein Barr virus: IgM anti EBV

Si ngative, rechercher Hpatite auto immune* : Hypergammaglobulinmie Auto anticorps anti rticulum endoplasmique, anti muscle lisse, anti cytosol, anti nuclaire.

Causes mtaboliques (penser la maladie de Wilson* aprs quatre ans)

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VOMISSEMENTS Tout vomissement biliaire du nourrisson doit tre considr comme un signe
Un nourrisson prsentant des vomissements bilieux doit tre confi au chirurgien

docclusion ; lenfant doit tre dirig en urgence vers un service de chirurgie. Les tiologies de vomissement sont finalement rarement gastro-entrologiques. Ne surtout pas mconnatre une hypertension intra-crnienne. Devant un nourrisson qui vo mit dans son sommeil, rechercher de grosses amygdales. Chez ladolescente, au del des autres causes de vomissement, penser la grossesse et lanorexie mentale.

Lectures et liens Internet

Livres :
Diseases of the liver and the biliary system in children. D.A. Kell. Blackwell science. 1999. Gastro-entrologie pdiatrique. J. Navarro et J. Schmitz. Mdecine-Sciences. Flammarion.2000. Maladies du foie et des voies biliaires . J.P. Benhamou. S. Erlinger. Mdecine Sciences. Flammarion.2002 Pdiatrie. A.Bourrillon. Masson. 1992, 2000. Trait de nutrition pdiatrique. C. Ricour, J. Ghisolfi, G. Patet, O. Goulet. Maloine 1993.

Sites Internet :

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Abcdaire de pdiatrie: http:// pediatriesherbrooke.free.fr/ABCD/ Atlas d'endoscopie pdiatrique : http://www.vh.org/Providers/Teachi ngFiles/Endoscopic/Endoscopic.html Gastroressource,Un livre interactif avec vidos : http://gastroresource.com/Default-fr.htm Recommandations de la SFED : Endoscopie digestive pdiatrique: http://www.sfed.org/pdf/Endodig_pediatrique.pdf Atlas d'hpatologie: http://www.vh.org/Providers/Textbooks/LiverPathology/Text/AtlasLiverPathol ogy.html Cholestases: http://www.sfip-radiopediatrie.org/EPUTIM98/PARTIM98.HTM Ictre du nouveau-n: http://www-sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/neonat/ICTNNE/Ictnntext.html#Encphalopathie%20biliru binique Pedihpa :site d'Hpatologie Pdiatrique (Etienne Sokal): http://www.pedihepa.net/ Alimentation de l'enfant,A. Dabadie: http://www.med.univ- rennes1.fr/etud/pediatrie/alimentation.htm allergie alimentaire: http://www.cicbaa.com

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