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DIVISION DE STRASBOURG
DOSSIER DE PRESSE
Contacts : Florien KRAFT : Chef de la division de Strasbourg de lASN Evanglia PETIT : Responsable des relations avec la presse 03 88 13 07 07 florien.kraft@asn.fr 01 40 19 86 61 evangelia.petit@asn.fr 1
ASN : tat de la sret nuclaire et de la radioprotection en Alsace et en Lorraine en 2011 3 juillet 2012
LA DIVISION DE STRASBOURG DE LASN EN CHIFFRES ................................................ 3 SYNTHESE ............................................................................................................... 4 LAUTORITE DE SURETE NUCLEAIRE ........................................................................... 7
LETAT DE LA SURETE NUCLEAIRE ET DE LA RADIOPROTECTION EN ALSACE ET EN
LORRAINE EN 2011................................................................................................... 9
1. LE CONTROLE DES CENTRALES NUCLEAIRES ............................................................................... 10 1.1. Apprciation gnrale de lASN sur les centrales nuclaires dEDF ............................ 10 1.2. Contrle de la centrale nuclaire de Fessenheim ........................................................ 10 1.3. Contrle de la centrale nuclaire de Cattenom ............................................................ 13 2. LE CONTROLE DU REACTEUR UNIVERSITAIRE DE STRASBOURG ET DU TRANSPORT .............................. 15 2.1. Le contrle du dmantlement du racteur universitaire de Strasbourg...................... 15 2.2. Le contrle des transports de matires radioactives ................................................... 15 3. LE CONTROLE DES ACTIVITES NUCLEAIRES DE PROXIMITE .............................................................. 16 3.1. Le contrle des centres de radiothrapie .................................................................... 17 3.2. Le contrle de limagerie mdicale (radiologie, scanographie) .................................... 19 3.4. Autres actions de lASN dans le nuclaire de proximit .............................................. 22 4. LASN STRASBOURG ANCRE SON ROLE DANS LE PAYSAGE INSTITUTIONNEL ET INTERNATIONAL ........... 24
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SYNTHESE
A. APPRECIATIONS PORTEES PAR LASN SUR LA SURETE NUCLEAIRE ET LA RADIOPROTECTION EN REGIONS ALSACE ET LORRAINE SYNTHESE
LASN porte une apprciation globale satisfaisante sur le niveau de sret et de radioprotection des installations de la rgion et sur les progrs raliss. LASN considre que les exploitants sont conscients des principaux enjeux dans ces domaines et quils cherchent progresser. Laction de contrle de lASN les conduit dvelopper un ensemble dactions visant amliorer la sret nuclaire et la radioprotection de leurs installations. I. Les installations nuclaires 1. La centrale nuclaire de Fessenheim Un bilan satisfaisant, des amliorations notables en une anne charge LASN considre que les performances du site de Fessenheim en matire de sret nuclaire et de protection de lenvironnement sont satisfaisantes. Au cours dune anne charge en arrts de racteur, le site a amlior ltat des installations, tout en prenant en compte le retour dexprience des annes prcdentes. De nets progrs restent nanmoins faire en matire de radioprotection des travailleurs. LASN a donn en juillet 2011 un avis favorable la poursuite dexploitation du racteur n1 de la centrale pour 10 annes supplmentaires, condition de respecter de nombreuses prescriptions. 2. La centrale nuclaire de Cattenom Un bilan satisfaisant, confirm par la mission de lAIEA* sur le site LASN considre que les performances du site de Cattenom en matire de sret nuclaire, de radioprotection et de protection de lenvironnement sont satisfaisantes. Les inspections ont notamment montr une bonne prparation du site aux situations durgence.
*AIEA : Agence Internationale de lEnergie Atomique
LAIEA, lors dune mission dvaluation effectue Cattenom en novembre 2011, a confirm lapprciation de lASN des performances du site. En janvier 2012, lASN a class au niveau 2 de lchelle INES une non-conformit dune tuyauterie des piscines des racteurs 2 et 3 de la centrale de Cattenom. II. Le nuclaire de proximit 1. La scanographie Une proccupation croissante de lASN En 2011, lASN a engag un renforcement des contrles des services dimagerie mdicale possdant un scanner. Ce type dexamen constitue une source significative dexposition aux rayonnements ionisants de la population franaise. Trois services ont ainsi fait lobjet dune inspection en Alsace-Lorraine. 20 autorisations dutilisation de scanner ont t dlivres. LASN constate que la radioprotection des patients est une proccupation croissante des services dimagerie mdicale. 2. La radiographie industrielle Un incident notable dans les Vosges en 2011 Du fait des risques importants prsents par cette technique, la radiographie industrielle est une priorit forte pour lASN. Au cours des 13 inspections ralises en 2011 dans la rgion, lASN a constat des progrs. Cependant, la vigilance sur cette activit doit tre maintenue ; le 22 septembre 2011, lASN a t alerte dun incident impliquant lutilisation dun appareil utilis pour des contrles radiographiques, survenu Rambervillers (88), au cours dun contrle de soudure sur une tuyauterie. Cet vnement a t class au niveau 2 de lchelle INES, qui en compte 7.
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B. SUITES DE LACCIDENT NUCLEAIRE SURVENU SUR LA CENTRALE NUCLEAIRE DE FUKUSHIMA DAIICHI (JAPON) LE 11 MARS 2011
Lanne 2011 a t marque par laccident de Fukushima. Cet accident majeur a rappel que, malgr les prcautions prises, un accident ne peut jamais tre exclu. Pour la sret nuclaire, il y aura un avant et un aprs Fukushima car cet accident pose des questions fondamentales qui vont au-del des caractristiques particulires des racteurs de Fukushima et de leur exploitation. LASN sattend ce que le retour dexprience complet puisse prendre jusqu 10 ans, mais elle a engag sans attendre une campagne dinspections cibles sur des thmes en lien avec laccident et une dmarche dvaluations complmentaires de sret (ECS) des installations nuclaires civiles franaises. LASN a publi dbut 2012 son rapport, qui a t remis au Premier ministre et transmis la Commission europenne. L'exercice des ECS a t conduit dans un esprit douverture et de transparence : plusieurs parties prenantes ont t associes (Commissions Locales dInformation, experts trangers, etc.) et les documents ont t rendus publics ds leur rception. Des contributions de parties prenantes ont t reues par lASN, analyses, et prises en compte pour le rapport final. A lissue des ECS, lASN considre que les installations examines prsentent un niveau de sret suffisant pour quelle ne demande larrt daucune dentre elles. Dans le mme temps, elle considre que la poursuite de leur exploitation ncessite daugmenter dans les meilleurs dlais, audel des marges de sret dont elles disposent dj, leur robustesse face des situations extrmes. Elle a donc impos aux exploitants un ensemble de dispositions nouvelles qui impliquent des travaux considrables et un investissement particulier en matire de facteurs sociaux, organisationnels et humains qui sont un lment essentiel de la sret. Les ECS concernent lensemble des installations nuclaires et ont port en priorit en 2011 sur les centrales nuclaires et les installations dAreva et du CEA. Elles ont port sur cinq thmes principaux : les risques dinondation, de sisme, de perte des alimentations lectriques et de perte du refroidissement, la gestion oprationnelle des situations accidentelles. Le post-Fukushima en Alsace-Lorraine Les centrales de Fessenheim et de Cattenom ont t concernes par les ECS, au mme titre que toutes les autres centrales du parc nuclaire dEDF. Les conclusions gnrales prises dans le cadre des ECS sappliquent donc galement ces sites. En outre, la division de Strasbourg a men des inspections cibles sur ces deux sites : respectivement du 2 au 5 aot et du 27 au 30 septembre 2011, 6 inspecteurs de lASN Strasbourg, accompagns dexperts de lIRSN et dexperts trangers, ont inspect les dispositions organisationnelles, humaines et techniques en place sur les sites de Cattenom et de Fessenheim pour faire face des situations de type Fukushima . Les deux sites ont laiss une bonne impression aux inspecteurs, notamment en matire de prparation aux situations durgence. Les lettres de suite envoyes aux exploitants sont en ligne sur le site www.asn.fr
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C. PRINCIPALES ACTIONS PARTICULIERES MENEES PAR L'ASN EN REGIONS ALSACE ET LORRAINE AU COURS DE L'ANNEE 2011
Outre le contrle continu men par lASN, matrialis par des inspections et lanalyse des vnements significatifs qui lui sont dclars, diverses actions fortes ont t menes en 2011, dont les suivantes : Prise de position sur la poursuite dexploitation du racteur n1 de Fessenheim Le 4 juillet 2011, lASN a considr quau vu du bilan de son troisime rexamen de sret, le racteur n1 est apte tre exploit pour une dure de dix annes supplmentaires, condition de respecter 40 prescriptions qui ont t dictes par lASN. Deux prescriptions majeures ont notamment t prises au sujet du radier (dalle de bton sous le btiment racteur), et de dispositions complmentaires de refroidissement. Contrle de la troisime visite dcennale du racteur n2 de Fessenheim LASN a ralis, au cours de la troisime visite dcennale du racteur n2, 18 inspections de chantier, et contrl la ralisation de lpreuve du circuit primaire principal. LASN examine actuellement lensemble des rsultats des contrles raliss lors de cette visite et prendra position sur la poursuite dexploitation du racteur n2 dbut 2013. Ralisation dune vaste dinspections dans les Vosges campagne engager dans les autres secteurs, notamment dans les cabinets dentaires et dans une moindre mesure dans les cabinets vtrinaires, afin de retrouver une situation rglementaire conforme. Plusieurs changes avec les acteurs locaux Dans le cadre de la proccupation publique accrue sur la sret nuclaire suite laccident de Fukushima, lASN a rpondu dans la rgion un nombre important de sollicitations institutionnelles : la division a ainsi notamment t auditionne en juin 2011 par lOffice Parlementaire des Choix Scientifiques et Technologiques (OPECST), est intervenue aux runions de mai et de dcembre de la confrence du Rhin suprieur, sest rendue au sommet de la Grande Rgion sur la centrale de Cattenom Metz en avril, et a rencontr des lus Fribourg (Allemagne) en octobre 2011, ainsi que des acteurs du monde conomique Stuttgart en fvrier 2012. Soutien des Commissions dinformation (CLI) locales
Dans la continuit des annes prcdentes, l'ASN a soutenu dans leurs missions les Commissions locales d'information (CLI) des rgions Alsace et Lorraine. Elle a contribu leur financement, particip leurs travaux et les a informes sur ses actions de contrle. Echanges internationaux Dans le cadre des changes bilatraux avec ses homologues allemands, luxembourgeois et suisses, la division de Strasbourg de lASN a particip 10 inspections croises dans les centrales nuclaires et dans les tablissements mdicaux ou industriels. Elle a aussi contribu aux travaux de groupes de travail des commissions transfrontalires sur la sret nuclaire et la radioprotection entre ces pays.
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En juin 2011, lASN a procd une importante action de contrles, essentiellement inopins, dans le dpartement des Vosges, dans diverses installations utilisant des rayonnements ionisants dont certaines prsentant des enjeux de radioprotection faibles (dentistes, radiologues, diagnostiqueurs de plomb). Il ressort de ces 47 inspections que si, du ct industriel, la rglementation est globalement respecte, des actions sont
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De gauche droite : Michel Bourguignon, Marie-Pierre Comets, Andr-Claude Lacoste, JeanJacques Dumont, Philippe Jamet
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Les missions de lASN Quelques chiffres cls Les missions de lASN sarticulent autour de trois mtiers (comptences) : la rglementation : lASN est charge de contribuer llaboration de la rglementation, en donnant son avis au Gouvernement sur les projets de dcrets et darrts ministriels ou en prenant des dcisions rglementaires caractre technique ; le contrle : lASN est charge de vrifier le respect des rgles et des prescriptions auxquelles sont soumises les installations ou activits quelle contrle ; linformation du public : lASN est charge de participer linformation du public, y compris en cas de situation durgence. En cas de situation durgence radiologique, lASN est charge dassister le Gouvernement, en particulier en adressant aux autorits comptentes ses recommandations sur les mesures prendre sur le plan mdical et sanitaire ou au titre de la scurit civile. Dans une telle situation, lASN est galement charge dinformer le public sur ltat de sret de linstallation concerne et sur les ventuels rejets dans lenvironnement et leurs risques pour la sant des personnes et pour lenvironnement. Carte des divisions territoriales de lASN Plus de 450 agents, dont prs de la moiti dans les 11 divisions territoriales ; 248 inspecteurs rpartis dans les divisions territoriales et les directions ; 79% de cadres, issus de corps de la fonction publique (profils scientifiques et mdicaux) ou mis disposition par des tablissements publics (IRSN ou CEA) ; Environ 146 M de budget global dont 78 M consacrs lexpertise ; Plus de 820 inspections par an dans les installations nuclaires et le transport de matires radioactives ; Plus de 1130 inspections par an dans les secteurs mdical, industriel et de la recherche ; Plus de 7000 lettres de suite dinspection publies sur le site internet www.asn.fr.
Le recours des experts LASN fait appel lexpertise dappuis techniques extrieurs, dont le principal est lInstitut de Radioprotection et de Sret Nuclaire (IRSN). LASN sollicite galement lavis de groupes permanents dexperts scientifiques et techniques.
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La centrale nuclaire de Fessenheim que les installations, et notamment les barrires de confinement (circuit primaire, enceinte), prsentent un tat satisfaisant. LASN constate des progrs en matire de maintenance des installations et de suivi des prestataires, deux sujets qui avaient t points
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Aprs 3 annes en retrait, lASN avait constat en 2009 que le site de Fessenheim avait progress dans de nombreux domaines et que ses performances en matire de sret nuclaire et de protection de lenvironnement
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par lASN en 2011 comme devant faire lobjet de progrs. En effet, au regard des longues priodes darrts des deux racteurs et du nombre trs important de prestataires intervenant en mme temps (notamment pour le remplacement de gnrateurs de vapeur), il y a eu peu dcarts relevs dans le domaine de la surveillance et le contrle des prestataires. LASN considre qu ce sujet, le site a bien pris en compte le retour dexprience des arrts prcdents, notamment de la troisime visite dcennale du racteur n1. Bien que certaines modifications matrielles ne soient pas assez anticipes, lASN constate une bonne gestion de la maintenance et a relev peu dcarts dans ce domaine. LASN note que de nombreux matriels ont t remplacs, pour amliorer ltat des installations. LASN considre que le site de Fessenheim doit prendre des mesures pour amliorer la radioprotection des travailleurs Au cours de la troisime visite dcennale du racteur n2, le niveau de la radioprotection et de la propret radiologique a t jug insuffisant limage de ce qui a t constat les annes prcdentes (dfauts de balisage indiquant un risque radiologique, personnel accdant dans une zone sans autorisation, sortie de zone sans contrle pralable, matriels de contrle hors service, documentation inadapte, ). Le plan dactions en radioprotection implment en 2011 na pas permis au site de progresser, et bien quaucune contamination ne soit dplorer, un nombre significatif dcarts a t constat dans ce domaine. c. Le contrle de lASN en matire dinspection du travail Face au niveau soutenu dactivit sur le site, linspecteur du travail souligne la bonne prise en compte du retour dexprience du racteur n1 pour ce qui concerne la prparation logistique. Ainsi, les interventions se sont droules sereinement et sans les saturations constates en 2010 (parking, accs au site,
contrles de radioprotection, etc.) Toutefois, on constate encore cette anne de nombreux accidents du travail. Le site reste en retrait pour ce qui concerne la prise en compte des risques de co-activits (plusieurs chantiers simultans dans un espace restreint) mme si des progrs sont noter sur le terrain en la matire. d. Actions de lASN LASN a pris position en juillet 2011 sur la poursuite dexploitation du racteur n1. LASN contrle en permanence la centrale nuclaire de Fessenheim. Ce contrle est particulirement approfondi durant les visites dcennales. Larrt pour troisime visite dcennale du racteur n1 sest droul doctobre 2009 mars 2010. Lexploitant a ainsi remis lASN en septembre 2010 le rapport de conclusions du rexamen de sret, comprenant lensemble de ses contrles, de ses modifications, et de ses tudes mises jour. Dans son avis du 4 juillet 2011, lASN a considr que, sous rserve des conclusions venir des valuations complmentaires de sret (ECS) engages la suite de laccident de Fukushima et au vu du bilan du troisime rexamen de sret du racteur n1 de la centrale nuclaire de Fessenheim, le racteur n1 est apte tre exploit pour une dure de dix annes supplmentaires aprs ce troisime rexamen condition de respecter les prescriptions de la dcision de lASN n 2011DC-0231 du 4 juillet 2011 et notamment les deux prescriptions majeures suivantes : - Renforcer le radier du racteur avant le 30 juin 2013, afin daugmenter sa rsistance au corium en cas daccident grave avec percement de la cuve ; - Installer avant le 31 dcembre 2012 des dispositions techniques de secours permettant dvacuer durablement la puissance rsiduelle en cas de perte de la source froide. Une confrence de presse nationale a eu lieu le 4 juillet 2011 ce sujet. Un communiqu de presse en allemand a galement t rendu public.
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LASN contrle prsent le respect par lexploitant des prescriptions dictes, notamment les chantiers ncessaires pour y rpondre. LASN a contrl la troisime visite dcennale du racteur n2 et attend prsent le rapport de lexploitant. Outre des inspections de chantier et le contrle de lpreuve hydraulique du circuit primaire (deuxime barrire de confinement), lASN a, lors dun arrt de racteur, des changes quotidiens avec le site concern. Parmi les 15 000 interventions ralises au cours de larrt du racteur n2, certaines ont ncessit un accord pralable de lASN, au titre des dispositions prvues par la loi TSN.
Les solutions techniques envisages pour protger les quipements du noyau dur rsultant des ECS.
Cette tude devra notamment prciser la constitution relle de la digue. A ce jour, lexploitant a dmontr la tenue de la digue au sisme de dimensionnement de la centrale : la dmarche des ECS consiste tudier les marges existantes au-del de ce niveau de sisme. LASN a co-financ lexpertise du GSIEN commande par la CLIS de Fessenheim Dans le cadre de la troisime visite dcennale du racteur n2 de la centrale nuclaire de Fessenheim, la CLIS a mandat le Groupement de Scientifiques pour l'Information sur l'nergie Nuclaire pour mener une expertise indpendante sur cette visite. LASN a co-financ 50% cette tude pour un montant total de 25 000 . Cette expertise sest droule de juin 2011 mars 2012. Plusieurs runions ont eu lieu entre EDF et les experts du GSIEN qui ont pu accder de nombreux documents pour leur expertise. Le rapport final de cette expertise a t prsent lors de la runion de la CLIS de Fessenheim le 18 juin 2012. Il en ressort notamment labsence dobservations remettant en cause la sret de linstallation.
Inspection du couvercle de cuve par un inspecteur de lASN lors de lpreuve hydraulique du circuit primaire
LASN a demand EDF des complments sur la tenue de la digue En consquence des ECS, lASN a demand EDF de lui remettre, avant le 31 dcembre 2013, une tude indiquant le niveau de robustesse au sisme de la digue du grand canal dAlsace et des autres ouvrages de protection des installations, en prsentant, selon le niveau de robustesse calcul : Les consquences dune dfaillance dun tel ouvrage ;
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La centrale nuclaire de Cattenom LASN considre que les performances du site de Cattenom en matire de sret nuclaire, de radioprotection et de protection de lenvironnement sont globalement satisfaisantes. LASN considre que le site est bien prpar aux situations durgence. LASN considre que le site est bien prpar aux situations durgence. Lors de linspection mene par lASN sur le site du 2 au 5 aot 2011 dans le cadre du retour dexprience de Fukushima, il a notamment t constat que la gestion des matriels mobiles de secours est satisfaisante, et les mises en situation concrtes ont montr une bonne
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lencadrement des prestataires restent amliorer. d. Actions de lASN LASN a class au niveau 2 de lchelle INES une non-conformit dune tuyauterie des piscines des racteurs 2 et 3 de la centrale de Cattenom. Le 18 janvier 2012, EDF a dclar lASN labsence dun orifice casse-siphon sur les tuyauteries de refroidissement des piscines dentreposage des combustibles des racteurs n2 et 3 dtecte lors dun contrle interne. Cette non-conformit aurait pu, en situation accidentelle, conduire la vidange de la piscine du combustible. LASN a procd le 24 janvier 2012 une inspection sur ce sujet. Suite cette inspection, elle a demand lexploitant de mettre en place sans attendre des mesures compensatoires pour prvenir tout risque de vidange intempestive de la piscine et de mettre fin ces carts de conformit sous 10 jours, ce qui a t fait. Un inspecteur de lASN sest rendu sur place afin de contrler la bonne mise en uvre des modifications exiges. Cette non-conformit na pas eu dimpact sur les travailleurs ni sur lenvironnement mais elle constitue une dgradation des dispositions de dfense en profondeur. En raison de ses consquences potentielles, l'vnement a t class au niveau 2 de l'chelle INES. Les deux lettres de suite relatives cet vnement sont consultables sur le site internet de lASN, comme toutes les lettres de suite, conscutives des inspections. LASN a galement rendu public un communiqu de presse en allemand relatif cet incident.
LASN a invit des homologues trangers laccompagner pour les inspections cibles post-Fukushima sur le site de Cattenom. LASN avait annonc, ds le mois de mai, souhaiter raliser les dmarches postFukushima dans la plus grande transparence. Cette transparence est passe notamment par la mise en ligne de tous les documents importants pour les ECS, ainsi que louverture des inspections aux membres des CLI. Pour le cas de Cattenom, se sont ajouts aux 3 accompagnateurs de la CLI des experts dAllemagne et du Luxembourg. LASN a rpondu aux questions de lquipe internationale de lAIEA dans le cadre de la mission OSART sur le site de Cattenom. Au mois de novembre 2011 a eu lieu une mission OSART sur le site de Cattenom. Lobjectif dun tel audit ralis par des quipes internationales est dvaluer la rigueur oprationnelle de lexploitant. Lquipe a mis des recommandations, et a soulign quelques bonnes pratiques de lexploitant. LASN a dans ce cadre t questionne sur ses relations avec lexploitant et la ractivit de lexploitant, notamment pour rpondre des demandes de lASN.
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2.2. Le contrle des transports de matires radioactives 900 000 colis de matires radioactives circulent en France annuellement. Le plus grand nombre de ces colis est constitu de radio-isotopes destins un usage mdical, pharmaceutique ou industriel. La responsabilit repose sur les diffrents acteurs de la chane du transport : lexpditeur, le transporteur et le rceptionnaire. LASN a poursuivi son contrle des transports de combustibles uss. LASN a ralis 2 inspections sur les centrales nuclaires de Cattenom et de Fessenheim pour contrler lexpdition et lorganisation du transport des matires radioactives. Les inspecteurs ont en particulier vrifi la conformit la rglementation dun transport de matriel radioactif avant son dpart du site de Fessenheim, et dun second lors de sa rception. Sur le site de Cattenom, ils ont analys lorganisation de la cellule transports nouvellement forme. LASN juge satisfaisante lorganisation mise en place. LASN a assur le contrle de la sret du transport de France vers lAllemagne de conteneurs de dchets radioactifs vitrifis provenant du retraitement sur le site de La Hague de combustibles uss dorigine allemande. Elle sest assure que les colis taient bien agrs et que le dbit de dose autour du convoi ne dpassait pas les limites rglementaires. La division de Strasbourg de lASN tait auprs du prfet de zone de dfense au poste de commandement zonal Metz. LASN a constat que les diffrents acteurs du transport en Alsace et en Lorraine connaissaient et respectaient globalement la rglementation en matire de transport de matires radioactives. Si le contrle ralis par lASN en 2011 concernant le transport de matires radioactives dans ces rgions na pas montr danomalie notable, lASN maintiendra nanmoins sa prsence sur le terrain en 2012.
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Lutilisation de rayonnements ionisants est encadre par 3 grands principes inscrits dans le code de la sant publique : justification, optimisation et limitation. Toute exposition aux rayonnements ionisants doit tre justifie par les avantages individuels ou collectifs quelle procure et qui doivent tre suprieurs aux risques prsents par ces expositions. Toute exposition justifie doit tre ralise de faon ce que les doses dlivres soient abaisses au niveau le plus bas raisonnablement possible compte tenu des facteurs conomiques et sociaux ou des impratifs diagnostiques ou thrapeutiques sil sagit dexpositions mdicales. Enfin, lexception des doses dlivres lors dactes mdicaux, les doses ne doivent pas dpasser des limites fixes par voie rglementaire. Les rayonnements ionisants sont utiliss par lhomme dans de nombreux domaines, comprenant par exemple : la mdecine : diagnostic et thrapie ; la strilisation : destruction froid des bactries et moisissures (strilisation dinstruments mdicaux, de denres alimentaires) ; la recherche et lindustrie : radiographie non destructive dobjets et matriaux, mesures et analyses diverses ; les muses : datation au carbone 14 des uvres dart et vestiges.
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LASN observe en 2011 que les centres de radiothrapie dAlsace et de Lorraine ont poursuivi leur dmarche damlioration de la scurit des traitements. En 2011, lASN a inspect les 9 centres de radiothrapie dAlsace et de Lorraine. Ces inspections ont permis de constater que les services ont poursuivi la mise en uvre dune dmarche dassurance de la qualit et de gestion des risques, conformment aux nouvelles exigences rglementaires dfinies par lASN. Toutefois, les centres de radiothrapie devront respecter les dlais de mise en uvre fixs par la dcision ASN ainsi que les analyses de risque ainsi que la formalisation des pratiques qui ne sont pas encore toutes du mme niveau.
La radiothrapie permet de traiter tous les ans environ 200 000 patients en France
Les actions de contrle de lASN contribuent la matrise de cette complexit. Ainsi, pour assurer la scurit des personnes, lASN contribue llaboration des textes spcifiant
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6 vnements significatifs ont t dclars lASN en 2011 Aprs avoir t la premire rgion o lensemble des sites avait initi la dmarche de dclaration des vnements, lASN avait constat en 2010 une diminution importante du nombre d'vnements dclars par les centres de radiothrapie dAlsace et de Lorraine. En 2011, davantage dvnements ont t dclars. Ces vnements, mme sans consquences attendues pour la sant des patients, sont analyss pour en tirer de lexprience afin dviter quils ne se reproduisent. La nature des dysfonctionnements conduisant ces
vnements significatifs peut tre diverse : cause humaine, organisationnelle, technique, conduisant des erreurs de doses, des erreurs didentification, etc. Les diffrents incidents dclars lASN montrent limportance du rle des facteurs humains et organisationnels dans la survenue des incidents avec, dans certains cas, une addition de mauvaises pratiques comme labsence des phases de contrle ou encore une formation insuffisante des oprateurs. LASN encourage donc les centres dAlsace et de Lorraine poursuivre la dclaration et le traitement de leurs vnements significatifs.
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radiologie interventionnelle les plus importants des deux rgions ont dj tous fait lobjet dinspections de lASN et de nombreux axes damlioration ont t mis en vidence : Amliorer la formation en radioprotection et la qualification des personnels utilisant les appareils ; Optimiser les rglages pour dlivrer la dose la plus faible possible au patient ; Amliorer la connaissance des doses reues par les patients et leurs effets auprs des praticiens. En 2011, une action importante de contrle portant sur les conditions dutilisation des scanners a t ralise : le bilan est satisfaisant
L'ASN considre que la matrise de la progression des doses dlivres aux patients dans le domaine de limagerie mdicale est une ncessit ; elle a ainsi renforc son action dans ce domaine. Au cours des dernires annes, la division de Strasbourg a intensifi ses inspections dans les blocs opratoires et les services de radiologie interventionnelle. Ainsi, les services de
En 2011, lASN a engag un renforcement des contrles des services dimagerie mdicale possdant un scanner. En effet, ce type dexamen constitue une cause significative dexposition aux rayonnements ionisants de la population franaise. Face ce constat, et sans remettre en cause le bnfice mdical indiscutable de cette activit, la division de Strasbourg a dfini, au travers de ses contacts avec les tablissements mdicaux, des actions visant mieux connatre les conditions dutilisation des appareils et identifier les voies de progrs permettant de rduire les doses associes ces examens. Trois services ont ainsi fait lobjet dune inspection en Alsace-Lorraine en 2011 et vingt autorisations ont t dlivres.
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LASN constate que la radioprotection des patients est une proccupation croissante des services dimagerie mdicale. Il en ressort que, si la majorit des tablissements contrls connat la rglementation en vigueur et a lanc un travail pour y rpondre, seule la moiti des tablissements a mis en place une dmarche doptimisation et de suivi priodique des doses reues par les patients en ayant recours une personne spcialise en radiophysique mdicale. LASN a galement constat avec satisfaction que la radioprotection des patients et des travailleurs tait un critre pris en compte par les services dimagerie lors du choix de nouveaux quipements. En radiologie interventionnelle, loptimisation de la radioprotection au bloc opratoire reste un axe de progrs. Les inspections menes au sein des services mdicaux ralisant des actes de radiologie interventionnelle ont confirm la mise en place progressive des contrles de qualit internes et externes. Elles ont galement permis de vrifier lamlioration de la formation des personnels. Cependant, lASN considre que loptimisation de la radioprotection notamment au bloc opratoire constitue toujours un axe de progrs : une meilleure connaissance des appareils est souhaitable, ainsi quun suivi plus approfondi des informations dosimtriques et lintervention frquente de personnes spcialises en radiophysique mdicale.
LASN a men en octobre 2011 une inspection dans quatre services du CHU de Strasbourg afin de vrifier que le plan dactions, dcid la suite de lvnement dclar en mars 2009 par le service de neuroradiologie interventionnelle, a bien t mis en place dans lensemble des services. Cette inspection a permis de constater que ce plan dactions est bien mis en uvre et permet au CHU de se situer parmi les tablissements franais les plus avancs en matire de gestion de la radioprotection des patients. La radiosensibilit individuelle lorigine de certains effets indsirables ? Par ailleurs, lASN insiste sur limportance de poursuivre les recherches sur la radiosensibilit individuelle en vue de la mise au point dun test de dtection. En effet, il semble quenviron 10 % de la population prsente une hypersensibilit aux rayonnements ionisants, du fait danomalies gntiques de la signalisation et de la rparation des lsions de lADN, elles-mmes impliques dans la cancrognse. Par ailleurs, la radiosensibilit individuelle semble responsable deffets indsirables graves observs en radiothrapie alors quil ny a aucune erreur de dosage. Un test de dtection utilisable en routine permettrait de faire progresser la radiobiologie, la radioprotection et la cancrologie.
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LASN a class au niveau 2 de lchelle INES un incident de gammagraphie Rambervillers (88) Le 22 septembre 2011, lASN a t alerte dun incident impliquant lutilisation dun appareil utilis pour des contrles radiographiques, survenu Rambervillers (88), au cours dun contrle de soudure sur une tuyauterie. La chute dune pice mtallique a empch le retour de la source radioactive lintrieur de lappareil dans sa position de scurit. Suite cet vnement, lASN a immdiatement envoy sur place deux inspecteurs, qui se sont assurs de la bonne mise en place de la surveillance du primtre de scurit et ont veill la bonne information des riverains. Lanalyse de lincident a montr quune tentative de dblocage manuel de la source par loprateur a t ralise dans des conditions contraires aux rgles de radioprotection. Mme si le niveau de dose reu par loprateur ne se situe pas au-del des limites rglementaires, cette analyse a conduit lASN classer cet vnement au niveau 2 de lchelle INES. Une intervention ralise le 24 novembre 2011 par le fabriquant de cet appareil a permis, laide dun outillage dvelopp spcifiquement, de remettre la source lintrieur de lappareil dans sa position de scurit. Ce long dlai dintervention dmontre la ncessit de mettre en place les moyens matriels et organisationnels permettant de grer les situations de dysfonctionnement de ce type dappareils.
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Il ressort de ces inspections que du ct industriel la rglementation est respecte dans sa majeure partie. En revanche, des actions sont engager dans les autres secteurs, notamment dans les cabinets dentaires et dans une moindre mesure dans les cabinets vtrinaires, afin de retrouver une situation rglementaire conforme. Pour lensemble de ces inspections, les carts constats par lASN ne sont pas de nature remettre en cause la scurit des travailleurs et des patients. Ces carts ont donn lieu, suivant leur importance, des observations ou des demandes dactions correctives, assorties, le cas chant, de dlais de mise en conformit. Lintgralit des lettres de suites est disponible sur le site Internet de lASN. La gestion des sites et sols pollus : luniversit de Strasbourg dpollue LASN participe au suivi des sites et sols pollus par des substances radioactives. Elle sassure que les sites identifis comme contamins sont mis en scurit pour protger le public et lenvironnement et que les projets de ramnagement soient accepts, en fonction des usages projets et du niveau de dcontamination atteint. LASN a poursuivi en 2011 son action de contrle des sites et sols pollus dont notamment la ralisation dune inspection inopine lors des travaux de dpollution dun laboratoire de lUniversit de Strasbourg contamin suite au stockage dune collection dchantillons de minerais uranifres radioactifs. LASN avait t informe en 2010 de la prsence de ces roches uranifres, et stait assure lors dune visite sur site de la mise en scurit de ces matriaux ainsi que du dmarrage dune opration de dpollution.
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Les organismes agrs par lASN suivis de prs Lanne 2011 a t marque par une action importante dans le suivi des organismes en charge des contrles externes de radioprotection. Ces organismes sont agrs par lASN afin de raliser des contrles de radioprotection prvus par la rglementation (zonage, tude de poste, ambiance
radiologique, etc.). Ils font lobjet de contrles inopins lors de la ralisation de leurs prestations, daudit au sige des organismes et de lexamen de leurs procdures dans le cadre de leur demande dagrment. En 2011, lASN Strasbourg a men 8 inspections sur les organismes agrs dont 6 concernant la radioprotection.
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demandes par lASN dans le cadre du premier retour dexprience de laccident de Fukushima. La division de Strasbourg de lASN a galement invit plusieurs reprises les commissions locales dinformation venir
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observer des inspections de lASN. Les inspections ralises dans les installations dEDF dans le cadre du premier retour dexprience de laccident de Fukushima ont ainsi permis aux nombreux observateurs des CLI davoir une vision plus prcise des mtiers de lASN et des relations entre lexploitant et lAutorit de sret lors des inspections sur le terrain. Ils ont pu par la suite partager leurs impressions lors des runions plnires des CLI. Lanne 2011 a montr une nouvelle fois quel point la transparence est fondamentale pour faire avancer la sret nuclaire. Cest la raison pour laquelle lASN informe et implique le public en permanence, en France et dans le monde. LASN ancre sa place dans le paysage institutionnel local Rgulirement sollicite la suite laccident de Fukushima, lASN a particip un nombre important de manifestations, colloques, confrences, organiss dans les rgions Alsace et Lorraine en 2011, notamment : Le 20 avril lors dun sommet de la grande rgion (Lorraine, Luxembourg, Sarre, Rhnanie-Palatinat, Belgique) avec tous les excutifs de la rgion, organis sur le sujet de la centrale de Cattenom ; Le 27 mai et le 2 dcembre lors des confrences du Rhin suprieur abordant le sujet du nuclaire dans le Rhin suprieur ; Le 8 juin lors dune audition de lASN par lOffice Parlementaire des Choix Scientifiques et Techniques Fessenheim et lors de la visite du site le lendemain.
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