TRAITEMENT DU CARCINOME

HPATOCELLULAIRE :
PEUT-ON GREFFER AU DEL DES
CRITRES DE MILAN ?

OUI

CRITERES DE MILAN
= critres radiologiques

OBJECTIF
CHC strictement
localis au foie

Candidats une
Slectionner
les
meilleurs
candidats
avec
Transplantation Hpatique (TH)
le moindre risque de rcidive post TH
et la meilleure survie
5 cm

3
problmecm
des

En prenant en compte le
disponibilits
desde
greffons
en labsence
CI

en labsence de thrombose vasculaire portale

ou sus-hpatique, y compris segmentaire
Mazzaffero, 1996

Pourquoi greffer au-del des CRITERES DE MILAN ?

CRITRES DE MILAN : les limites

CRITRES DE MILAN : trop restrictifs
EXTENSION des CRITERES DE MILAN :
des arguments forts

Pourquoi greffer au-del des CRITERES DE MILAN ?

CRITRES DE MILAN : les limites

CRITRES DE MILAN : trop restrictifs
EXTENSION des CRITERES DE MILAN :
des arguments forts

CRITRES DE MILAN : leurs limites

Liver Transplantation for the Treatment of Small Hepatocellular Carcinomas in

Patients with Cirrhosis
Vincenzo Mazzaferro; N Engl J Med 1996; 334:693-700
Etude prospective unicentrique mene entre janvier 1991 et dcembre 1994
sur la survie post TH globale et sans rcidive chez 48/295 patients cirrhotiques
porteurs dun petit CHC non rscables respectant les critres suivants :
- 1 tumeur 5 cm
ou
Pourquoi CES
- 3 tumeurs 3 cm chacune
critres ???
Rsultats - survie globale 4 ans : 75 %
- survie sans rcidive 4 ans : 83 %
- taux de rcidive 4 ans : 8 %
Mazzaffero, NEJM 1996

CRITRES DE MILAN : leurs limites

Etude
-ANCIENNE
- sur une PETITE POPULATION LOCALE
-Imposant des critres choisis ARBITRAIREMENT

CRITERES DE MILAN : trop restrictifs

CRITRES DE MILAN : les limites

CRITRES DE MILAN : trop restrictifs
EXTENSION des CRITERES DE MILAN :
des arguments forts

CRITERES DE MILAN : trop restrictifs

PELLETIER
LHE
TOSO
GUITTEAU 2009 USA DUFFY
2008
2010 USA (Michigan 2007 USA 2005
Allemagn
Suisse
TOSO
(Minnesot )
DECAENS
(Oklahom e
2009
a)
2006
a)
ONACA
Suisse
MARSH
France
HERRERO
2007 USA 2001 USA
RAVAIOLI
(Minnesot (Pittsburg 2001
2004
Espagne
a)
SUH 2007
)
Italie
ROAYAIE
ZAVAGLIA
LEUNG
Core du
2002
2005
Sud
YAO 20012004 USA USA (NewItalie
(Minnesot
USA
York)
JUN
2007
a)
(San
KHAKHAR
USA
Francisco)
2003 Inde
(Pittsburg
FERNAND
YAO 2007
) 2003
EZ
USA (San
Venezuela
Francisco)
GABRIELLI SILVA
2010 Chili 2008
Brsil
Ces 10 dernires annes : plus de 20 quipes dans le monde se sont penches sur la question de lextension
des critres de Milan
Mauricio F. silva, Journal of Hepatology, 2011

CRITERES DE MILAN : trop restrictifs

Etude rtrospective mene sur 407 patients transplants pour CHC

entre 1981 et 2002 avant utilisation des critres de Milan.
Parmi ces 407 patients : 393 patients analysables (= donnes suffisantes)
248(63%,1%) satisfaisaient les critres de Milan
Parmi les 145 patients en dehors des critres de Milan,
72 (49,7%) : absence de rcidive de CHC

Prs de 1

patient / 2 hors critres de MILAN taient

guris par la TH

CRITERES DE MILAN : trop restrictifs

POUR CES PATIENTS : QUEL TRAITEMENT

CURATIF ?

CRITERES DE MILAN : trop restrictifs

Critres de Milan
- une valeur predictive de non rcidive
insuffisante
- trop de patients exclus tort
- sans alternative thrapeutique curative

Pourquoi greffer au-del des CRITERES DE MILAN ?

CRITRES DE MILAN : les limites

CRITRES DE MILAN : trop restrictifs
EXTENSION des CRITERES DE MILAN :
des arguments forts

Extension des CRITERES DE MILAN

28% CHC en France transplants hors critres de Milan

HAS, dossier de presse 2005
Consensus conference : indication for liver transplantation, Liv transpl- 2006

Agence de Biomdecine , 2010

ELTR, 2010

Extension des CRITERES DE MILAN : critres UCSF

Etude prospective mene entre 2001 et 2006

sur 168 patients porteurs dun CHC transplants.
Objectif de ltude : valider les critres UCSF comme critres de slection
radiologique pour la transplantation du CHC
Critres UCSF :
- 1 nodule 5cm
ou
- 3 nodules , le plus gros 4,5 cm et
un total 8 cm

Extension des CRITERES DE MILAN : critres UCSF

168 patients
130 Stade T1/T2 (UNOS)
= critres de Milan

38 patients stade T3A (UNOS)

= critres UCSF

Extension des CRITERES DE MILAN : critres UCSF

Liver transplantation Criteria For Hepatocellular Carcinoma
Should be Expanded :
A 22-year Experience With 467 patients at ULCA
Duffy, Annals of surgery; Sept 2007

Etude rtrospective sur 467 patients transplants pour CHC

de 1984 2006
Objectif : comparer les rsultats post TH en fonction des critres de
slection pr TH satisfaits : Milan / UCSF / au-del UCSF

Extension CRITERES DE MILAN : critres UCSF

79 % 5 ans

173 Patients :
Milan +

64 % 5 ans

74 % 5 ans

185 patients :
Milan - / UCSF +

65 % 5 ans

Extension CRITERES DE MILAN : critres UCSF

Lextension des critres de Milan

aux critres UCSF ne diminue
ni la survie globale
ni la survie sans rcidive
MerciD
octeur
!

Extension CRITERES DE MILAN : Downstaging

Concerne les patients initialement en dehors des critres de

slection pour la TH
Traiteme
nt
locorgio
nal

taille et nombre
de tumeurs

Eligibilit

pour TH

Survie globale(%)

Mthode
de
downstaging

Patients
downstags

THO

Barakat
[2010]

Vari

18/32

Jang
[2010]

TACE

De Luna
[2009]

Rfce

Survie sans rcidive (%)

1an

2ans

14

92

75

160/386

37

89,2

70,3

54,6

74,7

71,8

66,3

TACE

27/27

15

90

79

79

Chapman
[2008]

TACE

18/76

17

100

100

94

100

100

50

Yao
[2008]

Vari

42/61

35

96

92

96

92,1

Cillo
[2007]

Vari

31

95

85

79

34/62

27

75

15/36

10

82

55

41

Otto
[2006]
Graziad
ei
[2003]

TACE

TACE

3ans 4 ans 5ans

1an

2ans 3ans

4ans 5ans

Systematic review of outcome of downstaging hepatocellular cancer before liver transplantation in patients outside the Milan Criteria, A.
N. Gordon-Weeks, British Journal of Surgery 2011

Taux (%)
Rfrence

Suivi

Dans les critres de

Milan

Au del des critres de

Milan

De Luna et al.

3-year absolute survival

85

79

0.9

Chapman et al.

5-year recurrence -free

survival

63

50

0.34

Cillo et al.

5-year absolute survival

69

79

>0.05

Otto et al.

5-year recurrence -free

survival

94

75

0.42

Graziadei et al.

4-year absolute survival

94

41

<0.001

Systematic review of outcome of downstaging hepatocellular cancer before liver transplantation in patients outside the Milan
Criteria, A. N. Gordon-Weeks, British Journal of Surgery 2011

Extension CRITERES DE MILAN : autres critres

Taille et
nombre

Degr de
diffrenciation

Comportement
Facteurs
pronostiques
biologique
Rponse au
downstaging
(chimio-embolisation)

Taux
et
cintiq

Invasion
microvasculaire

Profil expression
gnique

Koschny,Clin transplant, 2009

Raj Prasad , Liv Transpl, 2011
Clavien, The Lancet Oncology, 2012

Extension CRITERES DE MILAN

DOWNSTAGING : intrt double
-Transplanter plus de patients
- Meilleure slection des patients

Vers une extension dAUTRES CRITRES pronostiques

que la taille et le nombre de tumeurs
(Caractristiques biologiques)

CONCLUSION
ELARGIR les CRITERES de MILAN : OUI
Trop de patients exclus tort
sans autre alternative thrapeutique curative
Extension aux critres UCSF : valide
Extension via le downstaging : intrt double
Extension vers dautres critres prdictifs de rcidive
(biologiques) de la tumeur

1978

2012

Milan, Plus Pour Longtemps

MERCI DE VOTRE ATTENTION