Valvulopathies

Rappels
• Les valves cardiaques sont des structures
souple qui séparent les quatre cavités du
coeur,
- deux valves à gauche (mitrale et aortique)
-deux valves à droite (tricuspide et pulmonaire).

• Leur seul rôle est d’éviter le reflux sanguin

(«valve anti-retour»).
• Dysfonctions possibles :
–le rétrécissement (ou sténose) :
l’ouverture insuffisante de la valve freine le passage du
sang ;

- l’insuffisance (la fuite ou regurgitation ) :

la fermeture incomplète de la valve entraîne une fuite
responsable d’un reflux du sang .

• Ces deux lésions peuvent être associées pour un même

orifice, réalisant ainsi une maladie valvulaire: maladie =
rétrécissement + insuffisance
 Les valvulopathies
• Insuffisance aortique • Insuffisance
• Stenose aortique tricuspidienne
• Stenose tricuspidienne

• Insuffisance mitrale
• Stenose mitrale • Insuffisance pulmonaire
• Stenose pulmonaire
• Sténose mitral
 Considérations generales
• On présume que la plupart des patients atteints
de sténose mitrale ont une cardiopathie
rhumatismale sous-jacente, bien que des
antécédents de rhumatisme articulaire aigu ne
soient notés que dans environ un tiers des cas.
• La sténose mitrale rhumatique entraîne un
épaississement des folioles, une fusion des
commissures mitrales, une rétraction, un
épaississement et une fusion des cordes et un
dépôt de calcium dans la valvule.
• La sténose mitrale peut également être due à
une maladie congénitale avec fusion des
cordes ou malposition du muscle papillaire.

• Les muscles papillaires peuvent être

anormalement proches les uns des autres,
parfois si proches qu’ils se confondent en un
seul muscle papillaire (la "valve mitrale
parachute").
• Chez ces patients, les cordes ou le tissu
valvulaire (ou les deux) peuvent également
être fusionnés.

• Chez les patients âgés et chez les patients en

dialyse, la calcification annulaire mitrale peut
rigidifier la valve mitrale et réduire son
mouvement au point de présenter un gradient
mitral.
• Le calcium dans l'anneau mitral envahit pratiquement
la foliole mitrale de l'anneau vers l'intérieur,
contrairement à l'accumulation de calcium dans les
folioles et les commissures, comme on le voit dans
les cardiopathies rhumatismales.
• Une obstruction de la valvule mitrale peut également
se développer chez les patients ayant subi une
réparation de la valvule mitrale avec un annulaire
mitral trop petit ou chez les patients ayant subi un
remplacement de valvule chirurgicale (inadéquation
du patient avec la valvule ou dégénérescence de la
valvule avec le temps)
 Symptômes et signes
• Deux syndromes cliniques surviennent
classiquement chez les patients atteints de
sténose mitrale.
• Dans les sténoses mitrales légères à modérées, la
pression de l'oreillette gauche et le débit cardiaque
peuvent être essentiellement normaux;

• le patient est asymptomatique ou symptomatique

uniquement avec des efforts extrêmes.

• La surface de soupape mesurée est généralement

comprise entre 1,5 cm2 et 1,0 cm2.
• Dans les sténoses mitrales sévères (zone de la valve
inférieure à 1,0 cm2), une hypertension pulmonaire
sévère se développe en raison d'une "sténose
secondaire" du système vasculaire pulmonaire.

•
• Dans cette affection, l'œdème pulmonaire est rare,
mais les symptômes de faible débit cardiaque et
d'insuffisance cardiaque droite sont prédominants.
• Une découverte caractéristique de la sténose mitrale
rhumatismale est un claquement d'ouverture en raison
de la rigidité de la valve mitrale.

• L'intervalle entre le déclic d'ouverture et le son de

fermeture aortique est long lorsque la pression de
l'oreillette gauche est basse, mais se réduit lorsque la
pression de l'oreillette gauche augmente et se
rapproche de la pression diastolique aortique.
• L'intervalle entre le déclic d'ouverture et le son de
fermeture aortique est long lorsque la pression de
l'oreillette gauche est basse, mais se réduit lorsque la
pression de l'oreillette gauche augmente et se
rapproche de la pression diastolique aortique.

• À mesure que la sténose mitrale s'aggrave, il se

forme un murmure diastolique localisé dont la tonie
est basse et dont la durée augmente avec la sévérité
de la sténose à mesure que le gradient mitral se
prolonge sur plusieurs diastoles.
• Le murmure diastolique est mieux entendu à la
régurgitation mitrale et peut être présent aussi au
sommet avec le patient en position latérale gauche.

• Une fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique

se développe éventuellement chez 50 à 80% des
patients.

• Toute augmentation de la fréquence cardiaque réduit

le temps de remplissage diastolique et augmente le
gradient mitral.
• une augmentation soudaine de la fréquence
cardiaque peut provoquer un œdème
pulmonaire.

• Par conséquent, le contrôle de la fréquence

cardiaque est important, avec des fréquences
cardiaques basses permettant un remplissage
plus diastolique du ventricule gauche.
 ESSENTIELS DU DIAGNOSTIC
• Fatigue, dyspnée d'effort et orthopnée lorsque la
sténose devient sévère.
• Les symptômes sont souvent provoqués par
l’apparition d’une fibrillation auriculaire ou d’une
grossesse.
• Intervention indiquée en cas de symptômes, de
fibrillation auriculaire ou de signes d'hypertension
artérielle pulmonaire. La plupart des patients
symptomatiques ont une surface de la valve mitrale
inférieure à 1,5 cm2.
 Études diagnostiques
• L'échocardiographie est la technique la plus
précieuse pour évaluer la sténose mitrale.

• La taille de l'oreillette gauche peut également être

déterminée par échocardiographie; une taille accrue
indique une probabilité accrue de fibrillation
auriculaire et de formation de thrombus.
• Étant donné que l'échocardiographie et l'évaluation
soigneuse des symptômes fournissent l'essentiel des
informations nécessaires, le cathétérisme cardiaque
est utilisé principalement pour détecter une maladie
coronarienne ou myocardique associée -
généralement après que la décision d'intervenir a été
prise.
 Traitement et pronostic
• Dans la plupart des cas, il s’agit d’une longue phase
asymptomatique après l’infection rhumatismale
initiale, suivie d’une limitation subtile de l’activité.
• La grossesse et l’augmentation du volume d’accidents
vasculaires cérébrale qui s’ensuit entraînent une
augmentation du gradient de pression transmédia et
peuvent précipiter les symptômes.

• Vers la fin de la grossesse, le débit cardiaque continue

à être maintenu par une augmentation de la fréquence
cardiaque, ce qui accroît encore le gradient mitral en
raccourcissant le temps diastolique.
• Les patients présentant une sténose mitrale modérée à
sévère doivent si possible corriger l'état de santé
avant de devenir enceinte (lorsque la surface de la
valve mesurée est inférieure à 2,0 cm2).

• Les patientes enceintes qui deviennent

symptomatiques peuvent subir une intervention
chirurgicale réussie, de préférence au troisième
trimestre, bien que la valvuloplastie par ballonnet soit
le traitement de choix si le score de valvule
échocardiographique est suffisamment bas.
• L'apparition de la fibrillation auriculaire précipite
souvent des symptômes qui s'améliorent avec le
contrôle de la fréquence ventriculaire ou la
restauration du rythme sinusal.

• La conversion et le maintien ultérieur du rythme

sinusal réussissent le plus souvent lorsque la
fibrillation auriculaire est de courte durée (moins de 6
à 12 mois) et que l’oreillette gauche n’est pas
fortement dilatée (diamètre inférieur à 4,5 cm).
• Une fois que la fibrillation auriculaire se produit, le
patient devrait recevoir un traitement anticoagulant
La warfarine même si le rythme sinusal est rétabli,
car la fibrillation auriculaire se reproduit souvent
avec un traitement antiarythmique et que 20 à 30% de
ces patients subissent une embolisation systémique
s'ils ne sont pas traités.
• Les indications de l’intervention sont centrées sur des
symptômes tels que les épisodes d’œdème
pulmonaire, de diminution de la capacité d’exercice
physique ou de tout signe évocateur d’hypertension
artérielle pulmonaire Hg)

• Des symptômes ou des signes d'hypertension

pulmonaire devraient guider la décision d'intervenir
chez ces patients, et non sur la zone de valvule
estimée.
• La commissurotomie mitrale ouverte est maintenant
rarement pratiquée et a été remplacée par une
valvuloplastie par ballonnet percutané.

• La valvuloplastie par ballonnet percutané présente un

taux de mortalité très faible (inférieur à 0,5%) et un
taux de morbidité faible. 3-5%
• Les taux de mortalité opératoire sont également
faibles: 1 à 3% dans la plupart des établissements.

• La valvuloplastie par ballonnet peut être répétée si la

morphologie de la valve reste appropriée.

• La prophylaxie contre l’endocardite est indiquée chez

les patients porteurs de valves cardiaques
prothétiques, mais n’est pas indiquée en cas de
maladie valvulaire native.
• Les patients atteints de sténose mitrale doivent être
surveillés avec des examens annuels à l'oreillette
gauche et les échocardiogrammes doivent être
effectués plus fréquemment à mesure que la gravité
de l'obstruction augmente.

• Tous les patients doivent initialement être vus par un

cardiologue, qui peut ensuite décider à quelle
fréquence le patient a besoin d'un suivi en
cardiologie.