Séminaire Suivi et Evaluation

des Programmes de Santé

au Niveau du district

Dakar, Sénégal,
14 juin au 2 juillet 2010
 Ministère de la Santé
et de la Prévention

Généralités
sur le
paludisme
Dakar, le 29 juin 2009
 Objectifs
1. Connaître les différentes stratégies
utilisées dans la lutte contre le paludisme
2. Savoir adapter la stratégie aux conditions
locales
3. Élaborer un programme de lutte anti-
paludique
4. Définir les indicateurs de suivi et
d’évaluation d’un programme de LP
• Maladie sérieuse, quelque fois mortelle dûe au
plasmodium, transmise par l’anophèle
• Traitement efficace est disponible
• Diagnostic difficile
• Retard de traitement entraîne sévère
conséquences
• Généralement confinée aux tropiques et sub–
tropiques
• Distribution variables des 4 espèces plasm.
 SITUATION ACTUELDANS LE MONDE
LE DU PALUDISME
• 100 pays impaludés
• 50 en Afrique sub-saharienne
• 140 pays en 1950
• 2,4 milliards en zone impaludées
• 300 à 400 millions de cas cliniques
• 1,1 à 2,7 millions de décès
• 1 million âgés < 5ans en Afrique subsaharienne
• Difficultés
• Résistance des parasites aux antipaludiques +++
 la sporogonie: ou Schizogonie:
« gamétogonie »:
Histoire naturelle reproduction reproduction asexuée
sexuée

3 acteurs

1. Homme

2. Moustique:
Anophèle femelle
400 espèces dans le
monde, dont 60
transmettent le
paludisme)

3. Plasmodium

Schéma: Cycle parasitaire

du plasmodium
Evolution de la répartition géographique
du paludisme dans le monde
de 1900 à nos jours

=> 100 pays (40 en Afrique)

=> 140 pays

 Extension des résistances
de Plasmodium falciparum aux
antipaludiques
 Déplacements de populations

Désorganisation sociale,
Conditions de vie précaires,…
 Notions d'histoire naturelle du
paludisme utiles pour la lutte

• Infections plasmodiales
• Physiopathologie
• Acquisition d'une immunité
• Biologie des vecteurs et transmission
• Faciès épidémiologiques
Prédiction par satellite du taux d’inoculation entomologique
Rodgers DJ. Nature, 2002.
Niveaux d’endémicité du paludisme
 Aspects épidémiologiques
• Transmission élevée & permanente
• EIR > 100
• Paludisme stable
• Immunité < 7 ans
• Zones équatoriales/forêts dégradées
• Transmission moyenne & saisonnière
• 10 < EIR < 100
• Paludisme moins stable
• Immunité < 15 ans
• Savane
• Transmission faible à épisodique
• EIR < 10
• Paludisme instable
• Immunité tardive et faible
• Sahel - Steppe
• Transmission exceptionnelle
• Population non immune
• Zone de réceptivité
• Hauts plateaux, Sahel
• Epidémies
• Paludisme d’importation
 Facteurs de variation du paludisme

• Facteurs naturels :
– Reliefs, grands fleuves, lagunes saumâtres
– Perméabilité des sols
• Facteurs liés à l’homme :
– Modifications du couvert végétal
• Déforestation, désertification
– Modifications du réseau hydrographique
• Barrages, irrigations, forages citernes
 Facteurs de variation du paludisme (2)
• Urbanisation :
– Diminution des surfaces pour les gites
– Pollution des eaux de surface
Þ Baisse de transmission et de prémunition
Þ Cas moins nombreux mais plus sévères
• Habitat et stabulation du bétail
• Evènements :
– Catastrophes naturelles
– Lutte antipaludique
– Migrations de population
– Transports nouveaux (aériens
et terrestres)
Faciès épidémiologiques
 Stratégies de lutte antipaludique
1. Assurer un diagnostic précoce et un traitement
rapide du paludisme
2. Planifier et mettre en place des mesures
préventives sélectives et durables
3. Détecter précocement, endiguer et prévenir les
épidémies
– Renforcer les capacités locales en recherche
fondamentale et appliquée pour permettre d’évaluer
régulièrement la situation du
paludisme et adapter la lutte
 1. Diagnostic précoce & traitement rapide
• Diagnostic clinique
– Hyperthermie, fièvre (frissons, céphalées, asthénie,
anorexie…), histoire de "corps chaud"
– Autres causes de fièvre (rougeole, ORL…)
– Anémie (jeunes enfants, femmes enceintes : paumes
des mains)
– Signes de gravité
• Diagnostic parasitologique
– microscopie : frottis, goutte épaisse (³ 5 / μL)
® diagnostic d’espèce & de stade, quantification
– "bandelettes" HRP2 / pLDH (³ 50 / μL; 0,80-1 €)
– QBC® (³ 5 / μL; 1,7 €), PCR…
1. Diagnostic précoce & traitement rapide

• Traitements par associations à base de

dérivés de l'artémisinine
– Artéméther + luméfantrine (Riamet®, Co-artem®)
– Artésunate + Amodiaquine (Arsucamâ; Rés.
amodiaquine < 20%)
– Artésunate + Sulfadoxine-Pyriméthamine
(Arsudar®; Rés. SP < 20%)
– Artésunate + Méfloquine (Artequin®)
– Autre: Dihydroartémisinine + Pipéraquine
(Artekin®)
 1. Diagnostic précoce & traitement rapide
• Traitements du paludisme grave :
• Pour une évacuation :
– Artesunate (ou quinine) par voie rectale
• Dans une structure sanitaire adaptée/équipée :
– Quinine IV lente (charge : 20mg/kg, puis :
10mg/kg/8h)
– Artéméther IM (j1 : 3,2mg/kg, j2 & suivants :
1,6mg/kg),
+ réanimation adaptée (transfusion, protect. Voies
respi…)
puis relais per os dès que possible…
 Prise en charge précoce
• Diagnostic rapide et traitement approprié
réduit fortement le risque de décès
• Mais diagnostic souvent fait sur des critères
strictement cliniques
 Prise en charge précoce
• Conséquences des traitements
présomptifs :
– Médicaments inutiles pour les patients
– Echecs thérapeutiques
– Augmentation des dépenses de santé
– Augmentation des risques d’effets II
– Sélection de parasites résistants
(mutants résistants pré-existants)
 Prise en charge précoce
• Une grande proportion
de cas reste à domicile
• PECADOM (+++)
 Prise en charge précoce
• Difficultés d’accès aux soins
= Retard diagnostic-traitement
 Prise en charge précoce
Prise en Charge Communautaire
(PECADOM)
• Traitement à domicile +++
− Automédication : 66% cas ruraux,
>50% cas urbains
− Majorité des enfants meurent
dans les 48 heures
− Plus le traitement est précoce plus
le pronostique est meilleur
− Plus les médicaments sont proches
du domicile, plus grandes sont les
chances d’un traitement précoce
− Domicile est le lieu de traitement
le plus proche des malades (1er
HOPITAL)
 Prise en charge précoce à domicile
Education des mères :
− Reconnaissance paludisme
− Reconnaissance des signes de
danger
− Traitement correct de première
intention
Référence formation sanitaire la
plus proche , si:
− Non amélioration de l’état
clinique
− Persistance de signes de danger
 1. Diagnostic précoce & traitement rapide
• Diagnostic
• Orientations - Recours (gravité ?)
• Traitements présomptifs Þ Traitements abusifs (coût &
résistances)
• Diagnostics ratés Þ Létalité & Séquelles
• Nécessité de l’utilisation d’outils de diagnostic
révolutionnaires / TDR
• Schémas thérapeutiques
 Etablis au niveau national pour les secteurs publics & privés
 Adaptés à la sensibilité des parasites (évaluation &
surveillance) et aux ressources locales
 Conseils aux malades / observance - efficacité
 Expertise en paludologie &
 Formation et supervision des personnels
 Stratégies de lutte antipaludique
1. Assurer un diagnostic précoce et un
traitement rapide du paludisme
2. Planifier et mettre en place des mesures
préventives sélectives et durables
• Détecter précocement, endiguer et prévenir
les épidémies
• Renforcer les capacités locales en recherche
fondamentale et appliquée pour permettre
d’évaluer régulièrement la situation du
paludisme et adapter la lutte
 2. Mesures préventives ciblées et
durables
• Lutte anti-vectorielle
• Matériaux traités par des insecticides
• Pulvérisations d’insecticides intra-domiciliaires
• Lutte biologique (poissons larvivores)
• Aménagement de l’environnement

• Chimioprophylaxie ou Thérapie
intermittente
• Femmes enceintes
• Enfants
• Voyageurs & déplacés
Prévention de l’exposition

Moustiquaires
imprégnées
d’insecticides à longue
durée d’ action
(MILDA)
 Moustiquaires imprégnées d’insecticides
• Promotion des MIILDA:
– Plans de marketing social
– Campagnes de distribution
de masse + éducation
sanitaire, publicité
– Réduction taxes et droits de
douane
– Entreprises locales de
fabrication
Intrication des acteurs

(Rapport mondial paludisme 2003)

 2. Mesures préventives ciblées et
durables
• Lutte anti-vectorielle
• Pulvérisations intra-domiciliaires
d’insecticides à effet rémanent
(DDT, organophosphorés,
pyréthrinoïdes)
– Pb. de résistance des vecteurs &
impact écologique (?)
– Situations épidémiques ou de
paludisme instable
– Sites à risque de transmission
maximal (bordure gîtes)
– Ciblage très précis (gîtes de
repos)
 2. Mesures préventives ciblées et
durables
Lutte anti-vectorielle
• Lutte biologique
– Poissons larvivores :
Paccilla reticulata (Guppy) &
Gambusia affinis
– Production de masse,
transport, adaptation-
survie
– Collections d’eau • Aménagement de
suffisantes (puits, l’environnement
réservoirs, lacs) • drainage, comblement,
– Impact écologique (faune chasse intermittente
aquatique) (flush), nettoyages,
couverture…
 2. Mesures préventives ciblées et
durables
• Chimioprophylaxie ou Thérapie intermittente (doses
curatives complètes à intervalles réguliers, par ex. avec
CPN ou PEV)
– Voyageurs & déplacés
– Femmes enceintes 2-3° trim. ( ¯ anémies, ­poids naissance)
– Enfants (¯ morbidité & mortalité)
• Thérapie intermittente = chimioprophylaxie à la
Sulfadoxine-pyriméthamine,
– Combinaisons Artésunate + AQ ou SP…
• Limites : tolérance, observance, coût, pression de
sélection, résistances
 Prévention de la maladie
• Traitement Préventif Intermittent (TPI)
=
• Intermittent Preventive Treatment (IPT)

• Chez la femme enceinte

• Chez le jeune enfant ou le nourisson IPTi / IPTc

 Stratégies de lutte antipaludique
1. Assurer un diagnostic précoce et un
traitement rapide du paludisme
2. Planifier et mettre en place des mesures
préventives sélectives et durables
3.Détecter précocement, endiguer et prévenir
les épidémies
4.Renforcer les capacités locales en recherche
fondamentale et appliquée pour permettre
d’évaluer régulièrement la situation du
paludisme et adapter la lutte
 Qu’est-ce qu’une épidémie de paludisme ?

• Forte augmentation incidence dans populations où la maladie

peu répandue
• Augmentation nombre de cas cliniques dans zones de
transmission modérée.
• Se produisent surtout zones de faible transmission, où aucune
classe d’âge n’est immune
• Favorisée par changement précipitations et température
• Zones où transmission plus intense suite abandon programmes
de lutte
• Immigration de personnes non immunes
• Accès au traitement limité.
 3. Prévention / contrôle des épidémies
• Se préparer !!!
– Pourquoi ?
• Épidémie  urgence +++
• Pas d’improvisation
– plan d’action fonction facteurs risque
– Comment ?
• recenser les zones à risque
• surveiller facteurs de risque
• planification & mise en oeuvre lutte
– sensibilité Plasmodium / antipaludiques
– sensibilité vecteurs / insecticides
 3. Prévention / contrôle des épidémies
SYSTÈME D’INFORMATION
– Quoi ?
• facteurs météorologiques / socioéconomiques
• système d’information géographique
– Comment ?
• Veille météo
– archives +++
 définir « normalité »
– signaux alarme
 précipitations : précoces / prolongées
 temp. anormalement élevées à ³ 2000 m
– données satellitaires
Système de monitoring et d’alerte d’épidémies de paludisme
D’après ARMA/MARA, 1999.

Alerte 1

Alerte 2

Alerte 3
Epidémie

Année 1 Année 2 Année 3 Année 4

 3. Prévention / contrôle des épidémies
ACTIONS À MENER
– dès signaux alarme
• prévenir transmission
• veiller stocks antipaludéens
– épidémie signalée
• confirmer diagnostic (espèce, dynamique de transmission)
• délimiter zone touchée
• évaluer moyens disponibles
• renforcer les moyens
• spécificité
– traitement masse
– antipaludéens de 2ème niveau
– post-épidémie : analyse cause / actions
 Stratégies de lutte antipaludique
1. Assurer un diagnostic précoce et un
traitement rapide du paludisme
2. Planifier et mettre en place des mesures
préventives sélectives et durables
3.Détecter précocement, endiguer et prévenir
les épidémies
4.Renforcer les capacités locales en recherche
fondamentale et appliquée pour permettre
d’évaluer régulièrement la situation du
paludisme et adapter la lutte
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
• Surveillance et évaluation épidémiologique

• Surveillance de la résistance & échecs

thérapeutiques

• Formation des personnels

• Education pour la santé

• Recherche opérationnelle
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Surveillance et évaluation épidémiologique

Objectifs
– évaluer importance épidémiologique
– détecter les épidémies
– évaluer les actions
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Surveillance et évaluation épidémiologique
• Définitions des cas
– Standardisée +++ , selon moyens disponibles
– Idéalement recueillir : age et espèce parasitaire
• Exemples
– paludisme infection (asymptomatique)
– paludisme clinique sans complication
– paludisme grave
• cas probable = clinique + ttt spéc.
• cas confirmé = clinique + ttt spéc.+ diag. parasito
– décès par paludisme grave
– échec thérapeutique : cas confirmé, posologie OK,
• parasito + à J14
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Surveillance et évaluation épidémiologique

• Recueil des données

– Surveillance épidémiologique (continu)
– Enquêtes spécifiques (occasionnel ou régulier)
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Surveillance et évaluation épidémiologique
• Indicateur de résultat
– Disponibilité des antipaludéens
• % des établissements rupture stock =0
– Notification
• % districts 12 déclarations mensuelles /an
– Moustiquaires imprégnées (% couverture)
– Protection des femmes enceintes (% couverture)
– Préparation aux épidémies de paludisme
• Stocks / plans
– Pulvérisations intradomiciliaires (% couverture)
– Diagnostic de laboratoire
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Surveillance et évaluation épidémiologique
• Indicateur d’impact
– Abondance et taux d’infection des vecteurs
(larves & adultes)
– Infection plasmodiale (indices plasmodiques,
prévalence des placentas infectés)
– Morbidité attribuée au paludisme (accès
palustres simples, anémies, palu. grave)
– Mortalité attribuée au paludisme (mortalité
directe & indirecte)
– Échec thérapeutique
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
résistance & échecs thérapeutiques
• Évaluation de la chimiosensibilité P. falciparum
– Résistance à la chloroquine, à l’artémisinine (++)
• 1960 en Asie du sud-est et en Amérique centrale
• 1975: Afrique Est
• 1988 : Afrique Ouest
– Résistance ?
• résistance , échec thérapeutique?
• résistance in vivo, résistance in vitro
• Résistance PCR
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
résistance & échecs thérapeutiques

• RESISTANCE = aptitude d’une souche du

parasite du paludisme à survivre ou à se
reproduire malgré l’administration et
l’absorption d’un médicament employé à des
doses égales ou supérieures aux doses
recommandées mais comprises dans les
limites de la tolérance du sujet
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Formation des personnels

• Formation & recyclage

– toutes catégories de personnels
– standardisation de la prise en charge
– actualisation programme
• Médecine, pharmacie, infirmiers, techniciens
de laboratoires
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Education pour la santé
• Connaître
– Risque
– Moyens de prévention
– Recours aux soins
• Apprentissage des CAT en cas de fièvre
• Nécessité de protéger les femmes enceintes
• Promotion rideaux et moustiquaires
imprégnés
• Assainissement de l’environnement
 4. Evaluer la situation & adapter la lutte
Recherche opérationnelle
• Différents axes :
– Sensibilité de P. falciparum
– C.A.P. communauté : diagnostic et traitement
– Evaluation acceptabilité / efficacité Mstq
imprégnée
– Sensibilité des anophèles aux insecticides
– Etude des déterminants de la survenue
 des épidémies
 du paludisme urbain…
 des cas graves
 mortalité
 CAS PRATIQUE
• Elaboration du plan de suivi – évaluation du
district sanitaire de Soboza