Les Hernies de la
paroi abdominale
Objectifs du cours
1. Définir une hernie de la paroi abdominale
1. Préciser les éléments permettant de différencier le
type anatomique.
2. Décrire les caractères cliniques communs à toutes les
hernies ainsi que l’évolution naturelle.
3. Connaître les signes cliniques d’une hernie étranglée.
PLAN
1. DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
2. RAPPEL ANATOMIQUE
3. CLINIQUE DE LA FORME SIMPLE
4. LES FORMES LES PLUS FREQUENTES
5. AUTRES FORMES RARES DES HERNIES PARIETALES
6. HERNIE ETRANGLEE (FORME COMPLIQUÉE D’ÉTRANGLEMENT)
7. EVENTRATION
8. EVISCERATION
I. DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE
Une hernie est l’issue spontanée de viscères hors des
limites normales de la cavité abdomino-pelvienne par
un point faible anatomiquement présent au niveau de
la paroi antéro-latérale.
Les éléments prédisposants sont :
• Parfois une disposition congénitale (hernie congénitale)
• Parfois la faiblesse d’une zone de la paroi abdominale
(hernie de faiblesse).
• trois fois plus souvent l'homme que la femme.
• Non compliquée, la hernie est une disgrâce plus ou
moins visible, plus ou moins gênante.
• Etranglée, la hernie peut entrainer une nécrose
viscérale en quelques heures, voire même le décès
du patient.
• NB: on isole dans ce cours: hernies internes, les
hernies diaphragmatiques et les hernies hiatales.
II RAPPEL ANATOMIQUE
La hernie est caractérisée par 3 éléments :
[Link] trajet pariétal : inguinal oblique externe,
inguinal direct, crural, ombilical ou sur la ligne
blanche ;
[Link] enveloppe (sac)
[Link] contenu : épiploon, intestin grêle, côlon.
II.1. Rappel anatomique de région inguino-
fémorale
La terminaison des muscles plats de la paroi antéro-latérale
de l’abdomen ménage deux grandes voies de passage :
• L’une superficielle pour le cordon spermatique chez
l’homme ou le ligament rond chez la femme, c’est le canal
inguinal ;
• L’autre profonde pour les vaisseaux fémoraux, c’est le
canal fémoral ou crural.
Ces orifices de passage fragilisent la région qui, en position
debout est normalement convexe en avant et supporte la
poussée abdominale.
Des diverticules de péritoine peuvent s’extérioriser dans ces
orifices entraînant la formation des hernies.
En fait, on doit concevoir la région inguino-fémorale comme
fragilisée par un orifice unique, l’orifice musculo-pectinéal
limité :
• En bas par la branche horizontale du pubis ;
• En haut par les muscles de la paroi antéro-latérale de
l’abdomen qui s’ordonnent en 2 plans :
– un plan superficiel constitué par le muscle oblique externe,
– et un plan profond constitué par les muscles oblique interne et
transverse ;
• En dedans par le muscle grand droit de l’abdomen;
• En dehors par le muscle psoas entouré du fascia iliaca.
2.1. 1. Le canal inguinal
Le canal inguinal renferme le cordon spermatique chez
l'homme ou le ligament rond chez la femme.
Les parois du canal inguinal comportent :
• en avant, le grand oblique
• en haut, le petit oblique et le transverse
• en bas, l'arcade fémorale ;
• en arrière, le fascia transversalis.
2.1.2. Le canal crural
• Le canal crural contient l'artère fémorale, la veine
fémorale, et des vaisseaux lymphatiques.
• Il est limité :
- en avant par l'arcade fémorale ;
- en dehors par la bandelette ilio-pectinée ;
- en dedans par le ligament de Gimbernat ;
- en arrière par le ligament de Cooper.
2.1.3 L’ombilic
• La ligne blanche présente à
l'ombilic un orifice, l'anneau
ombilical recouvert
• vers l'avant par du tissu
adipeux puis directement
par la peau.
• Vers l'arrière, l'anneau
ombilical comporte : des
vestiges des artères
ombilicales et de la veine
ombilicale et de l'ouraque, le 1 : ligament rond ;
ligament rond 2 : ouraque ; 3 : artère
ombilicale ; 4 : fascia
ombilicalis.
III. CLINIQUE DE LA FORME SIMPLE
3.1 Interrogatoire
• Modalités d’apparition : effort ?
• Terrain : bronchitique chronique ? Adénome de
prostate ? Constipation chronique ?
• Symptômes associés : troubles du transit,
amaigrissement récent ?
• Conditions de vie : sédentarité, sportif ?
• Notions de malformations
3.2 Signes fonctionnels
Une hernie simple est peu ou pas
symptomatique.
• voussure indolore,
• pesanteur inguinale
• Rarement des douleurs
3.3 Signes généraux : aucun
3.4 Signes physiques :
Examen debout, puis couché
Inspection : normale ou voussure
Palpation : 3 signes: Réductibilité, impulsivité à l'effort,
Expansivité à la toux.
Percussion – Auscultation
Toucher rectal : adénome prostatique ? tumeur rectale
IV. LES FORMES LES PLUS FREQUENTES DES
HERNIES
1 Hernie inguinale
1.1 Hernie inguinale congénitale
oblique externe (anomalie de
CPV=PCPV):
Elle s'observe chez le nourrisson
et l'enfant et l’adulte jeune
4.1.2 Hernie inguinale directe
acquise
Elle survient chez l'adulte, le
plus souvent après 50 ans
4.1.3 Hernie mixte par
glissement associant une
hernie oblique externe et
directe
2 Hernie crurale Hernie inguinale
• La hernie crurale se voit le
plus souvent chez la femme.
• au-dessous du ligament
inguinal qui est repéré
cliniquement par la ligne de
Malgaigne allant de l'épine
Hernie crurale
iliaque antéro-supérieure à
l'épine pubienne
• L'étranglement herniaire est
un risque majeur
Hernie crurale (suite)
• Le diagnostic différentiel à éliminer :
• Une adénopathie qui réalise une tuméfaction
irréductible. L’absence de pédicule est le signe
distinctif ;
• Une dilatation variqueuse de la crosse de la
saphène interne, non impulsive à la toux.
L’existence des varices sous-jacentes aident
au diagnostic.
• Anévrysme de l’artère fémorale.
3. Hernie ombilicale
• HO congénitale; elle secondaire à une non-
fermeture de l'anneau ombilical.
• Elle est fréquente chez le garçon et chez le
sujet de race noire.
• Elle peut s'oblitérer spontanément et ce
jusqu'à l'âge de deux ans environ.
L'intervention ne doit donc pas être trop
précoce.
Formes cliniques HO
L'omphalocèle, urgence néonatale.
• C’est une aplasie ombilicale avec defect cutané,
musculaire et péritonéal de la région ombilicale.
• La hernie est recouverte d'une membrane amniotique.
elle évolue spontanément vers la rupture ou
l'infection.
• La hernie ombilicale acquise affecte surtout la
femme, après 50 ans. Elle est favorisée par l'obésité,
les grossesses répétées, l'ascite.
V. AUTRES FORMES DES HERNIES
• 5.1. HERNIES DE LA LIGNE BLANCHE ou EPIGASTRIQUE
• 5.2 HERNIES OBTURATRICES : UN TABLEAU
SUBOCCLUSIF
• 5.3. Hernies lombaires
• 5.4. HERNIES DE SPIEGEL :
UNE DÉHISCENCE PARIÉTALE située au bord latéral du
muscle droit de l’abdomen, se projetant entre
l’ombilic et l’épine iliaque antérosupérieure.
VI. HERNIE ETRANGLEE
L'étranglement herniaire est une urgence chirurgicale.
Il s'agit d'une constriction brutale et permanente d'un
viscère à l'intérieur du sac.
Hernie de Richter Hernie de Maydl
6.1 Signes fonctionnels et généraux
Douleur spontanée
signes digestifs: nausées, vomissements, arrêt
des matières et des gaz parfois retardés
parfois OIA, imposant la palpation systématique
des orifices herniaires devant tout syndrome
occlusif
Signes généraux : Recherche de signes de
déshydratation, de choc, les constantes
6.2 Signes physiques
• Tuméfaction dure et tendue de douloureuse à
la palpation (douleur maximum au niveau du
collet),
• Non impulsive à l'effort
• Non expansive à la toux et irréductible.
6.4 Formes topographiques
6.4.1 Hernie crurale
• Les hernies crurales s'étranglent 50 % des cas
• L'agent d'étranglement est l'anneau crural, petit
et inextensible.
• La fréquence de cette complication rend
obligatoire la cure préventive de toute hernie
crurale diagnostiquée.
Tuméfaction de l’aine irréductible : hernie cruraleétranglée.
6.4.2 Hernie inguinale
• 10 % des cas.
• Il s'agit surtout des hernies congénitales obliques
externes.
• Le risque est plus faible pour les hernies directes
car il n'y a pas de collet vrai.
• L'agent d'étranglement est l'anneau péritonéal
du collet
6.5 Formes cliniques
• L'engouement herniaire
• Le pincement latéral est plus fréquent dans les
hernies crurales. Il s'agit d'un pincement du
bord anti-mésentérique d'une anse.
• Le diagnostic difficile car souvent il n'y a pas
de hernie évidente.
LES ÉVENTRATIONS
• Une éventration est une irruption viscérale
sous-cutanée au niveau d’un point affaibli
mais non systématisé de la paroi abdominale.
• Elle est rarement spontanée, le plus souvent
traumatique et surtout post-opératoire.
L’éventration apparaît sur la cicatrice d’une
laparotomie.
Elle survient suite à des conditions favorisantes:
• Infection pariétale,
• Incision non systématisée, délabrante,
sectionnant des muscles et des nerfs,
• Mauvais état général de l’opéré.
• L’éventration a les mêmes caractères qu’une
hernie avec la particularité que le sac peut
être absent, elle est de taille variable. Le
risque d’étranglement existe.
VIII. L’ÉVISCÉRATION
• L’éviscération est l'issue, au dehors, des
organes abdominaux due à la désunion
• précoce d'une laparotomie ou secondaire à
une plaie pénétrante de l’abdomen
(aponévrose, muscle et peau ouvert).
Dans le cadre d’une désunion, elle peut être
libre ou fixée.
