Recommandations de lObservatoire

07-01

Infarctus sylvien malin et Craniotomie dcompressive

Les recommandations de lObservatoires sont tablies de faon collgiale sur la base dune analyse de la littrature et davis dexperts, au cours de sminaires regroupant lensemble des neurochirurgiens participants la Grande garde de Neurochirurgie de la rgion Ile de France. Elles constituent une aide la dcision pour la prise en charge des pathologies neurochirurgicales urgentes mais ne peuvent tre opposables la dcision individuelle qui relve de la seule responsabilit du neurochirurgien de garde. Date du sminaire : vendredi 19 octobre 2007 Experts : Neurologues :Catherine LAMY, Emmanuel TOUZE, Katayoun VAHEDI Neuroradiologue : Catherine OPPENHEIM Neuroanesthsiste : Anne-Marie OSWALD Mdecine Physique et Radaptation : Isabelle BONAN Neurochirurgien : Thierry FAILLOT Rfrences : Histoire naturelle : Schwab S et al, Stroke 1998 ;29 :1888-1893 Score INHSS : Brott T et al, Stroke 1989 ;20 :864-870 Imagerie : Oppenheim C et al,Stroke 2000 ;31 :2175-2181 Etude DECIMAL :Vahedi K et al,Stroke 2007 ;38 :2506-2517 tude DESTINY:Jttler E et al,Stroke 2007;38:2518-2525 Analyse Poole DECIMAL-DESTINY-HAMLET : Vahedi K et al, Lancet Neurol 2007 ;6 :215-222. Complications de la craniotomie : Waziri et al, Neurosurgery 2007 ;61 :489-494 Dfinition dun infarctus sylvien malin Accident ischmique tendu de territoire sylvien superficiel et profond, (pouvant intresser aussi parfois le territoire crbral antrieur), entranant des troubles de la conscience prcoces (24 48 premires heures) lis une raction dmateuse (vasognique) responsable dune lvation de la pression intracrnienne, voluant vers le dcs par engagement. Frquence des infarctus sylviens malins Les infarctus sylviens tendus reprsentent environ 10% des infarctus crbraux. Il s sont lis le plus souvent une occlusion de la carotide interne distale et/ou de la crbrale moyenne proximale associe une collatralit pauvre. 40 50% de ces infarctus tendus voluent vers un infarctus sylvien malin. Les infarctus sylviens malins sont plus frquents chez les sujets jeunes (<55-60 ans). Histoire naturelle des infarctus sylviens malins La mortalit des AVC sylviens malins est de 53% (DESTINY 6 mois), 71% (DECIMAL+DESTINY+HAMLET 1 an), 78%(SCHWAB) en dpit du traitement mdical (ventilation, mesures de contrle de la pression intracrnienne). Les squelles values par le score de RANKIN 1 an pour les survivants non oprs (DECIMAL+DESTINY+HAMLET) sont majoritairement de niveau 3: Score 1 (symptmes minimes ninterfrant pas avec les gestes de la vie quotidienne) : 0 Score 2 (restriction de certaines activits de la vie quotidienne, mais patient autonome) : 2% Score 3 (ncessit dune aide partielle, marche possible sans aide) : 19% Score 4 (marche impossible sans assistance, restriction notable de lautonomie sans ncessit dune aide permanente) : 2% Score 5 (grabataire, incontinent, ncessit de soins de nursing constant) : 5% Score 6 (dcs) : 71% Le seuil de volume de linfarctus de 145 cm3 sur une imagerie IRM en squence de diffusion est prdictif de la survenue de lvolution vers linfarctus malin. Dans ltude DECIMAL, aucun patient avec un volume > 210 cc na survcu sans chirurgie. A linverse, aucun dcs nest survenu chez les 8 patients dont le volume tait < 145cc et qui, pour ce seul motif, nont pas t inclus dans cette tude.

Rsultats de la craniotomie dcompressive dans la prise en charge des infarctus sylviens malins

Version du jeudi 13 dcembre 2007 _ PhD

La craniotomie dcompressive permet de rduire la mortalit de 53% 12% (DESTINY 6 mois), et de 71% 22% (DECIMAL+DESTINY+HAMLET 1 an). Les squelles aprs craniotomie dcompressive, values par le score de RANKIN 1 an pour les survivants (DECIMAL+DESTINY+HAMLET) sont de niveau 3 et 4, avec un pourcentage non ngligeable de niveau 2: Score 1 (symptmes minimes ninterfrant pas avec les gestes de la vie quotidienne) : 0 Score 2 (restriction de certaines activits de la vie quotidienne, mais patient autonome) : 14% Score 3 (ncessit dune aide partielle, marche possible sans aide) : 29% Score 4 (marche impossible sans assistance, restriction notable de lautonomie sans ncessit dune aide permanente) : 31% Score 5 (grabataire, incontinent, ncessit de soins de nursing constant) : 4% Score 6 (dcs) : 22%

Recommandations de lObservatoire pour la ralisation dune craniotomie dcompressive dans la prise en charge dun infarctus sylvien malin
LObservatoire recommande la ralisation dune craniectomie dcompressive en urgence pour les patients prsentant un infarctus sylvien malin: gs de moins de 55 ans provenant dune unit neurovasculaire ou aprs valuation par un neurologue vasculaire avec un score NIHSS 16 (dont un sous-score Ia 1), avec un score de Glasgow infrieur 15 et suprieur 7 avec un volume dinfarctus mesur > 145 cm3 sur une squence IRM de diffusion datant de moins de 24h du dbut des signes cliniques sans signe clinique dengagement (mydriase) Le transport vers le service de garde doit tre mdicalis avec surveillance rapproche de la conscience et des pupilles de faon prendre les mesures appropries (ventilation, perfusion de mannitol 20% ou de solut hypertonique) en cas daccentuation des troubles de la conscience ou de lapparition dune anisocorie. La chirurgie doit tre prcde dun entretien avec le patient et/ou ses proches pour informer sur les objectifs de la craniotomie, ses chances de succs et ses risques, ainsi que la ncessit dune cranioplastie secondaire. Le volet de craniotomie doit tre le plus large possible (diamtre 12 cm) et la dure-mre ouverte avec duroplastie dagrandissement. Les gestes intra crbraux (lobectomie, ablation de la zone infarcie) ne sont pas recommands. La cranioplastie secondaire (repose du volet plac en nourrice sous la paroi abdominale ou cranioplastie synthtique) doit tre programme prcocement, dans les trois mois suivant la craniotomie pour minimiser les consquences physiologiques et psychologiques de labsence dune partie de la vote crnienne.

Version du jeudi 13 dcembre 2007 _ PhD