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DEMANDE D’INSCRIPTION

Sessions 2009
Construire et rénover des logements BBC – Effinergie
A retourner au plus tard le 4 mai 2009 ou le 1er septembre 2009

ˆ J’ai pris connaissance des conditions d’inscription et souhaite m’inscrire à cette formation

ˆ les jeudis et vendredis 4-5, 11-12 et 18-19 juin 2009


à Besançon (Centre Diocésain, 20 rue Mégevand)
ou
ˆ les jeudis et vendredis 1-2, 8-9 et 15-16 octobre 2009
à Besançon (Centre Diocésain, 20 rue Mégevand)

Tarif : 1100 euros nets de taxe

Coordonnées du stagiaire
ˆ Monsieur ˆ Madame ˆ Mademoiselle
Nom : (en capitales) : ...................................................................................................................
Prénom : ............... .....................................................................................................................
Fonction ou qualification du candidat : ..........................................................................................
Direction / Département / Service : .............................................................................................
Organisme / Société (en capitales) : ..............................................................................................
Adresse : ............... .....................................................................................................................
Code postal : ...................... Ville : ..............................................................................................
Pays : ...................E-mail : .........................................................................................................
Tél. : ....................................Fax : .............................................................................................

- Quelles sont vos motivations pour suivre cette formation ?

- Quelles sont vos attentes vis à vis de cette formation ?

- Avez-vous des projets BBC-Effinergie en cours ou livré(s) en Franche-Comté ?

Le stage donne lieu à l’établissement de pièces justificatives prévues par la Loi n°91-1405
du 31 décembre 1991 sur la formation professionnelle continue
(convention de Pôle énergie
formation, Franche-Comté
facture détaillée et attestation d’assiduité)
DEMANDE D’INSCRIPTION
Sessions 2009
Construire et rénover des logements BBC – Effinergie
Organisme ou entreprise du stagiaire

Raison sociale : ..... .....................................................................................................................


Service commanditaire : ...............................................................................................................
Adresse : ............... .....................................................................................................................
................................ ...................................................................................................................................
Code postal : ...................... Ville : ..............................................................................................
Personne en charge du dossier : .....................................................................................................
Pays : ...................E-mail : .........................................................................................................
Tél. : ....................................Fax : .............................................................................................

Organisme de facturation (si autre que l’entreprise)

Organisme / Société (en capitales) : ..............................................................................................


Adresse : ............... .....................................................................................................................
............................. .....................................................................................................................
Code postal : ...................... Ville : ..............................................................................................
Personne en charge du dossier : ....................................................................................................
Pays : ...................E-mail : .........................................................................................................
Tél. : ....................................Fax : .............................................................................................

Mode de règlement :

ˆ à réception d’une facture (joindre obligatoirement le contrat de prise en charge en cas de


paiement par un organisme collecteur).

Fait le ...............................................................
à .......................................................................

Signature du stagiaire J’atteste sur l’honneur être habilité (e) à passer commande.
Signature et cachet de l’entreprise (obligatoires)

A renvoyer à AJENA, énergie et environnement – 28 boulevard Gambetta – BP 30149 – 39004 LONS LE SAUNIER Cedex
Contact : Emmanuelle Bertho ou Vincent Panisset – Tél : 03.84.73.81.52 ou courriel : info@bbc-fc.fr
Le stage donne lieu à l’établissement de pièces justificatives prévues par la Loi n°91-1405
du 31 décembre 1991 sur la formation professionnelle continue
(convention de formation, facture détaillée et attestation d’assiduité)

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