Dossiers de cardiologie

DOSSIER N038: Une embolie pulmonaire

Mme M.C.B, 44 ans, sans antcdents cardio-respiratoires connus, vient d'tre opre (hystrectomie pour
utrus polymyomateux). Les suites opratoires sont simples jusqu'au 6e jour o elle s'est leve : une
violente douleur mdio-thoracique survint alors brutalement, suivie d'un accs bref de cyanose et d'une
syncope ayant dur dix secondes.
Vous voquez aussitt une embolie pulmonaire.
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ?
2. Voici les gaz du sang artriels de la patiente : pH : 7,30; Pa02 : 50 mmHg ; PaC02 : 25 mmHg ;
bicarbonates : 18 mmol/I. Interprtez ces rsultats ainsi que les iconographies.
3. Quel sera votre traitement?
4. Quelle est selon vous la gravit de cette embolie pulmonaire ? Justifiez.
5. La situation se rtablit aprs une dizaine de jours. Rdigez votre ordonnance de sortie.

Scintigraphie pulmonaire de
ventilation

Scintigraphie pulmonaire de perfusion

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DOSSIER N38
1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous? (16)
Signes d'embolie pulmonaire
- dyspne (en particulier une polypne) ...............................................................................................1
- douleur, syncope, anxit (crachat hmoptoque et fivre sont retards) ..........................................NC
Consquences d'une embolie pulmonaire : retentissement hmodynamique
- signes d'insuffisance ventriculaire droite aigu . ..............................................................,.._........2
- hpatomgalie douloureuse .............................................................................................................1
- reflux hpato-jugulaire ......................................................................................................................1
- distension veineuse jugulaire ............................................................................................................1
- tachycardie.......................................................................................................................................1
- hypotension artrielle, voire collapsus dans les formes majeures .........................................................2
- galop droit ........................................................................................................................................1
- souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle....................................................................1
- clat de B2 au foyer pulmonaire (signe d'hypertension artrielle pulmonaire) ........................................1
Recherche d'une cause d'embolie pulmonaire, en particulier recherche d'une phlbite des membres
i nfrieurs
- douleur............................................................................................................................................1
- cedme . ...........................................................................................................................................1
- chaleur.............................................................................................................................................1
- signe de Homans..............................................................................................................................1

2 Voici les gaz du sang artriels de la patiente : pH : 7,30 ; Pa02 : 50 mml~g ; PaC02 : 25 mmHg ;
bicarbonates: 18 mrnoM. Interprtez ces rsultats ainsi que les iconographies. (40)
Electrocardiogramme
- rythme sinusal................................................................................................................................NC
- axe de ORS normal (+ 80) ..............................................................................................................NC
- aspect Sl03 . . ..................................................................................................................................3
- troubles de la repolarisation en prcordial droit et en infrieur (onde T ngative) ...................................3
Conclusion : aspect compatible avec un coeur pulmonaire aigu ............................................................3
Radiographie thoracique de face
- surlvation de la coupole diaphragmatique droite......................................................................3
- correspondant au signe de Zweifel..................................................................................................NC
- gros hile droit....................................................................................................................................3
Conclusion aspect trs vocateur d'embolie pulmonaire ................................................................3
Scintigraphie pulmonaire de ventilation normale . ........................................................,..............3
Scintigraphie pulmonaire de perfusion
- amputation droite majeure .................................................................................................................5
- amputation gauche mineure et basale ................................................................................................2
Conclusion : dfect de perfusion vocateur dans ce contexte d'embolie pulmonaire .............................1
Gaz du sang artriel
- hypoxie svre.................................................................................................................................2
- secondaire un shunt droit/gauche . . . ................................................................................................2
- hypocapnie ......................................................................................................................................2
- secondaire une hyperventilation alvolaire..........................................................,....................2
- acidose mtabolique.........................................................................................................................3

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3. Quel sera votre traitement? (17)

Hospitaliser en unit de soins intensifs cardiologiques.........................................................................1
Repos strict au lit ...............................................................................................................................1
Voie veineuse priphrique...............................................................................................................1
Scope ..............................................................................................................................................1
Sonde urinaire (recueil de diurse) .....................................................................................................1
Oxygnothrapie nasale haut dbit, en absence de contre-indications, adapte la clinique et aux gaz
du sang artriels rpts ...................................................................................................................1
Anticoagulation . . . . . ............................................................................................................................1
A dose hypocoagulante.....................................................................................................................1
Hparine...........................................................................................................................................1
Continue par voie parentrale IV la seringue lectrique......................................................................1
Bolus de 50 100 UI/kg I VD . . . . ...........................................................................................................1
Puis 500 u/kg/24 heures ...................................................................................................................1
A adapter secondairement pour obtenir un TCA de 2 3 fois le tmoin .................................................1
Antivitamines K .................................................................................................................................1
En absence de contre-indications, ds que l'hmodynamique est stable (en gnral aprs 3 5jours) . . . 1
Previscan/Fluindione 1 cp/j per os ...................................................................................................1
Antalgiques....................................................................................................................................NC
Kinsithrapie et nursing ...................................................................................................................1
Surveillance (oubli=0) .....................................................................................................................NC

4. Quelle est selon vous la gravit de cette embolie pulmonaire ? Justifiez (17)
Svre .............................................................................................................................................5
Car
Syncope au lever de un obstacle jectionnel au ventricule droit (quivalent d'une syncope d'effort) ..4
Hypoxie svre chez une patiente sans antcdents respiratoires .......................................................4
Acidose mtabolique.........................................................................................................................4
Gros dfect de perfusion sur la scintigraphie.....................................................................................NC

5. La situation se rtablit aprs une dizaine de jours. Rdigez votre ordonnance de sortie. (10)
Ordonnance date et signe .............................................................................................................2
Aprs examen clinique complet..........................................................................................................1
En absence de contre-indications ......................................................................................................1
Nom, prnom et adresse du mdecin .................................................................................................1
Nom, prnom, ge et sexe du malade .................................................................................................1
AVK : Sintrom : 1 cp/j per os pour obtenir un INR entre 2 et 3 .............................................................1
Pendant 6 mois au minimum...............................................................................................................1
Bas de contention lastiques en cas de phlbite des membres infrieurs .............................................1
Surveillance (oubli=0) ........................................................................................................................1