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Dclaration, pour le candidat ressortissant dun Etat membre de lUnion europenne autre que la France, certifiant quil nest

pas dchu du droit dligibilit ( complter en lettres majuscules de faon lisible)

Je soussign(e) : . (Nom et prnom) N(e) le _ _ /_ _ /_ _ _ _ A . (Lieu et pays de naissance) Demeurant : . .. (Adresse complte) De nationalit :. Atteste sur l'honneur que je ne suis pas dchu(e) du droit dligibilit dans lEtat membre dont jai la nationalit.

Fait pour servir et valoir ce que de droit. Fait ., le _ _ /_ _ /_ _ _ _

Signature

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