DEMANDE DE DUPLICATA OU DE MODIFICATION

D'UN TITRE DE SEJOUR

NOM :..................................................................................Prnom :....................................................

Adresse : ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
tl : ........................................................................mail :........................................................................
liste des documents fournir OBLIGATOIREMENT sinon
mon dossier ne sera pas recevable
Pour tous les documents numrs ci-dessous,
prsenter les ORIGINAUX et les PHOTOCOPIES
(pour les documents tablis en langue trangre, joindre la traduction effectue par un
traducteur asserment)

Monsieur le Prfet,
Je sollicite auprs de vos services le duplicata ou la modification de mon titre de sjour. Afin
de vous permettre de procder l'instruction de ma demande, je vous communique les pices
justificatives suivantes :
En cas de duplicata

1- mon passeport en cours de validit. A dfaut de passeport, ma carte consulaire ou ma carte

nationale d'identit ou une attestation de demande de passeport avec photo.
2- un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois :
- logement mon nom : quittance de loyer et contrat de location ou facture d'lectricit / gaz
eau / tlphone fixe, date de moins de 3 mois
- hbergement :
* attestation de l'hbergeant date de moins de 3 mois
* copie de la pice d'identit franaise ou du titre de sjour de l'hbergeant
* justificatif de domicile de l'hbergeant (quittance de loyer ou contrat de location ou facture
d'lectricit / gaz / eau / tlphone fixe) dat de moins de 3 mois

3- la dclaration de perte ou de vol de mon titre de sjour

4- trois photographies d'identit recentes agres RF (tte nue, fond bleu ou gris clair, format
3,5 x 4,5 cm)
5- une enveloppe timbre au tarif en vigueur libelle mes nom et adresse
La dure de validit de la dclaration de perte ou de vol est d'un mois. Vous dposerez donc
votre dossier de demande de duplicata environ 1 semaine avant la fin de validit de ce
document.

En cas de modification suite un changement

d'adresse ou suite un changement d'tat civil

1- mon passeport en cours de validit. A dfaut de passeport, ma carte consulaire ou ma carte

nationale d'identit ou une attestation de demande de passeport avec photo.
2- un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois :
- logement mon nom : quittance de loyer et contrat de location ou facture d'lectricit / gaz
eau / tlphone fixe, date de moins de 3 mois
- hbergement :
* attestation de l'hbergeant date de moins de 3 mois
* copie de la pice d'identit franaise ou du titre de sjour de l'hbergeant
* justificatif de domicile de l'hbergeant (quittance de loyer ou contrat de location ou facture
d'lectricit / gaz / eau / tlphone fixe) dat de moins de 3 mois
3- mon livret de famille ou mon acte de naissance (en cas de changement d'tat civil)
4- mon titre de sjour en cours de validit
5- trois photographies d'identit recentes agres RF (tte nue, fond bleu ou gris clair, format
3,5 x 4,5 cm)
7 - une enveloppe timbre au tarif en vigueur libelle mes nom et adresse
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE
Fait ............................, le...................................
Signature,
Fiche remise le :