DEMANDE DE LOGEMENT POUR UNE COOPRATIVE DHABITATION

Vous devez remplir ce formulaire, le photocopier et le poster aux coopratives de votre choix.
(Voir la liste des coopratives, jointe la prsente demande).
Les coopratives sont autonomes dans leur processus de slection, mais font parfois appel la Fdration.
Ainsi, vous pouvez faire parvenir une copie de votre formulaire la Fdration qui le transmettra aux
coopratives qui lui en font la demande.
Fdration des coopratives dhabitation de Qubec, Chaudire-Appalaches
275, du Parvis, bureau 205-A
Qubec (Qubec) G1K 6G7
Fax: (418) 648-9991
Courriel: info@fechaqc.qc.ca
Date de la session dinformation laquelle vous avez assist : ____________________
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Prnom :
Nom :
ge :
Adresse actuelle :
Ville :
Code postal :
Tlphone (rsidence) :
Tlphone (travail) :
Courriel :
Enfants charge :
Oui :

Non :

Combien :

Si oui, habitent-ils avec vous en tout temps? Sinon, quel rythme sont-ils votre charge?

Revenu annuel brut :

$/an

Votre occupation :
-I-

Cette demande est valide pour 1 an

RENSEIGNEMENTS SUR LES AUTRES PERSONNES QUI VIVRONT AVEC VOUS

(adultes et enfants)
Nom :

Prnom :

Lien de parent :
Occupation :

Revenu annuel brut :

ge :
Nom :

Prnom :

Lien de parent :
Occupation :

Revenu annuel brut :

ge :
Nom :

Prnom :

Lien de parent :
Occupation :

Revenu annuel brut :

ge :
Nom :

Prnom :

Lien de parent :
Occupation :

Revenu annuel brut :

ge :
Nom :

Prnom :

Lien de parent :
Occupation :

Revenu annuel brut :

ge :
Nom :

Prnom :

Lien de parent :
Occupation :

Revenu annuel brut :

ge :
- II -

Cette demande est valide pour 1 an

LOGEMENT ACTUEL
Nombre de pices :

Cot du loyer :

Services : Chauff :

clair :

Eau chaude :

$/mois

Autre :

LOGEMENT RECHERCH
Famille

65 ans +

55 ans +

Nombre de pices dsirs :

Couple

Pers. seule

Sant mentale

Adapt pour handicap : Oui

Handicap physique

Non

Quand seriez-vous prt dmnager?

Pourquoi dsirez-vous quitter votre logement ?

Quels sont les quartiers o vous aimeriez habiter?

Y a-t-il dautres critres importants prendre en considration?

AUTRES RENSEIGNEMENTS
Selon vous, pourquoi devrions-nous retenir votre candidature?

Comment avez-vous appris lexistence des coopratives?

tes-vous ou avez-vous dj t impliqu dans des activits sociales, communautaires ou sportives?

Si oui, lesquelles :

Quel est ou tait votre rle?

- III -

Cette demande est valide pour 1 an

Parmi les habilets suivantes, cochez celles que vous pourriez offrir la cooprative :
TRAVAUX MANUELS

GESTION ET VIE ASSOCIATIVE

Plomberie

Menuiserie

Secrtariat

lectricit

Entretien gnral

Comptabilit

Rdaction de documents
Conseil dadministration

Organisation dactivits

Dneigement
Autres :

Je consens, par la prsente, ce que la Fdration divulgue linformation qu'elle a en sa possession

conformment cette demande de logement aux coopratives qui lui en font la demande.
Signature _________________________________

Date : ________________________________

Par la prsente, je dclare avoir donn des renseignements exacts; je demande un logement dans votre
cooprative et dsire en tre un membre actif.
Signature

Date : ________________________________

Vos commentaires :

- IV -

Cette demande est valide pour 1 an