Bien comprendre et bien choisir votre complmentaire sant

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Bien comprendre et bien choisir

votre complmentaire

sant

SOMMAIRE
P. 3 P. 4 P. 5 P. 7 P. 8 P. 10 P. 10 P. 11 A quoi sert une complmentaire sant ? Que vous rembourse votre complmentaire sant ? Comment sont formules vos garanties ? Comment valuer vos besoins de couverture en complmentaire sant ? A quoi faut-il tre attentif avant de choisir une complmentaire sant ou dengager des dpenses ? Quels services supplmentaires votre complmentaire sant peut-elle vous apporter ? Quelle est la dure de vos garanties ? Comment y mettre fin ? Pour aller plus loin Quest-ce quune complmentaire sant responsable et solidaire ?

Reportez-vous au glossaire de la complmentaire sant pour connatre la signification des diffrents termes utiliss

Ticke t
Assur ance

Gloss de la aire comp ssurance lme ntaire

sant

Ayan td

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CMU
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Forfa

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Ce document est destin vous aider mieux comprendre ce quest une complmentaire sant, ses garanties, ses mcanismes de remboursement, et vous guider dans le choix dune complmentaire si vous comptez en souscrire une. Vous pouvez souscrire ou adhrer une complmentaire sant titre individuel. Toutefois vous tes peut-tre dj couvert dans votre entreprise par un contrat collectif, qui est souvent obligatoire pour tout ou partie des salaris. Plusieurs types dorganismes proposent des complmentaires sant (mutuelles, institutions de prvoyance, socits dassurances et mutuelles dassurances). Nhsitez pas les contacter pour tre conseill et souscrire la complmentaire sant qui vous convient.

A quoi sert une complmentaire sant ?

Lorsque vous avez des dpenses de sant, lassurance maladie obligatoire (la Scurit sociale ) ne rembourse pas tout. Votre complmentaire sant intervient au-del des remboursements de lassurance maladie obligatoire pour vous permettre de faire face aux dpenses qui restent votre charge, que celles-ci soient lies une maladie, un accident ou une maternit. En gnral, une complmentaire sant rembourse totalement ou partiellement les consultations, la pharmacie, lhospitalisation, loptique et le dentaire. Un grand nombre dentre elles prend galement en charge des prestations qui ne sont pas du tout rembourses par lassurance maladie obligatoire, comme par exemple lostopathie, les implants dentaires, certains vaccins et mdicaments non remboursables, ou encore lopration de la myopie. Elles peuvent aussi proposer des services associs (assistance, prvention, suivi personnalis). Il existe une grande diversit de complmentaires sant. Vous pouvez donc choisir le niveau de couverture qui vous convient en fonction de vos besoins.

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 Que vous rembourse votre complmentaire sant ?

Le plus souvent, une complmentaire sant intervient en complment des remboursements de lassurance maladie obligatoire.

Le remboursement de lassurance maladie obligatoire

Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit : Remboursement assurance maladie obligatoire base de remboursement x taux de remboursement ventuelle franchise ou participation forfaitaire - une base de remboursement, qui correspond son tarif de rfrence, - un taux de remboursement quelle applique cette base et qui dtermine le montant de son remboursement. Le remboursement de lassurance maladie obligatoire est donc infrieur la base de remboursement (sauf lorsque le taux est 100 %). La diffrence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse lassurance maladie obligatoire est constitue du ticket modrateur et de lventuelle franchise ou participation forfaitaire.

Dans quelques cas, la base de remboursement de lassurance maladie obligatoire peut tre trs infrieure au prix que vous avez payer en ralit. Cest le cas des prothses dentaires et auditives ou des lunettes, pour lesquelles des dpassements sont facturs. Le remboursement de lassurance maladie obligatoire ne comprend donc pas le ticket modrateur, la franchise ou la participation forfaitaire, ni lventuel dpassement. Le ticket modrateur et le dpassement peuvent vous tre rembourss en tout ou partie par votre complmentaire sant. La franchise ou la participation forfaitaire ne sont en revanche presque jamais prises en charge.

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 Le remboursement de votre complmentaire sant

Ce schma permet de comprendre la diffrence entre vos dpenses relles, ce que couvre lassurance maladie obligatoire, ce que votre complmentaire sant peut vous rembourser, et ce qui peut rester votre charge. Les dpassements figurant dans ce schma nexistent pas systmatiquement. La dpense relle est alors gale la base de remboursement.

Vous (montant restant ventuellement votre charge) Dpassements Dpassements

Votre complmentaire sant (en fonction de vos garanties) Dpenses relles Ticket modrateur Franchise ou participation forfaitaire Base de remboursement Montant du remboursement de lassurance maladie obligatoire ( Scurit sociale ) Assurance maladie obligatoire

Vous

Votre complmentaire sant peut galement prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout rembourses par lassurance maladie obligatoire. Elle est alors la seule intervenir dans le remboursement.

Comment sont formules vos garanties ?

Les garanties de votre complmentaire sant sont le plus souvent exprimes en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Exemple pour une garantie exprime en pourcentage de la base

de remboursement de lassurance maladie obligatoire Une garantie hauteur de 150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse) signifie que votre remboursement total (assurance maladie obligatoire + complmentaire sant) pourra atteindre 50 % de plus que la base de remboursement de lassurance maladie obligatoire.

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Exemple pour une radio du genou (cinq clichs)

Vous (montant restant votre charge) : 12,14 Dpassements 31,43 Dpassements Votre complmentaire sant : - dpassements (50 % de 38,57 ) : 19,29 - ticket modrateur (30 % de 38,57 ) : 11,57 Soit au total 30,86 Vous : 1 Assurance maladie obligatoire : 70 % de 38,57 - 1 = 26,00

Dpenses relles 70 Base de remboursement 38,57

Ticket modrateur

Participation forfaitaire Montant du remboursement de lassurance maladie obligatoire ( Scurit sociale )

Exemple pour une garantie exprime en Euros

Une garantie hauteur de 250 signifie que le remboursement de votre complmentaire sant atteindra au maximum 250 , en plus de ce qui est ventuellement rembours par lassurance maladie obligatoire. Exemple pour une couronne dentaire

150 % de la base de remboursement (assurance maladie obligatoire incluse)

Vous (montant restant votre charge) : 174,75 Dpassements 392,50 Dpenses relles 500

Dpassements

Votre complmentaire sant : 250

Ticket modrateur Base de remboursement 107,50 Montant du remboursement de lassurance maladie obligatoire ( Scurit sociale ) Assurance maladie obligatoire ( Scurit sociale ) : 70 % de 107,50 = 75,25

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BOn SAvOIR

Une garantie exprime en pourcentage de la base de remboursement

peut inclure ou exclure le remboursement de lassurance maladie obligatoire. Les pourcentages mentionns nont donc pas toujours la mme signification. Par exemple :

- Assurance maladie obligatoire incluse : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement ne signifie pas ncessairement que vous serez pris en charge pour la totalit de la dpense engage. Cela signifie que le total du remboursement (assurance maladie obligatoire et complmentaire) couvre la totalit de la base de remboursement, mais pas au-del. Autrement dit, les dpassements ventuels resteront votre charge. - Assurance maladie obligatoire exclue : une garantie couvrant 100% de la base de remboursement signifie quant elle que le remboursement de votre complmentaire peut atteindre un montant gal la base de remboursement, en plus du remboursement de lassurance maladie obligatoire. Votre remboursement total (assurance maladie obligatoire et complmentaire) couvre donc la totalit de la base de remboursement et tout ou partie des dpassements ventuels.

Dans

tous les cas, les prestations verses par votre complmentaire sant ne peuvent jamais dpasser vos dpenses relles.

Comment valuer vos besoins de couverture en complmentaire sant ?

Vos besoins dpendent notamment de : - votre ge, - la composition de votre foyer et votre situation familiale (avez-vous besoin de couvrir votre conjoint, vos enfants), - vos besoins en soins (par exemple frquence de vos consultations, si vous portez des lunettes) actuels ou futurs, - vos habitudes de consommation de soins (mdecins pratiquant des dpassements dhonoraires...), - votre rgime dassurance maladie obligatoire (par exemple, la situation de lAlsace-Moselle est diffrente). Le prix de la complmentaire sant constitue galement un facteur de choix.

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Vous pouvez contacter des organismes complmentaires, qui vous conseilleront sur les garanties les plus adaptes votre situation. Nhsitez pas non plus consulter les sites internet de ces organismes. Mme si vous tes couvert 100 % par lassurance maladie obligatoire (par exemple en cas daffection de longue dure), votre complmentaire sant peut vous tre utile. En effet : - certaines dpenses ne sont jamais rembourses par lassurance maladie obligatoire (notamment le forfait journalier hospitalier, les dpassements dhonoraires), - et dautres ne sont pas rembourses intgralement (par exemple les dpenses de soins sans rapport avec votre affection de longue dure).

A quoi faut-il tre attentif avant de choisir une complmentaire sant ou dengager des dpenses ? Pour lhospitalisation (honoraires, frais de sjour,

forfait journalier hospitalier, chambre particulire, frais daccompagnement) :

- Les frais de sjour sont-ils pris en charge dans tous les types dtablissements ? - Y a-t-il des limitations de dure de prise en charge, par exemple pour la psychiatrie ou pour la rducation ? - Le forfait journalier hospitalier est-il rembours ? Pour quel montant et quelle dure ? - La complmentaire rembourse-t-elle une chambre particulire ? Pour quel montant et quelle dure ?

Pour

les soins de ville (honoraires des mdecins, sagesfemmes et auxiliaires mdicaux, imagerie et radiologie, analyses mdicales) :

- Est-ce que je consulte souvent des mdecins pratiquant des dpassements dhonoraires ? Si oui, la complmentaire rembourset-elle ces dpassements ? Jusqu quel niveau ?

LES RSEAux dE pROfESSIOnnELS dE SAnt Votre complmentaire peut avoir pass des accords avec des tablissements ou des professionnels de sant (opticiens, dentistes, mdecins). Renseignez-vous pour connatre les conditions proposes.

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- La complmentaire rembourse-t-elle certains actes non rembourss par lassurance maladie obligatoire (ostopathie) ?

Pour la pharmacie :
- Quelles sont les catgories de mdicaments (couleur de vignette) rembourses par la complmentaire ? A quelle hauteur ? - La complmentaire rembourse-t-elle des mdicaments ou des vaccins non rembourss par lassurance maladie obligatoire ?

Pour les dpenses doptique (lunettes, lentilles, opration de la

myopie) : - Y a-t-il un plafond de remboursement pour les lunettes ou les lentilles ? Sur quelle dure ? - Y a-t-il un nombre maximum de paires de lunettes ou de lentilles rembourses par an ? - La complmentaire rembourse-t-elle les lentilles qui ne sont pas rembourses par lassurance maladie obligatoire ? - La complmentaire rembourse-t-elle dautres dpenses qui ne sont pas rembourses par lassurance maladie obligatoire, comme par exemple la chirurgie rfractive (opration de la myopie) ?

Pour

les soins dentaires (soins, inlays et onlays, prothses dentaires, orthodontie) :

- Y a-t-il un plafond annuel de remboursement pour les prothses dentaires ? Pour lorthodontie ? Pour dautres actes ? - La complmentaire rembourse-t-elle certains actes qui ne sont pas rembourss par lassurance maladie obligatoire ? Si oui lesquels (implants, certaines prothses) ?

LE dLAI dAttEntE Toutes les complmentaires ne remboursent pas les dpenses ds la souscription ou ladhsion. Cest ce que lon appelle un dlai dattente, cest--dire une priode durant laquelle vous payez vos cotisations sans bnficier du remboursement sur certaines prestations (notamment pour les hospitalisations dj programmes, les dpenses doptique et les prothses dentaires).

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 Quels services supplmentaires votre complmentaire sant peut-elle vous apporter ?

Au-del du remboursement de vos frais de sant, une complmentaire sant peut aussi vous apporter un grand nombre de services, par exemple : - le tiers payant : ce service vous permet de ne pas faire lavance de certains de vos frais mdicaux ou pharmaceutiques ; lassurance maladie obligatoire et votre complmentaire sant se chargent de payer directement le professionnel de sant ou le pharmacien, - des remboursements rapides, - des services dinformation, de conseil et dorientation dans le systme de soins comme lanalyse de devis ou laccs des rseaux de professionnels de sant des tarifs ngocis, - des dispositifs de prvention (bilan de sant) ou daccompagnement face la maladie (soutien psychologique), - des services dassistance et daide domicile : aide mnagre, gardemalade, garde denfants..., - des services permettant de comparer les tablissements de sant entre eux selon des indicateurs prdfinis.

Quelle est la dure de vos garanties ? Comment y mettre fin ?

Une complmentaire sant individuelle ne peut pas tre rsilie par un organisme complmentaire, sauf si les cotisations ne sont pas payes. Lorganisme ne peut pas non plus diminuer vos prestations ou augmenter votre cotisation en fonction de votre tat de sant. En revanche, il peut modifier les cotisations pour lensemble des assurs couverts par les mmes garanties. Le renouvellement de vos garanties seffectue gnralement chaque anne par tacite reconduction. Lorganisme complmentaire vous envoie un avis dchance par lequel il vous informe du montant des cotisations que vous devez payer pour lanne venir. Il doit vous informer de la date limite laquelle vous pouvez rsilier vos garanties 1. Vous avez la possibilit de les rsilier sous rserve de respecter le dlai de pravis fix par les documents contractuels. Lorsque vous tes couvert par un contrat collectif obligatoire, vous navez pas la possibilit de le rsilier individuellement.
1 - La loi Chatel a renforc les obligations dinformation de lorganisme en ce qui concerne les chances de rsiliation des contrats.

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 Pour aller plus loin Quest-ce quune complmentaire sant responsable et solidaire ?
La trs grande majorit des complmentaires sant sont responsables et solidaires . La loi qualifie une complmentaire sant de solidaire lorsque lorganisme ne fixe pas les cotisations en fonction de ltat de sant des individus couverts, et, pour les adhsions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information mdicale. Choix dune complmentaire sant
Avant de choisir une complmentaire sant, renseignezvous auprs des diffrents organismes complmentaires et nhsitez pas vous faire expliquer les points que vous ne comprenez pas.

La loi qualifie une complmentaire sant de responsable lorsquelle encourage le respect du parcours de soins coordonns (le parcours de soins coordonns repose sur le choix dun mdecin traitant que lassur social dsigne auprs de sa caisse dassurance maladie). Lorsque vous respectez le parcours de soins coordonns (consultation en premier lieu de votre mdecin traitant puis, le cas chant, du mdecin vers lequel il vous a orient), les complmentaires sant responsables vous remboursent au minimum : - 30 % du tarif des consultations mdicales, - 30 % du tarif des mdicaments remboursables 65 % par lassurance maladie obligatoire (vignettes blanches), - 35 % du tarif des examens de biologie mdicale prescrits, - le ticket modrateur dau moins deux prestations de prvention fixes par la rglementation. En revanche, elles ne remboursent pas : - les dpassements et majorations lis au non respect du parcours de soins, - la participation forfaitaire de 1 applicable aux consultations et certains examens mdicaux, - les franchises applicables sur les mdicaments, les actes paramdicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 par boite de mdicaments).

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120 BOULEVARD RASPAIL - 75006 PARIS TEL : 01.42.84.95.00 / FAX : 01.45.48.91.01

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Document non contractuel - 10/2010 - Illustrations : Pascal Lemercier