FEDERATION FRANAISE DE CYCLISME

Rserv au comit rgional Licence NIP

DEMANDE DE LICENCE 2013

Nouveau licenci
Comit rgional Nom Adresse N(e) le, Tlphone : Nationalit Courriel Sexe Club : Prnom Code postal H F Ville

Renouvellement de licence

MODIFICATION COORDONNEES
Adresse Tlphone : Courriel Code postal Ville

ARBITRE DIPLOME CHRONOMETREUR TYPE DE LICENCE Sous-catgorie de licence 2013

COMMENTAIRE imprim sur le carton de licence

MODIFICATION MODIFICATION national regional Catgorie de licence 2013

ACTIVITE PRINCIPALE

Route Polo-vlo

Piste

Cyclo-cross

BMX VTT Enduro

Free style

Vlo couch

VTT Descente

Trial

Cyclisme en salle Licenci 51

VTT Cross-country

ABONNEMENT LA FRANCE CYCLISTE

Arbitre cole de vlo et bmx, jeune arbitre 28 oui non ou de ses partenaires Service Signaleur, 42 Motard, 42 Sympathisant, 42 Cibiste, 42 Chauffeur, 42 Personne vacataire 42 oui non Licences professionelles Elite professionnel Direction cyclisme professionel et organisateur world tour et HC Encadrement, Service

Souhaitez vous recevoir des offres commerciales de la part de la FFC Arbitres Jeune arbitre 14-18 ans 40 Ecole de vlo, BMX, arbitre club 52 Rgional/national 85 Fdral/international 165 Animateur 360 Comptition 1re catgorie 180 2e catgorie 145 3e catgorie 105 Juniors 76 Jeunes (4-16 ans) 40

Encadrement Dirigeant, 52 Cadre technique, 52 Encadrement quipe de France, 52 Cadre technique national, 52 Dirigeant national, 52 stayer 52

Cyclisme pour Tous Pass'cyclisme open 89 Pass'cyclisme 57 Pass'cyclosportive 42 Pass'sport nature 42 Pass'sport urbain 42 Pass'loisir 35

Je reconnais avoir pris connaissance des Engagements du licenci lis la prise de licence figurant sur le site de la FFC www.ffc.fr Je reconnais avoir pris connaissance des garanties d'assurance lies la licence ainsi que des possibilits de garanties complmentaires offertes par l'assureur (informations figurant la suite de ce document : Bulletin d'adhsion aux garanties complmentaires). Important : l'assurance Individuelle Accident dont le cot est de 1.50 6,50 selon le type de licence (ce cot tant port la connaissance du demandeur par la Tarification officielle FFC 2013. Mise disposition par la FFC), n'est pas obligatoire. En cas de refus de souscription de cette garantie, cocher la case et adresser le prsent document votre club. Le licenci soussign demande exprssement ne pas bnficier des garanties individuelles accidents (garanties de base et garanties complmentaires) Je m'engage souscrire sans rserve aux conditions lies la prise d'une licence la FFC.

CERTIFICAT MEDICAL
Je soussign Docteur, certifie avoir examin, ce jour, Mlle, Mme, Mr et n'avoir constat aucun signe clinique apparent de contre indication la pratique du cyclisme de comptition. Fait , Le, Signature et cachet

CERTIFICAT MEDICAL Licencis relevant du SMR

Le mdecin fdral national/rgional* soussign, atteste que le demandeur, soumis au suivi mdical rglementaire, est titulaire d'un certificat mdical de non contre indication la pratique du cyclisme en comptition, comme le prvoit le rglement mdical de la FFC. Fait , Signature et cachet Le,

Loi informatique et libert : les informations recueillies dans le prsent document sont ncessaires au traitement de votre adhsion. Conformment la Loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander tout moment communication et rectification ventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage de la Compagnie, ses mandataires, rassureurs, et organisations professionnels ainsi que ceux des intermdiaires. Ce droit peut-tre exerc auprs de la Direction Gnrale de la FFC.
Signature du demandeur Autorisation des parents si le demandeur est mineur Signature Le club Le prsident soussign, certifie que la prsente demande a t signe par le demandeur lui mme (son identit ayant t vrifie au pralable) LE PRESIDENT Le comit rgional Demande enregistre le**

Le,
Cachet du club et signature du Prsident (**) attention : cette date est contractuelle pour l'assurance et correspond au dbut de la couverture de l'assur ( partir de 0 heure). NB : Ces renseignements sont destins la constitution d'un fichier informatis, pouvant donner lieu l'exercice du droit d'accs dans les conditions prvues par la loi n78.17 du 06.01.78 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts. Si vous ne souhaitez pas recevoir de propositions commerciales, merci de nous le faire savoir.

NOTICE D'INFORMATION DES GARANTIES ACCORDEES AUX

LICENCIES DE LA FFC (1/2)

Les garanties dcrites ci-aprs constituent un minimum. La pratique sportive peut vous exposer des dommages corporels. En fonction de votre situation personnelle (familiale, professionnelle, niveau de protection sociale et/ou de sport pratiqu), nous vous recommandons de souscrire des garanties en complment de celles accordes par la licence ou dfaut (indemnits journalires). Voir Bulletin dadhsion assurances complmentaires . Plafond de garanties par accident (notion tendue laccident cardio-vasculaire et la rupture danvrisme) DECES Majoration en cas de mariage, PACS ou vie maritale Majoration par enfant lgitime, reconnu ou adoptif (mineur ou charge fiscalement) INVALIDITE PERMANENTE rsultant d'accident (barme Accidents du Travail selon Code de la Scurit Sociale) de 0 19 % de 20 34 % de 35 49 % de 50 65 % de 66 100 % de 66 100 % avec ncessit dune tierce personne FRAIS MEDICAUX * (pharmaceutiques, chirurgicaux, dhospitalisation, forfait journalier, de premier transport du lieu de laccident ltablissement hospitalier) Montant de la garantie 10.000 5.000 5.000 Versement = Capital ci-aprs x Taux dinvalidit 50.000 70.000 100.000 300.000 500.000 750.000 150% de la base de remboursement Scurit Sociale

ASSUREURS GENERALI IARD, SA au capital de 59.493.775 , Entreprise rgie par le code des assurances 7 Bd Haussmann 75456 PARIS Cedex 09 RCS PARIS 552062663 Socit appartenant au Groupe Generali, immatricul sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numro 026. Soumise au contrle de l'Autorit de Contrle Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09. Les relations prcontractuelles et contractuelles sont rgies par la Loi Franaise. La langue des relations prcontractuelles et contractuelles est le franais. EUROP ASSISTANCE France, SA au capital de 2 464 320, Sige social : 1 promenade de la Bonnette, 92 230 GENNEVILLIERS, tl : 01.41.85.86.86, SIRET 403 147 903 00013. PREAMBULE Le contrat n AL 633 757 souscrit par la FFC auprs de GENERALI garantit la Responsabilit Civile conformment larticle L321-1 du Code du Sport et les Accidents Corporels (garanties Individuelle Accident de base) des licencis Le contrat n 58 631 926 souscrit par la FFC auprs dEUROP ASSISTANCE garantit lAssistance rapatriement des licencis. Ces contrats ont t souscrits par lintermdiaire de CAPDET RAYNAL, courtier gestionnaire du programme fdral. EFFET Les garanties prennent effet ds le jour de rception, 0 heures, de la demande de Licence, par la FFC, par le Comit Rgional ou Dpartemental ou ds le jour et l'heure de la saisie sur le site internet FFC (www.ffc.fr) ACTIVITES ASSUREES Lors de lusage dune Bicyclette par le licenci, En assurance Responsabilit Civile & Individuelle Accident, pendant les comptitions, les manifestations et activits de loisirs sportifs, les entrainements collectifs pour autant que ceux-ci soient organiss par la FFC, ses Comits Rgionaux et Dpartementaux, les clubs et plus gnralement tous les groupements affilis, ou autoriss par la FFC et/ou ses Comits Rgionaux, et les entrainements individuels, lexclusion de lusage priv et/ou de loisirs non sportifs, sauf si ces usages sont prvus par la licence (PassCyclosportive, PassSport Nature, PassLoisir). En dehors des usages garantis ci-dessus, seule la garantie Responsabilit Civile interviendra et dfaut et/ou en complment de garanties souscrites titre personnel par le licenci. En assistance, lors de la participation du licenci aux manifestations sportives, organises par la FFC, ses comits et clubs ou sous lgide de lUnion Cycliste Internationale (UCI), y compris pendant le temps du trajet aller et retour. Par manifestation, on entend les comptitions, les cyclosportives, les randonnes et les preuves dinitiation cyclistes. En assistance en entrainement/stage pour les seuls : - titulaires dune licence PassSport Nature, PassPort Urbain et PassLoisir ; - licencis ayant souscrit une garantie complmentaire optionnelle (maillot blanc, maillot vert, maillot jaune, maillot arc-en-ciel ; Voir Bulletin dadhsion assurances complmentaires Lors de la participation aux activits et manifestations sportives ou non organises par la FFC, ses comits et clubs, En assurance Individuelle Accident y compris pendant le temps du trajet aller et retour. Pour les dirigeants, entraneur, ducateur, commissaire-arbitre, chronomtreur, juge, signaleur (art. 53 du Code de la route) ou bnvole. En assurances Responsabilit Civile, Individuelle Accident et en Assistance, ds qu'ils sont dans l'exercice de leur fonction, qu'ils soient bicyclette ou non, y compris le temps du trajet aller et retour. EXCLUSIONS: voir page suivante de la notice dinformation 2/2. MONTANTS DES GARANTIES ET DES FRANCHISES ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE (contrat GENERALI n AL 633 757)

Soins prescrits mdicalement et non pris en charge par la Scurit Sociale 200 par accident Remboursement des frais pour les licencis ne bnficiant pas de la Scurit Sociale ou la C.M.U 200 par accident Soins dentaires et prothses 500 par accident Bris de lunettes ou lentilles correctrices 200 par accident LIMITATION EN CAS DE SINISTRE COLLECTIF 10.000.000 * remboursement aprs dduction des prestations verses par la Scurit Sociale et/ou tout autre organisme ou rgime de prvoyance ASSISTANCE RAPATRIEMENT (contrat EUROP ASSISTANCE n 58 631 926) POUR BENEFICIER DES PRESTATIONS, IL EST INDISPENSABLE DE CONTACTER, PREALABLEMENT A TOUTE INTERVENTION, FFC ASSISTANCE AU 01.41.85.92.56 AFIN DOBTENIR UN NUMERO DE DOSSIER QUI SEUL JUSTIFIERA UNE PRISE EN CHARGE DES INTERVENTIONS. Principales Prestations Montant ASSISTANCE AUX PERSONNES en cas de maladie ou blessure Frais rels Rapatriement / transport (y compris rapatriement bicyclette) 125/ nuit dhtel x7 nuits* Prsence hospitalisation (> 5 nuits) Transport* OU Retour dun accompagnant bnficiaire Avance des frais dhospitalisation ltranger 152.500 ASSISTANCE EN CAS DE DECES Frais rels Transport en cas de dcs du bnficiaire 1.000 Frais de cercueil Retour anticip licenci* Dcs dun membre de la famille du licenci ASSISTANCE DEPLACEMENTS 3.000 Frais de recherche et de secours en mer et en montagne Oui Transmission de messages urgents 2.300 Avance de fonds ( vol, perte moyens de paiement) ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE Service tlphonique Ecoute psychologique et dbriefing * en train 1re classe ou avion classe conomique Voir Bulletin dadhsion assurances complmentaires pour bnficier des garanties assistance en entrainement/stage TERRITORIALITE En assurances Responsabilis civile et Individuelle Accident, les garanties s'exercent pour les dommages et accident survenus : Dans les pays de lUnion Europenne et dans les DOM/TOM Dans le monde entier l'occasion de la participation de l'Assur des manifestations sportives ou non (congrs, voyages dtudes, stages), autoriss ou organiss par la FFC ou l'UCI. En Assistance : En cas de blessure ou de dcs, la garantie sexerce dans le monde entier ; en cas de maladie, la garantie sexerce ltranger et dans les DOM TOM FORMALITES EN CAS DACCIDENT Contactez FFC ASSISTANCE au 01.41.85.92.56 ET/ OU Remplir scrupuleusement l'imprim de "Dclaration d'Accident Individuelle" tlchargeable sur le site www.capdetraynal-cyclisme.com ou que le club tient la disposition du licenci. Faire remplir et signer par le mdecin ayant examin la victime, l'attestation mdicale initiale figurant sur cet imprim ( nous adresser sous enveloppe cachete) Suivre avec attention, tous les autres conseils mentionns sur cet imprim. Transmettre le tout, dans les 5 (cinq) jours suivant l'accident :

Nature
Dommages corporels, matriels et immatriels conscutifs ou non confondus DONT . dommages matriels et immatriels conscutifs . dommages immatriels non conscutifs Dfense pnale et recours

Montant de la garantie (par sinistre et/ou anne dassurance)

8.000.000 par sinistre 1.600.000 par sinistre 800.000 par sinistre et 1.200.000 par anne dassurance 20.000 par sinistre

Franchises
Nant 300 pour les assurs entre eux 1.500 Seuil dintervention 1.000

ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT (contrat n GENERALI AL 633 757) La compagnie sengage verser les indemnits indiques ci-aprs en cas daccident corporel garanti dont lAssur serait victime. La garantie reste acquise aux licencis pour les dommages causs par un vhicule terrestre moteur, lorsque ces dommages ne sont pas indemnisables en application de la Loi N 85-677 du 5 juillet 1985, quelle qu'en soit la cause.

Tl : 01 44 83 87 74 fax : 01 42 46 27 84 mail : capdet-ffc@gfc-assurance.com Pour toute information, consultez www.capdetraynal-cyclisme.com

SUITE NOTICE DINFORMATION DES

GARANTIES ACCORDEES AUX LICENCIES DE LA FFC (2/2)

EXCLUSIONS

9. LES CONSEQUENCES DU SUICIDE ET DE LA TENTATIVE DE SUICIDE ; 10. LES ACCIDENTS HORS COMPETITION RESULTANT DU NON-RESPECT CARACTERISE DU CODE DE LA ROUTE ; 11. LES ACCIDENTS RESULTANT DE PHENOMENES NATURELS A CARACTERE CATASTROPHIQUE ; 12. LES ACCIDENTS QUI SURVIENNENT LORSQUE LASSURE, AU MOMENT DU SINISTRE, NE PORTE PAS SON CASQUE, SAUF SI LES BLESSURES SONT SANS RELATION AVEC LABSENCE DU CASQUE, ET SAUF POUR LES LICENCIES PRATIQUANT LA DISCIPLINE DU CYCLISME EN SALLE ; 13. LES ACCIDENTS RESULTANT DES SPORTS SUIVANTS : SPORTS AERIENS, SPELEOLOGIE AVEC OU SANS PLONGEE, BOBSLEIGH, SKELETON, ICE SURFING, SAUT A LELASTIQUE ; 14. LES DOMMAGES SUBIS LORS DE LUTILISATION DE TOUT APPAREIL DE NAVIGATION AERIENNE, SAUF EN QUALITE DE PASSAGER NON REMUNERE SUR DES LIGNES EXPLOITEES PAR DES COMPAGNIES AGREEES POUR LE TRANSPORT PUBLIC DE PERSONNES.

DEFENSE ET RECOURS (en responsabilit civile) Cette garantie dassistance de lAssur couvre les frais et honoraires davocat, dexpertise, denqute et de procdure rendus ncessaires dans les cas suivants : DEFENSE La Compagnie assure la dfense de lAssur notamment devant les juridictions pnales, civiles, commerciales ou administratives, sil est mis en cause raison des dommages garantis par le prsent contrat. La Compagnie assure galement la dfense de lAssur devant toutes juridictions en cas de poursuites fondes sur les articles L452-1 4 du Code de la Scurit Sociale ou pour homicide ou blessures involontaires la suite dun accident du travail ou dune maladie professionnelle atteignant un prpos. RECOURS La Compagnie sengage exercer un recours amiable ou judiciaire contre des tiers responsables pour obtenir rparation du prjudice subi par lAssur la suite dun dommage qui aurait t garanti par le prsent contrat sil lavait caus au lieu de le subir. LES EXCLUSIONS INDIVIDUELLE ACCIDENT La Compagnie se rserve le droit de ne pas engager, suivre ou continuer une procdure : 1. LES ACCIDENTS CAUSES OU PROVOQUES INTENTIONNELLEMENT PAR LASSURE OU PAR LE BENEFICIAIRE DU a. lorsquelle estime insoutenable, en fait ou en droit, la prtention de lAssur ou celle de CONTRAT ; la personne dans lintrt de laquelle il lui est demand dagir. 2. LES ACCIDENTS CAUSES PAR LUSAGE DE STUPEFIANTS ET DE PRODUITS TOXIQUES NON ORDONNES b. lorsquelle estime le procs inutile, et spcialement lorsque le tiers responsable est MEDICALEMENT ; notoirement insolvable, ou lorsquelle juge raisonnable les offres transactionnelles faites 3. LES ACCIDENTS RESULTANT DE TOUTE MANIFESTATION DIRECTE OU INDIRECTE DE LA DESINTEGRATION DU par ce tiers. NOYAU ATOMIQUE ; 4. LES ACCIDENTS QUI SURVIENNENT LORSQUE LASSURE, AU MOMENT DU SINISTRE, A UN TAUX DALCOOLEMIE En cas de dsaccord entre la Compagnie et lAssur sur lopportunit dengager, de suivre ou de SUPERIEUR A 0,50 GRAMME PAR LITRE DE SANG, OU SUPERIEUR AU TAUX LEGAL EN VIGUEUR ; continuer une procdure, ou sur le montant du litige, lAssur peut exercer immdiatement cette 5. LES CONSEQUENCES DUNE SYNCOPE, DUNE CRISE DEPILEPSIE, DUNE EMBOLIE CEREBRALE OU DUNE action son compte. Sil obtient une solution plus favorable que celle propose par la Compagnie, HEMORRAGIE MENINGEE ; 6. LES ACCIDENTS RESULTANT DE LA GUERRE CIVILE OU ETRANGERE ; LASSURE OU LAYANT DROIT DOIT celle-ci lindemnisera dans la limite de sa garantie des frais exposs pour lexercice de cette action, et PROUVER QUE LE SINISTRE RESULTE DUN FAIT AUTRE QUE LE FAIT DE GUERRE ETRANGERE. IL APPARTIENT A dont le montant na pas t support par ladversaire. DISPOSITIONS COMMUNES POUR LA DEFENSE PENALE ET LES RECOURS SUITE A LA LOI LA COMPAGNIE DE PROUVER QUE LE SINISTRE RESULTE DE LA GUERRE CIVILE ; 7. LES ACCIDENTS RESULTANT DE LA PRATIQUE DUN SPORT A TITRE PROFESSIONNEL AUTRE QUE LE 89.1014 DU 31/12/1989 : articles L127-1 L127-7 DU CODE DES ASSURANCES CYCLISME, AINSI QUE LES ACCIDENTS RESULTANT DE LUSAGE PRIVE, DE LOISIRS NON SPORTIF DUNE Dans le cas o la dfense ou la reprsentation de lAssur dans toute procdure judiciaire ou BICYCLETTE SAUF LES ENTRAINEMENTS INDIVIDUELS, ET SAUF SI CES USAGES SONT PREVUS PAR LA LICENCE administrative ne concerne pas en mme temps les intrts de lAssureur, lAssur a le libre choix de (PASSCYCLOSPORTIVE, PASSSPORT NATURE, PASSLOISIR) ; 8. LES ACCIDENTS PROVENANT DE LA PARTICIPATION DE LASSURE A UNE RIXE, SAUF CAS DE LEGITIME lavocat qui sera rmunr par lAssureur selon le barme habituel des mandataires de lAssureur pour le type daffaire en question. DEFENSE ; MODALITES DEXAMEN DES RECLAMATIONS Lorsque vous souhaitez obtenir des prcisions sur les clauses dapplication de votre contrat notamment la souscription ou en cas de sinistre, contactez votre interlocuteur habituel (Agent ou Courtier). Il est en mesure dtudier toutes vos questions et demandes. En cas de dsaccord, vous pouvez adresser une rclamation crite avec le motif du litige et les rfrences du dossier : > GENERALI SERVICE RECLAMATIONS 7, Boulevard Haussmann 75456- PARIS Cedex 09. INFORMATION RELATIVE A LA VENTE A DISTANCE Si vous avez adhr au prsent contrat en utilisant exclusivement une ou plusieurs techniques de communication distance et des fins n'entrant pas dans le cadre de votre activit commerciale ou professionnelle, vous disposez d'un dlai de 14 jours calendaires compter du jour de la conclusion du contrat (rput tre la date d'effet des garanties mentionne dans le bulletin d'adhsion) pour y renoncer sans justifier de motifs ni supporter de pnalits. Ce droit ne s'applique pas si vous avez dclar un sinistre mettant en jeu les garanties. Pour renoncer au contrat, adressez une lettre recommande avec accus de rception rdige suivant le modle ci-dessous l'adresse ci-dessus : Je soussign _______________________ , renonce par la prsente l'adhsion au contrat d'assurance Accidents corporels n AL633757 que j'avais souscrit distance le __________. Les garanties cessent la date de rception de la renonciation. Le cas chant, les cotisations dj verses me seront rembourses l'exception de celles correspondant la priode de garantie coule. Fait ______________________, le __________ Signature du licenci (ou de son reprsentant lgal, pour les mineurs):

LES PRINCIPALES EXCLUSIONS RESPONSABILITE CIVILE 1. LES DOMMAGES PROVENANT DUNE FAUTE INTENTIONNELLE OU DOLOSIVE DE LASSURE SOUS RESERVE DE LARTICLE L122-2 DU CODE DES ASSURANCES LASSUREUR EST GARANT DES PERTES ET DOMMAGES CAUSES PAR DES PERSONNES DONT LASSURE EST CIVILEMENT RESPONSABLE EN VERTU DE LARTICLE 1384 DU CODE CIVIL, QUELLES QUE SOIENT LA NATURE ET LA GRAVITE DES FAUTES DE CES PERSONNES ; 2. LES AMENDES ET PEINES PENALES INFLIGEES AUX ASSURES ; 3. LES DOMMAGES RESULTANT DE LA GUERRE ETRANGERE, DE LA GUERRE CIVILE ; 4. LA POLLUTION ET LES ATTEINTES A LENVIRONNEMENT NON ACCIDENTELLES. UNE POLLUTION OU UNE ATTEINTE A LENVIRONNEMENT EST ACCIDENTELLE LORSQUE SA MANIFESTATION EST CONCOMITANTE A LEVENEMENT SOUDAIN ET IMPREVU QUI LA PROVOQUEE ET NE SE REALISE PAS DE FAON LENTE OU PROGRESSIVE. CETTE EXCLUSION NE SAPPLIQUE PAS AUX RECOURS CONTRE LASSURE PERMIS PAR LE CODE DE LA SECURITE SOCIALE AU TITRE DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES DE SON PERSONNEL; 5. LES DOMMAGES CAUSES PAR TOUS ENGINS OU VEHICULES FLOTTANTS OU AERIENS ET TELEPHERIQUES, LES CHEMINS DE FER FUNICULAIRES OU A CREMAILLERE, TOUT AUTRE ENGIN DE REMONTEE MECANIQUE DONT LASSURE OU LES PERSONNES DONT IL EST CIVILEMENT RESPONSABLE ONT LA PROPRIETE, LA CONDUITE, LA GARDE OU LUSAGE ; 6. LES DOMMAGES RESULTANT DE LORGANISATION DEPREUVES ET/OU LA PRATIQUE : . DUN SPORT A TITRE PROFESSIONNEL AUTRE QUE LE CYCLISME . DES SPORTS SUIVANTS : SPORTS AERIENS, SPELEOLOGIE AVEC OU SANS PLONGEE, BOBSLEIGH, SKELETON, ICE SURFING, SAUT A LELASTIQUE ; 7. LES DOMMAGES DANS LA REALISATION DESQUELS EST IMPLIQUE UN VEHICULE TERRESTRE A MOTEUR, Y COMPRIS SES REMORQUES ET SEMI-REMORQUES, DONT LASSURE, OU TOUTE PERSONNE DONT IL EST CIVILEMENT RESPONSABLE, EST PROPRIETAIRE, LOCATAIRE OU GARDIEN. 8. LES DOMMAGES SUBIS PAR LES VEHICULES CONFIES ET LES DOMMAGES SUBIS PAR LES BIENS CONFIES A LASSURE POUR UNE PERIODE SUPERIEURE A 30 JOURS. 9. LES DOMMAGES MATERIELS ET IMMATERIELS RESULTANT DUN INCENDIE, DUN INCIDENT DORIGINE ELECTRIQUE, DUNE EXPLOSION OU DUN DEGAT DEAU PRENANT NAISSANCE DANS LES LOCAUX DONT LASSURE CIVILEMENT RESPONSABLE EST PROPRIETAIRE OU DONT IL EST LOCATAIRE, EMPRUNTEUR, OCCUPANT OU DETENTEUR A UN TITRE QUELCONQUE POUR UNE DUREE EXCEDANT 30 JOURS CONSECUTIFS ; 10.LES DOMMAGES RESULTANT DE LUSAGE PRIVE ET/OU DE LOISIRS NON SPORTIFS DUNE BICYCLETTE SAUF LES ENTRAINEMENTS INDIVIDUELS, ET SAUF SI CES USAGES SONT PREVUS PAR LA LICENCE (PASSCYCLOSPORTIVE, PASSSPORT NATURE, PASSLOISIR); 11. LES DOMMAGES RESULTANT DACTIVITES SOUMISES A LOBLIGATION DASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE MEDICALE SELON LARTICLE L251-1 DU CODE DES ASSURANCES ; 12. LES DOMMAGES CAUSES A LOCCASION DE CONCENTRATIONS ET MANIFESTATIONS DE VEHICULES TERRESTRES A MOTEUR, SELON LES DISPOSITIONS DU DECRET N2006 554 DU 16 MAI 2006 ; 13. LES DOMMAGES CAUSES AUX ESPECES MONNAYEES, AUX BILLETS DE BANQUE, AUX BIJOUX ET OBJETS PRECIEUX ; 14. LES DOMMAGES SUBIS PAR LES ELEMENTS NATURELS TELS QUE LAIR, LEAU, LE SOL, LA FLORE, DONT LUSAGE EST COMMUN A TOUS AINSI QUE LES PREJUDICES DORDRE ESTHETIQUE OU DAGREMENT QUI SY RATTACHENT ; 15. LES RECLAMATIONS IMPUTABLES A LUTILISATION, A LADMINISTRATION DE SUBSTANCES ILLICITES ; 16. LES DOMMAGES RESULTANT DATTENTATS, ACTES DE TERRORISME OU DE SABOTAGE ; 17. AU TITRE DES DOMMAGES CAUSES LORS DE DEPLACEMENTS OU SEJOURS AUX USA/CANADA, SONT EGALEMENT EXCLUS : . LES INDEMNITES DENOMMEES PUNITIVES DAMAGES ET EXEMPLARY DAMAGES , LES DOMMAGES IMMATERIELS NON CONSECUTIFS, LES DOMMAGES RESULTANT DATTEINTES A LENVIRONNEMENT, LES DOMMAGES CAUSES PAR LES VEHICULES TERRESTRES A MOTEUR.

11. LES INCIDENTS LIES A UN ETAT DE GROSSESSE DONT LE RISQUE ETAIT CONNU AVANT LE DEPART, ET DANS TOUS LES CAS, LES INCIDENTS DUS A UN ETAT DE GROSSESSE A PARTIR DE LA 36EME SEMAINE ; 12. LES FRAIS DE RECHERCHE ET DE SECOURS DE PERSONNE DANS LE DESERT. LES DOMMAGES SURVENUS A LABONNE SE TROUVANT SOUS LA RESPONSABILITE DES AUTORITES MILITAIRES. LES FRAIS MEDICAUX ENGAGES DANS VOTRE PAYS DORIGINE, LES FRAIS DOPTIQUE (LUNETTES OU VERRES DE CONTACT, PAR EXEMPLE), LES FRAIS LIES AUX APPAREILLAGES MEDICAUX ET PROTHESES (PROTHESES DENTAIRES, NOTAMMENT), LES FRAIS DE CURE THERMALE, LES INTERVENTIONS A CARACTERE ESTHETIQUE, LES FRAIS DE SEJOUR DANS UNE MAISON DE REPOS, LES FRAIS DE REEDUCATION, KINESITHERAPIE, CHIROPRAXIE, LES VACCINS ET FRAIS DE VACCINATION, LES FRAIS LIES AUX VISITES MEDICALES DE CONTROLE, LES FRAIS DE SERVICES MEDICAUX OU PARAMEDICAUX ET DACHAT DE PRODUITS DONT LE CARACTERE THERAPEUTIQUE NEST PAS RECONNU PAR LA LEGISLATION FRANAISE, LES FRAIS LIES AUX EXCEDENTS DE POIDS DES BAGAGES LORS DUN TRANSPORT PAR AVION ET LES FRAIS DACHEMINEMENT DES BAGAGES LORSQUILS NE PEUVENT ETRE TRANSPORTES AVEC VOUS, LES FRAIS DANNULATION DE SEJOUR, LES FORFAITS DE REMONTEES MECANIQUES, LES FRAIS DE LOCATION DE MATERIEL, LES FRAIS DE RESTAURANT, LES FRAIS DE DOUANE, LES FRAIS DE CARBURANT ET DE PEAGE.

DEFINITIONS BENEFICIAIRE (EN INDIVIDUELLE ACCIDENT) En cas de dcs de lAssur, le bnficiaire est, sauf stipulation contraire crite adress par lAssur ou le Souscripteur, le conjoint survivant de lAssur, non spar de corps, ni divorc, ou son concubin ou cocontractant dun P.A.C.S., dfaut les enfants lgitimes reconnus ou adoptifs de lAssur, dfaut leurs ayants droits lgaux. Pour toutes les autres garanties le bnficiaire est lAssur lui-mme, sauf stipulation contraire crite adresse par lAssur ou le Souscripteur. ACCIDENT (EN INDIVIDUELLE ACCIDENT) Toute atteinte corporelle non intentionnelle dont est victime lassure et provenant de laction soudaine dune cause extrieure, et par assimilation les maladies qui seraient la consquence directe de cet accident. Par extension a la notion daccident, sont galement compris dans lassurance : 1. Lasphyxie, la noyade, lhydrocution, la chute de la foudre, llectrocution, linsolation et la conglation ; 2. laccident cardio-vasculaire provoquant le dcs au moment de lactivit ou constate par un mdecin sur le lieu de lpreuve ou de lentrainement et suivie dun dcs dans les 30 jours ; 3. La rupture danvrisme provoquant le dcs au moment de lactivit ou constate par un mdecin sur le lieu de lpreuve ou de lentrainement ; 4. Les inoculations infectieuses dues aux piqures dinsectes, aux morsures danimaux ou a la chute dans leau ou dans un liquide infecte ; 5. Lempoisonnement caus par des produits alimentaires ou tous autres produits ingrs par erreur ou par suite de laction criminelle dun tiers

INFORMATIONS UTILES

LES EXCLUSIONS ASSISTANCE 1. LES CONSEQUENCES DES GUERRES CIVILES OU ETRANGERES, EMEUTES, MOUVEMENTS POPULAIRES ; 2. LA PARTICIPATION VOLONTAIRE DUNE PERSONNE ASSUREE A DES EMEUTES OU GREVES ET LALCOOLISME, LIVRESSE, LUSAGE DE MEDICAMENTS, DE DROGUES OU DE STUPEFIANTS NON-PRESCRITS MEDICALEMENT ; 3. LES CONSEQUENCES DACTE INTENTIONNEL OU LES CONSEQUENCES DACTES DOLOSIFS OU DE TENTATIVE DE SUICIDE ; 4. LES MISSIONS DUNE DUREE SUPERIEURE A 90 JOURS CONSECUTIFS A LETRANGER; 5. TOUT EVENEMENT TROUVANT SON ORIGINE DANS UNE MALADIE ET/OU BLESSURE PREEXISTANTES DIAGNOSTIQUEES ET/OU TRAITEES AYANT FAIT LOBJET DUNE HOSPITALISATION DANS LES 6 MOIS PRECEDANT TOUTE DEMANDE, QUIL SAGISSE DE LA MANIFESTATION OU DE LAGGRAVATION DUDIT ETAT ; 6. LES FRAIS ENGAGES SANS NOTRE ACCORD, OU DONT LA PRISE EN CHARGE NEST PAS PREVUE PAR LE CONTRAT ET LES FRAIS NON JUSTIFIES PAR DES DOCUMENTS ORIGINAUX ; 7. LES SINISTRES SURVENUS DANS LES PAYS EXCLUS DE LA GARANTIE OU EN DEHORS DES DATES DE VALIDITE DU CONTRAT ; 8. LES RISQUES NBC (NUCLEAIRES -BIOLOGIQUES- CHIMIQUES) ; 9. LES SITUATIONS A RISQUE INFECTIEUX EN CONTEXTE EPIDEMIQUE FAISANT L'OBJET D'UNE MISE EN QUARANTAINE OU DE MESURES PREVENTIVES OU DE SURVEILLANCE SPECIFIQUE DE LA PART DES AUTORITES SANITAIRES LOCALES ET/OU NATIONALES DU PAYS D'ORIGINE. LES ETATS PATHOLOGIQUES RESULTANT: D'UNE MALADIE INFECTIEUSE, CONTAGIEUSE OU DE L'EXPOSITION A DES AGENTS BIOLOGIQUES INFECTANTS, D'UNE EXPOSITION A DES SUBSTANCES CHIMIQUES TYPE GAZ DE COMBAT, INCAPACITANTS, NEUROTOXIQUES, OU A EFFET TOXIQUES REMANENT OU D'UNE CONTAMINATION PAR RADIO NUCLEIDES ; 10. LORGANISATION ET LA PRISE EN CHARGE DU TRANSPORT VISE AU CHAPITRE TRANSPORT POUR DES AFFECTIONS BENIGNES QUI PEUVENT ETRE TRAITEES SUR PLACE ET QUI NE VOUS EMPECHENT PAS DE POURSUIVRE VOTRE DEPLACEMENT OU VOTRE SEJOUR ;

BULLETIN DADHESION ASSURANCES COMPLEMENTAIRES

NOM ADRESSE NE (E) LE TEL NUMERO DE LICENCE F.F.C. V A:SSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT S ASSURANCE INDIVIDUELLE ACCIDENT H F N P E PRENOM
EXE ORTABLE ILLE ATIONALITE MAIL

CODE POSTAL

DES BENEVOLES NON LICENCIES COMITE REGIONAL CLUB DES BENEVOLES NON LICENCIES

ROULEZ MIEUX PROTEGE AVEC LES ASSURANCES COMPLEMENTAIRES SUIVANTES

EN SOUSCRIVANT ENTRE LE 01/09/2012 ET LE 31/12/2012 VOUS SEREZ GARANTI(E) JUSQUAU 31/12/2013

Compltez les garanties Accidents Corporels de votre licence : GARANTIES COMPLEMENTAIRES INDIVIDUELLE ACCIDENT ET ASSISTANCE (contrats AL 633 757 et 58 631 926)
LES GARANTIES SEXERCENT AUX CLAUSES ET CONDITIONS DES CONTRATS SUSVISES VOIR NOTICE DINFORMATION ACCOMPAGNANT LA DEMANDE DE LICENCE

+ PLAFOND DE GARANTIES COMPLEMENTAIRES (recommandes)

PLAFOND DE GARANTIES ACCORDEES PAR ACCIDENT(1) EN CAS DE : DECES Majoration en cas de mariage, PACS ou vie maritale Majoration par enfant lgitime, reconnu ou adoptif (mineur ou charge fiscalement) INVALIDITE PERMANENTE (2) de 0 19 % de 20 34 % de 35 49 % de 50 65 % de 66 100 % sans ncessit dune tierce personne de 66 100 % avec ncessit dune tierce personne REMBOURSEMENT DES FRAIS MEDICAUX (3) (pharmaceutiques, chirurgicaux, dhospitalisation, forfait journalier, de premier transport du lieu de laccident ltablissement hospitalier) . Soins prescrits mdicalement et non pris en charge par la Scurit Sociale . Remboursement des frais pour les licencis ne bnficiant pas de la Scurit Sociale ou la C.M.U. . Soins dentaires et prothses . Bris de lunettes ou lentilles correctrices INDEMNITES JOURNALIERES EN CAS DE PERTE DE SALAIIRE DUMENT JUSTIFIEE (indemnisation partir du 15me jour darrt et pendant 180 jours maximum) ASSISTANCE EN ENTRAINEMENT/STAGE COTISATION ANNUELLE TTC Ramene pour les titulaires dune licence accueil ou dune carte la journe RAPPEL DES GARANTIES DE BASE INCLUSES DANS LA LICENCE 10.000 5.000 5.000 50.000 70.000 100.000 300.000 500.000 750.000 150% de la base de remboursement Scurit Sociale 200 par accident 200 par accident 500 par accident 200 par accident NEANT
Sauf licencis PassSport Nature, PassPort Urbain et PassLoisir

MAILLOT BLANC 35.000 NEANT NEANT 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000

MAILLOT VERT 25.000 NEANT NEANT 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 5.000 par accident

MAILLOT JAUNE 35.000 NEANT NEANT 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 5.000 par accident

MAILLOT ARC-EN-CIEL 35.000 NEANT NEANT 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 70.000 5.000 par accident

NEANT

200 par accident 200 par accident 500 par accident 200 par accident

200 par accident 200 par accident 500 par accident 200 par accident 15/ jour ACQUISE 37 24,50

200 par accident 200 par accident 500 par accident 200 par accident 60/ jour ACQUISE 78 Non disponible

NEANT ACQUISE 17 11,25

10/ jour ACQUISE 28 18,50

NEANT

(1) LE LICENCIE PERDRA LE BENEFICE DE LA GARANTIE DE SES DOMMAGES CORPORELS SI AU MOMENT DE LACCIDENT IL NE PORTAIT PAS SON CASQUE, SAUF SI LES BLESSURES SONT SANS RELATION AVEC LABSENCE DE CASQUE

(2) Indemnisation gale au capital de la tranche multipli par le taux dinvalidit, dtermin en fonction du barme Accidents du Travail selon Code de la Scurit Sociale (3) En complment des prestations verses par la Scurit Sociale et/ou tout autre organisme ou rgime de prvoyance

CHOIX DE LA FORMULE : MAILLOT BLANC (17) MAILLOT VERT (28) MAILLOT JAUNE (37) MAILLOT ARC-EN-CIEL (78)
Article L321-3-1 du Code du Sport Cr par LOI n2012-348 du 12 mars 2012 - art. 1 Les pratiquants ne peuvent tre tenus pour responsables des dommages matriels causs un autre pratiquant par le fait d'une chose qu'ils ont sous leur garde, au sens du premier alina de l'article 1384 du code civil, l'occasion de l'exercice d'une pratique sportive au cours d'une manifestation sportive ou d'un entranement en vue de cette manifestation sportive sur un lieu rserv de manire permanente ou temporaire cette pratique

ATTENTION VOTRE MATERIEL NEST PAS COUVERT PAR LES ASSURANCES DE VOTRE LICENCE FFC

VOTRE SOLUTION : LE CONTRAT ROUE 2 SECOURS (contrat AL640061)

Un produit spcialement conu pour assurer votre matriel cycliste (le cycle et ses accessoires), couvrant les risques lis son utilisation avec les garanties suivantes : Bris accidentel (franchise de 5% des dommages avec un minimum de 100 et un maximum de 250) Vol ou tentative de vol en cas dagression ou conscutif un accident (franchise de 10% du montant des dommages avec un minimum de 100 et maximum de 400). Garantie des comptitions avec location dun cycle de remplacement Marque (cycles, roues, quipements) : ____________________ Modle _________________________________________________________________ Numro de srie : _____________________________________ Valeur du matriel cycliste assur (valeurs factures hors remises commerciales) : _____________________________________________________ La cotisation est fonction de la valeur du cycle assur, y compris quipements et accessoires dsigns lors de la souscription (valeurs factures hors remise commerciale) DE 0 A 499 DE 500 A 1 999 DE 2 000 A 3 999 DE 4 000 A 6 999 DE 7 000 A 10 000 COTISATION TTC 50 130 190 290 400 CHOIX DE LA FORMULE

JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE COPIE DES FACTURES QUI PERMETTENT DE DETERMINER LA VALEUR ASSUREE ET UNE PHOTOGRAPHIE DU CYCLE. Vous reconnaissez avoir pris connaissance des clauses et conditions du contrat GENERALI AL640061, tlchargeables sur le site www.capdetraynal-cyclisme.com

Si vous souhaitez garantir plusieurs cycles (jusqu trois cycles par adhsion avec un rabais de 10% pour les 2 et 3me cycles), merci de nous contacter sur la ligne ddie la FFC au 01.44.83.87.74 ou dimprimer sur le site www.capdetraynal-cyclisme.com le formulaire adapt.

MONTANT GLOBAL DES COTISATIONS (Garanties complmentaires individuelle accident et assistance + Roue 2 Secours) : ________________ TTC
Fait ______________________ , le ______________________ Signature du licenci ou de son reprsentant lgal : Loi Informatique et Liberts : les informations recueillies dans le prsent document sont ncessaires au traitement de votre adhsion. Conformment la Loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander tout moment communication et rectification ventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage de la Compagnie, ses mandataires, rassureurs, et organismes professionnels ainsi que ceux des intermdiaires. Ce droit peut tre exerc auprs de la Direction Gnrale de la FFC.

Ce bulletin d'adhsion, accompagn du rglement lordre de CAPDET-RAYNAL, est adresser ladresse indique ci-dessous
CAPDET RAYNAL, SERVICE LICENCIES FFC le dpartement du sport, des loisirs et de l'vnementiel d'INTER COURTAGE ASSURANCES 7 rue Drouot BP 60245 - 75424 PARIS CEDEX 09 Ligne FFC : 01 44 83 87 74 fax : 01 42 46 27 84 mail : capdet-ffc@gfc-assurance.com site internet : www.capdetraynal-cyclisme.com
SAS de courtage d'assurances au capital de 5 999 780 uros RCS PARIS 572 008 068 Code APE 6622Z - ORIAS n 07 000 79

FEDERATION FRANCAISE DE CYCLISME Additif la demande de Licence 2013

ATTENTION : AUCUNE DEMANDE DE LICENCE NE SERA TRAITEE SI LE PRESENT DOCUMENT NY EST PAS JOINT, COMPLETE ET SIGNE.
Article L321-4 du code du sport. Je soussign(e) *:

NOM _____________________________________________ PRENOM ____________________________________ NE(E) LE _____________________________ SEXE M F - NATIONALITE _______________________________ ADRESSE ______________________________________________________________________________________ CODE POSTAL _________________________ VILLE ___________________________________________________ TELEPHONE ___________________________ E-MAIL __________________________________________________

*SI MINEUR : REPRESENTE PAR MES PARENTS MR ET MME ___________________________________________________________ SIGNATAIRES DE LA PRESENTE,
JE NE DESIRE PAS SOUSCRIRE AUX FORMULES COMPLEMENTAIRES DASSURANCES DE PERSONNES QUI ME SONT PROPOSEES, COUVRANT DUNE PART LES DOMMAGES CORPORELS AUXQUELS JE SUIS EXPOSE DANS LA PRATIQUE DU CYCLISME ET DAUTRE PART LASSISTANCE EN ENTRAINEMENT/STAGE.
Pour rappel, les garanties assistance dans la cadre de la licence 2013 sont acquises lors de la participation aux manifestations sportives, organises par la FFC, ses comits et clubs ou sous lgide de lUnion Cycliste Internationale (les titulaires dune licence PassSport Nature, PassPort Urbain et PassLoisir sont couverts pour les usages prvus par leur licence).

OU JE SOUSCRIS A LA FORMULE (REMPLIR EGALEMENT LE BULLETIN DADHESION ASSURANCES COMPLEMENTAIRES) : MAILLOT BLANC MAILLOT VERT MAILLOT JAUNE MAILLOT ARC EN CIEL Et fais mon affaire personnelle de lenvoi du bulletin dadhsion et du chque de rglement CAPDET-RAYNAL, Service licencis, 7 rue Drouot, BP 60245, 75424 PARIS CEDEX 09, courtier charg de la gestion des garanties complmentaires la licence. Il est rappel que lusage priv et/ou de loisirs non sportifs est exclu desdites garanties, sauf si ces usages sont prvus par la licence (PassCyclosportive, PassSport Nature, PassLoisir). En sus des options ci-dessus, jai la possibilit de demander lAssureur fdral ltude de garanties spcifiques correspondant ma situation personnelle. Certifie galement avoir connaissance que je peux avoir intrt souscrire des garanties complmentaires dassurances de personnes couvrant les dommages corporels ainsi quun contrat Garantie des accident de la vie (GAV) nexcluant pas la pratique du cyclisme et des comptitions , titre individuel auprs de lassureur de mon choix. Les contrats dassurance AL633 757 et dassistance 58 631 926 se composent de la demande de licence et de la notice dinformation dont je reconnais avoir reu un exemplaire. Fait ________________________ le ____________________ Signature du licenci (ou de son reprsentant lgal pour les mineurs) :
Loi Informatique et Liberts : Les informations recueillies dans le prsent document sont ncessaires au traitement de votre adhsion. Conformment la Loi 78-17 du 06/01/1978, vous pouvez demander tout moment communication et rectification ventuelle de toute information vous concernant qui figurerait dans tout fichier usage de la Compagnie, ses mandataires, rassureurs, et organismes professionnels ainsi que ceux des intermdiaires. Ce droit peut tre exerc auprs de la Direction Gnrale de la FFC. POUR LE CLUB : NOM DU CLUB ___________________________________________________ NOM DU PRESIDENT ______________________________________ FAIT A ________________________________________________________ LE ___________________________________________________ SIGNATURE ET CACHET