RAPPORT DENQUTE ARONAUTIQUE A05P0227

PERTE DE PUISSANCE MENANT UNE PERTE DE CONTRLE DE LHLICOPTRE ENSTROM 280C C-FKEO DUNCAN (COLOMBIE-BRITANNIQUE) LE 17 SEPTEMBRE 2005

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le seul but de promouvoir la scurit dans les transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute aronautique Perte de puissance menant une perte de contrle de lhlicoptre Enstrom 280C C-FKEO Duncan (Colombie-Britannique) le 17 septembre 2005 Rapport numro A05P0227 Sommaire
Lhlicoptre priv Enstrom 280C (portant limmatriculation C-FKEO et le numro de srie 1046) quitte laroport de Duncan (Colombie-Britannique) vers 19 h 25, heure avance du Pacifique, avec le pilote et un passager bord pour un vol local selon les rgles de vol vue. Environ 10 minutes plus tard, en conditions mtorologiques de vol vue de jour, lhlicoptre scrase dans un champ situ 0,8 mille marin au sud de laroport alors quil se trouve en approche de ce dernier. Les deux occupants sont mortellement blesss, et lhlicoptre est dtruit. Un incendie fait rage aprs limpact.

This report is also available in English.

-2-

Autres renseignements de base

Le pilote a ajout 62 litres dessence aviation 100LL avant de quitter laroport de Duncan pour le vol en question. Environ 10 minutes aprs le dpart, lhlicoptre volait bas au-dessus dune zone forestire pendant lapproche de laroport par le sud, lorsque des bruits dclatement et de dtonation se sont fait entendre. Lhlicoptre a alors commenc voler de faon erratique. Quelques instants plus tard, lhlicoptre sest mis tanguer, et pour les 10 dernires secondes environ, une trane de fume grise et noire sans cesse croissante sest dgage de lhlicoptre. Sur les 300 derniers pieds de la trajectoire de vol, le rotor de queue sest spar de lhlicoptre. Lhlicoptre a alors mont selon un angle prononc, puis a descendu rapidement vers le sol. Une explosion et une boule de feu se sont produites lors de limpact au sol, et lhlicoptre sest immobilis sur son ct gauche. Les deux occupants ont t mortellement blesss limpact; la cabine et le pylne ont t dtruits par les forces dimpact et lincendie. La rpartition de lpave et les dimensions du trac des dbris sont caractristiques dune dislocation en vol (voir la Figure 1). Le vol stait droul dans des conditions mtorologiques convenant un vol selon les rgles de vol vue, et aucun phnomne mtorologique dfavorable na t identifi.

Figure 1. Croquis du site de lpave

Le pilote tait titulaire dune licence de pilote priv (avion) et dune licence de pilote priv (hlicoptre) canadiennes. Il totalisait plus de 1500 heures de vol sur avion et environ 90 heures sur hlicoptre, dont 62 sur hlicoptres Robinson et 28 sur lhlicoptre en question. Un examen des dossiers mdicaux pertinents na rvl aucun facteur qui aurait contribu aux circonstances de laccident. Aucun dommage aux arbres ou aux lignes de transport dlectricit se trouvant sur la trajectoire du vol na t dcouvert, ni aucune trace de dommages dimpact avec des arbres ou des fils sur lpave de lhlicoptre. Les seules marques au sol dignes de mention ont t limpression laisse directement sous lhlicoptre et des brlures de lherbe entourant la cabine. La structure de lhlicoptre a t dforme par limpact avec le sol dune faon correspondant une descente verticale en piqu sous un angle de 45. Les dommages aux trois pales du rotor

-3principal taient caractristiques dune faible vitesse de rotation au moment de limpact au sol. Les parties des commandes de vol du rotor principal situes directement sous la bote de transmission ont t endommages par lincendie au point o lon na pu confirmer la continuit de ces commandes. La partie arrire du cne de queue prsentait des dommages causs par un impact du rotor principal. Des pices de la queue de lhlicoptre retrouves le long de la trajectoire de vol, jusqu 500 pieds de lpave principale, prsentaient aussi des dommages causs par un impact du rotor principal. Lorientation des marques dimpact sur les composants de queue indique que les pales du rotor principal ont heurt le cne de queue. Des impacts subsquents sur des composants situs derrire le cne de queue (comme les pales du rotor de queue) se sont produits lorsque ces composants se sont retrouvs sur la trajectoire du rotor principal. Les rservoirs de carburant et la cabine ont t presque entirement consums dans lincendie qui a suivi limpact. Le relais daccessoires du moteur a t considrablement endommag par le feu, et certains accessoires, dont les magntos et la servocommande de carburant, ont t compltement dtruits. La pompe carburant entrane par le moteur a t considrablement endommage par lincendie. Lhlicoptre accident avait t construit en 1976 et il tait propuls par un moteur Lycoming HIO-360-E1AD turbocompresseur de suralimentation. En 1979, alors quil tait immatricul N562H aux tats-Unis, lhlicoptre avait subi de graves dommages dans un atterrissage dur suivant une perte de puissance moteur. En avril 1997, 1060 heures depuis la mise en service initiale, lhlicoptre, alors immatricul C-FKEO au Canada, avait de nouveau subi de graves dommages lorsquun patin datterrissage avait heurt le sol lors dexercices de vol en stationnaire; lhlicoptre avait alors bascul sur le ct. Lhlicoptre est demeur hors service pendant sept ans, puis a vol de nouveau le 13 mai 2004. Le pilote en question a achet lhlicoptre le 4 aot 2005 alors que ce dernier totalisait 1125 heures depuis sa mise en service initiale. La dernire inscription dans le carnet de bord, date du 13 septembre 2005 (quatre jours avant laccident), indique que lhlicoptre avait totalis 1129,2 heures depuis sa mise en service initiale. Le vol en question a dur environ 10 minutes, portant la dure dans les airs depuis sa mise en service initiale 1129,4 heures. Le Rglement de laviation canadien (RAC) exige que tout accident subi par un aronef soit inscrit dans les livrets techniques de ce dernier. Les livrets techniques canadiens de C-FKEO, ouverts compter de 1992, ne renferment linscription daucun accident. lexclusion des accessoires moteur, un examen dtaill du moteur na permis didentifier aucune anomalie avant impact qui aurait empch le moteur de fonctionner normalement. Nanmoins, des analyses des composants tournants crass pendant limpact, comme le ventilateur de refroidissement du moteur et le pignon dentranement de larbre cames, indiquent que le moteur ne fonctionnait pas au moment de limpact. Aucune anomalie na t dcouverte dans la chane dynamique se trouvant entre le moteur et la bote de transmission.

-4Lanalyse de la garniture dtanchit de la plaque adaptatrice du filtre huile, une cause connue dincendie en vol dans des aronefs quips de moteurs similaires, et qui a fait lobjet aux tats-Unis de la consigne de navigabilit 2002-12-07 de la Federal Aviation Administration (FAA), a indiqu que la garniture tait constitue du matriau appropri et que, par consquent, il tait peu probable quelle et t la source de la fuite dhuile et de lincendie qui sen est suivi. Le moteur tait quip dune pompe carburant rotative Crane (division Lear Romec), rfrence RG17980K, numro de srie B 8714. Lexamen de la pompe a rvl que le diaphragme (rf. RA-7434), situ entre le botier de la soupape de dcharge et le couvercle de la soupape, avait t rduit en cendres par lincendie. Une zone situe entre les deux vis de fixation de la soupape de dcharge, loppos du raccord de mise lair libre (voir la Photo 1) tait exempte de dpts de cendre. Cette zone exempte de dpts de cendre serait voisine des magntos lorsque la pompe est monte sur le moteur. La garniture situe entre le botier de la soupape de dcharge et le botier de la pompe avait aussi t rduite en cendres. Toutefois, la forme des cendres correspondait celle de la garniture complte. Les dommages dus lincendie nont pas permis de dterminer le couple de serrage des quatre vis de fixation de la soupape de dcharge au botier de la pompe. Aucune autre anomalie na t releve sur la pompe carburant. De nombreux bulletins de service (BS) ont t publis relativement la pompe carburant, modle RG17980K. Crane, le fabricant de la pompe carburant, a publi le BS 101SB020, dat du 3 septembre 1999 (pour remplacer le BS 101SB018), lequel renfermait les mesures prendre pour traiter le problme des fuites de carburant au-del de la garniture de la soupape de dcharge en assurant que les vis du couvercle de la soupape sont serres au bon couple. Le BS mentionne aussi une autre mesure visant inspecter les zones de contact entre le botier de la pompe, le botier de la soupape de dcharge et le couvercle de la soupape pour y dceler toute fuite de carburant ou toute extrusion visible de la garniture prs des orifices Photo 1. Botier et couvercle de la soupape de dcharge dentre et de sortie de la pompe. Le BS montrant une zone sans dpts sur le prcisait que cette situation pouvait causer diaphragme un risque dincendie, des fluctuations du dbit carburant ou larrt du moteur. Le BS RG17980-73-001 de Crane a t publi le 29 novembre 1999 comme autre moyen de conformit au BS 101SB020 de Crane. Le BS RG17980-73-001 faisait tat damliorations la conception de la pompe carburant qui offraient une meilleure tanchit au botier de la soupape de dcharge et une meilleure rsistance aux fuites de carburant.

-5Le BS 3402 de Crane publi le 30 juillet 1993 visait les nouvelles pompes assembles entre octobre 1986 et dcembre 1989, ainsi que les pompes qui avaient t rvises depuis octobre 1986. Ce BS mentionnait que les diaphragmes utiliss dans les soupapes de rgulation de ces pompes pouvaient ne pas tre compltement conformes aux spcifications du fabricant. Une fuite de carburant au-del dun diaphragme dfectueux va sortir de la pompe par la mise lair libre du couvercle de la soupape. Si cette mise lair libre nest pas raccorde un drain de dcharge lextrieur ou un rservoir de stockage, du carburant risque de saccumuler un endroit o se trouve une source dinflammation (c.--d. le turbocompresseur, des composants de lchappement). Dans le cas dune pompe carburant entrane par moteur, la dfectuosit dun diaphragme risque de causer un mauvais fonctionnement de la soupape de rgulation et de se traduire par une perte de pression du carburant. Dans le cas des moteurs turbocompresseur de suralimentation, une fuite de carburant dans la conduite de mise lair libre risquerait denrichir le mlange de carburant. Selon les renseignements lappui figurant dans les BS, une fuite de carburant au-del dun diaphragme dfectueux ou au-del de la garniture dtanchit attribuable un serrage insuffisant des vis de fixation risque de causer un incendie, une fluctuation du dbit carburant ou larrt du moteur. Textron Lycoming a publi le BS 494 le 1er novembre 1990, et le BS 497, le 15 novembre 1990, lesquels exigeaient le montage de raccords de mises lair libre de pompe carburant munis dun lment de restriction et portant la lettre R emboutie. Ce montage visait prvenir linfiltration de tout carburant excdentaire dans le circuit dadmission du moteur la suite dune dfectuosit du diaphragme dune pompe carburant entrane par moteur, surtout lorsque la pompe carburant basse pression lectrique est sous tension. La pompe carburant basse pression lectrique fonctionne continuellement pendant que vole lhlicoptre Enstrom. De plus, Textron Lycoming a publi les BS 529 et 539, qui sont des rimpressions des BS 101SB020 et RG17980-73-001 de Crane. Lincorporation des BS dans le programme de maintenance de laronef nest pas obligatoire au Canada moins que les BS ne modifient une limite de navigabilit arienne ou que lexploitant ait indiqu dans le programme de maintenance que les BS pertinents seront excuts (voir lAvis de navigabilit B55 de Transports Canada). Outre ces BS, trois consignes de navigabilit (CN) ont t publies au sujet de cette pompe carburant. La CN 91-08-07, entre en vigueur le 6 mai 1991 (appuye par les BS 494 et 497 de Textron Lycoming), exige que si cette pompe carburant est installe dans un moteur turbocompresseur de suralimentation, comme sur celui de lhlicoptre Enstrom 280C, le raccord de mise lair libre de la pompe carburant doit tre pourvu dun lment de restriction. La CN prcise que le raccord de mise lair libre doit tre embouti de la lettre R pour indiquer quil comprend llment de restriction. Lexamen du raccord de lhlicoptre accident a montr quil ne contenait aucun lment de restriction et que la lettre R ny tait pas emboutie.

-6La CN 2003-14-03, qui remplace la CN 98-18-12, exige une inspection du couple de serrage des quatre vis de fixation (rf. AN500A10-22) de la soupape de dcharge de la pompe carburant pour confirmer que le couple prescrit se situe entre 23 et 25 livres-pouces. Cette inspection doit tre excute toutes les 50 heures de service ou tous les six mois civils, selon la premire ventualit. Ces vis fixent ensemble le couvercle de soupape, le diaphragme, le botier de soupape et la garniture dtanchit la pompe carburant. On a dtermin quun Photo 2. Pompe carburant entrane par moteur serrage insuffisant de ces vis permet lextrusion de la garniture (rf. RA-15981) entre le botier de la soupape et le botier de la pompe, ainsi que lextrusion du diaphragme entre le botier de la soupape et le couvercle de la soupape (voir la Photo 2). Selon les renseignements contenus dans les CN, lextrusion de la garniture dtanchit et du diaphragme, ou des deux, a caus de graves fuites de carburant qui, leur tour, peuvent causer une dfaillance du moteur, un incendie de moteur et des dommages divers aronefs ou leur perte. La source dinflammation la plus probable pour une fuite extrieure de la pompe carburant est le circuit du turbocompresseur et de lchappement. La CN 2003-14-03 permet aussi une mesure finale (remplacement de la pompe par une pompe ayant un nouveau botier de soupape) dtre excute une fois plutt que dexcuter une mesure de maintenance rptitive. La pompe monte dans C-FKEO ne comprenait pas le nouveau botier de soupape, et les dossiers nindiquaient pas que la pompe avait t modifie. De ce fait, aucune des conditions de la mesure finale navait t remplie, et la mesure de maintenance rptitive de lune ou lautre CN continuait de sappliquer la pompe en place. Les CN sont juges obligatoires par le RAC et elles doivent tre excutes sur les produits aronautiques auxquels elles sappliquent et tre inscrites dans les livrets techniques appropris. Transports Canada fournit lindustrie de laviation une liste lectronique des CN applicables. Une recherche dans cette liste des CN applicables C-FKEO (hlicoptre Enstrom 280C et moteur Lycoming HIO-360-E1AD) na pas permis de retrouver la CN 91-08-07. La partie Applicabilit de la CN publie par la FAA identifie le moteur en question comme tant assujetti la CN. La liste de Transports Canada nest pas la seule source de renseignements pour les propritaires et les prposs la maintenance des aronefs relativement aux CN applicables. Les autres sources sont les motoristes et les cellulistes.

-7Les mesures de maintenance consignes dans les livrets techniques de lhlicoptre indiquaient que toute la maintenance relative cet hlicoptre depuis novembre 1993, y compris la remise neuf de mars 2004, avait t excute par le mme organisme de maintenance daronefs (OMA) agr. Lenqute sur le prsent accident a permis dexaminer de nombreux aspects des antcdents en service de lhlicoptre et de dcouvrir de nombreuses anomalies lies la maintenance. Les lments suivants sont les plus pertinents : dfauts connus non inscrits dans les livrets techniques; accidents antrieurs connus non inscrits dans les livrets techniques; maintenance excute non inscrite dans les livrets techniques; remise en service aprs maintenance alors que des dfauts demeurent non corrigs; inspections indpendantes requises non excutes; maintenance excute de faon incorrecte; maintenance excute par une ou des personnes non titulaires dune licence; CN non excutes comme elles auraient d ltre.

Environ 4,5 heures avant laccident, le pilote a envoy par courriel une longue liste de dfauts de laronef linstallation de maintenance en lui demandant de les corriger. On ne sait si lun ou lautre des dfauts lists, comme la difficult de mettre lhlicoptre en marche, tait li la cause de laccident. Aucun des dfauts communiqus par courriel ne figurait dans les livrets techniques de laronef. Le RAC exige que les dfauts et leur correction soient consigns dans les livrets techniques de laronef. Un examen des livrets techniques canadiens de C-FKEO a indiqu que, sauf pour la CN 2003-14-03, aucun BS ni aucune CN relatifs la pompe carburant entrane par moteur navaient t inscrits comme ayant t excuts, conformment larticle 605.96 du RAC. La CN 2004-14-03 avait t excute une seule fois 1059,8 heures cellule un moment donn entre le 3 mars et le 13 mai 2004, cest--dire au moins 16 mois civils et 70 heures en service avant laccident. Sur la foi de cette inscription dans le livret technique, la mesure rptitive de la CN se trouvait en retard dau moins 20 heures de service et de 10 mois civils. Les inscriptions du livret technique dtaillant la maintenance excute entre le 3 mars et le 13 mai 2004 prcisent que les vis AN500A10-22 avaient t serres 60lbs (60 livrespouces), indiquant que la CN 2004-14-03 avait t excute par cette mesure. Le couple consign est prs de trois fois suprieur au couple de 23 25 livres-pouces prescrit dans la CN. Des calculs scientifiques montrent que les vis AN500A10-22 stirent et se rompent lorsque le couple auquel elles sont soumises dpasse environ 40 livres-pouces. Les vis de la pompe en question ont t spcifiquement examines lors du dmontage de celle-ci; aucune ne prsentait des signes dtirement ou de fracture. Par consquent, les vis navaient pas t serres la valeur inscrite dans les livrets techniques. Transports Canada est tenu dinspecter priodiquement les OMA pour sassurer que la maintenance excute par ces organismes se fait conformment la rglementation canadienne. Dans la mesure o le permettent les ressources de Transports Canada, la frquence des inspections doit tre conforme au Document de politique sur la frquence des inspections (DPFI), mais elle peut varier par rapport cette politique en fonction des indicateurs de risque.

-8Lentreprise assurant la maintenance de lhlicoptre accident tait une entreprise de groupe 3 des OMA. Selon le DPFI, 33 pour cent des entreprises de groupe 3 des OMA devraient tre inspectes chaque anne. Il sensuit que chaque entreprise du groupe 3 des OMA devrait tre inspecte aux trois ans. Lentreprise assurant la maintenance de lhlicoptre accident navait pas t inspecte entre le 22 dcembre 1999 et le 16 novembre 2005. Aussi, aucune inspection navait t effectue immdiatement aprs laccident du 15 mars 2001 de lhlicoptre (rapport A01P0047 du BST), lequel avait t attribu une maintenance inadquate excute par la mme entreprise.

Analyse
Des renseignements techniques confirment que le diaphragme de la pompe carburant entrane par moteur est un maillon faible connu. Comme les dossiers de maintenance de lhlicoptre indiquent que la vrification du couple de serrage des vis de fixation de la soupape de dcharge navait pas t rpte comme le stipulait la CN et parce quune partie des rsidus du diaphragme tait manquante, une fuite de carburant sest fort probablement amorce la zone de contact entre le botier de la soupape de dcharge et le couvercle de cette soupape. Cette situation a permis au carburant de fuir la fois lextrieur de la pompe dans le capotage moteur o des sources dinflammation abondaient et, cause de labsence dun raccord de mise lair libre avec lment de restriction de la pompe carburant, lintrieur dans le collecteur dadmission pour enrichir excessivement le mlange de carburant. Le mlange excessivement riche ou la perte de pression de carburant, ou une combinaison des deux, auraient amen le moteur bafouiller et perdre de la puissance. Comme les magntos comptaient parmi les accessoires moteur les plus endommags, lincendie a pu aussi toucher le circuit dallumage en vol et contribuer encore plus la perte de puissance. Face une perte de puissance moteur, le pilote aurait eu de la difficult maintenir le rgime rotor, et la poursuite du vol en palier aurait t impossible. La seule option permettant de maintenir le rgime rotor aurait t damorcer une autorotation, de descendre et datterrir immdiatement. Toutefois, ne disposant pas dune aire datterrissage convenable sous la trajectoire de vol, le pilote a pu tre rticent excuter une descente immdiate, et le rgime du rotor principal aurait par consquent considrablement diminu. Si ce rgime rotor avait diminu considrablement sous sa limite normale dutilisation, une instabilit du rotor aurait permis aux pales de celui-ci de heurter et de sectionner le cne de queue. Le rotor de queue sest spar de lhlicoptre en vol. Le rotor de queue sectionn de lhlicoptre, lavant de ce dernier serait immdiatement devenu plus lourd. Ce dplacement de centrage aurait rendu lhlicoptre trs difficile matriser. Compte tenu de la combinaison dune dfaillance moteur, dune dgradation du rgime rotor, des impacts de pales de rotor sur la queue, de la perte du rotor de queue, du centrage avant et de la hauteur au-dessus du sol, il est peu probable que le pilote aurait pu reprendre la matrise de son hlicoptre et le poser. Lhlicoptre navait pas fait lobjet dun entretien courant ni dune maintenance conformes la rglementation canadienne en vigueur. Des CN et des BS en vigueur et antrieurs indiquaient les mesures de maintenance ncessaires pour viter des fuites de la pompe carburant, lesquelles avaient t lies un incendie moteur, une perte de puissance et larrt du moteur. Aucune CN ni aucun BS navait t inscrit comme ayant t excut sur lhlicoptre en question, et il est probable que le travail navait pas t effectu.

-9Comme, malgr une indication de risque accrue, Transports Canada na pas inspect lentreprise assurant la maintenance de lhlicoptre accident au cours de la priode de trois ans prcise dans son DPFI et quil na pas inspect lentreprise immdiatement aprs un accident antrieur li la maintenance, on a manqu une occasion de dcouvrir que la maintenance ntait pas excute conformment la rglementation canadienne.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Lhlicoptre navait pas fait lobjet dun entretien courant et dune maintenance conformes la rglementation en vigueur et, de ce fait, les mesures de maintenance visant corriger de graves dfauts dans la pompe carburant entrane par moteur nont pas t excutes. La dfectuosit et lextrusion du diaphragme de la pompe carburant entrane par moteur se sont traduites par une perte de puissance moteur et un incendie en vol. Lors de la perte de puissance moteur, le rgime du rotor principal a considrablement diminu sous sa limite dutilisation normale, permettant ainsi aux pales de ce rotor de heurter le cne de queue et de sectionner le rotor de queue, ce qui a entran un important dsquilibre du centrage. La dgradation du faible rgime rotor et les oscillations en tangage, combines la faible hauteur au-dessus du sol, ont empch le pilote de reprendre la matrise de son hlicoptre, et ce dernier est descendu, ingouvernable, pour scraser au sol.

2.

3.

4.

Faits tablis quant aux risques

1. La liste lectronique des consignes de navigabilit (CN) de Transports Canada applicables aux hlicoptres Enstrom 280C et aux moteurs Lycoming HIO-360-E1AD ne faisait pas mention de la CN 91-08-07. Transports Canada na pas inspect lentreprise assurant la maintenance de lhlicoptre accident selon le Document de politique sur la frquence des inspections (DPFI), lequel prvoyait un intervalle de trois ans, ce qui sest traduit par une occasion manque de dcouvrir que la maintenance navait pas t excute conformment la rglementation canadienne.

2.

Autre fait tabli

1. Les dossiers de maintenance de lhlicoptre accident taient mal tenus et ils ne donnaient pas lheure juste quant ltat de lhlicoptre et la maintenance excute ou ncessaire.

- 10 -

Mesures de scurit prises

Transports Canada a inclus la consigne de navigabilit (CN) 91-08-07 dans sa liste lectronique pour les hlicoptres Enstrom 280C et les moteurs Lycoming HIO-360-E1AD, HIO-360-E1BD et HIO-360-F1AD. Une vrification de A&L Aircraft Maintenance a t effectue en novembre 2005, et des modifications au manuel de procdures de maintenance et aux procdures de maintenance ont t apportes ce moment.

Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 22 fvrier 2007. Visitez le site Web du BST (www.bst.gc.ca) pour plus dinformation sur le BST, ses services et ses produits. Vous y trouverez galement des liens vers dautres organismes de scurit et des sites connexes.