PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES

FRANCK JEGOUX, praticien hospitalier SERVICE ORL ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE CHU PONTCHAILLOU franck.jegoux@chu-rennes.fr

Sommaire
1 RAPPELS: ............................................................................................................................... 4 1.1 1.2 2 3 GLANDES SALIVAIRES PRINCIPALES: .................................................................................. 4 GLANDES SALIVAIRES ACCSSOIRE: ................................................................................... 4

PROBLME POS PAR LE DIAGNOSTIC DES TUMFACTIONS SALIVAIRES: .. 5 TUMFACTION NON INFLAMMATOIRE UNILATRALE: PATHOLOGIE

TUMORALE ................................................................................................................................................ 6 3.1 TUMEURS BNIGNES:.......................................................................................................... 6 Les adnomes plomorphes ou tumeurs mixtes de la parotide ................................. 7 Les autres tumeurs bnignes ...................................................................................... 9

3.1.1 3.1.2 3.2

LES TUMEURS PITHLIALES MALIGNES ............................................................................. 9 Tumeurs pithliales a malignites attnue ............................................................... 9 Tumeurs forte malignit .........................................................................................10

3.2.1 3.2.2 4

TUMFACTION NON INFLAMMATOIRE BILATRALE: SIALOSES.....................12 4.1 SIALADNOSES:.................................................................................................................12 Sialoses systmiques: ................................................................................................13

4.1.1 5

TUMFACTION INFLAMMATOIRE: SIALITES ..........................................................15 5.1 5.2 PRISE EN CHARGE GLOBALE: .............................................................................................15
SIALADNITE .....................................................................................................................15

5.2.1 5.2.2 5.3

bilatrale: La parotidite ourlienne............................................................................15 Unilatrale: Parotidite microbienne (aige ou chronique) ......................................17

SIALODOCHITES.................................................................................................................22 Mgacanaux salivaires bilatraux idiopathiques......................................................22 Lithiase salivaire des glandes principales ................................................................23

5.3.1 5.3.2

5.4 6

SIALITES GLOBALES ..........................................................................................................29

LES AUTRES GLANDES .....................................................................................................29 6.1 6.2 GLANDE SUB LINGUALE ............................................................................................29 GLANDES ACCSSOIRES .....................................................................................................30

1 Rappels:
1.1 Glandes salivaires principales: Paires et symtriques, trois de chaque ct. Parotides: canal de Stnon (abouchement face interne de la joue en regard de la 2me molaire suprieure/ Palpable en arrire de la branche montante de la mandibule au dessus du niveau de langle/ tumfaction qui refoule de faon pathognomonique le lobule de loreille/ prolongement profond qui peut tre au contact de la paroi pharynge / Traverse par le nerf facial qui la spare en lobes superficiel et profond/ Sous-mandibulaires: canal de Wharton (abouchement de part et dautre du frein de la langue, palapable sous le rebord basilaire de la mandibule, en avant du niveau de langle mandibulaire, les doigts en crochet / Longe en dedan par le nerf lingual (sensitif) et le nerf hypoglosse (XII moteur). Sublinguale: canal de Rivinus (abouchement adjacent lostium du wharton ou dans le canal lui-mme/ Tumfaction expression endobuccale, le long de la crte salivaire

1.2

Glandes salivaires accssoire: petite taille (quelques millimtres, rparties dans toute la muqueuse de la cavit

buccale en particulier les lvres (biopsies faciles), le palais et le voile. Pathologie peu frquente mais souvent tumorale maligne.

2 Problme pos par le diagnostic des tumfactions salivaires:

Le diagnostic causal se pose diffremment : dans les tumfactions inflammatoires, o la cause est en gnral facilement reconnue dans les tumfactions non inflammatoires, o, malgr les examens complmentaires les plus pousss (chographie, IRM, ponction cytologique l'aiguille fine, bilan hmatologique), la cause n'est dcouverte que lors de l'examen extemporan au cours de la parotidectomie exploratrice, ou parfois mme de l'examen histologique dfinitif de la totalit de la pice opratoire. Il y a donc: Les tumfactions inflammatoires (sialites: sialodochite et sialadnites) Les tumfactions non inflammatoires o unilatrales : les tumeurs o bilatrales: les sialoses

3 tumfaction

non

inflammatoire

unilatrale:

Pathologie tumorale
Conduite tenir globale: La tumfaction bnigne se prsente en toute logique de faon isolee, asymptomatique, dasect rgulier et mobile, alors que la prsence dadnopathies, dune paralysie nerveuse (le VII pour la parotide), dune limitation de la mobilit, dun trismus, ou de douleurs doivent faire voquer une tumeur maligne. CAT: En labsence de signe clinique de malignit : Echographie + Cytoponction TDM et IRM discutables: si rticence la chirurgie dexrse (AEG, refus) dans le but dappocher le plus possible du diagnostic de nature. Exrse + examen extemporane +/- videment cervical si malin En prsence de signes cliniques de malignit (PF, ADP, trismus, douleur, fixit): IRM ++ ou TDM injecte --> tude de la rscabilit Chirurgie : exrse (parotidectomie exploratrice superficielle ou profonde selon le sige)+ extemporane +/- curage cervical si malignit confirme

3.1

Tumeurs bnignes: Elles sont en grande majorit des tumeurs de la glande parotide et voluent sous

forme de nodule de la loge parotidienne. Leur problme nest que diagnostic car leur

traitement par exrse comlte est efficace. Seuls les adnomes plomorphes pposent le roblme de la rcidive locale et de lventuelle dgnerescence. 3.1.1 Les adnomes plomorphes ou tumeurs mixtes de la parotide

Tumeurs parotidiennes les plus frquentes. Elles reprsentent plus de 50% des tumeurs parotidiennes et 80% des tumeurs pithliales bnignes Histo: coexistence d'lments pithliaux et msenchymateux (d'o leur nom de tumeur mixte). Epidemio: Elles s'observent tout ge, avec un maximum de frquence entre 30 et 60 ans, sans prdominance de sexe. Clinique: Elles sigent le plus souvent dans le lobe superficiel de la glande ; elles peuvent quelquefois affecter les prolongements antrieur ou profond, posant alors des problmes diagnostiques avec les tumeurs jugales (prolongement antrieur) ou parapharynges (lobe profond de la parotide). Cliniquement, elles se prsentent comme un syndrome tumoral progressif et isol : une tumfaction unilatrale de la loge parotidienne, de consistance variable. Absence de signe fonctionnel, absence d'adnomgalie. La mimique faciale est toujours normale ; l'existence d'une paralysie faciale, mme trs partielle doit faire rviser le diagnostic de tumeur mixte, ou faire craindre sa dgnrescence maligne. La tumfaction dveloppe au dpens du lobe profond est responsable dune voussure au niveau du pilier antrieur de lamygdale. Evolution: Elles sont souvent remarques fortuitement, car indolores et de croissance trs lente. Elles peuvent atteindre des proportions considrables si elles sont ngliges par le patient. 7

Les examens complmentaires ont deux objectifs : Affirmer le sige intraparotidien de la tumeur : - L'chographie est suffisante : tumeur parotidienne tissulaire - La TDM et lIRM n'ont que peu d'intrt dans les cas typiques, elles sont utiles en cas de voussure parapahrynge (pilier antrieur de lamygdale). Approcher la nature bnigne ou maligne et ventuellement le type histologique : - L'IRM, assez caractristique, mais non pathognomonique montre un hyposignal en T1, un hypersignal souvent festonn en T2. Elle n'est pas demande systmatiquement. - La ponction cytologique n'a de valeur que positive. Dans tous les autres cas elles ne peut se substituer lexamen hstologique. La prise en charge est chirurgicale. C'est une parotidectomie exploratrice avec reprage, dissection et conservation du nerf facial. Exrse tumorale sans effraction capsulaire, analyse anatomopathologique extemporane, en cas de confirmation du diagnostic: parotidectomie totale ou subtotale. Le pronostic est alors tout fait favorable. Les comlications sont la PF transitoire (ou dfinitive!), l'apparition d'un syndrome de Frey (hypersudation perprandiale dans le trritoire temporal) est frquente. Evolution aprs traitement: le risque de rcidive locale est dpendant de la qualit de l'exrse initiale, valu entre 2 et 4 % aprs parotidectomie totale ou subtotale. Le risque de cancrisation est trs faible, le plus souvent au cours d'une tumeur voluant depuis plusieurs dizaines d'annes ou rcidivante. La surveillance doit tre prolonge.

3.1.2

Les autres tumeurs bnignes

o Le cystadnolymphome ou tumeur de Warthin (5 10 % des tumeurs parotidiennes). Il ne s'observe qu'au niveau de la glande parotide et peut tre bilatral. Apanage de l'homme de 40 60 ans, il est de sige gnralement polaire infrieur ; sa consistance est molle ou lastique, son volution lente. Le diagnostic est confirm lors de la parotidectomie exploratrice et le traitement consiste en une parotidectomie partielle, avec conservation du nerf facial. Le pronostic est bnin. o Les adnomes monomorphes, ou adnome simple (10 15% des tumeurs parotidiennes), les adnomes oxyphile ou oncocytome (1 % des tumeurs de la parotide)

3.2

Les tumeurs malignes Elles reprsentent environ 8 18 % des tumeurs des glandes salivaires.

3.2.1 Tumeurs malignit attnue

Carcinomes mucopidermodes reprsentent environ 45% de toutes les tumeurs malignes des glandes salivaires. Elles ont une volution bnigne le plus souvent (grade I) mais parfois peuvent devenir infiltrantes et donner des mtastases (grades II). Elles touchent hommes et femmes entre 20 et 60 ans. Le traitement chirurgical est de rigueur, dautant plus agressif que le grade est lev. Les carcinomes mucopidermodes de grade III sont des tumeurs fort potentiel de malignit. Tumeurs cellules acineuses reprsentent environ 10% de toutes les tumeurs malignes des glandes salivaires. Elles sont plus frquentes chez la femme de la

cinquantaine. Leur volution est caractrise par la survenue de mtastases ganglionnaires ou distance dans 5 10 % des cas, avec une survie 5 ans de 80 %.

3.2.2

Tumeurs forte malignit

3.2.2.1 Les adnocarcinomes

Ils reprsentent environ 20% des tumeurs malignes des glandes salivaires. Ces tumeurs malignes s'observent tout ge ; La tumfaction parotidienne augmente rapidement de volume, infiltrant toute la glande. Elle est souvent douloureuse. Elle peut s'accompagner d'adnopathies cervicales et d'une paralysie faciale. L'IRM montre une tumeur aux contours mal dfinis, en hyposignal htrogne en T1 avec forte prise de contraste aprs gadolinium. Le traitement doit tre agressif associant une parotidectomie totale avec videment ganglionnaire, suivie de radiothrapie. Le pronostic est trs pjoratif, malgr ce traitement.

3.2.2.2 Les carcinomes adnodes kystiques ou cylindromes

Ils reprsentent environ 10% des tumeurs malignes de toutes les glandes salivaires, et s'observent tout ge, volontiers chez la femme. La clinique est celle dune tumeur parotidienne dure, ingale, de croissance assez rapide. Sy associent volontier des douleurs spontanes et la palpation. Lexamen eut retrouver une PF. La gravit de cette tumeur provient de son potentiel de rcidive locale, de sa tendance lengainement prinerveux et de l'ventualit frquente de mtastases gnrales (pulmonaires, osseuses) parfois tardives (nombreues annes aprs le traitement 10

initial). La parotidectomie totale avec conservation du nerf facial doit tre suivie d'une radiothrapie. Le curage est discutable (envahissement ganglionnaire rare). 3.2.2.3 Autres carcinomes Carcinomes mucopidermodes de forte malignit (grade III) Carcinomes pidermodes et indiffrencis reprsentent environ 5% de toutes les tumeurs malignes des glandes salivaires. Leur prnostic st trs mauvais. La prise en charge est aggressive par parotidectomie totale + curage + radiothrapie.

11

4 Tumfaction non inflammatoire bilatrale: Sialoses

4.1 Sialadnoses: De nombreux facteurs sont responsables daugmentations homognes diffuses, chroniques et indolores des glandes salivaires. Ce sont surtout les parotides qui sont les plus touches. Il sagit de : Aliments riches en amidon (gros consommateurs de pain) Hypertriglycridmie Alcoolisme Cirrhose Malnutrition Dysorexies nvrotiques (jeunes femmes nvrotiques et dprimes ave troubles de ltype boulimie-vomissement, voire dune anorexie mentale) Diabte, goutte Mdicamenteuse (antidpresseurs, phnothiazines, rserpine...) Constitutionnelle

12

4.1.1

Sialoses systmiques: 4.1.1.1 La sarcodose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann (BBS)

L'association d'une hypertrophie parotidienne bilatrale, indolore, rapidement installe et d'une uvite (uvoparotidite) ralise le syndrome de Heerfordt, typique d'une sarcodose ; il s'accompagne souvent d'une paralysie faciale, et ventuellement d'autres manifestations : cutanes, osseuses, pulmonaires, ganglionnaires, viscrales de la maladie de BBS. Le diagnostic est suspect devant la ngativit de l'IDR, et confirm par le dosage de l'activit plasmatique de l'enzyme de conversion et l'examen histologique. L'volution de cette atteinte parotidienne est souvent rapidement favorable.

4.1.1.2 Les syndromes secs Ils associent un gonflement parotidien bilatral diffus, une scheresse oculaire (xrophtalmie) et buccale (xrostomie). Le syndrome de Gougerot-Sjgren : Il est le plus caractristique, isol ou associ d'autres manifestations autoimmunes : polyarthrite rhumatode, LED, atteintes digestives, rnales, musculaires, neurologiques... Il survient surtout chez la femme entre 40 et 60 ans. Il s'agit d'une maladie auto-immune. Le diagnostic est tabli par la biopsie des glandes salivaires accessoires. Celle ci est ralise sous anesthsie locale par la muqueuse de la lvre infrieure. Trois glandes au minimum doivent tre prleves en respectatn au maximum leur architecture.

13

Le traitement, dcevant, fait appel l'immunothrapie, la corticothrapie, aux larmes et salives artificielles et aux sialagogues. Il peut voluer vers un lymphome qu'il faudra voquer devant une volution tumorale parotidienne.

4.1.1.3

La pathologie parotidienne dans le cadre de la

sropositivit VIH Cliniquement, on constate une augmentation de volume de la parotide dans laquelle sont individualises des formations kystiques parfois volumineuses. L'atteinte est le plus souvent bilatrale, indolore, esthtiquement gnante. La pathologie est domine par des lsions lympho-pithliales bnignes : hyperplasie lymphode kystique. Le problme est l aussi d'liminer une tumeur maligne. L'hyperplasie lymphode kystique rgresse le plus souvent sous traitement antirtroviral. Sa persistance peut faire discuter une parotidectomie superficielle.

14

5 Tumfaction inflammatoire: Sialites

5.1 Prise en charge globale: Linflammation de la glande elle-mme est appele sialadnite et celle du canal une sialodochite. En fait les deux sont parfois trs intriques. Les tableaux principaux sont: Sialadnite: Bialtrale: Virale (oreillons) Unilatrale: Bactrienne = Parotide aige suppure, Parotidites chroniques Sialodochite: Mgacanaux idiopathiques bilatraux Lithiases salivaire (sous maxillaire et parotidienne) Sialites globales: sialodochite par lithiase --> sialadnite par rtention calcinose

5.2

sialadnite 5.2.1 bilatrale: La parotidite ourlienne

La plus frquente des affections salivaires est la sialadnite ourlienne (oreillons). La Ligue franaise pour la prvention des maladies infectieuses a avanc pour la France, le nombre de 300 000 cas d'oreillons par an.

15

5.2.1.1 Etiologie-pidmiologie L'agent causal est un paramyxovirus ARN. Le virus se transmet par contact direct et par les gouttelettes de salive. Maximum d'incidence avant 5 ans. Les deux sexes sont galement atteints mais les complications sont 3 fois plus frquentes chez les garons : orchite, mningite, encphalite, surdit... L'incubation, silencieuse, de 18 21 jours. 5.2.1.2 Clinique Phase dinvasion de 24 36 heures. Grande contagiosit. Douleur provoque par la palpation de la parotide (classiques points douloureux de Rilliet), une scheresse de la bouche et la rougeur autour de l'ostium du canal de Stnon. Phase d'tat: parotidite. Tumfaction de la parotide douloureuse spontanment, la mastication et la palpation. D'abord unilatrale, la parotidite se bilatralise en 2 ou 3 jours. La salive rare aux ostiums reste claire, jamais purulente. Les signes gnraux sont variables d'un sujet l'autre : fivre, bradycardie, signes mnings (cphale, raideur), lymphocytose. La gurison se fait en une dizaine de jours. 5.2.1.3 Diagnostic diffrentiel Le problme se pose surtout avec le premier pisode de la parotidite bactrienne chronique de l'enfant, le premier pisode infectieux d'une lithiase parotidienne, les parotidites allergiques ou toxiques (des anti-inflammatoires non strodiens notamment), les sialomgalies nutritionnelles au dbut (surtout syndrome dysorexie-amnorrhesialomgalie).

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La prsence dun fort tableau gnral de virose et labsence dautre contexte fait voquer le diagnostic de parotidite ourlienne ce dautant quil y a eu contage trois semaines auparavant. 5.2.1.4 traitement Les formes classiques bnignes ne sont traites que par l'isolement (viction scolaire de 15 jours), le repos au lit et des antalgiques. Les sialagogues parasympathomimtiques (teinture de Jaborandi, Gnsrine) sont capables de raccourcir la phase de dficit salivaire et de stase canalaire. La relative frquence des complications et la gravit de certaines d'entre elles justifient pleinement la vaccination partir de l'ge de 12 mois (vaccin Imovax Mrieux, triple vaccin rougeole-oreillons-rubole ou R.O.R.).

D'autres sialites virales sont mconnues ou rares. Les virus de la grippe, Coxsackie A (entrovirus), ECHO, peuvent aussi se manifester par une parotidite. Peu de virus en dehors des oreillons entranent des manifestations de la glandes sous mandibulaire. 5.2.2 Unilatrale: Parotidite microbienne (aige ou chronique) 5.2.2.1 Parotidite aige microbienne A l'tat normal, la salive est strile dans les accini et les canaux effrents. L'infection des canaux et du parenchyme salivaire peut tre ascendante (d'origine buccale), hmatogne, ou encore par effraction d'une infection de voisinage (cellulite de la face, adnite intra-parotidienne,...) 17

Le mcanisme d'infection par voie ascendante canalaire parat prpondrant, corrl gnralement une flore polymicrobienne, prdominance streptococcique. Les parotidites hmatognes sont monomicrobiennes. Divers facteurs favorisent le dveloppement de l'infection : l'hyposialie des oprs, des dshydrats et des malades traits par mdicaments inhibiteurs de la salivation ; le mauvais tat buccodentaire l'immunodpression spontane (personne ges, SIDA), ou induite par les immunodpresseurs.

5.2.2.1.1 Forme typique

Fivre avec pouls en rapport, la douleur parotidienne otalgique, exacerbe par la mastication, un trismus moyen, la tumfaction de la parotide sous une peau rythmateuse ou violace qui adhre aux plans profonds. Une paralysie faciale est rare mais possible. L'examen endobuccal montre l'ostium du canal de Stnon rouge et turgescent, qui laisse sourdre du pus ou de la salive mucopurulente. En labsence de traitement adapt ce stade lvolution se fait vers la suppuration franche et le risque de fistulisation la peau si le drainage ne se fait pas par le canal. Lechographie est un examen intressant en cas dchec du traitement initial, en cas de fluctuation la palpation faisant craindre une collection purulente.

5.2.2.1.2 Formes cliniques

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Les parotidites hmatognes comportent un risque de fistulisation cutane plus grand que les parotides ascendantes. Dans les parotidites par effraction dune adnite intra-parotidienne on retrouve un nodule inflammatoire initial, une porte d'entre cutane ou muqueuse.

5.2.2.1.3 Traitement
Prventif: supprimer les causes d'infection buccale, favoriser une bonne scrtion salivaire (rhydratation). Curatif, il est avant tout antibiotique : AUGMENTIN(amoxicilline+acide clavulanique), PYOSTACINE (pristinamycine) ou ROVAMYCINE (spiramycine). On peut y adjoindre un stimulateur de la scrtion salivaire par un sialagogue (Gnsrine 2granules trois fois par jours pendant 8 jours)). En cas de collection purulente, le drainage s'impose. 5.2.2.2 Parotidite bactrienne chronique de l'enfant C'est une affection non exceptionnelle. A son dbut, elle est souvent confondue avec les oreillons. Les bactries en cause sont presque toujours Gram positif : streptocoques , pneumocoque et staphylocoque.

5.2.2.2.1 Clinique
Le premier pisode de parotidite survient souvent vers l'ge de 4 ou 5 ans. Le dbut de chaque pisode aigu, parfois prcd par 24 heures d'asthnie, est marqu par l'apparition rapide, souvent au cours d'un repas, d'une tumfaction parotidienne unilatrale partielle, douloureuse et ferme. 19

Mais surtout l'examen endobuccal et l'expression manuelle douce de la glande permettent de constater l'issue par l'ostium du canal de Stnon, qui n'est pas forcment rouge, d'un peu de salive mucode contenant quelques petits grumeaux de pus.

5.2.2.2.2 Examens complmentaires

L'examen bactriologique de la salive met en vidence une flore polymicrobienne apparemment d'origine buccale. L'antibiogramme sera utile au choix de l'antibiotique malgr la pluralit des germes. L'chographie non agressive est cependant peu rentable. Beaucoup plus explicite est la sialographie faite avec du lipiodol ultrafluide, qui montre dans tous les cas des petites images cavitaires rondes en plein parenchyme, plus ou moins clairement appendues des images de canalicules. Il sagit de laspect en plombs de chasse ou en pommier en fleurs. Cette sialographie peut tre ralise ds l'ge de 5 ans avec quelques gouttes de lipiodol.

5.2.2.2.3 Evolution et traitement

Chaque pisode aigu volue gnralement spontanment vers la sdation en 3 10 jours. Ces pisodes successifs rentent unilatraux, mais ils sont souvent bascule, successivement droit et gauche. Traitement gnral: Chaque pisode est abrg par l'antibiothrapie gnrale choisie en fonction de l'antibiogramme. Lantibiothrapie est la mme que pour une parotidite aige. Sialogogues (Gnsrine) 20

Les traitements locaux possibles: lavage de la glande par voie canalaire avec de la pnicilline est ralisable ds l'ge de 5 ans. Des sries de 3 lavages, quelques jours d'intervalle, et rptes systmatiquement tous les trimestres contribuent la rgression des lsions. mise en place demeure d'un cathter dans le canal de Stnon et l'irrigation de la glande pendant une semaine permettent des amliorations spectaculaires. cures de sialalogues (Gnsrine) ne sont pas non plus ngligeables,

Lvolution se fait le plus souvent vers une rsolution des pisodes vers la pibert mais laffection peut se prolonger lge adulte.

5.2.2.3

Parotidites microbiennes chroniques de l'adulte

Elles sont l'aboutissement d'affections diverses. Le tableau clinique est celui dune tumfaction paroditienne bilatrale chronique avec suppuration salivaire par le cancal de Stnon sans douleur. Seuls les pisodes de surinfection ou de pousses aiges se manifestent de faon similaire aux parotidites aige et donc avec douleur la amstication et la palpation dela glande. La sialographie montrent les lsions parenchymateuses chroniques (grosses gouttes de lipiodol) et les lsions canalaires (dilatations irrgulires). Causes: Soit dorigine canalaire: une sialodochite ou des mgacanaux salivaires. Soit dorigine parenchymateuse: une sialadnite initiale (parotidite chronique de l'enfant qui n'a pas guri la pubert ou une calcinose (cf. infra Sialoses)). 21

Il faut savoir carte le diagnostic de maladie de Gougerot. Traitement: Il devra tre adapt la cause. L'antibiothrapie par voie gnrale n'est justifie que dans les pisodes d'infection aigu. Des lavages des canaux avec de la pnicilline sont utiles dans tous les cas condition de les rpter 2 ou 3 fois quelques jours d'intervalle. L'exrse de la glande est souvent envisage mais la dcision d'une parotidectomie bilatrale ne doit tre prise qu'en se rappelant que la parotidectomie est toujours difficile en tissu infect et dangereuse pour le nerf facial.

5.3

Sialodochites 5.3.1 Mgacanaux salivaires bilatraux idiopathiques

Le motif de la premire consultation est le plus souvent l'augmentation passagre du volume d'une glande salivaire principale, parfois un pisode douloureux plus durable, et des troubles salivaires divers : sialorrhe en jet. L'examen clinique permet en gnral le diagnostic. L'ostium est frquemment rouge et oedmati. La salive est le plus souvent abondante, d'aspect muqueux, de viscosit augmente ou ingale avec des bouchons mucodes. La dcouverte d'un phnomne d'jaculation salivaire , l'expression manuelle de la glande, objective la fois la dilatation canalaire et la valeur fonctionnelle de la glande. La palpation du canal tumfi est en rgle indolore. La sialographie montre des dilatations du canal principal de la glande qui apparait tro long et sinueux avec un aspect en chapelet de saucisses . 22

La bilatralit de ces images permet pratiquement d'affirmer le diagnostic de mgacanaux. Le traitement de cette affection de cause non dtermine ne peut tre que symptomatique. Expression manuelle de la salive, par massage canalaire d'arrire en avant, rpt plusieurs fois par jour et, dans les cas rebelles, antibiothrapie par voie gnrale (amoxicilline ou macrolide) et par voie canalaire (lavages par l'ostium avec de la pnicilline). Il ny a pas dindication aux sialagogue puisqu'il s'agit en fait non d'un dficit scrtoire mais d'une dysplasie canalaire paritale.

5.3.2

Lithiase salivaire des glandes principales

La lithiase est la plus courante des affections salivaires, sauf chez l'enfant o elle ne se place que loin derrire les oreillons. La pathognie de la lithiase salivaire demeure incertaine. Le facteur le plus gnralement admis est l'infection microbienne ascendante.

5.3.2.1 Lithiase sous-mandibulaire C'est la plus frquente des lithiases salivaires.

5.3.2.1.1 Clinique
Accidents mcaniques 23

La hernie salivaire (de Garel) est le signe le plus frquemment rvlateur de l'obstacle salivaire : lors d'un repas une tumfaction s'installe brusquement sous le bord basilaire de la mandibule, en avant de l'angle, puis la fin du repas la tumfaction disparat alors que le patient ressent un coulement de salive dans la bouche. La colique salivaire (de Morestin) traduit la rtention totale de la salive et le spasme du canal. La douleur intense survient brutalement et sige dans le plancher de la bouche, la langue, et irradie vers l'oreille. Douleur et tumfaction disparaissent l encore rapidement aprs une brve sialorrhe. Ces hernies et coliques se reproduisent chaque repas pendant une priode variable. En l'absence de traitement ou d'expulsion spontane du calcul, surviennent les accidents infectieux. Accidents infectieux

Whartonite: La sialodochite du canal de Wharton dbute brutalement par des douleurs du plancher irradiant vers l'oreille associes une dysphagie, de la fivre. A l'examen, la crte salivaire est tumfie, rouge, douloureuse. L'ostium est turgescent et laisse sourdre du pus. Priwhartonite: L'abcs pricanalaire du plancher (priwhartonite) est rvl par des douleurs et une dysphagie s'accentuant, associes une fivre leve et un trismus. Il s'agit cette fois d'une cellulite sus-mylohyodienne unilatrale soulevant l'hmilangue, mais spare de la mandibule par un sillon, ce qui la distingue d'une cellulite de cause dentaire. La suppuration l'ostium confirme son origine salivaire. L'volution spontane peut se faire en quelques jours vers la fistulisation dans la bouche, parfois avec vacuation du calcul.

24

La rtention de la salive plus ou moins infecte par voie ascendante va se traduire par une infection du parenchyme glandulaire (sous maxillite et parotidite) Sous-maxillite: tumefaction douloureuse sous mandibulaire avec irradaiton de la douleur vers loreille et le long du plancher.

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5.3.2.1.2 Diagnostic positif

Il repose sur la dcouverte du calcul par le palper bidigital du plancher entre un doigt endobuccal et un doigt sus-hyodien latral qui le plus souvent permet de sentir un corps dur situ sur le trajet du canal ou dans le bassinet. - La radiographie : un film occlusal mordu , un film occlusal le plus postrieur possible, enfin un profil de loge sousmandibulaire ou un dentaire. Cependant un trs grand nombre de calculs sont radiotransparents. - lechographie qui peut visualise rle calcul avec un effet de cne dombre caractristique. - La sialographie permet de montrer la lithiase au sei du canal et des lsions ventuelles de la glande. panoramique

5.3.2.1.3 Traitement
Le traitement mdical permet de passer le cap d'une rtention aigu ou d'une complication infectieuse. Le traitement chirurgical de la lithiase sera radical. L'vacuation spontane est trs rare. En cas de coliques salivaires: les sympatholytiques (dihydroergotamine) et les antispasmodiques puis relays par les sialagogues (teinture de jaborandi, Gnsrine). Lorsqu'il y a whartonite ou priwhartonite, l'antibiothrapie est indique (cf parotidite) Si la suppuration est collecte (fluctuation), l'incision muqueuse permet le drainage.

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Sous-maxillite: ATB (Augmentin, pyostacine, ou rovamycine) . Le traitement chirurgical de la lithiase sous-mandibulaire comporte trois cas de figure suivant la situation de calcul: Pour un calcul antrieur, l'abord est endobuccal, sous anesthsie locale. Dans le cas d'un calcul postrieur, la voie endobuccale est tout fait possible mais avec ous de risques pour le nerf lingual et cela est surtout faisable pour les gros calculs avec glande saine. Lorsque le calcul est la fois postrieur et petit ou lorsqu'il existe plusieurs calculs canalaires et glandulaires, la sous-maxillectomie est indique.

5.3.2.2 Lithiase parotidienne On observe plus d'une lithiase parotidienne pour cinq lithiases sousmandibualires.

5.3.2.2.1 Clinique
- Les accidents infectieux intressent le canal, la glande ou le tissu celluleux de la joue. - La sialodochite (ou stnonite), se manifeste par des douleurs de la joue irradiant dans l'oreille avec des signes gnraux modrs. - L'orifice du canal de Stnon est bant, rouge, tumfi, laissant sourdre du pus ou une salive louche.. - Le double palper jugal extra- et endobuccal permet de sentir le canal dilat sous la forme d'un cordon indur, et parfois le calcul lui-mme, petit noyau dur et dont la palpation provoque une douleur localise.

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- La parotidite est l'accident le plus frquent. L'infection de la glande se fait par voie ascendante. Elles sont le plus souvent de type rtentionnel mais rarement de type suppure. - Les accidents mcaniques sont moins frquents que les accidents infectieux

5.3.2.2.2 Diagnostic positif

Hormis le cas o le calcul est en voie d'expulsion l'ostium, la radiologie est indispensable. La radiograhie standard est peu rentable. L'chographie peut montrer le calcul mais un examen normal ncarte pas le diagnostic. - La sialographie, pour les calculs radiotransparents, est donc un examen capital qui montre des images canalaires tde lacune, darrt du produit de contraste ou de dilatatio en amont.

5.3.2.2.3 Traitement
Contrairement la lithaise sousmandibulaire, Il faut puiser toutes les ressources du traitement mdical avant de se rsigner la chirurgie. Lexpulsio spontane ou aide par le traitemetn mdical est frquente. Le traitement mdical est le mme que pour la lithiase sous-mandibulaire. Mais il faut souligner que les lavages du canal de Stnon avec la pnicilline favorisent particulirement la migration puis l'expulsion des calculs parotidiens parce qu'ils sont souvent petits, arrondis et peu durs. Le traitement chirurgical consiste en l'exrse de la lithiase.

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La voie endobuccale est difficile et adate seuleent aux calculs trs antrieurs Pour les calculs prmasstrins antrieurs palpables sous la peau, le traitement est men ar voie de parotidectomie. Si le calcul est palpable, l'incision du canal sera ventuellement possible et suffisante. Sinon, la parotidectomie superficielle (exofaciale) est ncessaire.

5.4

Sialites globales Il sagit de lasociation dune sialodochite et dune sialadnite dorigine

lithiasique. Plus rare, la calcniose salivaire chronique qui se traduit par des dpts calciques dan la totalit de la glandes aec des pisodes de sialite bilatale bascule. Le tableau est un peu celui dun parotidite chronique de lenfant mais il sagit ici de sujets de 50-60 ans et lechgraphie, la radio et la sialograhie retrouvent des calcifications multiples.

6 LES AUTRES GLANDES

6.1 GLANDE SUB LINGUALE Canal de Rivinus Sublingualite aige --> chronique Tumeurs bnignes et malignes

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6.2

Glandes accssoires La pathologie qui les concerne est quasi exclusivement tumorale. Il sgit plus

frquement que pour les glandes principales de tumeurs malignes. Les histologies rencontres sont les mme que pour les glandes principales.

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ORDONNANCE TYPE DUNE SIALITE AIGUE DORIGINE LITHIASIQUE

AUGMENTIN 1g matin midi et soir per os 10 jours Ou PYOSTACINE 1g matin midi et soir per os 10 jours Ou ROVAMYCINE 1,5 MU matin, midi et soir 10 jours 2- PHOLOROGLUCINOL ou SPASFON 80 mg 2 cp matin et soir pendant 2 jours Puis relais par GENESERINE 2 granules matin, midi et soir 10 jours 3- antalgique (paractamol 1gx4/j 5 jours) 4- BONNE HYDRATATION, FAVORISER LEXCRETION SALIVAIRE PAR DU CITRON 5- BONNE HYGINE BUCCODENTAIRE

En cas de lithiase sous-mandibulaire, un bilan topographique de la lithiase est indispensable ainsi quune vacuation chirurgicale de celle-ci, distance du traitement de la phase infecieuse aige. En cas de lithiase parotidienne, prolonger le mesures dhydratation,les sialogogues.

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