Rapport ICIS: Naissances Hôpital Régions Rurales

Naissances lhpital au Canada : un regard sur les femmes vivant dans les rgions rurales et loignes
Types de soins
Notre vision
De meilleures donnes pour de meilleures dcisions : des Canadiens en meilleure sant
Notre mandat
Exercer le leadership visant llaboration et le maintien dune information sur la sant exhaustive et intgre pour des politiques avises et une gestion efficace du systme de sant qui permettent damliorer la sant et les soins de sant
Nos valeurs
Respect, intgrit, collaboration, excellence, innovation
Table des matires

propos de lInstitut canadien dinformation sur la sant ........................................................... iii Remerciements ...........................................................................................................................v Sommaire ................................................................................................................................. vii Au sujet du prsent rapport .........................................................................................................x Introduction ................................................................................................................................ 1 Remarques importantes au sujet du rapport ........................................................................... 5 Accs aux services de maternit hospitaliers ............................................................................. 7 Quel est le temps de dplacement entre le domicile et lhpital o a lieu laccouchement? ...10 Les femmes des rgions rurales accouchent-elles dans les hpitaux en milieu urbain ou rural? ......................................................................................................14 Quelle est la frquence des transferts dun hpital un autre dans les cas daccouchements en rgion rurale? ................................................................................14 Caractristiques des femmes qui accouchent lhpital ...........................................................15 Quelles sont les diffrences entre les femmes des rgions urbaines et rurales sur les plans de lge, de la parit, des risques et du statut socioconomique? .....................15 Type daccouchement ...........................................................................................................22 Dispensateurs ...........................................................................................................................25 Quelles sont les diffrences sur le plan des dispensateurs de soins intra-partum pour les femmes des rgions urbaines et rurales?.........................................................................25 Rsultats pour la mre et le nourrisson .....................................................................................32 Comment les rsultats des femmes des rgions urbaines et rurales se comparent-ils?.........32 Comment les rsultats pour les femmes des rgions rurales varient-ils dune rgion sanitaire lautre au Canada? ....................................................................................38 Les rsultats pour les femmes des rgions rurales varient-ils en fonction du temps de dplacement vers le lieu de laccouchement?........................................................................47 Les rsultats pour les femmes des rgions rurales varient-ils selon quelles accouchent dans un hpital en milieu rural ou urbain? ..........................................................49 Conclusion ................................................................................................................................50 Annexe : Rapports de cotes et intervalles de confiance relatifs aux rsultats pour la mre et le nouveau-n ..........................................................................................................51 Rfrences ...............................................................................................................................53
propos de lInstitut canadien dinformation sur la sant

LInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS) recueille de linformation sur la sant et les soins de sant au Canada, lanalyse, puis la rend accessible au grand public. LICIS a t cr par les gouvernements fdral, provinciaux et territoriaux en tant quorganisme autonome sans but lucratif vou la ralisation dune vision commune de linformation sur la sant au Canada. Son objectif : fournir de linformation opportune, exacte et comparable. Les donnes que lICIS rassemble et les rapports quil produit clairent les politiques de la sant, appuient la prestation efficace de services de sant et sensibilisent les Canadiens aux facteurs qui contribuent une bonne sant.
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Remerciements
LInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS) souhaite remercier les organismes et les personnes qui ont contribu la ralisation du prsent rapport. En particulier, nous tenons exprimer notre reconnaissance aux membres du groupe dexperts, qui nous ont donn de prcieux conseils tout au long du processus : Mme Rosalie Case, directrice gnrale, Services et soutien hospitaliers en milieu rural et en banlieue, soins communautaires et en milieu rural, soins primaires et prise en charge des maladies chroniques, Services de sant de lAlberta Dre Joan Crane, spcialiste en mdecine maternelle et ftale, Autorit sanitaire rgionale Eastern; professeure dobsttrique et de gyncologie, Universit Memorial de Terre-Neuveet-Labrador Dr Stefan Grzybowski, professeur, Dpartement de mdecine familiale et codirecteur, Centre for Rural Health Research, Universit de la Colombie-Britannique Mme Maureen Heaman, professeure, Facult des sciences infirmires et professeure agrge, Dpartement dobsttrique, de gyncologie et de sciences gnsiques, Facult de mdecine, Universit du Manitoba; titulaire dune chaire de recherche sur le genre, le sexe et la sant des Instituts de recherche en sant du Canada Dr Brian Postl, doyen, Facult de mdecine, Universit du Manitoba Mme Carla Skauge, coordonnatrice, Programme de sant des femmes du Nord, Territoires du Nord-Ouest et ouest du Nunavut, Autorit sanitaire Stanton Territorial Dr Alan Thomson, mdecin-conseil En outre, nous tenons remercier les membres du groupe consultatif sur les rgions peu peuples pour leurs conseils : Mr Fraser Bell, vice-prsident, Planification, Qualit et Gestion de linformation, Autorit sanitaire Northern, Colombie-Britannique Mme Helga Bryant, prsidente-directrice gnrale, Office rgional de la sant du Nord, Manitoba Dr Randall Fransoo, chercheur, Manitoba Centre for Health Policy, et professeur adjoint, Facult des sciences la sant communautaire, Universit du Manitoba Mme Cecile Hunt, prsidente-directrice gnrale, Rgion sanitaire Prince Albert Parkland, Saskatchewan Mme Kay Lewis, prsidente-directrice gnrale, Autorit sanitaire Stanton Territorial, Territoires du Nord-Ouest Dr W. Alexander Macdonald, chef de cabinet, ministre de la Sant et des Services sociaux, Nunavut Dre Martha MacLeod, professeure, Sciences infirmires et sant communautaire, et prsidente, cole des sciences infirmires, Universit de Northern British Columbia
Mme Shelly Pusch, premire vice-prsidente, Zone North, Services de sant de lAlberta Mme Heather Toporowski, vice-prsidente, Soins communautaires et soins primaires en milieu rural et Gestion des maladies chroniques, Services de sant de lAlberta Mme Beth Vachon, prsidente-directrice gnrale, Rgion sanitaire Cypress, Saskatchewan Mme Sherri Wright, sous-ministre adjointe, Services de sant, ministre de la Sant et des Affaires sociales, Yukon Lquipe de projet responsable lICIS de llaboration du rapport comprend Marilee Allerdings, gestionnaire Xi-Kuan (Sean) Chen, chef de section Denise Cullen, spcialiste des classifications Walter Feeney, chef de section Sam Herold, analyste principal Maria Hewitt, chef de projets spciaux Jin Huang, analyste principale Louise Lalonde, gestionnaire Anne McFarlane, vice-prsidente Tony Mottershead, chef de projets spciaux Joanne Sefton, conseillre Adam Sherk, analyste principal Brandon Wagar, mthodologiste
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Sommaire
La prestation de services aux femmes enceintes vivant dans les rgions rurales et loignes du Canada peut constituer un dfi pour les planificateurs du systme de sant. Dans les collectivits qui affichent peu de naissances, il peut tre difficile dassurer tous les soins complexes dont ont besoin les mres et leurs nouveau-ns. Les femmes enceintes de ces collectivits doivent souvent parcourir de grandes distances en vue de laccouchement, surtout si elles prsentent des facteurs de risque qui laissent croire que lintervention dun spcialiste sera ncessaire. Le prsent rapport porte sur lexprience de laccouchement et les rsultats la naissance pour les femmes vivant dans les rgions rurales et loignes de lensemble du Canada, sur une priode de cinq ans. Il vise aider les dcideurs du systme de sant planifier les services aux femmes et aux nouveau-ns dans leur rgion sanitaire, province ou territoire. De 2007-2008 2011-2012, on a dnombr 242 550 naissances lhpital chez les femmes des rgions rurales du Canada (excluant le Qubec), ce qui reprsente 18 % de toutes les naissances lhpital. Cependant, dans de nombreuses rgions sanitaires, en particulier celles du Grand Nord, la majorit des femmes ayant accouch vivaient dans des rgions rurales et loignes. Les constatations suivantes reposent sur la mise en correspondance des dossiers dhospitalisation des mres et des nouveau-ns vivants pour la priode de cinq ans de 2007-2008 2011-2012 ( lexclusion du Qubec).
Lexprience de laccouchement
Lexprience intra-partum des femmes vivant en rgion rurale diffrait beaucoup de celle des femmes des rgions urbaines : les premires taient plus susceptibles de devoir effectuer un long trajet en vue de laccouchement, de subir un transfert entre hpitaux et dtre assistes par un mdecin de famille plutt que par un obsttricien-gyncologue lors de laccouchement. La majorit (67 %) des femmes des rgions rurales ont donn naissance dans des hpitaux en milieu urbain, et pour 17 % dentre elles, le temps de dplacement en vue de laccouchement dpassait les deux heures.
Caractristiques de la mre
Les femmes vivant en rgion rurale prsentaient certaines caractristiques qui augmentent les risques de rsultats la naissance dfavorables pour la mre et le nourrisson. Entre autres, elles taient plus susceptibles de vivre dans des quartiers dfavoriss sur le plan socioconomique, et le taux de naissances chez les adolescentes tait relativement lev. Cependant, lchelle pancanadienne, le profil de risque des femmes des rgions rurales et urbaines tait semblable quant la prvalence de lhypertension et du diabte gestationnels ou prexistants.
Type daccouchement
Les femmes des rgions rurales taient moins susceptibles que celles des rgions urbaines de subir une csarienne (25,6 % contre 28,6 %) ou un accouchement vaginal assist (8,6 % contre 10,6 %), et plus susceptibles daccoucher par voie vaginale de faon spontane (65,8 % contre 60,8 %).
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Dispensateurs
Les femmes des rgions rurales taient plus susceptibles que les femmes des rgions urbaines daccoucher en prsence dun mdecin de famille (44,8 % contre 26,0 %) et moins susceptibles dtre assistes par un obsttricien-gyncologue (57,7 % contre 79,1 %) ou une sage-femme (4,0 % contre 5,7 %) i. Chez les femmes ayant subi une csarienne, celles vivant en rgion rurale taient moins susceptibles daccoucher en prsence dun obsttricien-gyncologue (75,8 % contre 97,7 %).
Rsultats pour la mre et le nourrisson

Aprs des analyses pour tenir compte des caractristiques sociodmographiques, de la comorbidit et des aspects de laccouchement, ltude est arrive aux conclusions suivantes : Bien que relativement rare au Canada, la morbidit maternelle grave tait sensiblement plus courante chez les femmes vivant en rgion rurale que chez les femmes vivant en rgion urbaine (2,4 % contre 1,7 %; rapport de cotes [RC] de 1,4; intervalle de confiance [IC] 95 % de 1,3 1,4). De mme, les radmissions imprvues lhpital taient rares autant chez les femmes vivant en rgion rurale que celles vivant en rgion urbaine (1,4 % contre 1,2 %; RC 1,2; IC 95 % 1,1 1,2); les nouveau-ns de mres vivant en rgion rurale taient plus susceptibles dtre grands pour lge gestationnel (12,5 % contre 9,4 %; RC 1,4; IC 95 % 1,4 1,4) et moins susceptibles dtre petits pour lge gestationnel (8,2 % contre 10,3 %; RC 0,7; IC 95 % 0,7 0,7) ou de natre avant terme (7,6 % contre 8,1 %; RC 0,9; IC 95 % 0,9 1,0). Les rgions sanitaires rurales prsentaient dimportantes variations au chapitre des rsultats lis laccouchement et la naissance, certaines rgions affichant des rsultats nettement suprieurs, et dautres, nettement infrieurs. Peu de tendances rgionales videntes se sont dgages. Un temps de dplacement de plus de deux heures en vue de laccouchement chez les femmes des rgions rurales tait associ des taux accrus de naissances prmatures et de nouveauns grands pour l'ge gestationnel. Ce rsultat pourrait tmoigner de lorientation russie des femmes des rgions rurales et loignes prsentant une grossesse risque vers des soins spcialiss dispenss loin de chez elles. En revanche, cela pourrait indiquer que les longs trajets avant daccoucher prsentent un risque durant la grossesse. Les donnes disponibles dans le cadre du prsent rapport ne permettent pas de confirmer lune ou lautre de ces explications. Chez les femmes des rgions rurales ayant accouch dans un hpital en milieu urbain, le taux de naissances prmatures tait nettement plus lev que chez celles ayant accouch dans des hpitaux situs en rgion rurale (9,7 % contre 3,1 %). Cet cart pourrait tre attribuable un dpistage efficace des risques levs de naissance prmature. Les donnes ne permettent toutefois pas dexpliquer les diffrences observes.
i. La somme de certains pourcentages rapports dans cette section dpasse 100 %, puisque plus dun type de dispensateur peut prendre part un mme accouchement.
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Conclusions
lchelle pancanadienne, des diffrences lgres mais significatives ont t observes entre les femmes des rgions rurales et urbaines quant aux rsultats la naissance recueillis de 2007-2008 2011-2012. Certains rsultats taient meilleurs pour les femmes et les nouveauns des rgions urbaines et dautres rsultats taient meilleurs pour les femmes et les nouveauns des rgions rurales. Durant cette priode, lexprience daccouchement des femmes des rgions rurales sest avre assez diffrente de celle des femmes des rgions urbaines. Elles taient entre autres plus susceptibles de devoir parcourir un long trajet pour accoucher et de recevoir des soins intra-partum dun mdecin de famille plutt que dun obsttricien. Les rsultats pour les mres des rgions rurales et leurs nourrissons variaient considrablement dune rgion sanitaire canadienne lautre. Les donnes administratives utilises dans le rapport ne permettent pas dexpliquer compltement cette variation. Les planificateurs du systme de sant peuvent utiliser les conclusions du rapport pour explorer les rsultats plus en dtail, en tenant compte des diffrences rgionales dans les systmes de soins.
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Au sujet du prsent rapport

Le rapport fait suite la publication dune srie de rapports spciaux prpars par lInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS) sur la sant des mres et des nourrissons au Canada ainsi que les soins quils reoivent. Les soins offerts lors de laccouchement au Canada sont abords dans les rapports suivants de lICIS : Le moment propice : pourquoi lge de la mre est dterminant (2011) Points saillants sur certains indicateurs de 2010-2011 relatifs laccouchement au Canada (2012) Points saillants sur certains indicateurs de 2009-2010 relatifs laccouchement au Canada (2011) Points saillants sur certains indicateurs de 2008-2009 relatifs laccouchement au Canada (2010) Ns trop vite et trop petits : tude sur les bbs de faible poids au Canada (2009) Ce rapport prsente des analyses des taux de naissances prmatures et de nouveau-ns petits pour lge gestationnel lchelle nationale et fournit de linformation sur les principaux facteurs de sant et de risque qui y sont associs. Donner naissance au Canada : tendances rgionales de 2001-2002 2005-2006 (2007) Donner naissance au Canada : les cots (2006) Ce rapport explore les cots associs la prestation de soins la mre et au nourrisson au Canada et prsente des comparaisons provinciales, nationales et internationales lorsque les donnes le permettent. Donner naissance au Canada : les dispensateurs de soins la mre et lenfant (2004) Ce rapport explore les tendances en matire de naissances et de soins la mre et au nourrisson, en plus de prsenter lvolution de la pratique des dispensateurs de soins. Donner naissance au Canada : un profil rgional (2004) Ce rapport prsente une slection dindicateurs de soins de sant et dtat de sant relatifs aux mres et aux nourrissons au Canada. Ces indicateurs englobent les nouvelles donnes prsentes lchelle rgionale pour les rgions comptant 75 000 habitants ou plus, ainsi qu lchelle provinciale. Tous ces rapports peuvent tre tlchargs sur le site www.icis.ca. Chacun de ces rapports prsente une compilation factuelle des recherches rcentes, des tendances historiques ainsi que des dernires donnes et constatations. Ils visent aider les dispensateurs de soins et les dcideurs planifier les services offerts la mre et au nourrisson. Ils sinscrivent dans le processus continu de production de rapports de lICIS et sajoutent aux initiatives de partenaires comme le Systme canadien de surveillance prinatale (SCSP).
Le SCSP fait partie de linitiative de lAgence de la sant publique du Canada visant renforcer la capacit de surveillance nationale en matire de sant. Il a pour but dexercer un suivi et de rendre compte des dterminants et des rsultats en matire de sant prinatale au moyen dun cycle continu de collecte et dacquisition de donnes, danalyses dexperts, dinterprtation et de communication des rsultats. En 2008, le SCSP a publi le Rapport sur la sant prinatale au Canada dition 2008, qui rend compte de 29 indicateurs associs aux dterminants de la sant maternelle, ftale et infantile et aux rsultats connexes5. Les statistiques relatives chaque indicateur comprennent principalement des tendances temporelles lchelle nationale et des comparaisons provinciales et territoriales pour la dernire anne o des donnes sont disponibles. Le rapport Indicateurs de la sant prinatale au Canada 2011 a t produit par le SCSP6 pour mettre jour les donnes sur les principaux indicateurs de la sant prinatale dcrits dans ldition 2008 et offrir de linformation rcente sur les dterminants de la sant maternelle, ftale et infantile et les rsultats connexes. Le rapport peut tre obtenu sur demande, en crivant cpss-scsp@phac-aspc.gc.ca.
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Introduction
Le Canada se caractrise par son vaste territoire et sa faible densit de population. Bord lest par locan Atlantique, louest par locan Pacifique et au nord par locan Arctique, il est le deuxime pays au monde en superficie. La population canadienne, autrefois concentre en milieu rural, sest aujourdhui urbanise. En 2011, seulement 18 % des quelque 35 millions de Canadiens vivaient dans les rgions rurales et loignes (voir lencadr 1), souvent peu peuples et dfavorises sur le plan de laccs aux services de sant. Bien que la population ait diminu en rgion rurale, le taux de natalit chez les femmes des rgions rurales est lev comparativement aux rgions urbaines7. Laccs des dispensateurs de soins de maternit et aux services connexes est devenu plus difficile pour de nombreuses femmes depuis la fermeture dhpitaux en milieu rural et la rgionalisation de ce type de services8-11. Les planificateurs du systme de sant des provinces et territoires du Canada doivent relever les dfis que pose la prestation de ces services vitaux aux femmes des rgions rurales. Le prsent rapport propose un profil des accouchements en milieu hospitalier au Canada en soulignant les diffrences vcues par les femmes des rgions rurales et loignes. Le concept de rgion rurale tient compte de la taille, de la densit et de la rpartition de la population, de la distance par rapport aux zones urbaines et des relations avec celles-ci (par exemple les habitudes de dplacement; voir lencadr 1).
Encadr 1 : La population rurale au Canada

Dans le prsent rapport, une rgion urbaine se dfinit comme une rgion mtropolitaine de recensement (RMR) ou une agglomration de recensement (AR) comptant au moins 10 000 habitants. Les rgions rurales et les petites villes de moins de 10 000 habitants* (ne faisant partie daucune RMR ni AR) sont considres comme rurales. Selon les donnes du Recensement de 2011, 23 123 441 personnes, soit 69 % de la population, vivaient dans les 33 RMR du Canada, tandis que 4 311 524 personnes (13 %) vivaient dans une AR et 6 041 723 personnes (18 %), lextrieur des RMR et des AR. La proportion de la population qui habite dans les rgions rurales connat un dclin constant depuis 160 ans. Elle a chut sous les 50 % entre 1921 et 1931, lorsque lconomie canadienne, jusqualors axe sur lagriculture, a connu une grande transition vers le secteur industriel. En 2011, la proportion de la population vivant en rgion rurale tait semblable ou infrieure la moyenne nationale dans seulement quatre provinces : le Qubec (19,4 %), lOntario (14,1 %), lAlberta (16,9 %) et la ColombieBritannique (13,8 %). Cest dans les provinces de lAtlantique et dans les territoires que la population rurale tait la plus leve.
Remarque * Les RMR et les AR sont des territoires forms dune ou de plusieurs municipalits voisines les unes des autres qui sont situes autour dun noyau. Une RMR doit avoir une population totale dau moins 100 000 habitants et son noyau doit compter au moins 50 000 habitants. Quant lAR, son noyau doit compter au moins 10 000 habitants (http://www12.statcan.gc.ca/census-recensement/2011/ref/dict/geo009-fra.cfm, consult le 26 novembre 2012). Source Recensements de la population, 1851 2011, Statistique Canada.
Comme lillustre la carte de la figure 1, dans la plupart des rgions sanitaires canadiennes ii (58 des 85 rgions incluses dans la prsente analyse), plus de 20 % des naissances lhpital survenues durant la priode dtude taient enregistres chez les femmes vivant en rgion rurale. Les 28 rgions sanitaires qui prsentaient une proportion leve de naissances lhpital chez les femmes des rgions rurales (plus de 60 %) taient principalement situes au centre et au nord du Canada. La carte montre galement une variation marque entre les territoires quant la proportion de femmes vivant en rgion rurale parmi les femmes ayant accouch lhpital. Au Yukon, cette proportion tait relativement faible (21 %). Les 79 % restants correspondaient aux femmes vivant Whitehorse, seul centre urbain du Yukon. Au contraire, dans les Territoires du Nord-Ouest, 55 % des naissances lhpital taient enregistres chez les femmes des rgions rurales. Le Nunavut ne comptant aucune rgion urbaine, toutes les femmes y ayant accouch vivaient en rgion rurale. Dans les provinces, le pourcentage de naissances lhpital enregistr chez les femmes des rgions rurales variait entre 10 % en Ontario et 46 % Terre-Neuve-et-Labrador.
Figure 1 : Accouchements chez les femmes des rgions rurales en pourcentage du nombre total daccouchements, par rgion sanitaire, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2011-2012, Institut canadien dinformation sur la sant. ii. Les units gographiques utilises dans toutes les analyses du rapport sont la province et la rgion sanitaire de rsidence de la patiente. Les rgions sanitaires sont des rgions administratives tablies par les ministres provinciaux de la Sant. Pour englober lensemble du Canada, on considre galement chaque territoire comme une rgion sanitaire.
La premire section du rapport dcrit lexprience, sur le plan de laccs aux services hospitaliers, des femmes des rgions rurales et urbaines ayant accouch lhpital dun nouveau-n vivant. On explore par la suite les diffrences observes entre les profils de risque sociodmographique et de risque pour la sant chez les mres des rgions rurales et urbaines. Les deux sections suivantes visent caractriser les types daccouchement et les cliniciens qui dispensent des soins pendant le travail et laccouchement. La dernire section prsente une comparaison des rsultats chez les mres des rgions urbaines et rurales et leurs nourrissons, ainsi que les variations observes dune rgion sanitaire lautre parmi les femmes des rgions rurales. Le rapport vise dresser un portrait pancanadien des naissances en rgion rurale, ainsi qu produire de linformation dont les gestionnaires et planificateurs locaux du secteur de la sant pourront se servir pour amliorer les soins et les rsultats pour la sant. Le rapport souligne les particularits de lexprience daccouchement des femmes des rgions rurales, ainsi que les variations rgionales importantes de certains rsultats pour la mre et le nourrisson. Il vise favoriser et orienter les efforts dploys lchelle locale pour dceler la source des variations observes. Bien que les donnes administratives ayant servi tirer les conclusions contenues dans le rapport jouent un rle essentiel en matire de surveillance, elles ne permettent gnralement pas de cerner lesquels des nombreux facteurs complexes sur le plan social, environnemental, clinique et des soins de sant contribuent la variation des rsultats pour la sant lchelle locale. Quatre portraits hypothtiques sont galement prsents au fil du rapport afin dillustrer certains des dfis qui se posent aux planificateurs, aux dispensateurs et aux femmes qui donnent naissance dans les rgions rurales.
Portrait 1 : Perspective dune planificatrice des soins de maternit en rgion rurale

Pam est la directrice gnrale responsable de la planification et de la prestation des soins de courte dure dans une rgion rurale de louest du Canada. Ayant dj travaill comme infirmire en unit de maternit et infirmire gestionnaire dans des hpitaux en rgion rurale, elle comprend les dfis associs la prestation de services de maternit dans une grande rgion peu peuple. Elle sait que, en rgion rurale, les services sont souvent assurs par quelques acteurs cls et que la prestation de soins peut tre compromise si lun deux part sans tre remplac. Il y a quelques annes, Pam a t dtache au ministre de la Sant pour diriger un examen des stratgies visant appuyer les services de maternit dans les rgions rurales et assurer les services de relve et de transfert ncessaires. Son quipe a tudi un certain nombre de questions : Une rmunration supplmentaire prvue dans des ententes ngocies avec les mdecins permettrait-elle dattirer les mdecins et de les maintenir en poste? Une formation supplmentaire offerte aux membres de lquipe soignante (infirmires, mdecins et sagesfemmes) lui permettrait-elle dacqurir ou de maintenir les comptences et lassurance ncessaires pour dispenser des soins de faon scuritaire? Quelles stratgies pourraient adopter les facults de mdecine ainsi que les programmes de pratique sagefemme et de sciences infirmires pour attirer les nouveaux professionnels dans les collectivits rurales et assurer leur maintien en poste? Quelles modifications faudrait-il apporter aux lois ou aux rglements pour maintenir le champ dactivit ncessaire? Quelles autres mesures sont ncessaires pour favoriser la prestation de soins conjoints et assurer des horaires de garde raisonnables? Depuis son retour dans la rgion, Pam collabore avec le directeur mdical afin de maintenir les services de maternit dans les deux hpitaux de lendroit. Ils ont analys les lieux daccouchement des femmes de la rgion, ainsi que la qualit des services offerts dans les hpitaux locaux. Ils ont lanc des initiatives visant favoriser la qualit des soins, y compris la participation au programme AMPROOB. Lappui du programme prinatal provincial a permis de raliser dautres projets, dont la mise en uvre de nouveaux protocoles dorientation et de transfert vers des services spcialiss. Les hpitaux de la rgion et la collectivit ont galement accueilli des rsidents en mdecine familiale dans lespoir que leur exprience leur donne envie de vivre et de travailler dans la rgion. Lun des mdecins de famille pratiquant des csariennes dans la rgion a rcemment annonc quil prenait sa retraite. Pam et le directeur mdical craignent de ne pas russir le remplacer. Ils ont une candidate en vue, mais ils savent que de nombreuses rgions se font concurrence pour obtenir ses services. En outre, ils savent que cette candidate cherche tablir un bon quilibre entre son travail et sa vie personnelle et ne veut pas tre de garde aussi souvent que le mdecin qui prend sa retraite. Une sage-femme a galement manifest un intrt sinstaller dans la collectivit. Pam et le directeur mdical rflchissent au type de modle de prestation de soins en collaboration qui pourrait tre mis en place dans leur collectivit pour favoriser le maintien des services de maternit dans les hpitaux locaux.
Remarques importantes au sujet du rapport

Donnes
Les donnes sur tous les indicateurs de services hospitaliers sont tires de la Base de donnes sur les congs des patients (BDCP) de lInstitut canadien dinformation sur la sant (ICIS) pour 20072008 2011-2012. Cette base de donnes comprend des renseignements administratifs, cliniques et dmographiques sur les vnements concernant les patients hospitaliss dans des hpitaux canadiens de soins de courte dure. Lensemble des provinces et des territoires soumettent leurs donnes la BDCP, sauf le Qubec, qui les soumet la Base de donnes sur la morbidit hospitalire de lICIS. Le ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec soumet un fichier de donnes lICIS la fin de lanne. Ce fichier ne contenant pas de codes postaux, plusieurs variables importantes dans le cadre du prsent rapport nont pas pu tre calcules pour les rsidentes du Qubec. Cest pourquoi nous ne prsentons pas ici dinformation concernant le Qubec. Les provinces et les territoires qui soumettent des donnes la BDCP utilisent la Classification statistique internationale des maladies et des problmes de sant connexes, dixime version, Canada (CIM-10-CA) et la Classification canadienne des interventions en sant (CCI). Les donnes du rapport sont prsentes en fonction du lieu de rsidence des femmes, qui peut diffrer du lieu dhospitalisation. Plusieurs rgions sanitaires ne comptent quun petit nombre daccouchements par anne. Afin de maximiser la dclaration des rsultats lchelle rgionale, les donnes sont cumules sur cinq ans. Le rapport ne porte que sur les accouchements lhpital, puisque la vaste majorit des naissances vivantes (98,5 %) au Canada ont lieu lhpital12. Parmi lensemble des provinces et des territoires, le Nunavut (6,4 %) et les Territoires du Nord-Ouest (3,7 %) affichent le plus haut taux de naissances hors hpital. Les enregistrements de la BDCP ne contiennent aucune information permettant dtablir lidentit autochtone des patientes.
Analyses
Les analyses statistiques sur les accouchements et les naissances lhpital ainsi que les modles de rgression logistique ont t fonds sur une population de nouveau-ns vivants dont le dossier pouvait tre li celui de leur mre. La dfinition de la population est explique plus en dtail dans les Notes techniques accessibles en ligne au www.icis.ca. Tous les taux sont bruts, sauf indication contraire. Le terme accouchement renvoie un vnement hospitalier unique correspondant une ou plusieurs naissances. Par exemple, le cas dune mre donnant naissance des jumeaux compte pour un seul accouchement. Le terme naissance renvoie une naissance unique lhpital. Par exemple, le cas dune mre accouchant de jumeaux compte pour deux naissances.
Les renseignements gographiques sur les accouchements et les naissances ont t tirs du dossier de laccouchement de la mre. Lapplication MapQuest a servi calculer la dure du trajet en voiture, en minutes, entre la rsidence de la mre et lhpital o elle a accouch. On a class dans la catgorie des trajets de 121 minutes ou plus les accouchements pour lesquels la dure du trajet en voiture na pas pu tre dtermine, mais dont la distance vol doiseau (formule de Vincenty) tait suprieure la plus grande distance mesure dans la catgorie des trajets de 60 120 minutes. La formule de Vincenty permet de calculer la distance vol doiseau en tenant compte des coordonnes de latitude et de longitude sur la surface terrestre. Les rsultats pour la mre ont t dtermins en fonction des pisodes de soins. Un pisode de soins consiste en lensemble des hospitalisations successives en soins de courte dure. Pour constituer un pisode de soins, les transferts lintrieur des tablissements et entre les tablissements ont t lis. Les rsultats pour les nouveau-ns ont t dtermins laide du dossier de naissance. Des pisodes de soins nont pas t constitus pour les nouveau-ns, car il est souvent impossible de coupler les dossiers des nouveau-ns au fil du temps. La taille des nouveau-ns petits pour lge gestationnel ou grands pour lge gestationnel na t analyse que pour les naissances uniques et gmellaires.
Rgion sanitaire
Lanalyse a port sur 85 rgions sanitaires (toutes celles du Canada, sauf celles du Qubec). Les rsums rgionaux fournis au fil du rapport englobent 75 de ces 85 rgions sanitaires. Les 10 rgions suivantes sont exclues des rsums parce que le nombre total daccouchements ou le nombre daccouchements chez les femmes des rgions rurales y tait trop faible : Fraser South, Colombie-Britannique; Richmond, Colombie-Britannique; Vancouver, Colombie-Britannique; Fraser North, Colombie-Britannique; Zone dEdmonton, Alberta; Winnipeg, Manitoba; Brandon, Manitoba; Churchill, Manitoba; Mississauga Halton, Ontario; Centre-Toronto, Ontario. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les donnes et les mthodes utilises dans le rapport, veuillez consulter le site www.icis.ca. Les rsultats lchelle des provinces, des territoires et des rgions sanitaires sont accessibles dans des tableaux complmentaires en ligne.
Accs aux services de maternit hospitaliers

Lexprience daccouchement des femmes vivant dans les rgions rurales et loignes du Canada diffre souvent de celle des femmes des rgions urbaines. En raison des fermetures dhpitaux et de la rgionalisation des services de prinatalit, de nombreuses femmes vivant dans de petites collectivits en rgion loigne nont plus loption daccoucher dans leur hpital local. Par exemple, en 2000, 17 des 98 hpitaux de soins de courte dure en Alberta noffraient pas de services de soins obsttricaux non urgents13. En 2004, ce nombre tait pass 2914. Dans les rgions rurales de la Colombie-Britannique, 17 services de maternit ont ferm entre 2000 et 200715. Des questions de cot, defficacit et de qualit des soins peuvent tre souleves lorsque la population dune rgion diminue trop par rapport linfrastructure de sant en place. Lanalyse de ces facteurs peut mener la dcision de fermer des tablissements ou de rgionaliser les services. Il peut tre difficile de maintenir en poste les mdecins et les autres professionnels de la sant dans les collectivits rurales aprs la fermeture dun hpital. En outre, lorsque les mdecins exerant en rgion rurale prennent leur retraite, certaines collectivits peinent recruter de nouveaux mdecins pour dispenser des soins intra-partum dans un milieu o ils auront peu de collgues pour partager ces tches, lesquelles reprsentent beaucoup dheures de travail et sont parfois imprvisibles et stressantes. Les rgions rurales et loignes qui comptent peu dhabitants et de naissances ne peuvent habituellement pas soutenir des services de maternit avec assistance mdicale. Les femmes enceintes qui vivent dans ces collectivits doivent donc se dplacer pour aller accoucher dans un tablissement qui offre ce type de service. Pour ce faire, elles doivent parfois parcourir de grandes distances. Dans dautres rgions, les services locaux peuvent assurer la prise en charge des grossesses normales, mais dans les cas de grossesse risque, les femmes sont orientes vers un hpital offrant des services spcialiss comme les soins intensifs nonatals et les csariennes. Certaines collectivits rurales ou loignes ont palli le manque de ressources en mettant sur pied des services de maternit novateurs axs sur la collaboration multidisciplinaire et la prise en charge partage par des infirmires, des infirmires praticiennes, des sages-femmes, des mdecins de famille spcialement forms et dautres professionnels. Dans certaines collectivits qui nont pas accs des soins obsttricaux non urgents lhpital, les grossesses normales peuvent tout de mme tre prises en charge. Par exemple, des maisons de naissance ont t implantes dans certaines collectivits loignes afin de permettre aux femmes daccoucher prs de chez elles16, 17 (voir lencadr 2).
Encadr 2 : Des maisons de naissance au service des collectivits loignes14

Une maison de naissance est un tablissement de sant qui offre des services pour le travail et laccouchement, gnralement dispenss par des sages-femmes. Au Canada, quatre maisons de naissance ont t mises sur pied afin doffrir des services de maternit conformes aux pratiques traditionnelles autochtones en matire de sant et daccouchement, en plus de soins mdicaux modernes, selon les mthodes propres la collectivit en question. Le Centre de sant Inuulitsivik, Puvirnituq, au Qubec, a t le premier ouvrir ses portes, en 1986. Le Rankin Inlet Centre, au Nunavut, a ouvert en 1995. Le Tsi Non:we Ionnakeratstha* Ona:grahsta Six Nations Maternal and Child Centre a ouvert Ohsweken, en Ontario, en 1996. Le Kitikmeot Birthing Centre de Cambridge Bay, au Nunavut, a ouvert en 2010. LICIS ne reoit pas de donnes de ces centres et les naissances qui y ont lieu ne sont pas incluses dans les analyses prsentes dans le rapport.
Remarques * Lendroit o ils natront en mohawk. Lendroit o donner naissance en cayuga.
Dans un rcent expos de principe conjoint, des associations et des organismes professionnels reprsentant les obsttriciens-gyncologues, les sages-femmes, les infirmires et les mdecins de famille ont signal laccs rduit aux programmes de maternit dans les collectivits rurales et loignes au Canada. Ils ont galement recommand la mise en place de politiques visant assurer aux femmes des soins de maternit de qualit le plus prs possible de chez elles18. Cette section du rapport prsente le temps de dplacement estim entre le domicile et lhpital o a eu lieu laccouchement, pour les femmes des rgions rurales et urbaines. On examine ensuite dans quelle proportion les femmes des rgions rurales ou urbaines accouchent dans des hpitaux situs en rgion rurale ou urbaine. La section se termine par une description de la frquence des transferts un autre hpital chez les femmes des rgions rurales et urbaines.
Figure 2 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions urbaines et rurales, selon temps de dplacement, lemplacement de lhpital o a eu lieu laccouchement et les transferts entre hpitaux, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
A : Temps de dplacement
B : Hpital en rgion urbaine ou rurale
C : Transferts
Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2011-2012, Institut canadien dinformation sur la sant.
Quel est le temps de dplacement entre le domicile et lhpital o a lieu laccouchement?

Parmi les 1 372 708 iii patientes ayant accouch lhpital entre 2007-2008 et 2011-2012, 17,6 % (soit 241 162) vivaient en rgion rurale. Comme lindique la figure 2, les longs trajets taient caractristiques de l'exprience des femmes des rgions rurales, 40,5 % de celles-ci ayant mis plus dune heure pour se rendre lhpital, comparativement moins de 2 % des femmes des rgions urbaines. Pour la vaste majorit (90,0 %) des femmes des rgions urbaines, le trajet vers le lieu daccouchement a pris au maximum 30 minutes. Les femmes dont le temps de dplacement tait prolong ont emprunt divers moyens de transport comme le bateau, lavion, le train et la motoneige, en plus de la voiture et de lautobus. lchelle du pays, 17,2 % des femmes des rgions rurales ont effectu un trajet de plus de deux heures pour accoucher. Ces longs trajets taient les plus frquents dans les territoires : presque toutes les femmes des rgions rurales au Yukon (99,5 %) et la majorit des rsidentes des rgions rurales au Nunavut (84,1 %) et dans les Territoires du Nord-Ouest (61,9 %) ont vcu cette ralit. Dans les provinces, les longs trajets de plus de deux heures taient les moins frquents chez les femmes des rgions rurales lle-du-Prince-douard (2,0 %) et les plus frquents chez les femmes des rgions rurales au Manitoba (30,2 %). La figure 3 illustre la proportion des femmes des rgions rurales qui ont d effectuer un trajet de plus de deux heures pour accoucher, au cours de la priode dtude de cinq ans, par rgion sanitaire. Dans 10 rgions sanitaires, plus de la moiti des femmes ont pris plus de deux heures se rendre lhpital (voir la liste de ces rgions lencadr 3). Dans environ les deux tiers des rgions incluses dans lanalyse (53 sur 75), moins dune femme des rgions rurales sur quatre a d effectuer un trajet de plus de deux heures avant daccoucher.
iii. Des 1 374 127 accouchements inclus dans le prsent rapport, 1 419 ont t exclus de lanalyse du temps de dplacement, car linformation ncessaire au calcul ntait pas indique (p. ex. le code postal).
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Figure 3 : Pourcentage des femmes des rgions rurales ayant d effectuer un trajet de plus de deux heures, par rgion sanitaire, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
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Portrait 2 : Perspective dune jeune mre qui doit accoucher loin de chez elle
Susie, 22 ans, vit dans une collectivit loigne de louest du Nunavut (rgion de Kitikmeot). Elle attend son troisime enfant. Elle habite avec ses parents et ses jeunes frres et surs, et la majorit des membres de sa famille largie vit proximit. Pendant sa grossesse, Susie a reu des soins prnatals au centre de sant communautaire local. Elle y a t suivie par une sage-femme du Kitikmeot Birthing Centre de Cambridge Bay, avec qui elle a tabli une bonne relation. Elle est donc trs due dapprendre quelle ne pourra pas accoucher la maison de naissance parce quelle fait de lhypertension et que sa grossesse est considre comme tant risque. Elle doit donc senvoler pour Yellowknife ( 900 km de chez elle) environ quatre semaines avant la date prvue de laccouchement. Ses frais de transport et dhbergement sont couverts par le programme de dplacements aux fins mdicales du Nunavut, mais puisquelle a plus de 18 ans, aucune allocation nest prvue pour que quelquun laccompagne Yellowknife. Lide de vivre un accouchement seule la terrifie et elle aimerait que sa mre puisse laccompagner. Or, sa mre doit prendre soin de sa grand-mre en perte dautonomie. Sa sur et sa cousine voudraient aussi tre ses cts, mais elles doivent rester avec leurs propres enfants. En fin de compte, Susie confie ses deux enfants sa cousine pendant quelle se rend seule Yellowknife au mois de janvier. Pour prendre son vol, elle doit dabord faire le trajet en motoneige jusqu la bande datterrissage. Susie demeure au centre dhbergement gouvernemental Larga Kitikmeot. Elle est soulage dapprendre quon y offre les services dun interprte et dun chauffeur pour la conduire aux rendez-vous. Elle sinquite toutefois des dpenses qui ne sont pas couvertes par le programme de dplacements aux fins mdicales. Le sjour loin de sa grande famille est trs stressant elle ne connat personne Yellowknife. Il est difficile de rester en contact avec sa famille et ses amis, mais grce Internet, elle peut communiquer avec eux par Skype et Facebook. Au bout de trois semaines, le travail de Susie commence. Elle donne naissance une petite fille. Son bb souffre de jaunisse, ce qui signifie quelle doit demeurer Yellowknife trois jours de plus. Le temps pass loin de ses autres enfants lui semble interminable. Le petit ami, la famille et les amis de Susie viennent laccueillir son arrive la bande datterrissage. Elle est heureuse de revoir son compagnon, de prsenter son bb tout le monde et de sinformer de ce qui sest pass pendant son absence. Aprs tout ce temps, il lui faut un moment pour reprendre sa routine, mais heureusement, sa famille et ses amis laident beaucoup.
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Encadr 3 : Rgions o les longs trajets pour accoucher constituent la norme

Dans 10 rgions sanitaires, la majorit des femmes des rgions rurales ont d effectuer un trajet de plus de deux heures avant daccoucher (illustres sur la carte de la figure 3). Ces femmes reprsentaient 42 % des 41 408 femmes dont le trajet dpassait les deux heures. Tableau 1 : Rgions sanitaires o la majorit des femmes ont d effectuer un trajet de plus de deux heures pour accoucher
Pourcentage des femmes des rgions rurales dont le trajet dpassait les deux heures 99,5 96,8 90,7 89,5 84,1 63,8 62,5 61,9 57,2 51,1
Rgion sanitaire 1. Yukon 2. Athabasca, Sask. 3. Burntwood, Man. 4. Keewatin Yatth, Sask. 5. Nunavut 6. Mamawetan Churchill River, Sask. 7. North Vancouver Island, C.-B. 8. Territoires du Nord-Ouest 9. Nord-Ouest, Ont. 10. Nor-Man, Man.
Remarques Les Offices rgionaux de la sant de Burntwood et du Nor-Man ont fusionn en mai 2012. Consultez les tableaux complmentaires pour obtenir des analyses provinciales, territoriales et rgionales. Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2011-2012, Institut canadien dinformation sur la sant.
Une indemnit de dplacement pour soins mdicaux paye par les provinces et les territoires est offerte aux rsidentes admissibles qui ne sont pas couvertes par le rgime de leur employeur ou dautres programmes fdraux (comme les Services de sant non assurs pour les Premires Nations et les Inuits). Tous les programmes dassurance dplacements comprennent le transport vers le professionnel de la sant ou ltablissement appropri le plus prs pour y recevoir des services de sant. Le transport daccompagnateurs non mdicaux est couvert dans certaines circonstances. Les indemnits verses pour lhbergement, le voyage de retour et les repas varient selon la province ou le territoire.
On compte relativement peu dtudes pancanadiennes publies qui permettent de comparer ces rsultats. Dans le cadre de lEnqute canadienne sur lexprience de la maternit, on a demand aux femmes quelle distance elles avaient d parcourir pour accoucher. En 20062007, 23 % des femmes du Yukon et 40 % des femmes des Territoires du Nord-Ouest ont affirm avoir d parcourir plus de 100 km pour accoucher19, iv. Au Manitoba, entre 2007-2008 et
iv. Lenqute a exclu les femmes vivant dans les rserves des Premires Nations, dont bon nombre sont situes dans des rgions gographiquement loignes offrant un accs limit aux soins de maternit. Cette exclusion entrane une sous-estimation de la proportion des femmes ayant d voyager pour accoucher.
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2008-2009, parmi les facteurs associs de longs trajets (plus de 113,8 km) en vue de laccouchement, on comptait le jeune ge de la mre (24 ans ou moins), la rsidence dans un quartier faible revenu, la monoparentalit et la multiparit20.
Les femmes des rgions rurales accouchent-elles dans les hpitaux en milieu urbain ou rural?
Donner naissance dans sa propre collectivit prsente de nombreux avantages dordre mdical, psychologique, social et culturel. Cependant, la possibilit daccoucher prs de chez soi est dtermine en grande partie par la rpartition gographique des tablissements de naissance, les services offerts dans ces tablissements et la disponibilit du personnel dot dune formation en obsttrique au sein des collectivits. Cette section du rapport prcise o les femmes des rgions urbaines et rurales ont accouch, selon lemplacement de lhpital en milieu urbain ou rural. Au cours de la priode dtude, 438 hpitaux de soins de courte dure au Canada ont dclar au moins une naissance vivante. De ce nombre, 231 (soit 53 %) taient situs en milieu rural. Des 75 rgions sanitaires qui font lobjet dun rsum, 18 (soit 1 sur 4) ne comptaient pas dhpital en milieu rural durant la priode dtude. Parmi les 10 rgions sanitaires prsentant la plus forte concentration de femmes des rgions rurales dont le trajet en vue de laccouchement dpassait les deux heures, seul le Yukon ne comptait aucun hpital en milieu rural ayant dclar au moins une naissance vivante. Parmi les accouchements chez les femmes des rgions rurales, environ les deux tiers (67,3 %) ont eu lieu dans des hpitaux en milieu urbain (figure 2). Les autres accouchements, soit environ 15 870 par anne, ont eu lieu dans des hpitaux en milieu rural. Pour environ le cinquime (21,3 %) des femmes des rgions rurales qui ont accouch dans un hpital en milieu urbain, le trajet vers le lieu de laccouchement a dur plus de deux heures. La grande majorit (83,5 %) des femmes des rgions rurales ayant d effectuer un trajet de plus de deux heures sont celles qui ont accouch dans un hpital en milieu urbain.
Quelle est la frquence des transferts dun hpital un autre dans les cas daccouchements en rgion rurale?
Les femmes qui vivent dans des collectivits rurales et loignes offrant des services de prise en charge de grossesses normales peuvent choisir de donner naissance lhpital local, avec la possibilit dun transfert vers un niveau de soins plus lev, au besoin. En cas de complication au cours de la grossesse ou du travail, ces femmes peuvent tre transfres vers un autre hpital pour accoucher. Dans dautres cas, un transfert avant laccouchement peut savrer ncessaire pour les femmes qui se prsentent pour la premire fois aux soins prnatals en raison dun problme mdical urgent et complexe. On observe galement des transferts aprs laccouchement, qui ont lieu lorsquune femme vivant en milieu rural choisit de se rendre dans un hpital en milieu urbain pour accoucher, puis est transfre vers lhpital de sa collectivit pour la priode de convalescence aprs laccouchement. Un transfert aprs laccouchement peut galement survenir lorsque, aprs une naissance dans un hpital en milieu rural, la mre ou son bb ncessitent des soins spcialiss offerts dans un autre hpital.
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Comme lillustre la figure 2, les femmes des rgions rurales taient quatre fois plus susceptibles que les femmes des rgions urbaines dtre transfres dun hpital lautre (2,5 % contre 0,6 %). Cependant, lchelle du Canada, les transferts entre hpitaux ne sont pas courants; environ 1 236 femmes des rgions rurales et 1 467 femmes des rgions urbaines ont subi un transfert annuellement.
Caractristiques des femmes qui accouchent lhpital

Quelles sont les diffrences entre les femmes des rgions urbaines et rurales sur les plans de lge, de la parit, des risques et du statut socioconomique?
Certaines caractristiques maternelles sont associes des rsultats moins favorables pour la mre et le nourrisson. Les grossesses prcoces ou tardives prsentent des risques bien documents. Les problmes de sant prexistants comme le diabte ou lhypertension ou lapparition de telles affections en cours de grossesse peuvent compliquer la grossesse et compromettre la sant de la mre et du nourrisson. Le statut socioconomique du quartier de rsidence de la mre (mesur par le niveau de scolarit, demploi et de revenu) est galement un dterminant des rsultats prinatals. Dans le cadre de cette analyse, la notion de parit, que lon dfinit comme le nombre de naissances vivantes antrieures pour une femme, a galement t associe aux rsultats pour la mre et le nourrisson. Cette section du rapport vise dterminer si les femmes des rgions rurales se distinguent des femmes des rgions urbaines, en tant que groupe, en ce qui a trait aux dimensions mentionnes ci-dessus. Les facteurs examins dans le rapport ont t slectionns en fonction des liens avec les rsultats pour la mre et le nourrisson rapports dans les crits, ainsi que de la disponibilit des donnes dans la BDCP. Il est important de noter quil ne sagit pas dune liste exhaustive : en effet, dautres facteurs comme le tabagisme et la nutrition sont galement corrls aux rsultats pour la mre et le nourrisson. Toutefois, de tels facteurs nont pas t inclus dans les prsentes analyses parce quils ne figuraient pas dans les donnes disponibles.
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Figure 4 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions urbaines et rurales, selon le groupe dge, la parit, la prvalence du diabte et de lhypertension et la dfavorisation matrielle, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
A : Groupe dge B : Parit
C : Diabte
D : Hypertension
E : Dfavorisation matrielle
Remarque La dclaration de la parit nest obligatoire quen Ontario, au Manitoba, en Saskatchewan, en Alberta, au Yukon, dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut. En raison des diffrences dans la dclaration des donnes, aucun ajustement en fonction de la parit nest effectu dans les analyses des rsultats prsentes plus loin. Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2011-2012, Institut canadien dinformation sur la sant.
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ge de la mre
Laccouchement un ge prcoce ou avanc prsente des risques pour la mre et le nourrisson5, 21. Comparativement aux femmes adultes, les adolescentes prsentent un risque accru daccoucher de faon prmature et de donner naissance un nouveau-n de faible poids ou petit pour lge gestationnel5. Les facteurs qui contribuent de tels rsultats comprennent lenvironnement social dfavoris, limmaturit biologique, le manque de contacts sociaux, les soins prnatals inadquats, la violence physique et les agressions sexuelles, la consommation de drogues et le tabagisme5. Le taux de naissances vivantes a diminu chez les femmes ges de 15 19 ans22. Les grossesses tardives prsentent galement des risques. Par exemple, les femmes enceintes de 35 ans ou plus sont plus susceptibles que les femmes plus jeunes dtre atteintes dhypertension avant la grossesse, de voir lhypertension apparatre durant la grossesse et de souffrir de prclampsie, une complication grave de la grossesse23. Elles sont galement plus susceptibles de dvelopper un diabte gestationnel, davoir un placenta prvia (complication o le placenta est trop bas dans lutrus et risque de provoquer une obstruction du col), de connatre une grossesse multiple et daccoucher par csarienne5, 24-29. Parmi les rsultats dfavorables pour les nourrissons associs lge maternel avanc, citons les naissances prmatures et les bbs de faible poids la naissance ou petits pour lge gestationnel25, 27. Bien que lge maternel avanc augmente le risque de donner naissance un nourrisson prsentant une aberration chromosomique, le recours gnralis au dpistage prnatal de ces aberrations et dautres anomalies pourrait avoir entran une diminution des naissances vivantes de nourrissons prsentant une anomalie congnitale30. Au Canada, des facteurs conomiques et sociaux ont men les femmes repousser leur premire grossesse, ce qui a modifi la rpartition selon lge des femmes qui donnent naissance21. Le taux de naissances vivantes a ainsi augment chez les femmes de 35 ans ou plus22. La rpartition des femmes donnant naissance au tout dbut et la toute fin de la priode de procration diffrait beaucoup entre les rgions urbaines et les rgions rurales, o les accouchements un jeune ge taient plus frquents. Comme lillustre la figure 4, les naissances chez les adolescentes taient plus de deux fois plus frquentes chez les femmes des rgions rurales quen milieu urbain (8,7 % contre 3,6 %). Au Nunavut, o toutes les femmes qui accouchent vivent en rgion rurale, on a observ la plus grande proportion daccouchements lhpital chez les adolescentes au Canada (22,2 %); cette proportion tait nettement moindre chez les femmes vivant en rgion rurale au Yukon (9,8 %) et dans les Territoires du Nord-Ouest (12,1 %). Dans les provinces, la proportion dadolescentes parmi les femmes des rgions rurales ayant accouch lhpital variait de 6,5 % en Ontario 12,1 % au Manitoba. lautre extrmit de la priode de procration, les femmes des rgions rurales taient presque deux fois moins susceptibles daccoucher un ge avanc (35 ans ou plus) que les femmes des rgions urbaines (11,4 % contre 20,7 %). Cette tendance vers la probabilit rduite des naissances un ge maternel avanc chez les femmes des rgions rurales a t observe dans lensemble des provinces et des territoires.
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Parit
La grande multiparit, soit cinq naissances vivantes ou plus chez une femme, a t associe des rsultats dfavorables la naissance; cependant, cette corrlation tend disparatre lorsque les caractristiques de la mre et des soins de sant quelle reoit sont pris en compte (par exemple, son ge, son statut socioconomique et les soins prnatals reus)31. La multiparit extrme (10 naissances vivantes ou plus) a t associe certaines complications mdicales et anomalies du placenta32. On a observ que la parit modifiait leffet de lge maternel sur le taux de naissances prmatures et de nouveau-ns petits pour lge gestationnel. Les femmes primipares (donnant naissance pour la premire fois) dge avanc sont en effet plus susceptibles que les femmes multipares (ayant dj connu au moins une naissance vivante) du mme groupe dge de donner naissance de faon prmature et daccoucher dun nouveau-n petit pour lge gestationnel33. Bien quayant tendance accoucher un plus jeune ge, les femmes des rgions rurales affichaient un taux de primiparit un peu moins lev que les femmes des rgions urbaines (37,4 % contre 45,2 %). Elles taient galement plus de trois fois plus susceptibles de donner naissance pour la cinquime fois ou plus (7,5 % contre 2,3 %) que les femmes des rgions urbaines (figure 4). Dans les territoires, le taux de grande multiparit (cinquime naissance ou plus) chez les femmes des rgions rurales se chiffrait 5,5 % au Yukon, 9,3 % dans les Territoires du Nord-Ouest et 17,0 % au Nunavut. Parmi les quatre provinces o la parit tait dclare, le plus faible taux de grande multiparit chez les femmes des rgions rurales a t relev en Ontario (4,5 %) et le plus lev, au Manitoba (12,4 %).
Facteurs de risque et comorbidits

Diabte
La prsence dun diabte prexistant ou de diabte gestationnel accrot le risque de rsultats dfavorables la naissance pour la mre et le nourrisson. Le diabte gestationnel se dfinit comme une hyperglycmie apparue ou dtecte pour la premire fois durant la grossesse. Les nouveau-ns de mres atteintes de diabte gestationnel prsentent un risque accru dtre grands pour lge gestationnel, ce qui contribue un taux lev daccouchement par csarienne.
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Figure 5 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions urbaines et rurales atteintes de diabte (taux combin de diabte de type 1, de type 2 et gestationnel), par province ou territoire, de 2007-2008 2011-2012
lchelle pancanadienne (figure 4), le diabte semblait lgrement moins prsent chez les femmes des rgions rurales que chez celles des rgions urbaines (4,2 % contre 6,2 %). Dans les provinces et les territoires, la prvalence du diabte tait suprieure chez les femmes des rgions rurales au Yukon et au Manitoba, et chez les femmes des rgions urbaines en Colombie-Britannique, en Alberta et en Ontario (figure 5). Les diffrences en matire de dpistage du diabte ou de saisie de cette information sur labrg de sortie de lhpital pourraient expliquer en partie la variation entre les rgions urbaines et rurales. Le diabte gestationnel tait le type de diabte le plus frquent (88,7 %).
Hypertension
Lhypertension artrielle durant la grossesse peut accrotre le risque de faible poids la naissance en raison dune diminution du dbit sanguin vers le placenta; causer un dcollement prmatur du placenta, ce qui peut priver le bb doxygne et entraner une grave hmorragie chez la mre; mener un accouchement prmatur (par exemple lorsque laccouchement doit tre dclench pour viter les complications).
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La prclampsie, une affection srieuse caractrise par une hypertension et la prsence de protines dans lurine aprs la 20e semaine de grossesse peut, en labsence de traitement, entraner des complications graves, voire mortelles, pour la mre et le bb. La prvalence de lhypertension prexistante ou apparue durant la grossesse tait semblable chez les femmes des rgions rurales et urbaines (6,7 % contre 6,1 %; figure 4). Cette tendance a t observe dans lensemble des provinces et territoires lexception des Territoires du Nord-Ouest, o les femmes des rgions urbaines ayant accouch taient 1,5 fois plus susceptibles de souffrir dhypertension que les femmes des rgions rurales (5,7 % contre 3,8 %). Presque toutes les femmes souffrant dhypertension taient atteintes de la forme gestationnelle de la maladie (87,2 %).
Dfavorisation matrielle
Les liens entre un faible statut socioconomique et des rsultats dfavorables pour la sant et la naissance sont bien documents34-37. Dans le cadre du prsent rapport, un indice de dfavorisation matrielle a t tabli en fonction des trois caractristiques suivantes de la rgion de rsidence de la mre38 : la proportion de la population de 15 ans ou plus ne possdant pas de diplme dtudes secondaires ou lquivalent; le taux demploi au sein de la population de 15 ans ou plus; le revenu moyen au sein de la population de 15 ans ou plus. Les quartiers ont t classs en quintiles. Aprs ajustement en fonction de la taille des mnages, le premier quintile correspond aux quartiers les moins dfavoriss et le cinquime quintile, aux plus dfavoriss.
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Figure 6 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions urbaines et rurales vivant dans les quartiers du quintile le plus dfavoris, par province ou territoire, de 2007-2008 2011-2012
Les femmes des rgions rurales qui ont accouch lhpital taient plus de deux fois plus susceptibles que celles des rgions urbaines de vivre dans des quartiers considrs comme les plus dfavoriss, en fonction du niveau de scolarit, demploi et de revenu (38,7 % contre 16,0 %; figure 4). Relativement peu de femmes des rgions rurales vivaient dans les quartiers les moins dfavoriss, comparativement aux femmes des rgions urbaines (5,4 % contre 23,3 %). Comme lillustre la figure 6, on a observ une variation importante en matire de dfavorisation matrielle dune province et dun territoire lautre. Le pourcentage daccouchements chez les femmes des rgions rurales vivant dans les quartiers les plus dfavoriss se chiffrait 29,1 % au Yukon, 49,7 % dans les Territoires du Nord-Ouest et 83,8 % au Nunavut. Dans quatre provinces et un territoire, plus de la moiti des femmes des rgions rurales ayant accouch lhpital vivaient dans les quartiers les plus dfavoriss (Terre-Neuve-et-Labrador, Nouvelle-cosse, NouveauBrunswick, Manitoba et Nunavut). La Colombie-Britannique affichait la plus faible proportion des accouchements chez les femmes des rgions rurales vivant dans les quartiers les plus dfavoriss, ainsi que le plus faible cart entre la proportion des femmes des rgions rurales et urbaines dans ce quintile (21,0 % contre 15,2 %).
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Type daccouchement
Les femmes des rgions rurales sont-elles plus susceptibles que celles des rgions urbaines daccoucher par csarienne ou de vivre un accouchement vaginal spontan ou assist, un accouchement dclench ou une naissance multiple?
Le type daccouchement csarienne, accouchement vaginal spontan ou accouchement vaginal assist et les mesures prises pour acclrer ou faciliter la naissance influent sur le risque de rsultats dfavorables pour la mre et la naissance. Les naissances multiples (naissance de deux bbs ou plus par accouchement) sont galement associes des rsultats dfavorables.
Accouchement vaginal spontan ou csarienne

Le taux de csariennes ne cesse daugmenter depuis le milieu des annes 1990 prsent, plus dune naissance sur cinq au Canada se fait par csarienne5, 6 16, 39. Les taux levs de csariennes sont proccupants, puisque lintervention prsente certains risques pour la mre et le bb, en plus dtre associe des cots accrus pour le systme de sant16, 39, 40. Lge maternel avanc et la primiparit accroissent le risque de csarienne. Les facteurs qui influent de faon avre sur la dcision de pratiquer une csarienne comprennent la prsentation du ftus (par le sige, notamment), les naissances multiples et la frquence du recours au monitorage lectronique du ftus et au dclenchement artificiel du travail17. Compte tenu des risques potentiels associs aux csariennes, la pratique de csariennes de convenance en labsence dindication mdicale a t dconseille par la Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada (SOGC)41. Dans le cadre de la prsente analyse, aucune distinction na t tablie entre les csariennes primaires (premier accouchement par csarienne) et rptes (csarienne pratique chez une femme ayant dj accouch par csarienne). Laccouchement vaginal aprs csarienne peut habituellement tre ralis de manire scuritaire si les indications cliniques pertinentes sont respectes42. Les femmes des rgions rurales taient moins susceptibles daccoucher par csarienne que les femmes des rgions urbaines (25,6 % contre 28,6 %) et plus susceptibles daccoucher par voie vaginale de manire spontane (65,8 % contre 60,8 %; figure 7). Les taux de csariennes chez les femmes des rgions rurales par rapport celles des rgions urbaines taient semblables dans lensemble des provinces et des territoires. Parmi les femmes des rgions rurales ayant accouch par csarienne, 70,3 % ont subi la chirurgie dans un hpital en milieu urbain. Dans les territoires, cette proportion variait entre 100 % au Yukon et 49,2 % dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut. Dans les provinces comptant au moins un hpital en milieu rural (toutes sauf lle-du-Prince-douard), cette proportion variait entre 44,4 % Terre-Neuve-et-Labrador et 87,0 % en Saskatchewan. Toutes les rsidentes de lle-du-Princedouard qui ont accouch par csarienne ont subi la chirurgie dans un hpital en milieu urbain (la province ne comptait aucun hpital en milieu rural durant la priode dtude).
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Figure 7 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions urbaines et rurales, selon le type daccouchement, le recours ou non au dclenchement et la prsence ou non dune naissance multiple, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
A : Type daccouchement
B : Dclenchement
C : Naissances multiples
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Accouchement vaginal assist

Les forceps et la ventouse obsttricale peuvent tre utiliss durant un accouchement vaginal lorsque ltat du ftus est inquitant ou que le travail ne progresse pas normalement. Dans de nombreux pays, le taux daccouchements avec instrument est faible et on remarque un dclin de lutilisation des forceps en particulier5, 39. Les femmes des rgions rurales taient lgrement moins susceptibles que les femmes des rgions urbaines de connatre un accouchement vaginal assist (8,6 % contre 10,6 %; figure 7). Le taux daccouchements vaginaux assists prsentait peu de variation dune province et dun territoire lautre, ainsi quentre les hpitaux en milieu urbain et rural.
Dclenchement artificiel du travail

Lorsque le travail ne dbute pas spontanment, les cliniciens peuvent recommander de le dclencher artificiellement. Un dclenchement peut savrer ncessaire par exemple lorsque le bb est en retard, que la mre ou le ftus prsentent des problmes mdicaux ou que la mre perd ses eaux trop tt16. Selon les directives cliniques de la SOGC, les femmes prsentant une grossesse sans complication devraient se voir offrir un dclenchement entre la 41e et la 42e semaine de gestation, puisque les donnes indiquent que cela entrane une baisse du taux de mortalit prinatale sans hausse du risque de csarienne43. Comme lindique la figure 7, un peu moins dun accouchement sur quatre au Canada a fait lobjet dun dclenchement, les femmes des rgions rurales et des rgions urbaines ne diffrant que trs peu cet gard (24,1 % contre 22,5 %). La mme tendance a t observe dans lensemble des provinces et des territoires. Dans certaines rgions rurales, on a attribu les taux levs de dclenchement la ncessit ou au dsir de dterminer la date et le lieu de laccouchement pour les mres vivant en rgion loigne44. Une tude des taux de dclenchement chez les femmes vivant dans les rgions rurales de la Colombie-Britannique a rvl que les femmes ayant accouch dans un hpital hors de leur rgion sanitaire taient 1,3 fois plus susceptibles de voir leur travail dclench artificiellement45. Les femmes vivant en rgion rurale ou loigne qui doivent se rendre dans une autre collectivit pour accoucher et attendent que leur travail se dclenche pourraient opter pour le dclenchement artificiel sil leur est offert afin de retourner plus rapidement chez elles46, 47. Dans notre cohorte, le taux de dclenchement chez les femmes primipares des rgions rurales ayant effectu un trajet de plus de deux heures pour accoucher tait semblable celui des femmes ayant effectu un trajet dune heure ou moins (24,3 % contre 25,3 %). Toutefois, le taux de dclenchement chez les femmes ayant dj donn naissance des nouveau-ns vivants (on prsume donc quelles ont dautres enfants la maison) tait plus lev chez les femmes ayant effectu un trajet de plus de deux heures (22,7 %) que chez celles ayant effectu un trajet dune heure ou moins (18,5 %). Chez les femmes des rgions rurales dont le travail a t dclench artificiellement lhpital, 73,1 % ont accouch dans un hpital en milieu urbain. Les femmes des rgions rurales ayant accouch dans un hpital en milieu urbain taient 1,3 fois plus susceptibles de subir un dclenchement artificiel que celles ayant accouch dans un hpital en milieu rural (26,2 % contre 19,8 %).
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Naissances multiples
Le recours accru aux traitements de fertilit et laugmentation des accouchements chez les mres plus ges ont contribu la hausse des taux de naissances multiples5. En cas de grossesse multiple, les femmes prsentent un risque accru de souffrir danmie et de prclampsie, daccoucher de faon prmature et de subir une csarienne5. Les nourrissons ns dune grossesse multiple prsentent un risque accru de faible poids la naissance, de retard de croissance intra-utrin, de naissance prmature et de mortalit prinatale. Les naissances multiples devraient tre moins frquentes en rgion rurale, puisque les femmes accouchent un plus jeune ge. Les naissances multiples sont relativement rares, reprsentant 1 % 2 % des accouchements. Ce taux tait essentiellement identique chez les femmes des rgions rurales et urbaines (1,5 % contre 1,7 %; figure 7).
Dispensateurs
Dans cette section du rapport, on explore dabord le rle des divers dispensateurs de soins obsttricaux : obsttriciens-gyncologues, mdecins de famille et sages-femmes. On dcrit ensuite les diffrences sur le plan des dispensateurs de soins intra-partum v laccouchement, pour les femmes des rgions urbaines et rurales. En outre, on indique les tendances en ce qui a trait au rle des mdecins de famille dans la prestation des soins obsttricaux au Canada.
Quelles sont les diffrences sur le plan des dispensateurs de soins intra-partum pour les femmes des rgions urbaines et rurales?
Divers types de professionnels assistent les femmes avant, durant et aprs laccouchement. Parmi ceux qui assurent la prise en charge des accouchements lhpital, on compte les obsttriciens-gyncologues, les mdecins de famille et les sages-femmes. Cette section du rapport tablit le profil des professionnels de la sant qui assurent les soins aux mres et aux nouveau-ns au cours de leur hospitalisation pour laccouchement au Canada : leur effectif, leur rpartition, leurs tendances en matire de pratique et les services quils dispensent.
Obsttriciens-gyncologues
Les soins de maternit peuvent tre dispenss par un obsttricien-gyncologue, en particulier en cas de grossesse risque. Au Canada, les obsttriciens pratiquent plus de 80 % des accouchements, selon un rapport de la SOGC publi en 200848. Parmi les obsttriciensgyncologues canadiens, 1 050 dispensent des soins intra-partum48.
v.
Le terme intra-partum dsigne la priode du travail et de laccouchement.
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Mdecins de famille vi
De nombreuses mres au Canada reoivent des soins de mdecins de famille tout au long de leur grossesse, de la priode prnatale la priode postnatale. Les 35 000 mdecins de famille exerant au Canada en 2010 ne reprsentaient quun peu plus de la moiti (51 %) de tous les mdecins au pays21. Les mdecins de famille peuvent prendre part tous les soins dispenss aux mres et aux nourrissons, avant la conception, durant la grossesse, au cours de la priode post-partum, et au-del. Certains mdecins de famille reoivent une formation chirurgicale spciale afin de pouvoir pratiquer des csariennes18. Dautres sont forms en anesthsie afin de pouvoir administrer la pridurale au cours du travail, lanesthsie en vue dune csarienne ou encore effectuer une ranimation nonatale. Dans le Sondage national des mdecins de 2010, seulement 10,5 % des mdecins de famille ont indiqu avoir dispens des soins intra-partum, contre 17 % en 200148, 49. Les mdecins de famille en rgion rurale taient deux fois plus susceptibles doffrir des soins intra-partum en 2010 que leurs collgues des rgions urbaines (16 % contre 8 %)49.
Sages-femmes
Les sages-femmes sont des dispensatrices de soins de sant primaires pour les femmes; elles dispensent des soins partir de la phase prnatale jusqu six semaines aprs la naissance. La plupart des provinces et des territoires ont rglement la pratique sage-femme; pour y exercer leur profession, les sages-femmes doivent donc avoir suivi une formation officielle et dtenir un permis dexercice. Cependant, la rglementation ne signifie pas ncessairement que les soins dispenss par les sages-femmes sont financs par le rgime public provincial ou territorial. Les milieux o la pratique sage-femme est autorise (par exemple, domicile, lhpital ou en maison de naissance) peuvent galement varier dune province et dun territoire lautre17, 50. En 2010, on comptait environ 900 sages-femmes en exercice au Canada, tandis que 100 tudiantes taient admises annuellement dans les programmes universitaires de pratique sage-femme51. Les sages-femmes jouent un rle cl dans la prestation de soins de maternit en maison de naissance dans les collectivits autochtones loignes. Une naissance peut tre suivie par un seul ou plusieurs types de dispensateurs, selon la nature, la complexit et la dure de laccouchement. La section qui suit fournit des donnes sur les dispensateurs qui ont directement particip la prestation de soins durant le sjour lhpital, selon linformation inscrite sur labrg de sortie.
vi.
Dans le rapport, le terme mdecin de famille englobe les mdecins qui pratiquent la mdecine familiale et ceux qui pratiquent la mdecine gnrale. Le choix du terme tmoigne du fait que, au Canada, les mdecins de famille sont plus susceptibles de dispenser des soins la mre et au nourrisson que les omnipraticiens.
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Figure 8 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions urbaines et rurales, selon le type de dispensateur prsent, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
Remarques La somme des pourcentages peut dpasser 100,0 % car plus dun type de dispensateur peut prendre part un mme accouchement. Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2011-2012, Institut canadien dinformation sur la sant.
Comme lillustre la figure 8, les femmes des rgions rurales taient plus susceptibles que celles des rgions urbaines de voir leur accouchement pris en charge par un mdecin de famille (44,8 % contre 26,0 %), et moins susceptibles dtre assistes par un obsttricien-gyncologue (57,7 % contre 79,1 %) ou une sage-femme (4,0 % contre 5,7 %). La plupart des femmes des rgions rurales des territoires ont accouch en prsence dun mdecin de famille (Yukon, 90,7 %; Territoires du Nord-Ouest, 85,5 %; Nunavut, 68,1 %). Dans les provinces, la proportion des accouchements de femmes des rgions rurales pris en charge par un mdecin de famille variait entre 23,7 % Terre-Neuve-et-Labrador et 64,3 % en Colombie-Britannique. Comparativement aux femmes des rgions rurales ayant accouch dans un hpital en milieu urbain, celles ayant accouch dans un hpital en milieu rural taient 2,7 fois plus susceptibles dtre assistes par un mdecin de famille (78,3 % contre 28,6 %). Leur probabilit daccoucher en prsence dun obsttricien-gyncologue tait 0,2 fois celle des femmes accouchant lhpital en milieu urbain (17,8 % contre 77,1 %).
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Figure 9 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions urbaines et rurales, selon le type de dispensateur ayant pratiqu la csarienne, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
Remarques Les types de dispensateurs sont mutuellement exclusifs; la somme des pourcentages est infrieure 100,0 % en raison dune petite proportion de csariennes pour lesquelles le dispensateur ntait pas prcis. Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2011-2012, Institut canadien dinformation sur la sant.
Puisque les csariennes exigent des ressources additionnelles et la participation de personnel spcialis, elles ne sont pas pratiques dans tous les hpitaux. De toutes les csariennes pratiques, 16,1 % (soit 62 046 accouchements) lont t chez des femmes des rgions rurales. Comme le montre la figure 9, chez les femmes des rgions urbaines, presque toutes les csariennes (97,7 %) ont t pratiques par des obsttriciens-gyncologues, contre seulement 75,8 % chez les femmes des rgions rurales, les autres csariennes ayant t pratiques par des mdecins de famille (15,3 %) ou des chirurgiens gnralistes (6,6 %). Chez les femmes des rgions rurales, la proportion des csariennes pratiques par un mdecin de famille ou un chirurgien gnraliste se chiffrait 52,1 % au Nunavut, 39,0 % dans les Territoires du NordOuest et 0 % au Yukon. Dans les provinces, cette proportion variait de moins de 1 % lledu-Prince-douard et en Nouvelle-cosse 40,6 % en Alberta. Comparativement aux femmes des rgions rurales ayant accouch par csarienne dans un hpital en milieu urbain, la probabilit que lintervention soit pratique par un mdecin de famille ou un chirurgien gnraliste tait de 12,1 fois suprieure dans un hpital en milieu rural (61,6 % contre 5,1 %). Les csariennes chez les femmes des rgions rurales ayant accouch dans un hpital en milieu rural reprsentaient 83,7 % des csariennes pratiques par un mdecin de famille ou un chirurgien gnraliste chez les femmes des rgions rurales.
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Portrait 3 : Perspective dun mdecin de famille exerant en rgion rurale

Jim est un mdecin de famille qui a grandi dans une petite collectivit. Il a exerc la mdecine pendant 30 ans dans des collectivits rurales. Il a connu des conditions difficiles dans la premire collectivit o il a travaill : les deux autres mdecins qui y exeraient travaillaient difficilement ensemble, et il ne se sentait pas appuy. Les gardes durgence tous les trois jours et la ncessit dtre disponible en tout temps pour ses propres patientes en obsttrique se rpercutaient galement sur sa vie familiale. Aucun service de chirurgie ntant offert dans la collectivit, les femmes qui prsentaient une grossesse risque devaient tre transfres vers un grand hpital rgional. En outre, un dclin du secteur des ressources causait de linstabilit au sein de la collectivit et lhpital local peinait maintenir le personnel en poste. Malgr la situation, Jim trouvait stimulant de dispenser toute une gamme de services en milieu rural, y compris des soins obsttricaux. Cest pourquoi il a dcid de quitter cette premire collectivit afin de suivre une formation supplmentaire qui lui permettrait dlargir son champ dactivit. Il a suivi une formation complmentaire dun an dans le dpartement dobsttrique dun grand centre de sant, ce qui lui a permis de prendre en charge des cas plus difficiles et de sinstaller dans une plus grande collectivit o les services de chirurgie taient offerts. Il peut prsent pratiquer des csariennes et administrer des anesthsies, notamment des pridurales. Les cinq mdecins de famille de la collectivit exercent en groupe, selon un modle de partage des gardes qui englobe lobsttrique. De cette faon, Jim nest de garde quun jour par semaine et toutes les cinq fins de semaine. Les mdecins et le personnel de lhpital travaillent bien ensemble. La rgion sanitaire offre de la formation continue et les mdecins et lhpital local entretiennent de bons rapports avec les obsttriciens et le personnel du grand hpital rgional. Depuis quil a suivi une formation complmentaire et chang de lieu de pratique, Jim a satisfait ses aspirations professionnelles et parvient passer plus de temps avec sa famille. Toutefois, son dpart de la premire collectivit a eu pour effet de reporter ses responsabilits sur les deux autres mdecins de lendroit, dj surchargs. Aprs le dpart de Jim, les femmes enceintes de la collectivit ont eu de la difficult obtenir des soins prnatals en temps opportun auprs des deux autres mdecins de famille, qui arrivaient difficilement combler les besoins de leur collectivit en matire de soins mdicaux.
Tendances relatives au type de dispensateur fournissant les soins au cours du travail et de laccouchement, ainsi quau nombre de services offerts
Afin dvaluer le degr de participation des mdecins de famille aux soins obsttricaux, ainsi que la quantit de services fournis, des analyses ont t ralises partir de la Base de donnes nationale sur les mdecins (BDNM). Cette dernire contient les donnes sur la facturation des mdecins au titre de la rmunration lacte fournies lICIS par les systmes dadministration des rgimes dassurance-maladie provinciaux et territoriaux. Les fichiers de la BDNM contiennent, pour chaque mdecin de chaque province ou territoire, le nombre de services cliniques dispenss et les paiements verss pour chaque code de tarif factur. Tous les codes de tarifs de la BDNM sont classs dans lune des 120 catgories du Systme de groupement national (SGN). Ces catgories sont ensuite regroupes dans 14 grands domaines de services cliniques, dont les services obsttricaux. Ces derniers comprennent laccouchement, les services au moment de laccouchement (comme la rparation de dchirures et lextraction du placenta en cas de rtention) et les autres services obsttricaux (comme lpreuve locytocine et la ftoscopie).
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Comme lillustre la figure 10, on a observ une diminution constante de la participation des mdecins de famille aux soins obsttricaux de 1992 2009, conjugue une augmentation du nombre moyen de services dispenss par les mdecins de famille qui continuaient les offrir. Alors que la tendance relative la participation des mdecins de famille tait semblable dans toutes les provinces (tableau 2), la tendance relative au nombre de services variait dune province et dun territoire lautre (tableau 3).
Figure 10 : Tendances relatives la participation des mdecins de famille aux soins obsttricaux, provinces et territoires slectionns, de 1992-1993 2009-2010
Remarque Pour cette analyse, les exercices 2002-2003 et 2003-2004 taient antrieurs aux annes ltude; les donnes nont donc pas t demandes la BDNM. Les donnes de 1992-1993 2001-2002 sont tires dun rapport prcdent52. Sources Base de donnes nationale sur les mdecins, de 1994-1995 2009-2010, Institut canadien dinformation sur la sant.
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Tableau 2 : volution du taux de participation (en pourcentage) des mdecins de famille aux soins obsttricaux, par province, de 1994-1995 2009-2010
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 C.-B. Alb. Sask. Man. Ont. N.-B. N.-. T.-N.-L. Can. 49 36 48 27 19 29 41 26 26 46 35 47 26 19 27 37 24 25 41 34 45 25 17 27 34 21 23 40 33 41 24 16 25 31 21 22 36 32 39 22 14 23 29 20 20 33 31 38 21 13 21 27 16 19 30 28 33 22 13 19 25 17 17 27 27 31 23 12 19 22 12 16 25 25 30 23 11 16 21 10 22 24 25 23 10 14 18 9 14 21 23 26 22 9 13 17 6 15 20 21 24 20 9 13 16 6 15 19 21 23 19 9 12 14 6 14 18 20 23 18 9 11 14 5 13 19 18 25 17 8 10 13 4 13 18 18 21 17 8 8 13 4 12
Source Base de donnes nationale sur les mdecins, de 1994-1995 2009-2010, Institut canadien dinformation sur la sant.
Tableau 3 : Nombre moyen de services dispenss par les mdecins de famille qui prennent part aux soins obsttricaux, par province, de 1994-1995 2009-2010
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 C.-B. Alb. Sask. Man. Ont. N.-B. N.-. T.-N.-L. Can. 18 32 22 27 25 23 19 27 29 18 33 22 27 26 25 21 31 29 19 33 23 29 27 24 23 30 31 19 35 24 29 26 23 23 30 31 20 40 23 27 26 25 24 21 33 21 42 21 25 27 23 25 30 34 21 44 21 27 25 23 23 21 34 23 46 21 25 26 20 25 24 36 25 53 20 28 27 24 23 24 27 55 21 27 28 25 26 24 36 60 19 28 30 24 26 21 36 38 70 21 34 29 24 26 20 39 39 78 22 35 28 26 29 20 41 42 85 23 35 31 28 33 19 45 44 95 23 38 31 29 33 22 47 43 96 26 40 31 34 33 24 49
Source Base de donnes nationale sur les mdecins, de 1994-1995 2009-2010, Institut canadien dinformation sur la sant.
partir de la BDNM, nous pouvons calculer le pourcentage de mdecins de famille qui dispensent des soins obsttricaux ainsi que le nombre moyen de services quils dispensent. La base de donnes ne dresse toutefois pas un portrait exhaustif de la situation. En effet, en 2003, on estime quenviron 19,5 % des paiements aux mdecins ont t verss selon des modes de paiement autres que la rmunration lacte, par exemple la capitation, le salaire et la rmunration lheure. De plus, la BDNM ne permet pas de distinguer les mdecins de famille qui exercent en milieu urbain de ceux qui exercent en milieu rural.
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Rsultats pour la mre et le nourrisson

Avec la diminution du nombre dhpitaux et de services de maternit en milieu rural, des questions et des proccupations ont t formules quant aux consquences des politiques en matire de ressources pour les femmes enceintes des rgions rurales et leurs bbs53. Bien que les donnes disponibles ne permettent pas de rpondre ces questions de manire exhaustive, la prsente section du rapport aide mieux comprendre la situation et examine deux rsultats touchant la sant de la mre : la morbidit maternelle grave et la radmission maternelle imprvue. En plus, trois rsultats pour la sant du nourrisson sont analyss : les naissances vivantes prmatures ainsi que les nouveau-ns vivants petits ou grands pour lge gestationnel. En premier lieu, des analyses multivariables de lcart entre les rsultats pour les mres et les nourrissons des rgions urbaines et rurales sont prsentes, aprs ajustement en fonction des diffrences sous-jacentes entre les mres des deux types de rgions. Ensuite, des taux non ajusts sont prsents par rgion sanitaire pour les femmes des rgions rurales. Des analyses distinctes sont ensuite prsentes afin dexaminer la relation entre les rsultats des femmes des rgions rurales et leur temps de dplacement vers lhpital o elles ont accouch. Finalement, les rsultats des femmes des rgions rurales lors de laccouchement sont compars en fonction de lemplacement de lhpital en milieu urbain ou rural. De nombreux rsultats pertinents ntaient toutefois pas saisis sur labrg de sortie de lhpital (par exemple, les rsultats dordre psychosocial et familial) ou ntaient pas recueillis de manire exhaustive (par exemple, la mortalit maternelle et prinatale).
Comment les rsultats des femmes des rgions urbaines et rurales se comparent-ils?
Compte tenu des diffrences marques des caractristiques dmographiques et des caractristiques de sant entre les femmes des rgions urbaines et rurales, les analyses multivariables des rsultats pour les mres et les nourrissons ont fait lobjet dun ajustement en fonction de plusieurs caractristiques maternelles : ge, hypertension, diabte, type daccouchement, dclenchement, naissance multiple et dfavorisation matrielle. Les rapports de cotes ajusts en fonction de ces facteurs sont utiliss pour interprter les conclusions de lanalyse (encadr 4). Les rapports de cotes ajusts et les intervalles de confiance correspondants pour tous les facteurs inclus dans lanalyse sont prsents en annexe.
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Encadr 4 : Interprtation des rapports de cotes

Le rapport de cotes (RC) sert valuer si la probabilit dun vnement ou dun rsultat est la mme dans deux groupes diffrents. La cote exprime la probabilit quun vnement se produise, divise par la probabilit quil ne se produise pas. Le RC se calcule en divisant la cote dun vnement au sein dun groupe (par exemple, les femmes vivant en rgion rurale) par la cote du mme vnement dans un autre groupe (par exemple, les femmes vivant en rgion urbaine). Interprtation des RC Un RC de 1 indique que la probabilit que lvnement se produise est la mme dans les deux groupes. Un RC suprieur 1 indique que lvnement est plus susceptible de se produire dans le premier groupe. Un RC infrieur 1 indique que lvnement est moins susceptible de se produire dans le premier groupe. La signification statistique dun RC est dtermine lorsque lintervalle de confiance (IC) correspondant ne recoupe pas la valeur 1. Il est possible quune diffrence statistiquement significative ne rvle pas de diffrence significative sur le plan clinique.
Figure 11 : Rapports de cotes ajusts pour les accouchements chez les femmes des rgions rurales comparativement aux femmes des rgions urbaines, rsultats pour la mre et le nourrisson, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
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Morbidit maternelle grave

Un certain nombre daffections peuvent mettre en danger la vie et le bien-tre de la mre durant et aprs le travail. La surveillance de la morbidit maternelle fait lobjet dun intrt accru alors que lvolution des caractristiques des mres et des accouchements lge maternel avanc, la plus grande prvalence de lobsit et la modification des pratiques obsttricales, dont le recours accru lanesthsie pridurale, au dclenchement artificiel du travail et la csarienne contribue augmenter le risque de ces affections et sajoute au risque de morbidit maternelle. Une mesure compose nomme morbidit maternelle grave a t mise en place afin de rendre compte dun certain nombre daffections graves associes la grossesse (encadr 5)1. Cette mesure est plus utile que la mortalit maternelle dans le cadre de la surveillance de la qualit des soins de maternit, car les taux de mortalit maternelle ont diminu de faon telle quils ne constituent plus une rfrence.
Encadr 5 : Exemples daffections comprises dans la mesure de la morbidit maternelle grave1

Arrt cardiaque, insuffisance cardiaque ou infarctus du myocarde Complications de lanesthsie (pulmonaires, cardiaques, impliquant le systme nerveux central) Mort dorigine obsttricale clampsie Hmorragie et anomalie de la coagulation Choc obsttrical Embolie obsttricale Hmorragie post-partum et transfusion sanguine Hmorragie post-partum et hystrectomie Sepsie puerprale Rparation de la vessie, de lurtre ou de lintestin Rupture de lutrus avant ou pendant le travail Septicmie au cours du travail
Comme lillustre la figure 11, les accouchements chez les femmes des rgions rurales taient plus susceptibles que ceux chez les femmes des rgions urbaines dentraner une morbidit maternelle grave (2,4 % contre 1,7 %; RC 1,4; IC 95 % 1,3 1,4). Les facteurs augmentant significativement la probabilit de morbidit maternelle grave comprenaient laccouchement par csarienne, le diabte conjugu lhypertension, lhypertension seule (prexistante ou gestationnelle) et les naissances multiples (voir lannexe). Une telle probabilit accrue signifie que, sur 151 accouchements, on pouvait sattendre observer un cas de morbidit maternelle grave de plus chez les femmes des rgions rurales que chez celles des rgions urbaines au cours de la priode dtude.
Radmission maternelle imprvue

On entend par radmission maternelle imprvue ladmission imprvue de la mre (toutes causes confondues, lexception des transferts entre hpitaux) dans un hpital de soins de courte dure dans les 30 jours suivant le cong aprs laccouchement. Puisque ces radmissions sont souvent dues des complications graves lies laccouchement, on les tudie afin de mieux comprendre les
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causes de telles complications, damliorer la prestation et les rsultats des soins, ainsi que de prvenir les hospitalisations potentiellement vitables5. Les radmissions taient plus frquentes aprs les accouchements par csarienne ou par voie vaginale assists par forceps ou ventouse obsttricale quaprs les accouchements par voie vaginale spontans54. Le motif de radmission le plus courant chez les femmes ayant subi une csarienne tait linfection dune plaie dorigine chirurgicale en obsttrique54, tandis que lhmorragie post-partum constituait le motif de radmission le plus frquent chez les femmes ayant accouch par voie vaginale5. Comme lindique la figure 11, les femmes vivant en rgion rurale taient plus susceptibles dtre radmises lhpital (1,4 % contre 1,2 %; RC 1,2; IC 95 % 1,1 1,2). Les facteurs augmentant la probabilit dune radmission maternelle imprvue comprenaient le diabte ou lhypertension (ou les deux), laccouchement par csarienne, laccouchement assist, le dclenchement du travail ou les naissances multiples. Le jeune ge de la mre (moins de 20 ans) avait galement une incidence lgre mais significative sur la probabilit de radmission (voir lannexe). Une telle probabilit accrue signifie que, sur 423 accouchements, on pouvait sattendre un cas de radmission imprvue de plus chez les femmes des rgions rurales que chez celles des rgions urbaines au cours de la priode dtude.
Morbidit infantile
Naissances prmatures
Les bbs ns avant 37 semaines compltes de gestation sont considrs comme prmaturs (voir lencadr 6 sur le calcul de lge gestationnel)55. Les naissances prmatures constituent un problme de sant publique important, puisquelles sont la principale cause de mortalit infantile dans les pays dvelopps, tant lorigine denviron trois dcs sur quatre dans la priode prinatale (denviron cinq mois avant la naissance jusqu une semaine aprs la naissance)56, 57. Elles contribuent galement la morbidit court et long terme et engendrent des cots considrables en soins de sant58-60. Comme plus du tiers (35 %) du dveloppement du cerveau61 ainsi quune bonne partie du dveloppement des poumons et du ftus en gnral62 se produisent durant les dernires semaines dune gestation normale, il nest pas rare que les bbs prmaturs affichent des taux plus levs de dtresse respiratoire, dinstabilit de la temprature, de radmission lhpital et de troubles neurocognitifs, comparativement aux nourrissons ns terme60. En outre, certains problmes de sant, comme la paralysie crbrale, les troubles psychiatriques et les troubles de lattention, subsistent souvent jusqu lge adulte60, 63.
Encadr 6 : Comment calcule-t-on lge gestationnel?

Lge gestationnel peut tre calcul partir du premier jour du dernier cycle menstruel de la mre ou au moyen dchographies prcoces. Les estimations faites partir dune chographie sont considres comme tant plus prcises que celles qui sont fondes sur le dernier cycle menstruel3, 4. Dans la BDCP, lge gestationnel est inscrit en semaines compltes de gestion et est obtenu partir des dossiers mdicaux; il sagit de la meilleure estimation clinique de la gestation, qui englobe les estimations par chographie et partir du dernier cycle menstruel.
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De nombreuses raisons peuvent expliquer la naissance prmature dun bb. Les naissances prmatures peuvent tre spontanes ou justifies par des raisons mdicales. Dans les cas o la poursuite dune grossesse pourrait prsenter un risque grave pour la mre ou pour le ftus (environ 30 % des naissances prmatures appartiennent cette catgorie), un accouchement prmatur par csarienne ou par dclenchement du travail est pratiqu afin damliorer les rsultats obsttricaux64. Lhypertension, des saignements, un retard de croissance intra-utrin et la dtresse ftale3 sont parmi les complications justifiant le plus couramment un accouchement prmatur pour raison mdicale. Les naissances prmatures spontanes (70 % des naissances prmatures appartiennent cette catgorie) peuvent aussi tre causes par une dtresse ftale ou par une croissance intra-utrine insuffisante65. Les facteurs associs aux naissances prmatures incluent un faible statut socioconomique, le lieu de rsidence en rgion rurale, lge maternel prcoce ou avanc, les naissances multiples, une parit faible ou leve, des antcdents daccouchement prmatur et des affections chez la mre comme lhypertension et le diabte65-69. Ces facteurs sont examins dans le prsent rapport puisque les donnes sont disponibles dans les bases de lICIS. Dautres facteurs qui peuvent galement contribuer aux naissances prmatures, mais qui nont pas t inclus dans nos analyses, comprennent lorigine ethnique de la mre, le stress physique et psychologique, les infections gnito-urinaires, les troubles placentaires, la toxicomanie et des soins prnatals insuffisants65, 67, 70. En Amrique du Nord, les taux de naissances prmatures ont augment au cours des dernires dcennies. Plusieurs facteurs, tels que les grossesses tardives et le recours aux techniques de procration assiste, ont contribu laugmentation des naissances multiples et des accouchements prmaturs. La hausse du nombre dinterventions obsttricales (celles qui sont lies aux naissances prmatures justifies par des raisons mdicales) sont en bonne partie responsables de cette augmentation3, 71. Au Canada, le taux de naissances prmatures a augment rgulirement, passant denviron 6 % au dbut des annes 198071 8 % au cours des dernires annes72. Comme lillustre la figure 11, la rsidence en rgion rurale entranait une rduction lgre mais significative de la probabilit de naissance prmature (7,6 % contre 8,1 %; RC 0,9; IC 95 % 0,9 1,0). Les facteurs augmentant significativement la probabilit dune naissance prmature comprenaient les naissances multiples, ainsi que le diabte et lhypertension chez la mre (voir lannexe). Une telle probabilit rduite signifie que, sur 133 accouchements, on pouvait sattendre un cas de naissance prmature de moins chez les femmes des rgions rurales que chez celles des rgions urbaines au cours de la priode dtude.
Nouveau-ns petits pour lge gestationnel

Le retard de croissance intra-utrin est lincapacit du ftus atteindre une croissance optimale. Lutilisation de la petitesse pour lge gestationnel comme indicateur des rsultats nonatals a t propose il y a plusieurs dizaines dannes aux fins de mesure du retard de croissance intra-utrin, en raison principalement de la difficult valuer la croissance intrautrine73, 74. Un bb petit pour lge gestationnel est un nouveau-n ayant un poids la naissance sous un seuil normatif prvu pour son ge gestationnel et son sexe6 (encadr 7).
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Encadr 7 : Nouveau-ns petits et grands pour lge gestationnel

La mthodologie utilise dans la prsente tude pour identifier les nouveau-ns petits et grands pour lge gestationnel se limite aux naissances uniques et gmellaires. Les seuils ont t calculs partir de la cohorte de ltude plutt que d'une courbe de croissance standard2. Dans le cadre de ltude, les nouveau-ns petits et grands pour lge gestationnel ont t identifis au moyen du percentile de poids la naissance et du sexe du bb parmi toutes les naissances vivantes au Canada incluses dans cette analyse et ayant eu lieu entre 2007-2008 et 2011-2012. Les taux ont t calculs en tenant uniquement compte des naissances uniques de bbs dont le poids la naissance et le sexe taient connus et dont lge gestationnel se situait entre 22 et 42 semaines, ainsi que des naissances gmellaires de bbs dont le poids la naissance et le sexe taient connus et dont lge gestationnel se situait entre 22 et 40 semaines. Petit pour lge gestationnel signifie que la taille du ftus ou du nouveau-n est infrieure la normale pour son sexe et son ge gestationnel, soit un poids la naissance infrieur au 10e percentile de poids pour lge gestationnel et le sexe. Grand pour lge gestationnel signifie que la taille du ftus ou du nouveau-n est suprieure la normale pour son sexe et son ge gestationnel, soit un poids la naissance suprieur au 90e percentile de poids pour lge gestationnel et le sexe.
Les nouveau-ns des femmes des rgions rurales taient nettement moins susceptibles que ceux des femmes des rgions urbaines dtre petits pour lge gestationnel (8,2 % contre 10,3 %; RC 0,7; IC 95 % 0,7 0,7; figure 11). Les constatations pour la priode de 2007-2008 2011-2012 confirment celles de 2006-2007, o le taux de nouveau-ns petits pour lge gestationnel tait nettement plus faible chez les femmes vivant en rgion rurale que celles vivant en rgion urbaine (7,0 % contre 8,7 %)55. Un tel cart signifie que, sur 35 naissances, on pouvait sattendre un cas de nouveau-n petit pour lge gestationnel de moins chez les femmes des rgions rurales que chez les femmes des rgions urbaines au cours de la priode dtude. Les mres souffrant dhypertension (prexistante ou gestationnelle) et celles ayant vcu un accouchement vaginal assist ou un dclenchement du travail taient plus susceptibles de donner naissance un bb petit pour lge gestationnel. Les nouveau-ns de mres atteintes de diabte (prexistant ou gestationnel) taient nettement moins susceptibles dtre petits pour lge gestationnel. Un gradient selon le revenu a galement t observ : les nouveau-ns de femmes vivant dans les quartiers revenu lev taient nettement moins susceptibles dtre petits pour lge gestationnel (voir lannexe).
Nouveau-ns grands pour lge gestationnel

Les bbs grands pour lge gestationnel peuvent entraner un travail difficile ou prolong et accrotre le risque daccouchement par csarienne. Le diabte de la mre est la premire cause dun poids lev pour lge gestationnel. Une prise de poids excessive chez la mre durant la grossesse peut galement avoir une incidence cet gard.
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Les femmes des rgions rurales taient un peu plus susceptibles que celles des rgions urbaines de donner naissance des nouveau-ns grands pour lge gestationnel (12,5 % contre 9,4 %; RC 1,4; IC 95 % 1,4 1,4; figure 11). Le diabte est le principal facteur qui augmente la probabilit de ce type de naissance. Les analyses ont galement rvl un lien entre le taux de csariennes et les nouveau-ns grands pour lge gestationnel (voir lannexe). Un tel cart signifie que, sur 30 naissances, on pouvait sattendre un cas de nouveau-n grand pour lge gestationnel de plus chez les femmes des rgions rurales que chez les femmes des rgions urbaines, au cours de la priode dtude.
Comment les rsultats pour les femmes des rgions rurales varient-ils dune rgion sanitaire lautre au Canada?
La section suivante prsente les variations observes entre rgions sanitaires en ce qui a trait aux rsultats pour les mres vivant en rgion rurale et leurs nourrissons.
Morbidit maternelle grave

La figure 12 montre une variation considrable du taux non ajust de morbidit maternelle grave chez les femmes des rgions rurales dune rgion sanitaire lautre au Canada. Aucune tendance claire ne se dgage, mais on a observ des taux levs dans plusieurs rgions de la Saskatchewan et de Terre-Neuve-et-Labrador ainsi que dans toutes les rgions de lAlberta, tandis que plusieurs rgions de lOntario, du Manitoba, de la Colombie-Britannique et de la Nouvelle-cosse affichaient des taux faibles. Les femmes des rgions rurales des Territoires du Nord-Ouest prsentaient aussi un faible taux de morbidit maternelle grave.
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Figure 12 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions rurales entranant une morbidit maternelle grave, par rgion sanitaire, de 2007-2008 2011-2012
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Les auteurs dune tude portant sur la morbidit maternelle grave entre 2003 et 2007 ont relev un taux global de 13,8 cas de morbidit grave par 1 000 accouchements au Canada. Cinq provinces ou territoires prsentaient des taux considrablement plus levs quailleurs au pays : Terre-Neuve-et-Labrador, la Saskatchewan, lAlberta, les Territoires du Nord-Ouest et le Nunavut75. Ces rsultats ne sont pas directement comparables ceux prsents la figure 12, qui ne tiennent compte que des accouchements chez les femmes des rgions rurales.
Radmission maternelle imprvue

La figure 13 montre une variation des taux non ajusts de radmission imprvue, par rgion sanitaire, chez les femmes des rgions rurales du Canada. La plupart des rgions de lOntario affichaient de faibles taux de radmission; la rgion du Nord-Ouest tait la seule prsentant un taux lev dans cette province. La plupart des rgions du Manitoba et plusieurs rgions de la Saskatchewan affichaient des taux levs de radmission. On a dmontr que les taux de radmission maternelle varient considrablement entre les provinces et territoires, chez les femmes ayant accouch par csarienne comme celles ayant accouch par voie vaginale5, 75. Ces diffrences rgionales pourraient rsulter en partie de variations dans la dure du sjour lhpital aprs laccouchement, les politiques dadmission ou la disponibilit des services en consultation externe ou communautaires5.
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Figure 13 : Pourcentage des accouchements chez les femmes des rgions rurales ayant fait lobjet dune radmission maternelle imprvue, par rgion sanitaire, de 2007-2008 2011-2012
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Naissances prmatures
Les taux de naissances prmatures chez les femmes des rgions rurales semblent varier trs peu dune rgion lautre (figure 14). On constate toutefois que les nouveau-ns des femmes des rgions rurales des Territoires du Nord-Ouest taient moins susceptibles de natre prmaturment, tandis que ceux du Nunavut ltaient davantage. Dans les provinces, 11 rgions affichaient de faibles taux de naissances prmatures, tandis que 7 prsentaient des taux levs. Les rgions sanitaires suivantes affichaient de faibles taux : Western, Terre-Neuve-et-Labrador; South West, Nouvelle-cosse; Pictou County, Nouvelle-cosse; Rgion 2, Nouveau-Brunswick; Rgion 3, Nouveau-Brunswick; Waterloo Wellington, Ontario; Sud-Est, Manitoba; Centre-du-Manitoba, Manitoba; Assiniboine, Manitoba; Zone South, Alberta; Northwest, Colombie-Britannique. Les rgions suivantes affichaient des taux levs : Hamilton Niagara Haldimand Brant, Ontario; Sud-Est, Ontario; Champlain, Ontario; Nord-Est, Manitoba; Burntwood, Manitoba; Zone de Calgary, Alberta; North Vancouver Island, Colombie-Britannique.
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Figure 14 : Pourcentage de naissances prmatures chez les femmes des rgions rurales, par rgion sanitaire, de 2007-2008 2011-2012
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Nouveau-ns petits pour lge gestationnel

La figure 15 montre une variation considrable des taux de nouveau-ns petits pour lge gestationnel dune rgion sanitaire lautre au Canada, chez les mres des rgions rurales. Parmi les territoires, le Nunavut et les Territoires du Nord-Ouest prsentaient de faibles taux de nouveau-ns petits pour lge gestationnel. Parmi les provinces, plusieurs rgions de la Nouvelle-cosse, du Nouveau-Brunswick et de lAlberta prsentaient des taux levs de nouveau-ns petits pour lge gestationnel. Une tendance sobservait parmi les rgions de lOntario, du Manitoba et de la Saskatchewan, o les taux taient faibles.
Nouveau-ns grands pour lge gestationnel

Une variation considrable des taux de nouveau-ns grands pour lge gestationnel a t observe dune rgion sanitaire lautre (figure 16). Les Territoires du Nord-Ouest affichaient un taux lev de nouveau-ns grands pour lge gestationnel. La plupart des rgions du Manitoba et de la Saskatchewan prsentaient aussi des taux levs, tandis que les taux taient faibles dans toutes les rgions de lAlberta et plusieurs rgions de la Nouvelle-cosse et du Nouveau-Brunswick.
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Figure 15 : Pourcentage de nouveau-ns petits pour lge gestationnel parmi les naissances chez les femmes des rgions rurales, par rgion sanitaire, de 2007-2008 2011-2012
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Figure 16 : Pourcentage de nouveau-ns grands pour lge gestationnel parmi les naissances chez les femmes des rgions rurales, par rgion sanitaire, de 2007-2008 2011-2012
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Portrait 4 : Perspective dune mre vivant dans une rgion rurale de lAlberta
Christine habite dans une rgion rurale de lAlberta avec son mari et ses trois enfants. Ils possdent une exploitation agricole mixte de 1 000 acres o ils lvent du btail et cultivent une varit de crales. Christine, 38 ans, participe activement lexploitation tout en attendant son quatrime enfant. Elle a donn naissance ses deux premiers enfants dans un petit hpital une heure de chez elle, mais a d se rendre Edmonton pour son dernier accouchement en raison de saignements au cours du dernier trimestre. Elle espre pouvoir accoucher lhpital local, car la date prvue tombe durant les rcoltes. Si elle devait faire un sjour prolong Edmonton, son mari devrait probablement engager dautres travailleurs. Ses surs habitent prs de chez elle et lui ont offert de soccuper des enfants pendant quelle sera lhpital, mais Christine nest pas certaine quelles pourraient les accueillir pendant trois ou quatre semaines. tant donn son ge, elle craint que cette grossesse soit encore plus risque que la prcdente. Le nouveau mdecin de la ville, un mdecin de famille, sest fait rassurant et elle a confiance en ses capacits. Toutefois, si une csarienne savrait ncessaire, Christine devrait se rendre Edmonton en prvision de laccouchement, un trajet de quatre heures. De plus, puisque seulement deux mdecins exercent dans sa localit, elle sinquite que ni lun ni lautre ne soit disponible en cas durgence. Le service dobsttrique est maintenu difficilement lhpital de sa collectivit. Son ancienne mdecin est dailleurs partie exercer dans un grand groupe de mdecine familiale en banlieue dEdmonton parce quelle peinait conjuguer ses horaires de garde trs chargs et sa vie de famille. En fin de compte, lorsque le travail de Christine dbute deux semaines avant la date prvue, son mdecin de famille est disponible et lassure que tout se droule normalement et quelle peut demeurer lhpital local. Son mari reste ses cts pour la soutenir pendant laccouchement. Elle donne naissance un garon en sant. La sur de Christine amne ses autres enfants lhpital, o ils rencontrent leur nouveau petit frre. Christine peut retourner la maison deux jours plus tard avec son bb.
Les rsultats pour les femmes des rgions rurales varient-ils en fonction du temps de dplacement vers le lieu de laccouchement?
Les donnes rvlent un lien entre le dplacement pour se rendre lhpital et les rsultats pour la sant. Par exemple, une tude portant sur les femmes des rgions rurales de la ColombieBritannique ayant d voyager plus dune heure pour se rendre un service de maternit o lon pratiquait des csariennes a rvl des taux levs de dclenchement artificiel du travail pour des raisons logistiques, ainsi quun nombre accru daccouchements hors hpital non planifis8. Ces mres vivant en rgion rurale prsentaient des rsultats moins favorables que ceux des mres vivant en rgion urbaine. On a observ des taux accrus de mortalit prinatale et, pour les naissances vivantes, des sjours prolongs lunit de soins intensifs nonatals. La figure 17 prsente les taux non ajusts pour les cinq rsultats inclus dans le rapport. Elle ne semble indiquer aucun lien vident entre le temps de dplacement des femmes des rgions rurales en vue de laccouchement et les rsultats la naissance, sauf en ce qui concerne les nouveau-ns grands pour lge gestationnel et les naissances prmatures. On remarque en effet une augmentation du taux de nouveau-ns grands pour lge gestationnel chez les femmes des rgions rurales lorsque le temps de dplacement dpasse les deux heures (15,8 %). Laugmentation du taux de naissances prmatures en fonction du temps de
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dplacement pourrait tmoigner dun dpistage russi des facteurs de risque de naissance prmature (comme les saignements), suivi dune orientation des femmes concernes vers un hpital lextrieur de leur collectivit qui offre les services ncessaires. En revanche, une telle augmentation pourrait indiquer que les longs trajets avant daccoucher prsentent un risque durant la grossesse. Les donnes disponibles dans le cadre du prsent rapport ne permettent pas de confirmer lune ou lautre de ces explications. Lorsque lon compare les accouchements qui se sont drouls dans un hpital proche du domicile en rgion rurale (dure du trajet maximal de 30 minutes) et les accouchements en rgion urbaine, on remarque que le taux de radmissions imprvues de la mre tait similaire (1,2 % dans les deux cas). Toutefois, le taux de nouveau-ns petits pour lge gestationnel tait plus faible dans les cas daccouchement stant droul proche du domicile en rgion rurale (8,2 %) que dans les cas daccouchement en rgion urbaine (10,3 %). Le taux de radmission tait semblable pour les femmes des rgions rurales ayant accouch dans un hpital en milieu rural prs de chez elles (temps de dplacement dau plus 30 minutes) et celles ayant accouch dans un hpital en milieu urbain. Le taux de nouveau-ns petits pour lge gestationnel tait plus faible pour les accouchements dans un hpital en milieu rural prs du domicile de la mre que pour les accouchements dans un hpital en milieu urbain.
Figure 17 : Rsultats pour les mres vivant en rgion rurale et leurs nourrissons, selon le temps de dplacement en vue de laccouchement, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
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Les longs trajets en vue de laccouchement posent galement des difficults dordre pratique et motionnel. La ncessit de sabsenter du travail et les pertes de revenu qui en dcoulent, de mme que les dpenses lies au transport et lhbergement, peuvent avoir des consquences financires fcheuses. En outre, il peut tre trs stressant pour la mre dtre loin de sa famille et de ses amis un moment o elle a besoin de soutien social. Parmi les rpondantes lEnqute canadienne sur lexprience de la maternit qui ont d se dplacer vers une autre ville, un autre village ou une autre localit pour accoucher, 14 % des femmes ayant d parcourir plus de 100 km pour accoucher ont qualifi leur exprience de dplacement trs ngative , contre seulement 2 % des femmes ayant parcouru 100 km ou moins. Une enqute ralise auprs des femmes en Colombie-Britannique a rvl que celles qui ont d effectuer un trajet de plus dune heure pour accder aux services de maternit taient sept fois plus susceptibles de vivre un stress modr ou intense que les femmes ayant accs aux services localement76.
Les rsultats pour les femmes des rgions rurales varient-ils selon quelles accouchent dans un hpital en milieu rural ou urbain?
Le taux de naissances prmatures tait plus lev chez les femmes des rgions rurales ayant accouch dans un hpital en milieu urbain que chez celles ayant accouch dans un hpital en milieu rural (9,7 % contre 3,1 %; figure 18). Cet cart pourrait sexpliquer par le transfert vers un centre urbain de femmes dont le travail est prmatur ou qui prsentent dautres complications. La frquence des autres rsultats la naissance tait semblable, que les accouchements aient eu lieu dans un hpital en milieu rural ou urbain.
Figure 18 : Rsultats pour les mres vivant en rgion rurale et leurs nourrissons, selon le milieu urbain ou rural de lhpital o a eu lieu laccouchement, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2011-2012
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Conclusion
Les femmes qui donnent naissance dans les hpitaux du Canada sont trs disperses sur le plan gographique, 18 % dentre elles vivant dans des rgions rurales et loignes. Le rapport conclut notamment que les femmes des rgions rurales sont plus susceptibles que les femmes des rgions urbaines de souffrir dune morbidit maternelle grave, dtre radmises lhpital aprs leur cong et daccoucher dun nourrisson grand pour lge gestationnel, aprs ajustement en fonction du profil socioconomique et des caractristiques de laccouchement. Environ les deux tiers des femmes vivant en rgion rurale se sont rendues dans des hpitaux en milieu urbain pour accoucher. Une femme de rgion rurale sur six a d effectuer un trajet de plus de deux heures pour se rendre lhpital en vue de l'accouchement. Les dplacements prolongs taient associs des taux accrus de naissances prmatures. Le taux de naissances prmatures chez les femmes des rgions rurales tait galement lev pour les accouchements dans des hpitaux en milieu urbain, comparativement aux hpitaux en milieu rural. Ces constatations pourraient tmoigner dun dpistage efficace des grossesses risque en milieu rural et de lorientation des femmes concernes vers des hpitaux loin de chez elles dots de spcialistes et de technologies avances. Malheureusement, les donnes administratives sur lesquelles est fond le rapport ne permettent pas dexpliquer de telles corrlations. Les donnes semblent toutefois indiquer que le systme de prise en charge des femmes enceintes en milieu rural et de leurs nouveau-ns fonctionne, ou quil permet dobtenir des rsultats positifs la naissance tant chez les femmes des rgions rurales que chez celles des rgions urbaines. Bien que les rsultats globaux soient rassurants, le rapport rvle des variations importantes des rsultats pour la mre et le nourrisson dans les 75 rgions sanitaires de ltude. Les administrateurs du systme de sant doivent relever des dfis considrables pour mettre en place des systmes de soins obsttricaux et nonatals qui rpondent aux besoins des collectivits rurales et loignes. Lexamen des rsultats pour la sant lchelle des rgions sanitaires peut orienter la rflexion des planificateurs au sujet des politiques relatives la pratique clinique, au personnel, aux infrastructures, au transport, au triage et dautres enjeux ayant une incidence sur laccs aux services de maternit et les rsultats la naissance. De nombreux facteurs sont lorigine des variations provinciales et territoriales des rsultats pour la mre et le nourrisson; or, la prsente analyse ne porte que sur quelques-uns dentre eux. Une tude cible lchelle locale est ncessaire pour mieux comprendre lcart entre les rsultats particuliers dans une province ou un territoire et la moyenne pancanadienne.
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Annexe : Rapports de cotes et intervalles de confiance relatifs aux rsultats pour la mre et le nouveau-n
Tableau A.1 : Rapports de cotes et intervalles de confiance relatifs aux rsultats pour la mre, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2010-2011
Morbidit maternelle grave Radmission imprvue Rapport de cotes ajust Rgions rurales (contre rgions urbaines) Moins de 20 ans (contre 20-34 ans) 35-39 ans (contre 20-34 ans) 40 ans ou plus (contre 20-34 ans) 2 quintile IDM (contre 1 quintile) 3 quintile IDM (contre 1 quintile) 4 quintile IDM (contre 1 quintile) 5 quintile IDM (contre 1 quintile) Diabte et hypertension (contre aucune affection) Diabte prexistant (contre aucune affection) Diabte gestationnel (contre aucune affection) Hypertension prexistante (contre aucune affection) Hypertension gestationnelle (contre aucune affection) Naissance multiple (contre naissance unique) Dclenchement artificiel du travail Accouchement vaginal assist (contre vaginal spontan) Csarienne (contre accouchement vaginal spontan)
e er e er e er e er
IC 95 % 1,3-1,4 1,4-1,5 1,1-1,2 1,3-1,4 0,9-1,0 0,9-1,0 0.9-1,0 1,1-1,2 1,8-2,1 1,0-1,4 0,9-1,0 1,9-2,4 1,8-1,9 2,0-2,2 1,1-1,2 1,7-1,9 3,0-3,2
Rapport de cotes ajust 1,2 1,4 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,2 2,5 1,9 1,1 2,3 1,9 1,7 1,3 1,5 2,0
IC 95 % 1,1-1,2 1,4-1,5 1,0-1,0 1,0-1,2 0,9-1,0 0,9-1,0 0,9-1,1 1,1-1,2 2,2-2,7 1,6-2,2 1,0-1,2 2,0-2,7 1,8-2,0 1,6-1,9 1,2-1,3 1,4-1,6 2,0-2,1
1,4 1,5 1,1 1,4 0,9 0,9 1,0 1,1 1,9 1,2 0,9 2,1 1,8 2,1 1,2 1,8 3,1
Remarque IDM : indice de dfavorisation matrielle. Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2010-2011, Institut canadien dinformation sur la sant.
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Tableau A.2 : Rapports de cotes et intervalles de confiance relatifs aux rsultats pour le nouveau-n, provinces et territoires slectionns, de 2007-2008 2010-2011
Petit pour lge gestationnel Rapport de cotes ajust Rgions rurales (contre rgions urbaines) Moins de 20 ans (contre 20-34 ans) 35-39 ans (contre 20-34 ans) 40 ans ou plus (contre 20-34 ans) 2 quintile IDM (contre 1 quintile) 3 quintile IDM (contre 1 quintile) 4 quintile IDM (contre 1 quintile) 5 quintile IDM (contre 1 quintile) Diabte et hypertension (contre aucune affection) Diabte prexistant (contre aucune affection) Diabte gestationnel (contre aucune affection) Hypertension prexistante (contre aucune affection) Hypertension gestationnelle (contre aucune affection) Naissance multiple (contre naissance unique) Dclenchement artificiel du travail Accouchement vaginal assist (contre vaginal spontan) Csarienne (contre accouchement vaginal spontan)
e er e er e er e er
Grand pour lge gestationnel Rapport de cotes ajust 1,4 0,9 1,1 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 2,6 5,1 1,7 0,9 1,0 s.o. 1,1 0,9 1,6
Prmatur Rapport de cotes ajust 0,9 1,2 1,0 1,1 1,0 1,0 1,0 1,1 5,5 4,8 1,5 4,6 3,2 16,7 0,6 0,7 1,2
IC 95 % 0,7-0,7 1,1-1,2 0,9-1,0 1,0-1,1 1,0-1,0 1,1-1,1 1,2-1,3 1,3-1,3 1,1-1,2 0,4-0,5 0,8-0,9 1,7-1,9 1,6-1,7 s.o. 1,2-1,2 1,2-1,2 1,0-1,0
IC 95 % 1,4-1,4 0,9-0,9 1,1-1,1 1,0-1,0 1,0-1,1 1,0-1,0 1,0-1,0 1,0-1,0 2,4-2,7 4,9-5,4 1,7-1,7 0,8-1,0 1,0-1,0 s.o. 1,1-1,1 0,8-0,9 1,5-1,6
IC 95 % 0,9-1,0 1,2-1,3 1,0-1,0 1,1-1,2 1,0-1,0 1,0-1,0 1,0-1,1 1,1-1,2 5,3-5,8 4,5-5,1 1,5-1,6 4,3-4,9 3,1-3,3 16,4-17,1 0,6-0,7 0,6-0,7 1,2-1,3
0,7 1,1 0,9 1,1 1,0 1,1 1,2 1,3 1,2 0,5 0,9 1,8 1,6 s.o. 1,2 1,2 1,0
Remarques IDM : indice de dfavorisation matrielle. s.o. : sans objet. Source Base de donnes sur les congs des patients, de 2007-2008 2010-2011, Institut canadien dinformation sur la sant.
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La production du prsent rapport est rendue possible grce un apport financier de Sant Canada etdesgouvernements provinciaux et territoriaux. Les opinions exprimes dans ce rapport ne reprsentent pas ncessairement celles de Sant Canada ou celles des gouvernements provinciaux et territoriaux. Tous droits rservs. Le contenu de cette publication peut tre reproduit tel quel, en tout ou en partie etpar quelque moyen que ce soit, uniquement des fins non commerciales pourvu que lInstitut canadien dinformation sur la sant soit clairement identifi comme letitulaire du droit dauteur. Toute reproduction ou utilisation de cette publication et de son contenu des fins commerciales requiert lautorisation crite pralable de lInstitut canadien dinformation sur la sant. La reproduction ou lutilisation de cette publication ou de son contenu qui sous-entend le consentement de lInstitut canadien dinformation sur la sant, ou toute affiliation avec celui-ci, est interdite. Pour obtenir une autorisation ou des renseignements, veuillez contacter lICIS : Institut canadien dinformation sur la sant 495, chemin Richmond, bureau 600 Ottawa (Ontario) K2A 4H6 Tlphone : 613-241-7860 Tlcopieur : 613-241-8120 www.icis.ca droitdauteur@icis.ca ISBN 978-1-77109-195-4 (PDF) 2013 Institut canadien dinformation sur la sant Comment citer ce document : Institut canadien dinformation sur la sant. Naissances lhpital au Canada : un regard sur les femmes vivant dans les rgions rurales et loignes. Ottawa, ON : ICIS; 2013. This publication is also available in English under the title Hospital Births in Canada: A Focus on Women Living in Rural and Remote Areas. ISBN 978-1-77109-194-7 (PDF)
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propos de lInstitut canadien dinformation sur la sant

Rsultats pour la mre et le nourrisson

Au sujet du prsent rapport

Encadr 1 : La population rurale au Canada

Portrait 1 : Perspective dune planificatrice des soins de maternit en rgion rurale

Remarques importantes au sujet du rapport

Accs aux services de maternit hospitaliers

Encadr 2 : Des maisons de naissance au service des collectivits loignes14

B : Hpital en rgion urbaine ou rurale

Quel est le temps de dplacement entre le domicile et lhpital o a lieu laccouchement?

Encadr 3 : Rgions o les longs trajets pour accoucher constituent la norme

Caractristiques des femmes qui accouchent lhpital

Facteurs de risque et comorbidits

Accouchement vaginal spontan ou csarienne

Accouchement vaginal assist

Dclenchement artificiel du travail

Le terme intra-partum dsigne la priode du travail et de laccouchement.

Portrait 3 : Perspective dun mdecin de famille exerant en rgion rurale

Rsultats pour la mre et le nourrisson

Encadr 4 : Interprtation des rapports de cotes

Morbidit maternelle grave

Encadr 5 : Exemples daffections comprises dans la mesure de la morbidit maternelle grave1

Radmission maternelle imprvue

Encadr 6 : Comment calcule-t-on lge gestationnel?

Nouveau-ns petits pour lge gestationnel

Encadr 7 : Nouveau-ns petits et grands pour lge gestationnel

Nouveau-ns grands pour lge gestationnel

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Radmission maternelle imprvue

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