INFORMATIONS SUR

LA CHIRURGIE REFRACTIVE

1. INTRODUCTION 2. ETES-VOUS CONCERNES PAR UNE OPERATION DE CHIRURGIE REFRACTIVE ? 3. LES OPERATIONS DE CHIRURGIE REFRACTIVE 4. RISQUES COMMUNS A TOUTES LES TECHNIQUES DE CHIRURGIE REFRACTIVE 5. APRES LINTERVENTION AU LASER EXCIMER 6. LA PREMIERE VISITE PREOPERATOIRE 7. RECOMMANDATIONS IMPORTANTES 8. EQUIPEMENT 9. CONTACT 10. SITUATION 11. Liens

INFORMATIONS SUR
LA CHIRURGIE REFRACTIVE

1. INTRODUCTION
La chirurgie rfractive sest beaucoup dveloppe tout particulier ces vingt dernires annes. Elle regroupe un ensemble de techniques micro-chirurgicales en volution constante, qui peuvent apporter une alternative la correction classique par lunettes ou lentilles de contact. Nous ne retenons ici que les plus courantes pour la correction de la myopie, de lastigmatisme, de lhypermtropie et de la presbytie. Ce type de chirurgie nest pas pris en charge par les assurances maladies, lexception de quelques cas particuliers. La chirurgie rfractive nest pas une indication mdicale absolue, mais une solution de confort un problme pratique et concret. Elle doit tenir compte dune part des besoins et attentes du patient et dautre part des possibilits relles actuelles des diffrentes techniques proposes (choix et limites). Ces interventions ne sont gnralement pas rversibles et comme dans toutes les chirurgies des complications peuvent survenir. Des informations plus dtailles figurent dans les pages suivantes. 1.1 LE FONCTIONNEMENT DE LIL Lorsque lil ne prsente aucun dfaut visuel, limage des objets, proches ou lointains, se forme sur la rtine. Le cristallin se bombe en fonction des distances afin de restituer une image nette: cest laccommodation. Celle-ci fonctionne partir dune dizaine de centimtres jusqu linfini. Lorsque limage ne se forme pas sur la rtine, la vision est floue.

il emmtrope : Limage se forme sur la rtine 1.2 QUEST-CE QUE LA MYOPIE ET COMMENT LA CORRIGE-T-ON ? Le myope voit mal de loin mais bien de prs. Son il est trop long ou les rayons de courbure de la corne trop courbs. Limage se forme en avant de la rtine. Pour le myope, la distance pour laquelle la vision est nette sera dautant plus proche que la myopie est forte. Pour corriger la myopie

on peut interposer un verre divergent (concave) sous forme de lunette, lentille de contact ou lentille intra-oculaire, ou modifier la courbure de la corne en laplatissant.

il myope : Limage se forme en avant de la rtine.

1.3 QUEST-CE QUE LASTIGMATISME ET COMMENT LE CORRIGE-T-ON ? Lastigmatisme est une anomalie de la vision due des ingalits de courbure de la corne. Par comparaison, la corne ressemble un ballon de rugby. Lorsque la corne est parfaitement sphrique, comme un ballon de football, il ny a pas dastigmatisme. Pour corriger lastigmatisme on utilise des verres particuliers appels verres toriques. La chirurgie rfractive permet de corriger un certain nombre dastigmatismes par une modification de la courbure cornenne au laser.

il astigmate : limage se forme sur deux plans.

1.4 QUEST-CE QUE LHYPERMETROPIE ET COMMENT LA CORRIGE-T-ON ? Lhypermtrope voit mal de prs et de loin. Sil arrive voir de loin, cest au prix dun effort et dune fatigue. Lil est trop court ou les rayons cornens sont trop plats : limage se forme en arrire de la rtine, ce qui oblige le cristallin se bomber pour permettre limage de se rapprocher de la rtine. Plus lobjet se rapproche et plus laccommodation risque dtre difficile. Une hypermtropie lgre passe frquemment inaperue jusqu lge de 35/40 ans car lil accommode pour rtablir une image nette. Pour corriger lhypermtropie, on ajoute une lentille convergente (convexe). Par la chirurgie rfractive, on peut augmenter la courbure de la corne.

il hypermtrope: Limage se forme en arrire de la rtine.

1.5 QUEST-CE QUE LA PRESBYTIE ET PEUT-ON LA CORRIGER PAR LA CHIRURGIE REFRACTIVE ? La presbytie est une volution naturelle de la vue qui concerne tout le monde partir de la quarantaine, myopes et hypermtropes compris. Elle augmente jusque vers lge de 65 ans. Le cristallin ne se bombe plus de faon suffisante et accommode difficilement. Il en rsulte une difficult croissante voir de prs. On corrige ce dfaut par des lunettes de lecture, de travail, des verres de lunettes ou de contacts multifocaux.

il presbyte : Limage ne peut se focaliser sur la rtine.

La correction de la presbytie par chirurgie rfractive : Lextraction du cristallin et son remplacement par un implant monofocal a fait ses preuves mais son efficacit limite puisque cette lentille na pas le pouvoir accommodatif du cristallin. Depuis peu, il existe des lentilles multifocale permettant de voir de loin et de prs.

1.6 QUEST-CE QUE LES ABERRATIONS OPTIQUES ? Le myopie, lhypermtropie et lastigmatisme sont des aberrations. On les regroupe dans les aberrations dordre infrieur . Mais il existe un autre groupe : les aberrations dordre suprieur . Ces dfauts sont difficiles corriger car se sont de petites irrgularits ou opacits au niveau de la corne, du cristallin ou de la rtine. Aujourdhui, grce un instrument trs perfectionn, laberromtre , nous sommes capable de quantifier toutes ces aberrations et de les traiter au laser.

il sans aberration

il avec aberrations

Fonctionnement de laberromtre : L'aberromtre permet de visualiser et de calculer ces dfauts grce l'observation d'un front d'ondes plan dform par le passage travers les diffrents milieux de l'oeil.

Un front donde plan focalis en un seul point (sans abrerration)

Dformation du front donde lors daberration

Grce cette technologie un traitement personnalis de la corne peut tre calcul afin de rduire les aberrations au maximum.

Front donde dune aberration sphrique

2. ETES-VOUS CONCERNES PAR UNE OPERATION DE CHIRURGIE REFRACTIVE ?

La puissance de vos lunettes ou de vos lentilles (rfraction) doit tre stable depuis au moins 2 ans. Vos exigences professionnelles, sportives, sont incompatibles avec le port de lentilles de contact ou de lunettes. Dautres motivations (confort, esthtique) doivent tre discutes en tenant compte des risques encourus. Pas de ccit ou damblyopie svre dun il. Pas de grossesse en cours. Lors de la premire grossesse la myopie a souvent tendance augmenter. La grossesse influence la cicatrisation cornenne. Une grossesse nest pas souhaitable au cours des 6 mois qui suivent lopration. Pas dantcdents de maladie vasculaire (diabte) ou auto-immune non contrle (problmes de cicatrisation). Pas de problmes dexcs de cicatrisation (chlode). Pas dantcdents oculaires importants tels que glaucome, myopie progressive, traumatisme svre, opration, inflammation ou infection oculaire svre (herps p. ex.) ou chronique, maladie rtinienne. Pas de scheresse oculaire svre.
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Pas de dformation cornenne importante (kratocne, cicatrice). Cette restriction vaut pour la chirurgie rfractive exclusivement cornenne.

3. LES OPERATIONS DE CHIRURGIE REFRACTIVE

Les principales interventions pratiques aujourdhui sont les suivantes : 3.1 LA CHIRURGIE AU LASER EXCIMER Excimer est une contraction de EXCited diMER. Le principe du laser excimer est le suivant: un mlange dhalogne (dimer) et de gaz rare (Argon) est excit (excited) par un champ lectrique intense de 30000 Volts. On obtient ainsi un rayonnement ultraviolet trs nergtique dont la longueur donde se situe 193 nanomtres. Chaque photon (grain de lumire) transporte une nergie suffisante pour casser une liaison intermolculaire avec peu deffet thermique. Le laser excimer a en quelque sorte la proprit de vaporiser le tissu sur lequel il agit de faon microscopique, couche aprs couche. Il ne brle, ni ne coupe, contrairement aux autres lasers utiliss en ophtalmologie. Le rayonnement mis est absorb 100 % par les couches superficielles de la corne. Il ny a donc pas dautres effets en dehors du tissu trait, en particulier lintrieur de lil. La chirurgie au laser excimer permet de modifier la courbure de la corne en ralisant une ablation localise de tissu cornen. Elle est destine corriger myopie, hypermtropie et astigmatisme. Cette proprit est utilise de trois faons: PRK, Lasik et Lasek. Dans certains cas particuliers de myopie moyenne les trois techniques sont applicables et le choix sera fait aprs concertation avec le patient.

Le laser vapore du tissu cornen et modifie les courbures de la surface de lil.

3.1.1 Le laser excimer de surface (Photokratectomie rfractive) Lopration est ambulatoire, avec une anesthsie locale par linstillation de quelques gouttes danesthsiant et dure environ 15 minutes. Les indications actuelles sont la myopie comprise entre -1 et -5 dioptries environ (PRK) ainsi que les astigmatismes myopiques infrieurs -4 dioptries (PARK). On peut aussi effacer la surface de la corne certaines cicatrices ou opacits qui troublent la vision ou consolider ladhrence pithliale dans les rosions cornennes rcidivantes (PTK). Le patient est plac sur la table dintervention et doit fixer un point. Le chirurgien va mettre un dispositif pour maintenir les paupires cartes (un carteur). La couche trs superficielle de la corne (lpithlium) sera retire en la grattant avec une brosse ou un instrument. Le patient fixe un point lumineux devant lui et le traitement au laser dbute. Il nest pas difficile de maintenir lil immobile pendant quelques secondes. Mais pour plus de scurit, le laser dispose dun systme de poursuite qui suit les petits mouvements que le patient ne pourrait pas matriser. En tout temps le chirurgien peut interrompre la procdure si ncessaire. Aprs une exposition de quelques dizaines de secondes, lintervention est pratiquement termine. Pour finir, on place une lentille de contact souple titre de pansement.

Le laser vapore le tissu cornen selon le profil dsir.

Une douleur, variable selon les patients, est ressentie les premiers jours. Elle est gnralement bien matrise par des comprims antidouleur. Il ne faut pas prvoir de travailler pendant quelques jours (3 5 jours selon la profession). 3.1.2 Le laser intrastromal (LASIK) Lopration est ambulatoire, avec une anesthsie locale par linstillation de quelques gouttes danesthsiant et dure environ 15 minutes. Le grand avantage du LASIK rside dans la rcupration visuelle plus rapide, les traitements postopratoires rduits et les faibles douleurs postopratoires. Les indications retenues actuellement sont les myopies entre -1 et -9 dioptries et les hypermtropies comprises entre +1.5 et +5 dioptries, associes ou non de lastigmatisme jusqu -4 dioptries environ. Certains patients ne pourront pas bnficier de cette technique, entre autres pour des raisons dues aux caractristiques topographiques de la corne (corne trop mince, trop plate ou trop cambre). Certaines limitations peuvent aussi rsulter de laspect morphologique des orbites. Lopration se fait en deux parties. Dans la premire partie, laide dun instrument appel microkratome ou dun laser femtoseconde, on pratique une coupe au niveau des couches superficielles de la corne (dune paisseur moyenne de 120 ou 180 microns), confectionnant ainsi une sorte de capot que lon rabat pour procder la deuxime partie de lintervention, savoir la photo-ablation au laser excimer dans la profondeur de la corne. Le capot est remis en place et le patient repart sans pansement.

Fabrication du capot laide dun microkratome.

Le capot est soulev et rabattu sur le ct.

Le laser vapore le tissu cornen selon le profil dsir.

Le capot est repositionn sa place initiale.

3.2 LES LENTILLES INTRA-OCULAIRES (IOL) OU IMPLANTS PHAKES Ces techniques chirurgicales consistent mettre en place des implants synthtiques qui sont des lentilles rfractives permettant de modifier le trajet des rayons lumineux, sans modifier la courbure de la corne. Les incisions faites sur lil pour implanter la lentille peuvent induire des complications au niveau des diffrents tissus. Ces techniques sont rserves pour linstant la correction des fortes myopies (suprieures -8 dioptries environ) et des fortes hypermtropies (suprieures +4 dioptries). Les implants peuvent tre placs en avant du cristallin ou devant liris.

Implantation dune lentille en avant du cristallin.

Implantation dune lentille devant liris

La mise en place dun implant dans un il qui conserve son cristallin prserve le mcanisme de laccommodation. Elle expose certaines complications spcifiques au niveau de la corne et du cristallin qui imposent une surveillance systmatique rgulire long terme.

Limplant est fix sur la face avant de liris.

Lextraction du cristallin clair Cette chirurgie sadresse en gnral des patients de plus de 45 ans souffrant de myopie ou dhypermtropie trs forte. Elle se pratique comme une opration classique de la cataracte avec mise en place dun implant intra-oculaire (lextraction du cristallin et son remplacement par un implant monofocal a fait ses preuves, mais son efficacit est limite puisque cette lentille na pas le pouvoir accommodatif du cristallin. Depuis peu, il existe des lentilles multifocales permettant de voir de loin et de prs.)

3.3 LES AUTRES TECHNIQUES 3.3.1 Les anneaux cornens Linsertion de segments danneaux synthtiques dans lpaisseur de la corne priphrique permet de modifier la forme de la corne pour corriger des myopies jusqu -4 dioptries. Son principal avantage thorique est la rversibilit. Le recul est insuffisant pour apprcier la tolrance long terme et pour juger de la stabilit de la correction. 3.3.2 La thermokratoplastie au laser Holmium On utilise leffet thermique du laser Holmium pour modifier la courbure de la corne dans le cas dhypermtropies infrieures +2,5 dioptries. Des rgressions de leffet ont t signales. Nous ne disposons pas de cette technique. La CK (conductive keratoplasty) se rapproche du laser holmium, mais les rgressions semblent tre moins importantes. Cette technique sadresse galement aux hypermtropies lgres et aux presbyties dbutantes.

4. RISQUES COMMUNS A TOUTES LES TECHNIQUES DE CHIRURGIE REFRACTIVE

Le rsultat recherch ne peut jamais tre garanti 100%, car il dpend des phnomnes de cicatrisation variant de faon individuelle. Une correction complmentaire par lunettes, lentilles de contact ou par rintervention est parfois ncessaire. Les rglementations concernant les aptitudes visuelles des professions sont continuellement modifies. Il est donc indispensable que vous vrifiez vous-mme auprs des administrations concernes si une intervention de chirurgie rfractive est accepte (transport arien ou routier, police, pompiers, arme, CFF, etc). Les oprations de chirurgie rfractive nchappent pas la rgle gnrale selon laquelle il ny a pas de chirurgie sans risque. Mme si celui-ci est trs faible, des complications allant des plus anodines aux plus graves sont possibles. Parmi les consquences possibles de ces complications, on peut citer la perception de halos, une tendance lblouissement, une rduction de lacuit visuelle mme avec correction, une gne la vision nocturne, une vision ddouble, une dformation des images, un abaissement de la paupire suprieure. Ces complications transitoires ou dfinitives peuvent parfois ncessiter un traitement mdical ou chirurgical. Dans des cas exceptionnels, comme pour toute chirurgie oculaire, les complications peuvent prendre un caractre de gravit conduisant la perte de la vision, voire la perte de lil. Cette ventualit est tellement exceptionnelle que sa frquence est impossible valuer.

5. APRES LINTERVENTION AU LASER EXCIMER

Quelques douleurs, gnralement modres, sont possibles au cours des premires 24 heures aprs le LASIK. Elles sont plus fortes aprs un traitement de surface, mais attnues par la prise dun mdicament anti-douleurs. Un contrle a lieu le lendemain puis ventuellement au 2 , 3 ou 4 jour selon la technique me choisie (la reprise du travail est gnralement possible ce moment-l), ainsi quau 15 jour postopratoire. Des contrles plus espacs sont encore prvoir au cours des 6 premiers mois. Des collyres anti-inflammatoires et antibiotiques peuvent tre prescrits pour une priode plus ou moins longue.
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Les rsultats : Les nombreuses publications parues depuis prs de 10 ans ainsi que notre propre exprience montrent que prs de 94% des patients ne portent plus de correction visuelle la suite de lintervention. Un faible pourcentage porte une correction lgre occasionnellement, alors que 2% devront porter une correction continuellement. Le surfaage de la corne au laser a beau tre prcis, la cicatrisation est influence par de nombreux facteurs individuels, et le rsultat rfractif peut s'en ressentir. Si le but de la chirurgie rfractive est de permettre au patient de se passer de lunettes dans la vie de tous les jours, le port de lunettes peut savrer ncessaire en certaines occasions (conduite de nuit par exemple). De toute manire, lge de la presbytie le port dune correction additionnelle devient indispensable pour la vision de prs. Reposant sur une expertise mondiale imposante, soit de plusieurs millions de traitements, les rsultats dmontrent une trs grande stabilit. En effet, il y a trs peu de fluctuations aprs la premire priode de 6 12 mois, suivant limportance du vice de rfraction.

6. LA PREMIERE VISITE PREOPERATOIRE

Le but de la premire visite est de confirmer lindication une chirurgie rfractive et de choisir la meilleure technique, de lexpliquer et de rpondre toutes les questions que se pose le candidat. La russite du traitement repose en effet sur un change approfondi et un bilan fouill qui comprend :

Une topographie cornenne qui analyse prcisment les courbes de niveau de la corne. Certaines anomalies de la corne reprsentent une contre-indication la chirurgie rfractive de surface. Un examen dtaill de la rfraction ainsi quun examen complet de lil. Une mesure de lpaisseur de la corne laide dun pachymtre ultrasonique. Un ventuel examen en cycloplgie, cest--dire aprs avoir instill des gouttes qui bloquent laccommodation, ceci pour permettre un examen objectif de la rfraction et ne pas surestimer ou sous-estimer le dfaut corriger. Un examen du fond de lil jusquen priphrie grce la dilatation pupillaire cause par les gouttes. Une mesure des aberrations optiques compltes de lil (aberromtrie ou wavefront).

Les gouttes de Cyclogyl engendrent un trouble visuel de 12 heures en moyenne durant lesquelles il faut viter de conduire ! Au terme de la visite, on peut fixer la date de lintervention. Si un dlai de rflexion est souhait, les examens effectus restent en principe valables pour une dure dau moins 6 mois. Lorsquune date est convenue, on prie le patient de signer une formule attestant quil a reu toute linformation utile.

7. RECOMMANDATIONS IMPORTANTES
7.1 AVANT VOTRE VISITE

Bien prendre connaissance de ce formulaire ou sinformer au mieux. Prparer une liste de questions poser au mdecin si ncessaire. Dposer les lentilles de contact souples 10 jours avant la premire visite, ou les lentilles semi-rigides 3 semaines avant la premire visite.

7.2 LORS DE VOS VISITES

Apportez vos anciennes lunettes ou ordonnances lors de la premire visite pour nous permettre dapprcier lvolution de votre dfaut de rfraction. re re Pour la 2 visite (parfois la 1 ), prvoyez de ne pas conduire cause de la cycloplgie (pupilles dilates). Leffet peut persister le lendemain et rendre la lecture difficile. Nhsitez pas poser toutes vos questions.
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Nous vous demanderons de signer une formule attestant que vous avez reu toute linformation dsire. Les dispositions rglementaires font obligation au mdecin de prouver quil a fourni linformation au patient. En signant cette formule, le patient reconnat que la nature de lexamen ou de lintervention, ainsi que ses risques ont t expliqus et compris, et quen connaissance de cause il donne son accord ou refuse la ralisation de lacte qui lui a t propos. 7.3 LE JOUR DE LOPERATION Prvoyez de ne pas conduire pour vous rendre chez MV SANTE VISION et pour le retour domicile. 7.4 APRES LOPERATION Evitez au cours du premier mois les baignades, la plonge sous-marine, les fortes expositions au soleil, les milieux poussireux, les sports violents ou de balle.

8. EQUIPEMENT
La main lun des lments dans importants de la chirurgie cornenne. Il convient main du du chirurgien chirurgienconstitue est de peu dimportance la chirurgie cornenne rfractive au laser excimer. de La ne justesse des indications opratoires et la qualit de lquipement sont ainsi par que contre toutefois pas sous-estimer limportance de la justesse des indications opratoires la primordiales. Le laser excimer nous utilisons au centre ophtalmologique de MV qualit de lquipement utilis. que A cet gard, MV Sant Vision dispose dappareils deSANTE la touteVISION dernire Lausanne est le laser excimer MEL 80 de Zeiss de dernire gnration, associ une unit complte gnration dont une unit complte pour le diagnostic associant aberromtre et topographe, un laser de diagnostic associant et topographe. excimer MEL 80 et, pouraberromtre couronner le tout, un laser Femto Seconde VisuMax.

9. CONTACT

MV SANTE VISION S.A. Avenue de Rhodanie 70 CH-1007 Lausanne T +41 (0)21 613 10 30 / F +41 (0)21 613 10 31
info@mvsantevision.ch

Pour tout renseignement complmentaire, prise de rendez-vous ou examen prliminaire, prire de tlphoner notre secrtariat, ou nous adresser un e-mail.

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11. LIENS
www.mvsante.ch www.groupemutuel.ch www.zeiss.com

Votre ophtalmologue est dispos rpondre toute question complmentaire que vous souhaiteriez lui poser.

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