avec la participation de

N a t i o n a l e A g e n c e pour le Dveloppement d e l v a l u a t i o n M d i c a l e

CONFRENCE DE CONSENSUS

HPATITE C : DPISTAGE ET TRAITEMENT

TEXTE DU CONSENSUS
Jeudi 16 et vendredi 17 janvier 1997 Cit des Sciences et de lIndustrie - La Villette - 75019 PARIS

Association Franaise pour ltude du Foie Socit Nationale Franaise de Gastro-Entrologie et Association Franaise de Chirurgie Hpato-biliaire et de Transplantation Groupe Franais dtude Molculaire des Hpatites Club dHistopathologie Digestive et Hpatique Socit Franaise dImmunologie Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne Socit Franaise de Microbiologie Socit de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise Association Pdagogique Nationale pour lEnseignement de la Thrapeutique Socit Franaise de Transfusion Sanguine Rseau National de Sant Publique

AVANT - PROPOS

Cette confrence de consensus a t organise et sest droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par lAgence Nationale pour le Dveloppement de lvaluation Mdicale (ANDEM).

Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le Jury de la Confrence, en toute indpendance. Leur teneur nengage en aucune manire la responsabilit de lANDEM.

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COMIT D'ORGANISATION
D. DHUMEAUX : Prsident, Hpatogastroentrologue, Hpital Henri Mondor (Crteil) M. DOFFOL : Secrtaire, Hpatogastroentrologue, Hpital Civil (Strasbourg) P. BEDOSSA : Anatomo-pathologiste, Hpital de Bictre (Le Kremlin-Bictre) M.A. BIGARD : Hpatogastroentrologue, Hpital de Brabois (Vandoeuvre les Nancy) H. BISMUTH : Chirurgien Hpato-biliaire, Hpital Paul Brousse (Villejuif) P. CACOUB : Interniste, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire (Paris) F. CARPENTIER : Mthodologie, ANDEM (Paris) A.M. COUROUC : Hmobiologiste, Institut National de la Transfusion Sanguine (Paris) A. DUROCHER : Mthodologie, ANDEM (Paris) J.P. GALMICHE : Hpatogastroentrologue, Htel-Dieu (Nantes) A. GOUDEAU : Microbiologiste, Hpital Bretonneau (Tours) P. HILLON : Thrapeute, Hpital du Bocage (Dijon) P. MARCELLIN : Hpatogastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy) V. OULD-AOUDIA : Mdecin gnraliste (Saint-Hilaire de Loulay) B.N. PHAM : Immunologiste, Hpital Beaujon (Clichy) G. RAGUIN : Interniste, Hpital de la Croix Saint-Simon (Paris)

JURY
J.P. GALMICHE : Prsident, Hpatogastroentrologue, Htel-Dieu (Nantes) A. AUBRGE : Mdecin gnraliste (Villers-les-Nancy) P. ASSI : Mdecin gnraliste (Montpellier) D. CARO : Journaliste mdical, Le Panorama du Mdecin (Paris) P. CHAVANET : Infectiologue, Hpital du Bocage (Dijon) M. COLOMB : Immunologiste, Hpital Sud (Echirolles) P. DUCROTT : Hpatogastroentrologue, Hpital Charles Nicolle (Rouen)

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D. FRANCO : Chirurgien Hpato-biliaire, Hpital Antoine Bclre (Clamart) J. GORDIN : Hpatogastroentrologue (Saint-Mand) S. GOUILLOUD : Hpatogastroentrologue (Saint-Etienne) J.P. HAMMEL : Candide (Versailles) C. HUGUET : Biologiste, Laboratoire Cerba (Val dOise) A. PARIENTE : Hpatogastroentrologue, Centre Hospitalier (Pau) M. REVEL : Chef du service juridique, Agence Franaise du Sang (Paris) S. RICHARD : Cadre Infirmier Suprieur, Htel-Dieu (Paris) R. SALAMON : Epidmiologiste, Universit Bordeaux II (Bordeaux) M.C. WORONOFF-LEMSI : Pharmacien, Hpital Jean Minjoz (Besanon)

EXPERTS
C. BRCHOT : Hpatogastroentrologue, INSERM U.370 (Paris) P. BRISSOT : Hpatogastroentrologue, Hpital Pontchaillou (Rennes) P. COUZIGOU : Hpatogastroentrologue, Hpital du Haut-Lvque (Pessac) F. DEGOS : Hpatogastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy) J.C. DESENCLOS : Epidmiologiste, RNSP (Saint-Maurice) Y. DEUGNIER : Hpatogastroentrologue, Hpital Pontchaillou (Rennes) J.M. DURAND : Mdecin interniste, Hpital Sainte-Marguerite (Marseille) D. LARREY : Hpatogastroentrologue, Hpital Saint-Eloi (Montpellier) F. LUNEL-FABIANI : Microbiologiste, Centre Hospitalier (Angers) P. MARCELLIN : Hpatogastroentrologue, Hpital Beaujon (Clichy) J.P. MIGUET : Hpatogastroentrologue, CHU Jean Minjoz (Besanon) J.P. MOATTI : Economiste, INSERM U.379 (Marseille) J.P. PASCAL : Hpatogastroentrologue, Hpital Purpan (Toulouse) J.M. PAWLOTSKY : Microbiologiste, Hpital Henri Mondor (Crteil)

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R. POUPON : Hpatogastroentrologue, Hpital Saint-Antoine (Paris) T. POYNARD : Hpatogastroentrologue, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire (Paris) C. TRPO : Hpatogastroentrologue, Htel-Dieu (Lyon) J.P. ZARSKI : Hpatogastroentrologue, Hpital Michallon (Grenoble)

GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE
L. MUSSET : Immunologiste, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire (Paris) P. PEREZ : Epidmiologiste, Universit Bordeaux II (Bordeaux) A. TRAN : Hpatogastroentrologue, Hpital de lArchet 2 (Nice) L. SERFATY : Hpatogastroentrologue, Hpital Saint-Antoine (Paris) J.L. PAYEN : Hpatogastroentrologue, Hpital Purpan (Toulouse) D. OUZAN : Hpatogastroentrologue, Institut Arnaud Tzank (SaintLaurent du Var)

Lorganisation de cette confrence de consensus a t rendue possible grce laide apporte par les laboratoires : ASTRA, CHIRON DIAGNOSTIC, GLAXO, HOUDE, ORTHO CLINICAL DIAGNOSTICS, ROCHE, RUFIE, SMITHKLINE-BEECHAM, SCHERING-PLOUGH, SORIN, SYNTHELABO, TAKEDA.

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LES QUESTIONS POSES

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Faut-il dpister lhpatite C ?

Faut-il traiter lhpatite C ?

Comment traiter lhpatite C ?

Comment surveiller lhpatite C ?

Quelles sont les prcautions prendre en cas dhpatite C ?

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INTRODUCTION
Le virus de lhpatite C (VHC) a t identifi la fin des annes 1980 comme lagent responsable de la plupart des hpatites non-A non-B. Le VHC est un virus envelopp ARN qui fait partie du groupe des Flavivirid. Il nexiste pas actuellement de systme efficace de culture du virus, ce qui constitue un handicap pour lvaluation des mthodes diagnostiques et des agents thrapeutiques. Le tropisme du virus ne se limite pas lhpatocyte et des squences dARN viral ont t dtectes notamment dans les cellules mononucles du sang priphrique. Linfection VHC est caractrise par un risque lev de passage la chronicit et la multiplication virale persiste tout au long de lvolution de la maladie. Lhpatite aigu est constante au cours de linfection par le VHC. Dans environ 20 % des cas, cette hpatite volue spontanment vers la gurison et dans environ 80 % des cas vers la chronicit. La probabilit de dvelopper une cirrhose est estime 20 % aprs un dlai moyen dune quinzaine dannes. Une fois la cirrhose constitue, le patient est expos aux risques de dfaillance hpatique et/ou de survenue dun carcinome hpatocellulaire dont lincidence annuelle est de lordre de 3 5 %. Linfection VHC peut tre galement lorigine de manifestations extra-hpatiques varies dont certaines peuvent tre amliores par le traitement antiviral. La vitesse de progression de lhpatite vers la cirrhose est modifie par diffrents facteurs, notamment lge au moment de la contamination, le sexe et la consommation dalcool. Des facteurs gntiques lis au systme HLA et le gnotype du virus luimme pourraient galement intervenir. La variabilit importante du virus, expliquant son chappement la rponse immune, rend galement difficile lobtention dun vaccin efficace. La mise en uvre dune slection stricte des donneurs de sang, associe au dveloppement de tests srologiques fiables, a permis une rduction considrable du risque transfusionnel et une baisse de lincidence de linfection. Actuellement, la toxicomanie devient le principal facteur de risque en France. Les autres facteurs sont moins bien documents, mais la transmission nosocomiale a jou, sans doute, un rle non ngligeable. Parmi les 500 000 600 000 sujets infects en France, on estime 80 % la proportion de ceux qui sont virmiques. Seulement un quart des sujets contamins semblent connatre leur statut lgard du VHC.

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Lampleur de la population infecte (mme si lincidence est devenue plus faible) et le risque dvolution grave en 10 30 ans font de linfection VHC un enjeu important de sant publique. Des actions visant sensibiliser le personnel de sant lgard de lhpatite C et encourager le dpistage et la prise en charge des malades au sein de rseaux spcifiques ont t lances dans notre pays par les pouvoirs publics. Paralllement, de trs nombreux essais thrapeutiques utilisant des molcules antivirales, ventuellement en association avec dautres agents thrapeutiques, ont t et continuent dtre mens. Certains de ces essais, dont le promoteur a t le plus souvent lindustrie pharmaceutique ont abouti lautorisation de mise sur le march de linterfron-alpha pour le traitement de lhpatite chronique VHC. La complexit des aspects pidmiologiques, le caractre rcent des connaissances sur le VHC, les implications sociales et conomiques majeures de la prise en charge des patients, la gravit possible de lvolution long terme de la maladie et les incertitudes concernant les rsultats des thrapeutiques disponibles ont justifi la tenue dune Confrence de Consensus les 16 et 17 janvier 1997 Paris. Durant cette Confrence, le jury a eu rpondre aux cinq questions suivantes : 1) Faut-il dpister ? 2) Faut-il traiter ? 3) Comment traiter ? 4) Comment surveiller ? 5) Quelles sont les prcautions prendre ? Les conclusions et recommandations issues de cette Confrence ont t tablies partir des donnes paraissant les plus solidement acquises, mais sans mconnatre les nombreuses lacunes ou mme discordances de la littrature scientifique sur ce sujet en pleine volution. De ce fait, elles devront tre rvalues moyen terme de faon tenir compte de lvolution des connaissances. Dans limmdiat, ce texte a pour objectif de fournir aux professionnels de sant et plus particulirement aux mdecins gnralistes une synthse des faits tablis et des recommandations pratiques qui en dcoulent. Avant de rpondre aux questions poses dans le cadre de cette Confrence de Consensus, notamment celles portant sur le dpistage et les prcautions prendre, il est important de rappeler certaines donnes pidmiologiques concernant les facteurs de risque et les modalits de la contamination par le VHC. La prvalence de linfection par le VHC dans la population gnrale est estime 1,2 % en France. La contamination se fait principalement lors dun

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contact direct avec du sang infect par le VHC. Le mode de contamination nest connu que dans 60 70 % des cas. La transfusion avant 1991 de produits sanguins ou de leurs drivs ( lexception de lalbumine) et lusage de drogues (par voie intraveineuse ou mme nasale) reprsentent les deux principaux facteurs de contamination par le VHC. Les modes de contamination rsultant dune exposition professionnelle ou sexuelle sont beaucoup plus rares. La transmission du VHC par un organe ou un tissu greff a galement t dmontre. Dautres modes de contamination ont t observs de faon plus anecdotique : acupuncture, tatouage, perage des oreilles, ... En revanche, les infections nosocomiales reprsentent, un risque plus important. Elles pourraient tre responsables denviron 15 % des cas dhpatite C. Certaines populations, numriquement faibles, sont risque lev en particulier celles des hmodialyss et des hmophiles avec une prvalence respective de 20 et 60 %. En hmodialyse, la frquence de linfection est corrle lanciennet ainsi quau mode de la dialyse. Rcemment, la possibilit dune transmission du VHC a t rapporte aprs diffrents actes diagnostiques ou thrapeutiques invasifs, par exemple aprs des endoscopies digestives ralises avant la gnralisation actuelle des normes de dsinfection des endoscopes. La contamination pourrait tre lie aux saignements minimes provoqus par les biopsies, une dcontamination insuffisante en particulier au niveau des canaux oprateurs et des pinces biopsie, ainsi quaux caractristiques dendoscopes anciens munis de gaines poreuses, plus difficiles dcontaminer. Le risque rel de transmission du VHC lors de soins dentaires nest pas document mais doit tre envisag. Le risque de transmission du VHC par voie sexuelle apparat comme trs faible en dehors de facteurs de risque identifis : rapports traumatiques ou pendant la priode menstruelle, lsions gnitales le plus souvent associes des maladies sexuellement transmissibles. De mme, le risque de transmission familiale est trs faible et il est probable que la contamination rsulte le plus souvent dune exposition commune du sang contamin, par exemple lors du partage dobjets de toilette. Le risque de transmission materno-infantile a t dmontr mais il est galement trs faible (infrieur 3 %) en dehors du cas particulier de la co-infection par le virus de limmunodficience humaine (VIH). Ce risque semble li la charge virale chez la mre. La transmission est possible in utero mais semble essentiellement se faire laccouchement quel quen soit le mode, voie basse ou csarienne. Le VHC a t trouv dans le colostrum et le lait maternel, mais aucune contamination na pu tre directement rattache lallaite-

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ment. Linfection VHC ne saccompagne pas dune morbidit accrue pour la mre ou lenfant durant la grossesse ou lors de laccouchement. Dans 30 40 % des cas, aucune source connue de contamination nest trouve. Une contamination parentrale peut tre mconnue lors dun premier interrogatoire, ce qui peut entraner une sous-estimation de ce mode de contamination.

QUESTION

Faut-il dpister lhpatite C ? La question du dpistage de lhpatite C doit tre traite en tenant compte des donnes statistiques lies la prvalence de la contamination dans la population gnrale ou au sein de groupes cibls, des donnes scientifiques et techniques lies aux caractristiques du virus, lhistoire naturelle de linfection, et aux bnfices individuels et collectifs attendus. Cependant, elle ne peut pas tre apprhende sans prendre aussi en compte les cots induits pour la collectivit et les difficults qui peuvent tre gnres pour lindividu soumis au dpistage. Aussi, le jury a choisi de rpondre la question de lopportunit du dpistage aprs avoir dfini les critres qui le justifient. Conditions de justification dun dpistage Un dpistage ne se justifie que si les conditions suivantes sont remplies : 1- La pathologie tudie doit tre un problme de sant publique par sa frquence et/ou par sa gravit. Cest le cas de lhpatite C qui touche un nombre de personnes estim entre 500 000 et 600 000 en France et dont lvolution peut se compliquer moyen/long terme de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire. 2- La pathologie doit pouvoir tre dpiste par des examens fiables, performants et acceptables par les individus. Cest le cas de la recherche des anticorps anti-VHC par ELISA. 3- Le dpistage doit dboucher sur un bnfice clair, thrapeutique et/ou prventif, ce bnfice tant individuel ou collectif.

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4- Les cots lis au dpistage doivent tre supportables par la collectivit, quil sagisse des cots directs ou induits. Les consquences potentiellement nfastes sur les plans psychologique et social doivent tre acceptables. Ce sont les troisime et quatrime conditions qui soulvent les plus grandes difficults. Ainsi, les cots et consquences dun ventuel dpistage nont fait lobjet que de travaux prliminaires et mriteraient dtre tudis en dtail. Recommandations du jury Il faut distinguer le dpistage de masse, le dpistage sur des populations cibles et le diagnostic chez des patients asymptomatiques. Dpistage de masse (gnralis) Le rapport cot/efficacit du dpistage gnralis apparat dmesur, le cot direct seul pouvant atteindre, selon la technique retenue, plusieurs milliards de francs par campagne. Il ny a pas lieu de mettre en oeuvre un dpistage de masse dans la population gnrale. Le dpistage cibl sur des groupes risque permettrait un rsultat peu diffrent des cots bien moindres. Dpistage individuel Lintrt dun dpistage individuel, ventuellement la demande du patient, doit tre valu lors dune consultation par le mdecin. Par ailleurs, en cas de dcouverte dune augmentation des transaminases, linfection par le VHC doit tre recherche. Dans ces cas, le test diagnostique appropri est la recherche danticorps anti-VHC sriques par ELISA. Ces situations sortent du domaine du dpistage systmatique. Dpistage cibl Parmi les facteurs de risque bien documents, deux situations mergent trs nettement : la transfusion sanguine et la toxicomanie intraveineuse. Avant lapparition des mesures prventives, le risque de contamination tait voisin de 6 % des sujets transfuss. Actuellement la transfusion sanguine ne reprsente plus un facteur de risque important puisque le risque rsiduel est trs faible, de lordre de 1/200 000 dons. La toxicomanie intraveineuse reprsente aujourdhui le risque le plus important. Cest pourquoi les recommandations proposes pour ces deux populations sont de nature diffrente.

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- La transfusion sanguine Parmi les personnes transfuses avant 1991, lobjectif principal est de rechercher les patients infects et susceptibles dtre traits. Il est recommand au corps mdical, et tout particulirement aux mdecins gnralistes, de sensibiliser leurs patients ce problme. Le dpistage doit tre vise pragmatique dans le souci de proposer un traitement aux patients dpists. Un nombre important de ces sujets sera susceptible dtre trait. Lattention des praticiens doit tre attire sur le cas des candidats au don du sang refuss lors de lentretien mdical prcdant le don. Il parat logique de les orienter vers une consultation incluant la discussion du dpistage de lhpatite C. - La toxicomanie Pour les usagers actuels de drogues par voie intraveineuse, lobjectif est de contrler rgulirement une pratique risque dans une dmarche de prvention, associe notamment celle du VIH, et de prise en charge globale du toxicomane. Laspect thrapeutique ne doit, bien sr, pas tre nglig, dautant que des lments prdictifs favorables du succs du traitement sont souvent trouvs (jeune ge, contamination rcente, gnotype non 1). La prvention par lutilisation de seringues usage unique semble rduire le risque de transmission du VHC. Lefficacit du dpistage pourrait tre plus faible pour le VHC que pour le VIH, ce qui laisse supposer que certaines manipulations (partage de coton, utilisation commune des matriels autres que les seringues) perptueraient un risque de transmission de lhpatite C. De mme, un travail rcent a suggr quun risque lev de transmission du VHC tait associ la toxicomanie par voie nasale (change de pailles). La population de toxicomanes constitue donc une cible prioritaire dun dpistage rpt de linfection par le VHC. Pour les personnes dont la consommation de drogues par voie intraveineuse a cess, la dmarche de dpistage est analogue celle propose pour les personnes transfuses avant 1991. Le rle du mdecin est tout fait essentiel dans la recherche parfois difficile dune telle anamnse. - Autres groupes risque Ils justifient une approche particulire : La population carcrale est une population haut risque (forte prvalence de pratiques risque, promiscuit) qui mrite un effort tout particulier de prvention et de dpistage.

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Les personnels de sant dans leur ensemble, en ltat actuel des connaissances (prvalence sensiblement gale celle de la population gnrale), ne constituent pas un groupe risque justifiant un dpistage systmatique et rpt. Toutefois, lexistence de sous-groupes risque plus lev semble possible ; dans ce cas un dpistage pourrait tre indiqu. Le risque nosocomial ventuellement associ certaines techniques mdicochirurgicales comportant une exposition au sang a sans doute progressivement diminu partir des annes 1970. En 1996, les procdures de dcontamination -dsinfection des endoscopes et de strilisation des pinces biopsie- dj recommandes depuis plusieurs annes par les organismes professionnels, ont t rendues obligatoires. Le jury estime indispensable que le respect de ces procdures soit assur dans lensemble des structures de soins et recommande que lapplication et lefficacit de ces mesures soient values. En labsence dinformations prcises sur le risque rel de contamination par lensemble des procds diagnostiques et thrapeutiques invasifs, le jury ne recommande pas un dpistage systmatique. Le jury recommande la mise en uvre rapide dtudes pidmiologiques dans cette population. La femme enceinte na pas un risque accru dinfection par le VHC. Linfection par le VHC ne modifie ni le cours de la grossesse, ni la technique de laccouchement. Le risque de transmission au nouveau-n est extrmement faible, lexception dune co-infection de la mre par le VIH. Aucune mesure ne permet actuellement de le rduire aprs la conception. Pour ces raisons, le jury ne recommande pas le dpistage de linfection par le VHC chez la femme enceinte en labsence de facteur de risque. Chez les hmodialyss, le dpistage de lhpatite C est dj largement rpandu. Le personnel soignant des units dhmodialyse fait probablement partie des sous-groupes risque voqus plus haut. Chez les hmophiles, le dpistage de lhpatite C a t ralis ds 1991. Outils du dpistage Les donnes scientifiques et les premires valuations mdico-conomiques disponibles permettent de recommander sans ambigut la pratique de la recherche danticorps anti-VHC par un seul test ELISA de troisime gnration. Le rsultat du test doit tre exprim sous forme dun ratio et non de faon purement qualitative. La sensibilit et la spcificit des tests actuellement disponibles rendent inutile la ralisation systmatique dun second test sur le mme prlvement. En cas de rsultat positif, un deuxime prlvement est raisonnable pour liminer une erreur accidentelle. La pratique systma-

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tique dun test analytique (dit de confirmation ou de validation, type RIBA) est inutile en cas de rsultat positif. Une recherche de lARN du VHC dans le srum par PCR est indique dans les situations suivantes : en cas de rsultat srologique douteux, lorsque les transaminases sont normales de faon rpte, lorsquil existe dautres causes potentielles dlvation des transaminases (consommation excessive dalcool, surcharge pondrale, ...). Une standardisation, une accrditation des laboratoires et un contrle de qualit sont ncessaires pour assurer la recherche de lARN du VHC la fiabilit qui est actuellement celle des laboratoires de rfrence. Des actions rgionales et/ou nationales de standardisation du dosage de lactivit des transaminases comparables celles entreprises en transfusion sont trs souhaitables court terme.

QUESTION
Les objectifs

Faut-il traiter lhpatite C ?

Le traitement de lhpatite C a pour but damliorer son histoire naturelle qui est domine par le risque de cirrhose et de carcinome hpatocellulaire. Cet objectif doit tre atteint avec des effets secondaires acceptables car la discussion thrapeutique concerne dans la grande majorit des cas des sujets asymptomatiques. Lradication du virus peut tre un autre objectif thorique du traitement. Dans ltat actuel des connaissances, il nest pas certain que la seule disparition du virus du srum soit suffisante pour prvenir la survenue de lsions hpatiques svres. Par ailleurs, la prsence du virus nest pas toujours associe au dveloppement de lsions graves. Les rsultats des essais thrapeutiques sont difficiles analyser pour deux raisons : 1) labsence de standardisation des critres defficacit du traitement, le critre retenu tant tantt biologique (ALAT), tantt virologique (ARN viral srique), tantt histologique (scores dactivit et de fibrose); 2) la courte dure du suivi par rapport lhistoire naturelle longue de lhpatite C. Les moyens Actuellement, linterfron-alpha est le seul produit disponible. Il a obtenu une autorisation de mise sur le march en France pour le traitement des hpatites chroniques C. Dautres mdicaments, comme la ribavirine, sont seulement au

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stade de lvaluation de leur efficacit. Les indications Les indications du traitement se discutent dans quatre situations diffrentes : 1) lhpatite chronique active, 2) la cirrhose, 3) lhpatite aigu, 4) la contamination possible et rcente par le virus sans argument en faveur dune hpatite aigu. Les indications thrapeutiques concernant les manifestations extra-hpatiques de linfection VHC nont pas t abordes lors de cette confrence de consensus. - Hpatite chronique Son volution vers une cirrhose et ventuellement vers un carcinome hpatocellulaire justifie la discussion dun traitement. Les modalits thrapeutiques ne peuvent tre envisages quaprs un bilan qui comporte un interrogatoire, des examens biologiques et une tude histologique du foie. Linterrogatoire recherche : 1) les caractristiques de la contamination (anciennet, mode), 2) des manifestations extra-hpatiques dues au VHC (cryoglobulinmie...), 3) dventuels facteurs pouvant influencer la dcision thrapeutique tels que la poursuite dune intoxication alcoolique ou dune toxicomanie, un syndrome dpressif ou un antcdent dpressif, une thyrodite auto-immune.

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Les examens biologiques sont rsums dans le tableau 1.

Tableau 1 : Examens biologiques pr-thrapeutiques

ALAT Anticorps anti-VHC ARN viral srique par PCR Ag HBs Srologie VIH (+ numration des lymphocytes CD4 si srologie positive) Numration-formule sanguine, plaquettes Gamma-glutamyl-transpeptidase (GGT) Phosphatases alcalines Bilirubinmie Albuminmie Taux de prothrombine ALAT Alpha-ftoprotine Glycmie Cratininmie, protinurie Fer, cfficient de saturation de la transferrine, ferritinmie Anticorps anti-muscle lisse Anticorps anti-nuclaires Anticorps anti-LKM1 Anticorps anti-mitochondries TSH Anticorps anti-thyroproxydase Bta-hCG (chez une femme en ge de procrer et sans moyen de contraception efficace) Cryoglobulinmie (si contexte clinique vocateur)

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Actuellement il parat logique, avant de mettre en route un traitement antiviral, de disposer dune recherche de la virmie. Pour des raisons de pratique professionnelle, le jury recommande, si lindication dun traitement est pose, la ralisation systmatique dune recherche dARN viral srique par PCR. Dans lavenir, il est souhaitable quune mesure quantitative sensible de la virmie avec une technique standardise se substitue la PCR. Le jury suggre de complter ce bilan par la dtermination du gnotype du VHC. Ce dernier est, avec la charge virale, le principal facteur prdictif de la rponse au traitement par interfron-alpha. Ces deux facteurs permettent en outre dtayer linformation donne au patient. Ltude histologique du foie est indispensable. Elle a une double finalit : 1) un bilan lsionnel avec quantification spare de lactivit ncroticoinflammatoire et de la fibrose ; le bilan lsionnel est effectu avec le score METAVIR (tableau 2) qui doit maintenant tre prfr au score de Knodell ; 2) la recherche de pathologies associes participant au dveloppement ou laggravation de la fibrose : lsions alcooliques, lsions dues une co-infection virale (virus B, D, VIH), porphyrie cutane tardive. La ponction biopsie hpatique est effectue par un clinicien entran et, de prfrence, sous contrle chographique.

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Tableau 2 : Score METAVIR Lactivit (A0 A3) et la fibrose (F0 F4) sont quantifies sparment.
Ncrose lobulairea Score A (activit) Absente 0 Modre 1 Svre 2

Ncrose parcellaireb Absente Minime Modre Svre

0 1 2 3

A0 A1 A2 A3

A1 A1 A2 A3

A2 A2 A3 A3

a) Ncrose lobulaire = NL : foyer(s) ncrotico-inflammatoire(s) intralobulaire(s). 0 : moins d1 NL par lobule ; 1 : au moins 1 NL par lobule ; 2 : plusieurs NL par lobule ou ncrose confluente ou ncrose en pont. b) Ncrose parcellaire = NP. 0 : absence de NP ; 1 : NP focales au contact de quelques espaces-portes ; 2 : NP diffuses au contact de quelques espaces-portes ou NP focales au contact de tous les espaces-portes ; 3 : NP diffuses au contact de tous les espaces-portes.

Score F (fibrose) Absence de fibrose portale F0 Fibrose portale stellaire sans septa F1 Fibrose portale avec rares septa F2 Nombreux septa sans cirrhose F3 Cirrhose(A0 A3) et la fibrose (F0 F4) sont quantifies F4 sparment. Lactivit

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Le bilan pr-thrapeutique permet didentifier les contre-indications absolues lemploi de linterfron-alpha (tableau 3)

Tableau 3 : Contre-indications absolues au traitement par linterfron-alpha

Grossesse Dpression endogne grave Insuffisance rnale svre Cytopnie svre Infection VIH avec dpltion lymphocytaire Hpatite auto-immune Thyrodite auto-immune (surtout en cas dhyperthyrodie) $ Cardiopathie svre pilepsie mal contrle par le traitement Transplantation rnale, cardiaque, hpatique*
* voir texte

La dcision thrapeutique En labsence de contre-indication linterfron-alpha, il existe un consensus du jury pour traiter les sujets ayant une hpatite chronique active (score METAVIR A2) avec fibrose absente ou modre (score METAVIR F2). En cas de consommation alcoolique suprieure 20 g/j, le sevrage doit tre effectif avant de dbuter le traitement. Chez les toxicomanes, il faut sefforcer dobtenir, avant de commencer le traitement, un sevrage complet et durable, ventuellement laide de produits de substitution. Au del de 65 ans, lge ne constitue pas en soi une contre-indication au traitement ; la dcision de traiter doit alors tre prise au cas par cas. Dans tous les cas, la dcision de traiter tient compte de la motivation dun patient correctement inform des bnfices attendus du traitement et de ses effets indsirables ventuels. Chez les malades avec ALAT normales de faon rpte et/ou chez ceux ayant des lsions hpatiques minimes, il existe un consensus du jury pour ne pas traiter en dehors dessais thrapeutiques.

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Des cas particuliers peuvent tre individualiss : - Le transplant rnal : le traitement par interfron-alpha est contre-indiqu en raison de la frquence des accidents rnaux graves (insuffisance rnale irrversible) et du risque de rejet. - Le transplant cardiaque : le traitement par interfron-alpha est contre-indiqu en raison du risque de rejet. - Le transplant hpatique : le traitement par interfron-alpha seul est contreindiqu car il est peu efficace et risque dinduire une raction de rejet. - Lattitude thrapeutique chez les patients infects par le VIH dpend de leur tat immunitaire. Le traitement par interfron-alpha ne se discute que chez les sujets VIH sans dpltion lymphocytaire majeure. - Cirrhose A ce stade, lutilit du traitement par linterfron-alpha sur la survie et/ou la prvention des complications de la cirrhose (carcinome hpatocellulaire notamment) nest pas dmontre, dans ltat actuel de nos connaissances. Le jury recommande donc de ne pas traiter les patients ce stade de lvolution. Cette attitude peut toutefois tre nuance sil existe une activit biologique et/ou histologique importante. Elle devra tre revue en fonction du rsultat des essais thrapeutiques en cours. - Hpatite aigu Les critres diagnostiques associent une augmentation de lactivit srique de lALAT et une virmie positive dans les 6 premiers mois aprs une contamination par le VHC. Linterfron-alpha la dose de 3 millions dunits 3 fois par semaine pendant au moins 3 mois rduit le risque dvolution vers la chronicit. Un tel traitement est donc recommand. - Exposition accidentelle partir de sang VHC positif Devant labsence dattitude formellement tablie, on peut proposer la conduite pratique suivante : lavage local immdiat, ralisation dun prlvement immdiat chez le sujet potentiellement contaminant et chez le sujet contamin pour une recherche des anticorps anti-VHC et une PCR, dclaration daccident, estimation du risque (profondeur de la plaie, type daiguille, statut clinique et virologique du sujet potentiellement contaminant). Dans ltat actuel des connaissances, il semble logique de proposer un dosage de lALAT toutes les 2 semaines pendant 2 mois puis tous les mois pendant les 4 mois suivants, une PCR 2 mois et une recherche danticorps anti-VHC au 3e et au 6e mois. En cas de survenue dune hpatite aigu, le traitement par linterfron-alpha pendant au moins 3 mois est recommand.

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QUESTION

Comment traiter lhpatite C ? Le seul mdicament ayant obtenu une autorisation de mise sur le march en France dans le traitement de lhpatite chronique VHC est linterfronalpha. Dautres traitements sont en cours dvaluation, en association avec linterfron-alpha : un antiviral, la ribavirine, ou des traitements non antiviraux. Interfron-alpha seul - Hpatite aigu Lhpatite aigu VHC est exceptionnellement identifie par le malade ou le mdecin car elle est frquemment asymptomatique. Une mta-analyse sur 4 essais randomiss totalisant 134 patients ayant une hpatite aigu post-transfusionnelle met en vidence lefficacit dun traitement par linterfron-alpha la dose de 3 millions dunits, 3 fois par semaine, pendant 3 mois. Le jury recommande cette attitude et prconise, en cas de persistance de lARN viral aprs 3 mois de traitement, la prolongation de ce dernier pendant 3 mois supplmentaires. - Hpatite chronique Lhpatite chronique active est la seule situation o un traitement est actuellement recommand. Ce traitement repose principalement sur linterfronalpha qui a t lobjet de nombreux essais thrapeutiques. Plusieurs points importants sont souligns par le jury propos de ces essais : 1) les schmas thrapeutiques utiliss sont extrmement varis ; 2) la dure du suivi post-thrapeutique est toujours courte par rapport celle de lhistoire naturelle de la maladie ; 3) les critres defficacit du traitement ne sont pas standardiss ; 4) lextrapolation des rsultats par les experts est loin dtre consensuelle. Il est actuellement admis que ladministration dinterfron-alpha la dose de 3 millions dunits, 3 fois par semaine, pendant 12 mois offre les meilleurs rsultats en termes defficacit et de tolrance. Ce schma thrapeutique est considr par le jury comme le traitement de rfrence de lhpatite chronique active C.

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La rponse au traitement permet de sparer les patients en trois groupes : rpondeurs, rechuteurs et non rpondeurs : Les rpondeurs : La rponse initiale correspond la normalisation des ALAT durant le traitement. Elle est habituellement rapide et est observe chez environ la moiti des patients lissue du traitement. La rponse prolonge est caractrise par la normalisation persistante des ALAT au-del des 6 mois qui suivent larrt du traitement. Elle est gnralement accompagne dune disparition de lARN viral srique. Il existe une concordance de lordre de 80 % entre la normalisation des ALAT et la ngativation de lARN viral. Une rponse prolonge est observe chez environ un tiers des patients avec des extrmes allant de 10 45 %. Cela pourrait traduire lhtrognit des populations traites. La rponse prolonge saccompagne galement dune diminution de lactivit histologique. Lensemble de ces rsultats est corrobor par ceux dune mta-analyse rcente qui montre un bnfice du traitement pendant 12 mois en termes de normalisation durable des ALAT et damlioration histologique, par rapport aux patients non traits ou ayant eu un traitement dune dure plus courte. Les facteurs prdictifs de bonne rponse au traitement sont principalement : le sexe fminin, le jeune ge, labsence de consommation mme modre dalcool, labsence de surcharge en fer, de cholestase, dobsit, un gnotype viral diffrent du gnotype 1 et une charge virale faible. Ces facteurs prdictifs nont pas encore t suffisamment valus de faon prospective pour tre pris en compte dans la dcision de traiter ou de ne pas traiter. Les discordances releves dans les rsultats des diffrentes tudes peuvent tre lies une htrognit de distribution de ces facteurs dans les populations tudies. Certains travaux suggrent quune dure de traitement suprieure 12 mois entrane une plus grande frquence de rponse prolonge, mais cela mrite dtre confirm. Lutilisation de doses plus leves dinterfron-alpha dans le mme but se heurte des manifestations plus importantes dintolrance. Des travaux rcents suggrent quen cas de persistance de la rponse 6 12 mois aprs larrt du traitement, lvolutivit de la maladie est stoppe pendant plusieurs annes. Il nest pas encore dmontr que ce traitement permette de prvenir les complications lointaines de la cirrhose et en particulier le carcinome hpatocellulaire. Ltude de cohortes importantes de patients pendant une priode prolonge et ltablissement de registres au sein des rseaux ville-hpital sont souhaits par le jury.

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Les rechuteurs : La rechute est caractrise par une normalisation des ALAT pendant le traitement, suivie dune rascension aprs larrt de celui-ci. Cette ventualit survient chez prs de la moiti des malades ayant une bonne rponse initiale, gnralement dans les 6 mois qui suivent larrt du traitement. Il existe une assez bonne concordance entre la raugmentation des ALAT et la rapparition de lARN viral chez les patients rechuteurs bien que ces deux variables puissent tre dissocies. Chez les malades qui ont rechut aprs un traitement initial de 6 mois, lefficacit dun nouveau traitement, de 12 mois, par interfron-alpha a t dmontre. Cette dmonstration na pas t apporte pour le retraitement par linterfronalpha des rechutes observes aprs un traitement initial de 12 mois. Les non rpondeurs : Labsence de rponse est caractrise par labsence de normalisation des ALAT pendant le traitement et la persistance de lARN viral srique. Elle peut correspondre soit linefficacit du traitement initial soit une rechute aprs larrt du traitement. Chez les non-rpondeurs, il na pas t montr damlioration histologique importante distance du traitement. Lorsquil ny a pas eu de normalisation des transaminases 3 mois aprs le dbut du traitement, la probabilit dune rponse ultrieure est infime. Chez ces patients, il ny a pas de preuve que la prolongation du traitement par linterfron-alpha ou que laugmentation de la dose dinterfron-alpha soit efficace. En consquence, le jury considre que linterfron-alpha peut tre arrt aprs 3 mois de traitement sans rponse. Associations thrapeutiques linterfron-alpha Parmi les associations thrapeutiques actuellement proposes, celle de linterfron-alpha et de la ribavirine parat la seule potentiellement intressante. Les tudes sont rares et peu ont fait lobjet de publications valides. Elles portent autant sur des patients jamais traits que sur des rechuteurs et des non rpondeurs. La tolrance est satisfaisante. Lefficacit semble bonne chez les patients rechuteurs . Le bnfice dune telle association semble beaucoup moins net chez les non rpondeurs. En attendant les rsultats dessais portant sur des effectifs suffisants, le jury ne recommande pas lutilisation de la ribavirine en association avec linterfron-alpha. Dautres associations thrapeutiques sont en cours dvaluation. Aucune dentre elles na t suffisamment documente. De plus, les rsultats de ces

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tudes ne sont pas concordants. Cela ne justifie pas lutilisation de ces associations thrapeutiques en pratique courante. Deux associations mritent des travaux complmentaires : les saignes pralables linterfron-alpha chez les patients ayant une surcharge ferrique et ladministration dacide ursodsoxycholique chez les patients ayant une cholestase.

QUESTION

Comment surveiller lhpatite C ? Surveillance de lhpatite chronique C non traite Cette surveillance sadresse aux patients pour lesquels lindication de traitement na pas t retenue ainsi qu ceux qui ont refus le traitement propos. On distingue trois situations cliniques : - Le patient na pas de cirrhose (ou de fibrose importante) et sa contamination est ancienne, remontant plus dune vingtaine dannes. Le risque volutif est considr comme ngligeable. Aucune surveillance particulire nest prvoir. - Le patient na pas de cirrhose (ou de fibrose importante) mais sa contamination est plus rcente. Le risque volutif justifie une surveillance qui comporte annuellement un examen clinique, un bilan biologique hpatique et ventuellement une chographie abdominale. Une nouvelle biopsie hpatique est prconise entre 3 et 5 ans afin de juger de lvolutivit de latteinte hpatique. La prise rgulire dalcool doit inciter une surveillance plus troite. Son effet additif celui du VHC sur les lsions histologiques hpatiques contribue laugmentation du risque cirrhogne (risque relatif multipli par un facteur de 7 9). - Le patient a une cirrhose constitue. La surveillance doit tre renforce en raison des risques volutifs de la cirrhose, en particulier du risque de carcinome hpatocellulaire.

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Les facteurs prdictifs de survenue de ce dernier sont dans la majorit des tudes : lge, le sexe masculin, la consommation dalcool, le degr dinsuffisance hpatocellulaire, llvation modre, persistante ou fluctuante, de lalpha-ftoprotine et la prsence dune dysplasie petites ou grandes cellules lexamen histologique du foie, lorsque celui-ci est pratiqu. Aucun schma de surveillance na t valid. Une attitude reposant sur des pratiques professionnelles peut tre prconise : a) tous les 6 mois : bilan biologique hpatique, dosage de lalpha-ftoprotine et chographie abdominale. b) tous les 1 4 ans : fibroscopie sogastroduodnale la recherche de varices sophagiennes ou cardiotubrositaires. La surveillance doit tre plus troite lorsquil existe des facteurs prdictifs dvolution pjorative vers le carcinome hpatocellulaire. Surveillance de lhpatite chronique C traite La surveillance dun patient trait pour hpatite C par linterfron-alpha comporte lvaluation de lefficacit thrapeutique et la recherche des effets secondaires. - valuation de lefficacit En labsence de symptmes cliniques, la surveillance de lefficacit repose sur des critres biologiques, virologiques et histologiques. a) LALAT est le principal critre defficacit en cours de traitement et aprs larrt de celui-ci. Ce dosage est effectu tous les mois pendant le traitement, puis avec une priodicit indique dans le tableau 4. Dautres paramtres biologiques comme la GGT, la bilirubinmie, le taux de prothrombine et lalbuminmie ont parfois t proposs mais leur utilit est conteste. Lintrt de la dtermination de marqueurs biologiques de la fibrose nest pas encore dmontr. b) La recherche de lARN viral srique est effectue au troisime mois de traitement, lissue de celui-ci et 6 mois plus tard (tableau 4). Une ngativation de lARN viral par PCR tmoigne de la rmission de linfection par le VHC. La discordance pendant le traitement entre une activit normale de lALAT et la persistance dun ARN viral fait craindre la survenue dune rechute larrt de linterfron-alpha. La recherche de lARN viral dans les hpatocytes et les cellules mononucles comme facteur prdictif de la rponse long terme est en cours dvaluation.

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Tableau 4 : Proposition de surveillance systmatique de lefficacit et de la tolrance du traitement par interfron-alpha dans lhpatite chronique C*.
Traitement Suivi post-thrapeutique

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M14 M16 M18 M21 M24

Efficacit Clinique ALAT ARN VHC Tolrance NFS-plaquettes TSH X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

* Le rythme de ces examens doit tre adapt en fonction du contexte clinique

c) La biopsie hpatique peut tre indique des moments diffrents en fonction des rponses au traitement. La biopsie systmatique nest pas utile court terme dans le cadre de la surveillance du traitement. Chez les sujets non rpondeurs, y compris chez ceux ayant une activit normale de lALAT avec une PCR positive, il semble raisonnable de proposer une biopsie dans un dlai de 3 5 ans. - Effets secondaires lis au traitement Ils sont responsables de larrt du traitement chez environ 15 % des patients. Ils sont dose-dpendants et rarement svres. a) Les effets secondaires dordre psychiatrique sont les plus svres. Une dpression apparat chez 7 % des patients traits et a pu conduire un suicide dans 0,2 % des cas. Les dlires, confusions et crises comitiales sont plus rares. b) Les complications thyrodiennes sont assez frquentes. Il sagit dhypo- ou dhyperthyrodies. Elles surviennent le plus souvent dans les premiers mois du traitement. Lhyperthyrodie impose larrt du traitement. Les complications

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thyrodiennes ne rgressent pas toujours aprs cet arrt. La prsence danticorps antithyroproxydase avant traitement est prdictive de la survenue dune dysthyrodie. c) Les complications cardiovasculaires (plus particulirement troubles du rythme) napparatraient que pour des doses dinterfron-alpha suprieures celles prconises actuellement. d) Les effets secondaires mineurs ou modrs sont frquents. Un syndrome pseudo-grippal survient prcocement aprs le dbut du traitement chez la moiti des patients traits par une dose de 3 millions dunits/injection. Une asthnie peut persister pendant toute la dure du traitement. Une alopcie rversible est signale chez 16 % des patients traits. Une neutropnie et/ou une thrombopnie modres sont frquentes au cours du traitement. Ces anomalies sont en gnral sans consquence clinique. La frquence et parfois la gravit des effets secondaires lis linterfronalpha rendent ncessaires une surveillance clinique et biologique rgulire (tableau 4). Chez le diabtique, une surveillance de la glycmie est ncessaire. Le rythme et la nature des examens complmentaires peuvent tre modifis en fonction du contexte clinique.

QUESTION

Quelles sont les prcautions prendre en cas dhpatite C ? La mise en vidence dune infection VHC conduit envisager les prcautions spcifiques prendre par le personnel mdical en charge de soins et par le patient, vis--vis de son entourage et de lui-mme. Prcautions dans la prise en charge mdicale - Les rgles universelles dhygine doivent sappliquer tout acte mdical quil soit ralis au cabinet, au domicile ou dans une structure de soins. - Les dispositions rglementaires visant protger le patient soumis des actes mdicaux, diagnostiques ou thrapeutiques, doivent tre appliques dans leur intgralit ; le respect de ces dispositions, qui engage la responsabilit de chaque praticien, impose chaque partenaire de sant dappliquer ces recommandations.

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Transfusion Pour tout patient transfus, la circulaire DGS/DH n 609 du 1er octobre 1996 impose, en vertu du dcret du 24 janvier 1994 relatif aux rgles de lhmovigilance, quun document portant sur les circonstances de la transfusion lui soit remis. Cette circulaire recommande, de plus, un suivi srologique notamment du VHC et un dosage de lALAT 3 mois aprs la transfusion. Le dispositif dhmovigilance comporte galement des obligations pour les personnels soignants, notamment celle de suivre la traabilit des produits transfuss. Cette traabilit passe par le retour vers ltablissement de transfusion sanguine, dune fiche de distribution nominative qui permet dattester quel patient a reu quel produit. La dcouverte dune srologie du VHC positive chez un donneur de sang impose de dtruire le don, de confirmer la sropositivit VHC par un nouveau test ELISA et dinformer le donneur. Elle constitue, pour ce dernier, une contre-indication dfinitive au don du sang. La dcouverte dune srologie du VHC positive chez un donneur de sang rgulier doit conduire raliser une enqute descendante afin de rechercher les receveurs des dons antrieurs, en vue du dpistage et de leur prise en charge. Don dorgane et de tissu Le risque de transmission partir dun don dorgane ou de tissu infect a t clairement tabli (100 % pour les dons provenant dun sujet ayant une rplication virale). Cela impose lexclusion dfinitive de tout donneur infect par le VHC. Actes mdicaux En labsence de systmes de culture du VHC, il na pas t possible dvaluer la sensibilit du virus aux diffrents dcontaminants et dsinfectants. Lvaluation actuelle de lefficacit des mthodes de dsinfection repose sur la mise en vidence de lARN viral par PCR (applique aux liquides de rinage des instruments). La PCR reprsente actuellement le seul critre defficacit des mesures de dsinfection entreprises. Certains actes ont t incrimins dans la transmission nosocomiale du VHC : lhmodialyse, le cathtrisme vasculaire, les soins dentaires et per-anesthsiques et lendoscopie digestive. Lattitude la plus efficace pour rduire la transmission du VHC est la stricte observance des prcautions universelles qui reposent sur le lavage des mains

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et la dcontamination, le nettoyage, la dsinfection voire la strilisation du matriel utilis, sans omettre de dcontaminer les surfaces, le mobilier et le matriel mobile. La dcontamination-dsinfection des endoscopes selon les rgles actuelles (circulaire DGS/DH n 236 du 2 avril 1996) est efficace : utilisation de matriel totalement immergeable, strilisation des pinces biopsie, dcontamination de lappareil, dsinfection au glutaraldhyde 2 % pendant 20 minutes. - Accidents dexposition au sang et aux liquides biologiques La note dinformation DGS/DH/DRT n 666 du 28 octobre 1996 rappelle les mesures prendre en cas daccident dexposition au sang et aux liquides biologiques : nettoyage leau et au savon, rinage, antisepsie prolonge (au moins 10 minutes) au Dakin ou leau de Javel 12 dilue au 1/10 ; en cas de projection muqueuse, rinage immdiat et prolong leau ou au srum physiologique ; valuation du risque infectieux par un rfrent-spcialiste, valuation du statut srologique de la personne accidente et du patient-source ; dclaration daccident. Il convient de rappeler les consignes habituelles de scurit telles que : pas de recapuchonage daiguille, utilisation de containers non transperables, port de lunettes en cas de risque de projection, ... - Patients toxicomanes La prvention de la transmission du VHC par le toxicomane infect se confond avec la prvention de celle du VIH : acquisition libre des seringues, kits complets de matriel usage unique, programmes de substitution, distributeurs-rcuprateurs. Compte tenu de la prcocit de linfection VHC dans lhistoire de la toxicomanie, linformation selon laquelle le danger apparat ds la premire seringue partage doit tre imprativement dlivre aux populations risque. Prcautions vis--vis de lentourage - Vie sexuelle Le risque de transmission du VHC par voie sexuelle apparat comme trs faible en dehors de facteurs de risque identifis : rapports traumatiques ou pendant la priode menstruelle, lsions gnitales prexistantes le plus souvent associes des maladies sexuellement transmissibles. Les conseils donner au niveau de la vie sexuelle dune personne contamine par le VHC sont les suivants :

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 informer sur le trs faible risque de transmission sexuelle du VHC, sans exclure pour autant formellement cette possibilit ; en cas de vie sexuelle stable, en couple, conseiller labstention sexuelle ou lutilisation de prservatifs en priode menstruelle ou en cas de lsions gnitales ; ces situations tant cartes, lutilisation de prservatifs ne simpose pas ; conseiller la ralisation dune srologie VHC au partenaire en linformant de sa trs probable ngativit en labsence dautres facteurs de risque et du caractre non ncessaire de sa pratique intervalle rgulier ; en cas de partenaires sexuels multiples, conseiller le port de prservatifs, que ce soit vis--vis du risque de contamination par le VHC ou par dautres virus. - Entourage familial Les conseils suivants peuvent tre donns : viter le contact potentiel de sang sang, en proscrivant le partage dobjets de toilette, tels que : rasoir, brosse dents, matriel de dtartrage dentaire, coupe-ongles, matriel dpilation... en cas de coupure ou de plaie cutane, aprs nettoyage et dsinfection, effectuer immdiatement un pansement ; rassurer au contraire pour les objets usuels tels que les couverts, les verres... ne ncessitant pas de dsinfection particulire ; informer sur labsence de risque par le simple baiser ; il nest pas ncessaire deffectuer de srologie VHC dans lentourage familial en dehors des partenaires sexuels, des enfants susceptibles davoir t contamins la naissance et de tout membre de la famille ayant un risque personnel de contamination parentrale, partag ou non avec la personne infecte par le VHC. Ce risque peut tre apprci lors dune consultation individuelle de chaque membre de la famille, permettant en outre une information sur les risques de transmission. - Vie sociale La transmission du VHC tant principalement parentrale, la vie en collectivit ou plus gnralement en socit nexpose pas un risque particulier dinfection. Il ny a pas lieu disoler dans sa vie sociale une personne contamine par le VHC ; cela sapplique particulirement aux enfants infects par le VHC, en crche ou lcole. Les activits sportives sont autorises. Comme vis--vis des virus de lhpatite B et du VIH, en cas de coupure ou de plaie cutane, il faut effectuer immdiatement un pansement aprs dsinfection.

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- Transmission de la mre lenfant

Les informations donner une femme contamine par le VHC, enceinte ou souhaitant une grossesse, sont les suivantes : en labsence dARN viral dtectable chez la mre, le risque de transmission du VHC lenfant est quasi nul ; la grossesse nest pas contre-indique mme en cas de rplication virale. Le risque de transmission, bien que faible, existe en particulier si la charge virale est leve et/ou en cas de co-infection avec le VIH ; il ny a pas de contre-indication un accouchement par voie naturelle ; lallaitement maternel est dconseiller ; chez le nouveau-n, une recherche dARN du VHC est prvoir six mois ou un an aprs la naissance. La recherche danticorps anti-VHC nest envisageable qu partir de lge dun an.

Prcautions pour la personne infecte par le VHC

Il ny a pas actuellement de donnes scientifiques justifiant un rgime alimentaire particulier. Cependant, en cas dexcs pondral, une perte de poids est conseille afin de tenter de mieux apprcier et ventuellement damliorer lefficacit du traitement par linterfron-alpha. Une consommation rgulire dalcool, mme modre, est proscrire. Lalcool et le VHC ont un effet additif pour le risque de cirrhose. Lalcool augmente la rplication virale et favorise la survenue de mutations virales et la svrit des lsions histologiques hpatiques. La vaccination contre lhpatite B est recommande. Linfection par le VHC, en dehors de situations exceptionnelles, nimpose aucune contrainte particulire dans les relations de travail.

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