Reunion Clinica:

GUIA CLINICA GES VIH SIDA

ASPECTOS RELEVANTES
Dr Camilo Martnez Rodriguez
Marzo 2014

Sndrome de inmunodeciencia adquirida

El Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida (SIDA) es producido por

el virus de la inmunodeciencia humana (VIH).

Infecta a clulas portadoras de la molcula CD4 y permanece latente en

ellas.

Mayor importancia clinica linfocitos T CD4 (LTCD4).

Progresivo deterioro de la inmunidad
Enfermedades oportunistas y neoplasias
Epidemiologia
GIobaI summary of the AIDS epidemic 2012
35.3 million [32.2 million 38.8 million]
32.1 million [29.1 million 35.3 million]
17.7 million [16.4 million 19.3 million]
3.3 million [3.0 million 3.7 million]
2.3 million [1.9 million 2.7 million]
2.0 million [1.7 million 2.4 million]
260 000 [230 000 320 000]
1.6 million [1.4 million 1.9 million]
1.4 million [1.2 million 1.7 million]
210 000 [190 000 250 000]
Number of peopIe
Iiving with HIV
PeopIe newIy infected
with HIV in 2012
AIDS deaths in 2012
Total
Adults
Women
Children (<15 years)
Total
Adults
Children (<15 years)
Total
Adults
Children (<15 years)
Epidemiologia
TotaI: 35.3 miIIion [32.2 million 38.8 million]
Western &
CentraI Europe
860 000
[800 000 930 000]
MiddIe East & North Africa
260 000
[200 000 380 000]
Sub-Saharan Africa
25.0 miIIion
[23.5 million 26.6 million]
Eastern Europe
& CentraI Asia
1.3 miIIion
[1.0 million 1.7 million]
South & South-East Asia
3.9 miIIion
[2.9 million 5.2 million]
Oceania
51 000
[43 000 59 000]
North America
1.3 miIIion
[980 000 1.9 million]
Latin America
1.5 miIIion
[1.2 million 1.9 million]
East Asia
880 000
[650 000 1.2 million]
Caribbean
250 000
[220 000 280 000]
AduIts and chiIdren estimated to be Iiving with HIV 2012
Epidemiologia
Estimated number of aduIts and chiIdren
newIy infected with HIV 2012
Western &
CentraI Europe
29 000
[25 000 35 000]
MiddIe East & North Africa
32 000
[22 000 47 000]
Sub-Saharan Africa
1.6 miIIion
[1.4 million 1.8 million]
Eastern Europe
& CentraI Asia
130 000
[89 000 190 000]
South & South-East Asia
270 000
[160 000 440 000]
Oceania
2100
[1500 2700]
North America
48 000
[15 000 100 000]
Latin America
86 000
[57 000 150 000]
East Asia
81 000
[34 000 160 000]
Caribbean
12 000
[9400 14 000]
TotaI: 2.3 miIIion [1.9 million 2.7 million]
Epidemiologia
Estimated aduIt and chiId deaths from AIDS 2012
Western &
CentraI Europe
7600
[6900 8300]
MiddIe East & North Africa
17 000
[12 000 26 000]
Sub-Saharan Africa
1.2 miIIion
[1.1 million 1.3 million]
Eastern Europe
& CentraI Asia
91 000
[66 000 120 000]
South & South-East Asia
220 000
[150 000 310 000]
Oceania
1200
[<1000 1800]
North America
20 000
[16 000 27 000]
Latin America
52 000
[35 000 75 000]
East Asia
41 000
[25 000 64 000]
Caribbean
11 000
[9400 14 000]
TotaI: 1.6 miIIion [1.4 million 1.9 million]
Epidemiologia Chile

Primeros casos de SIDA se noticaron en 1984.

1984-2011 26.740 casos de VIH o SIDA, de

ellas 26.611 cuentan con etapa diagnstica.

Principal grupo poblacional afectado: adultos

entre 20 y 49 aos, principalmente de 30 a 39
aos.

Tasa ascendente en el ltimo quinquenio en el

grupo de 10 a 19 aos.
Epidemiologia Chile

El nmero de casos en hombres supera

ampliamente al de mujeres, tanto en VIH como en
SIDA.

La prevalencia estimada en mujeres en edad

frtil es de 0,07% para el ao 2011.

En las mujeres el principal mecanismo de

transmisin es el heterosexual.

Las mujeres a travs de los quinquenios

muestran un sostenido aumento, especialmente
en etapa VIH, y menos marcado en etapa SIDA.
En 1985 se notic la primera mujer con VIH en
el pas.
Epidemiologia

Las regiones que concentran las mayores tasas de VIH/SIDA en

los tres ltimos quinquenios son Arica y Parinacota, Tarapac,
Antofagasta, Valparaso y la Regin Metropolitana.

En Chile, la principal va de exposicin al virus es la sexual,

representando un 99%, en el quinquenio 2007-2011.

La va ms declarada es la homobisexualidad concentrando

el 59% de los casos en este mismo quinquenio. Por su parte,
la va heterosexual se ha mantenido constante.

El 98% de las personas noticadas en el ltimo quinquenio

son de nacionalidad chilena, el 2% restante se distribuye entre
personas peruanas, colombianas y argentinas, mayoritariamente.
Epidemiologia

Del total de casos de VIH/SIDA noticados en Chile entre 1987 y 2011:

El 55,6% se notic en etapa VIH.

44,4% fue noticado en etapa de SIDA,

Las conductas sexuales inseguras son de alta prevalencia.

No presentan diferencias signicativas entre personas que declaran haber adquirido el

VIH en relaciones heterosexuales, homosexuales o bisexuales.

Ello implica la necesidad de profundizar las estrategias de prevencin secundaria.

Hasta el 2010, fallecieron 7.370 personas a causa del SIDA.

El 87% (6.428) de ellos, corresponden a hombres.

La tasa ms alta de mortalidad se registra en el grupo de edad de 40 a 49 aos con un

5,1 por cien mil habitantes.

La regin de Arica y Parinacota muestra la tasa ms elevada

PATOGENIA Y DIAGNOSTICO

El VIH pertenece a la familia Retroviridae,

subfamilia lentivirus

Existen dos tipos VIH 1 y VIH2:

VIH-1 ms comn

Se divide en 3 grupos: M, O, N. A

El grupo M se divide en subtipos: A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K. El subtipo C es el ms

comn a nivel mundial ya que es el que predomina en frica.

Subtipo B es el ms comn en pases desarrollados, incluyendo Chile.

VIH

Virus ARN de 2 hebras de

polaridad positiva.

Su genoma es de 10 Kb

Gag:codica para la
nucleocpside),

Pol: codica para las

enzimas polimerasa,
transcriptasa reversa,
integrasa y proteasa)

Env : codica para

protenas de la
envoltura (gp 120 y gp
41).
Ciclo replicacion VIH
1. Fusin del VIH a la supercie de la
clula husped.
2. Entrada de RNA, transcriptasa inversa,
integrasa y otras protenas virales.
3. Formacin ADN viral .
4. El ADN viral es transportado a travs
del ncleo y se integra en el ADN del
husped.
5. ARN viral genmico y produccin
protenas virales.
6. Nuevo ARN viral y protenas son
transportados a la membrana celular
conformando VIH inmaduro.
7. Maduracin viral por medio de
proteasa.
Inmunopatogenia VIH

El VIH ingresa al organismo:

Directamente a travs del torrente sanguneo.

Mucosas: virus libre o en clulas infectadas

(principal va de infeccin ).

Submucosas (macrfagos, clulas dendrticas

(CD)

Clulas de la mucosa vaginal o anal.

Unin al receptor galactosilceramida ubicado

en clulas del recto de clulas epiteliales y
enterocromanes del colon (sin mediar
exposicin de sangre por microtraumas).

Clulas no inmunes pueden ser blanco de la infeccin

Clulas precursoras en la mdula sea

Microglias, astrocitos y oligodendrocitos en SNC.

Clulas de Langerhans de la piel

Clulas miocrdicas, clulas de Kupffer, clulas

cervicales, clulas prostticas y clulas renales.
Inmunopatogenia VIH
Shattock RJ, Moore JP. 2003. Nat Rev Microbiol 1, 25-34.
Mecanismos de invasion genital
El VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en
macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o
tener tropismo dual.
Tropismo del VIH
Moore JP & Doms RW, PNAS
2003; 100: 10598!10602.
Tropismo del VIH
El VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en
macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o
tener tropismo dual.
Variacin en CCR5
relacionado con
susceptibilidad o
resistencia a
infeccin VIH.
Fusin virin /
clula
gp41
gp120
V3 loop
Unin
CD4
CD
4
Membrana Celular
Unin
correceptor

CCR5/CXCR4
(R5/X4)
Tropismo del VIH
R5
Mixed/
Dual
I
m
m
u
n
e

f
u
n
c
t
i
o
n

Time
A
m
o
u
n
t

o
f

v
i
r
u
s
Population assay limit of
detection for a particular
tropism = 10%
X4
"
R5-tropic HIV
X4-tropic HIV
Dual-tropic HIV
El VIH puede utilizar 2 co-receptores: CCR5 (R5) presentes en
macrfagos, o CXCR4 (X4) presente en clulas CD4 Th, o
tener tropismo dual.
Moore JP & Doms RW, PNAS
2003; 100: 10598!10602.
Historia natural infeccin
Infeccin Primaria por
VIH
3-6 semanas
Sindrome retroviral
agudo
1 semana - 3 meses
Resp.Inmune VIH-
especfica
(Seroconversin)
Latencia Clnica
(con o sin LGP)
7 a 10
aos
SIDA
(Manifestaciones Clnicas Enf Definitoria de
Deterioro del sistema inmune CD4<200
2 aos en
promedio
Muerte
1-2 semanas
Infeccin VIH sintomatica
temprana
Infeccin avanzada
(cd4<50)
LGP: Linfoadenopatia generalizada persistente
Relacin carga viral y conteo
CD4 con etapas
Historia natural infeccin
Transmision viral
Acto sexual
Sangre contaminada Transmision perinatal
Madre VIH (+) a RN
Parto
Lactancia
Usuarios
drogas
parenterales
Accidentes
corto-
punzantes
Anal
Vaginal
Oral
Receptivo Dador
Factores
Riesgo
Alta carga viral
Presencia ETS
Promiscuidad
No circuncision
Similitu alelos HLA pareja
Transmision viral
Neurolgicos
Cefalea/dolor retro-orbitario
Meningoencefalitis
Neuropata Perifrica
Radiculopata
Sindrome de Guillain-Barr

Gastrointestinal
Candidiasis oral
Nauseas, Vmitos
Diarrea
Manifestaciones Clnicas de Infeccin Primaria por
el VIH
Generales
Fiebre
Odinofagia
Linfadenopatas
Artralgias
Mialgias
Dermatologicos
Rash Eritematomacular
Urticaria difusa
Descamacin
Alopecia
Ulceracin Mucocutnea
Sintomas
Inespecicos
2-4 semanas
Manifestaciones Clnicas de Infeccin Primaria por
el VIH
Sintoma Frecuencia (%)
Fiebre 80
Linfoadenopatia.
Faringitis.
Rash.
Mialgia artralgia.
Cefalea.
40-80
Ulceras bucales, genitales.
Nauses / vmitos.
Diarrea.
10-40
Etapa latencia

Generalmente sin hallazgos al examen.

Linfoadenopatia persistente generalizada (PGL)

AV linfonodos (+2 no-contiguos) no inguinales.

Alta concentracion de VIH extracelular y en celulas dendriticas foliculares.

Destruccion de la arquitectura del linfonodo.

Liberacion sistemica aumentada.

7 a 10 aos
1-2 semanas post
infeccion primaria
Categoria
Recuento
CD4+
Categoria clinica
A
(asintomatico
, PGL, etapa
B
(sintomatico
no A C)
C
(enfermedad
indicadora de
>500/mm3 (!
29%)
A1 B1 C1
200-499/mm3
(14-28%)
A2 B2 C2
<200/mm3
(<14%)
A3 B3 C3
Clasicacin VIH-SIDA CDC
1993
Condiciones etapa C

Indican inmunosupresion severa

Condiciones clnicas indicadoras de SIDA.

Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

Neumona por Pneumocystis carinii .

Criptococosis menngea o extrapulmonar.

Toxoplasmosis cerebral.

Enfermedad por micobacterias atpicas.

Retinitis por CMV.

Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial.

Encefalopata VIH.

Leucoencefalopata multifocal progresiva.

(continua)
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2009.
Condiciones etapa C
(continuacin)
Criptosporidiasis crnica >1 mes.
Isosporosis crnica >1 mes.
Ulceras mucosas o cutneas herpticas crnicas >1
mes.
Neumona recurrente.
Bacteremia recurrente por Salmonella spp.
Sarcoma de Kaposi
Linfoma no Hodgkin y/o linfoma de Sistema Nervioso
Central.
Cncer cervicouterino invasor.
Sndrome consuntivo.
Condiciones etapa B

Infeccin crnica sintomtica, sin condiciones denitorias de SIDA.

Candidiasis orofaringea o vaginal >1 mes

Sndrome diarreico crnico >1 mes

Sndrome febril prolongado >1 mes

Baja de peso <10 Kgs.

Leucoplaquia oral vellosa.

Herpes Zoster >1 episodio o >1 dermatoma.

Listerosis.

Nocardiosis.

Angiomatosis bacilar.

Endocarditis, meningitis, neumona, sepsis.

Proceso inamatorio pelviano.

Polineuropata perifrica.

Prpura trombocitopnico idioptico.

Displasia cervical
Estrategia minsal VIH
La Estrategia Nacional de Salud, en el objetivo estratgico No 1
plantea Disminuir la mortalidad por VIH/SIDA y considera
como metas llegar a tasas de mortalidad de 1,5 para el ao
2015 y 1,2 por 100.000 habitantes para el ao 2020 (16). Para
ello, propone tres estrategias:
1. Aumentar la toma de examen de pesquisa de VIH.
2. Estimular el ingreso precoz a tratamiento.
3. Desarrollar un modelo de focalizacin y priorizacin en
personas con riesgo de baja adherencia (abandono).
Grupos de pesquisa

Se recomienda reforzar el cumplimiento de normativas que consideran

la oferta del examen VIH en las siguientes situaciones. (Grado de
Recomendacin: A)

Embarazadas

Mujer en trabajo de parto, sin

conocimiento del estatus VIH

Recin nacido, hijo de madre VIH (+)

Personas en control por comercio sexual

Consultantes por ITS o portadores de

VHB o VHC

Personas que ingresan al Programa de

Tuberculosis

Pacientes en dilisis

Vctimas de violencia sexual

Personal de salud expuesto a accidente

corto punzante

Donantes de sangre

Donantes de rganos

Morbilidad sugerente de patologa

asociada a VIH

Consulta espontnea
Diagnstico VIH

Seroconversin: Anticuerpos clase IgM anti- core y

anti-env (transitorios), anticuerpos clase IgG anti-p24,
anti- gp160, gp 120, gp41 (persistentes)

Perodo de ventana promedio: 3 semanas a 3 meses

Pruebas diagnsticas

Pruebas de tamizaje o screening.

ELISA:

Sensibilidad 99,5% especicidad baja.

Antigenos HIV-1,HIV-2,Grupo O.

4ta generacin p24

Tcnicas visuales rpidas.

Disponibles en 20 mins.

Antigenos en papel.
Pruebas diagnsticas
Pruebas diagnosticas

Western blot: usado en Chile por ISP para conrmar infeccin por VIH.
Pruebas diagnosticas

Otras tecnicas disponibles: RT- PCR y bDNA.

Falsos positivos y negativos.
Falsos +

Ac transferidos.
pasivamente (RN).

Insuciencia renal.

Enf. Autoinmunes.

Neoplasias.

Vacuna Inuenza.
Conrmacion con Western blot,
Rt-PCR o bDNA
Repetir ante sospecha
Empleo de kits actualizados.
Elite controllers?
Falsos -

Perodo de ventana.
<ultimas tecnicas

Variantes no detectadas.

Raro.
Inmunosupresion previa.
Agamaglobulinemia.
Diagnstico Infeccin por
VIH

Establece el consentimiento por escrito

Establece la consejera pre y post test

Situaciones especiales: inconciencia, urgencias,

discapacidad, menores de edad.
Resolucin exenta 371 MINSAL, publicada en Diario ocial el
09/02/01 regula procedimiento de examen en el pas
Diagnstico Infeccin por
VIH
Infeccin por VIH en mayores de 2 aos: muestra
de sangre ha cumplido con las siguientes
condiciones:

Al menos 2 de 3 exmenes de serologa positiva

de tamizaje para Ac contra el VIH, con alguna de
las tcnicas ms usadas.

Que la misma muestra haya sido conrmada por el

Centro Nacional de Referencia de SIDA del ISP.
Diagnstico infeccin por
VIH

A la persona con resultado conrmado se le toma

una segunda muestra de sangre para realizar un
nuevo examen, con el mismo test de tamizaje
original (prueba de identidad). Esta segunda
muestra no se enva al ISP.
El resultado se entrega al paciente por escrito (papel) y
de palabra (consejera). De noticacin obligatoria
Ingreso control

Se recomienda efectuar a todos los

pacientes que ingresan a control como
mnimo las siguientes determinaciones de
laboratorio (Grado de recomendacin A):

Hemograma y VHS

Glicemia

Creatininemia

Orina completa

Pruebas hepticas

Estudio de lpidos (colesterol total, HDL,

LDL, triglicridos)

Recuento de linfocitos CD4

Carga viral VIH (CV)

VDRL o RPR

HBsAg y anticore para Virus Hepatitis B

(VHB)

Serologa para Virus Hepatitis C (VHC)

IgG Toxoplasma gondii

Serologa para Trypanosoma cruzii

(Enfermedad de Chagas)

PPD

Papanicolau (PAP) a todas las mujeres

Radiografa de Trax

HLA-B*5701, si se considera el uso de

Abacavir (Grado de recomendacin: A)
Ingreso control

Mientras el recuento de linfocitos CD4 se mantenga por encima de 500 clulas/

mm3 sin TAR, no se recomienda la medicin rutinaria de CV, la que slo debe
volver a solicitarse antes del inicio de terapia (Grado de recomendacin: B)

No se recomienda la realizacin de un test de resistencia a ARV en pacientes que

van a iniciar TAR por la baja prevalencia de resistencia transmitida en Chile.
(Grado de recomendacin: B)

Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar TAR deben ser
monitorizados con recuentos de linfocitos CD4 cada 3 a 6 meses (Anexo 4).
(Grado de recomendacin: A)

Todos los pacientes deben tener un VDRL o RPR y HBsAg (excepto vacunados y
anticore inicial +) al menos una vez al ao y serologa VHC segn evaluacin de
riesgo (Grado de recomendacin: B).

Todas las mujeres deben tener al menos un PAP anual (Grado de recomendacin:
A).
Terapia antiretroviral
Provirus
Protenas
RNA
RNA
ADN-polimerasa
Proteasa viral
Transcriptasa
inversa
RNA
RNA
DNA
DNA
DNA
Integrasa
ZDV, ddI,
ddC, d4T,
3TC, ABC,

TFV

DLV, NVP,
EFV
SQV
RTV
IDV
NFV
APV
LPV
TPV
ATV
Unin, fusin y
entrada
T-20
Maraviroc
Enfuvirtide
Raltegravir
Cronologa antiretrovirales (FDA)
ITInAN
87 91 92 94 95 96 97 98 99 00 88 89 90
ITIAN(t)
Inhibidores
fusin
Ziagen
Combivir
Videx Retrovir
Zerit
Hivid Epivir
Trizivir
Viramune
Sustiva
Norvir
Invirase
Agenerase
Crixivan
Fortovase
Kaletra
Viracept
01 02 03
PI
Emtriva
04
Truvada
Telzir
Reyataz
Fuzeon
Kivexa
Viread
05
Aptivus
NRTIs : Inhibidores de la transcriptasa inversa
anlogos de nucleosidos
Farmaco Dosis Efecto adverso
Zivovudina Retrovir (AZT) 300mg c/12h vo Anema, neutropenia, molestias GI
Didanosina Videx (ddi) 200mg c/12h vo Polineuropata, pancreatitis
Zalcitabina HIVID (ddc) 0,75mg c/8h vo Polineuropatia
Stavudina Zerit (d4T) 40 mg c/12 h Polineuropata, pancreatitis
Lamivudina Epivir (3TC) 150 mg c/12h Nauseas, vomitos
Abacavir Ziagen (abc) 300 mg c/12h Rash, hipersensibilidad
Farmaco Dosis Efecto adverso
Combivir (AZT + 3TC) 300mg c/12h vo Anema, neutropenia, molestias GI
Trizivir (AZT+3TC+ABC) 300mg c/12h vo
Anema, neutropenia, molestias GI,
hipersensibilidad.
Asociaciones
Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nucleosidos (NNRTIs)
NNRTI Dosis Efecto adverso
Neviparina
Viramune (NVP)
100mg c/12h Rash, hepatitis
Efavirenz
Stocrin (EFV)
600mg c/24
Sueos vividos, rash,
vomitos , cefalea.
Delavridina
Rescriptor (DLV)
400mg c/8h Rash, cefalea.
Inhibidores de la proteasa (IP)
Farmaco Dosis Efecto adverso
Lopinavir/Ritonavir*
Kaletra
400/100mg c/12 Diarea, nauseas
Atazanavir
Reyetaz
300/100mg c/24h
400mg c/24h
Ictericia, nauseas, potencia
toxicidad de TDF.
Saquinavir
Fortobase
1200mg c/8h Nauseas, diarrea.
Indinavir
Crixivan
800mg c/8h Nefrolitiasis, alt hepaticas
Nelnavir
Viracept
750mg c/8h Diarrea Moderarada
Amprenavir
Agerenase
1200mg c/12h Nausas, rash, cefalea
Ritonavir
Norvir
600mg c/12h Nauseas, vomitos
Inhibidores de la integrasa e inhibidores de fusion
NNRTI Dosis Efecto adverso
Raltegravir Isentress 400mg/ dia vo
Diarrea, cefalea, nauseas, mayor
riesgo depresion, Stevens-johnson.
Baja barrera genetica.
Enfuvirtida Fuzeon
90mg c/12h im
Reaccion local, diarrea, fatiga,
aumenta riesgo de neumonias.
Terapia salvataje frente
multiresiresistencia.
Maraviroc Celsentri
150mg c/12 vo
300mg c/12 vo
600mg c/12 vo
Hepatotoxicidad, interactua con inh
de CYP3A. Tos, ebre, rash.
Terapia salvataje frente
multiresiresistencia.
Requiere estudio tropismo R5.
Acceso
a TARV
6

G
P
C

A
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ACCESO A TAR







































Diagnstico VIH
confirmado IPS
Evaluacin Clnica
Etapa B
Etapa C
Evaluacin Inmunolgica
CD4 > 350 cl mm
3

Inicio TARV
Consejera Adherencia
Prevencin Secundaria
RAM
Grado 1 y 2
Tratar RAM
Continuar TARV
RAM
Grado 3 y 4
Tratar RAM
Continuar TARV
Ex
Monitoreo
CV > 1.000 copias
GENO
Cambio TARV
Segn mutaciones

Criterios inicio TARV
Se recomienda el inicio de TAR a todos los adultos con infeccin crnica VIH que presentan alguna
de las siguientes situaciones:
Enfermedad oportunista de etapa C, independientemente del recuento de CD4 (Grado de
Recomendacin: A)
Con infeccin oportunista activa en tratamiento debe iniciarse precozmente la TAR (Grado
de
Recomendacin: A-), con la excepcin de meningitis por Mycobacterium tuberculosis o por
Cryptococcus neoformans (Grado de Recomendacin: B)
Manifestaciones de etapa B, independiente del recuento de CD4. (Grado de
Recomendacin: A)
Pacientes asintomticos que tengan recuentos de linfocitos CD4 iguales o menores de 350
clulas/ mm3 (Grado de Recomendacin: A).
Con CD4 menor de 100 clulas/ mm3, que son aquellos que presentan el mayor riesgo de
progresin y muerte precoz, la TAR debe iniciarse precozmente (dentro de 7 das desde la
indicacin mdica) (Grado de Recomendacin: A)
(continua)
Criterios inicio TARV

Pacientes asintomticos con recuentos de linfocitos CD4 entre 350 y 500 clulas/ mm3 (Grado
de
Recomendacin B).

La decisin de inicio de TAR en estos pacientes debe ser individualizada, considerando la

voluntad del paciente y proyeccin de adherencia a TAR

Se recomienda el inicio de TAR independiente de CD4 en pacientes con una o ms de las

siguientes
condiciones (Grado de Recomendacin: A):

Embarazo.

Coinfeccin VHB con HBsAg+ y Coinfeccin VHC.

Cncer que requiera tratamiento oncolgico inmunosupresor.

Deterioro neurocognitivo clnicamente signicativo.

Nefropatas asociadas a VIH.

Riesgo cardiovascular elevado.

Mayores de 50 aos.

Presencia de infeccin tuberculosa latente (Grado de Recomendacin: C)

TARV: COMO INICIAR
TRATAMIENTO
2 Inhibidores Nuclesidos de la
Transcriptasa Reversa:
Zidovudina y Lamivudina combivir
(Grado de Recomendacin: A)
Abacavir y Lamivudina (kivexa),
previa determinacin HLA-B*5701
(Grado de Recomendacin:A)
Tenofovir y Emtricitabina truvada
(Grado de Recomendacin: A)
TDF con 3TC
(Grado de Recomendacin: B)
Una tercera droga elegida en forma individualizada,
Efavirenz
Grado de Recomendacin: A)
Atazanavir/ritonavir
(Grado de Recomendacin: A)
Lopinavir/ritonavir
(Grado de Recomendacin: A)
Darunavir/ritonavir
(GradodeRecomendacin:A)
Raltegravir
(Grado de Recomendacin: A)
+
TARV: No se recomienda
El uso de mono o biterapias con INTR en el tratamiento de la infeccin crnica
por VIH (Grado de Recomendacin: A)
El inicio de TAR con esquemas de 3 INTR (Grado de Recomendacin: A)
El uso de IP no acompaados de Ritonavir en dosis bajas, con excepcin de
Atazanavir en
situaciones especiales (Grado de Recomendacin: A)
El uso de Ritonavir como ARV en dosis completa (Grado de Recomendacin:
A)
El uso de 2 IP 2 INNTR en esquemas de primera lnea (Grado de
Recomendacin: A)
El uso de d4T o de Indinavir en los esquemas de TAR (Grado de
Recomendacin: A)
TARV: No se recomienda

No se recomienda el uso de las siguientes combinaciones de INTR por toxicidad o

menor ecacia (Grado de Recomendacin: A)

3TCFTC

TDFddI

d4TddI

No se recomienda el uso de las siguientes asociaciones de ARV por interacciones

signicativas (Grado de Recomendacin: A)

Etravirina Atazanavir

Etravirina Fosamprenavir

Tenofovir Atazanavir no reforzado

Efavirenz Atazanavir no reforzado

Examenes inicio TARV

En aquellos pacientes que inicien TARV se deben efectuar al menos los

siguientes exmenes de laboratorio (Nivel de evidencia: AIII):

Primer mes:
Hemograma y VHS.
Pruebas hepticas, glicemia, estudio de lpidos.

Aquellos con insuciencia renal basal o que reciban Tenofovir.

creatininemia y orina completa.

Tercer mes:
Hemograma y VHS, pruebas hepticas, glicemia, estudio de lpidos, recuento de
linfocitos CD4 y CV.
Pacientes sin TARV

Los pacientes que no cumplan con criterios para iniciar

TARV deben ser monitorizados cada 6 meses con
recuento de linfocitos CD4 si su recuento basal <500.

Si el recuento de linfocitos CD4 es menor de 500

clulas/ mm3 se deben monitorizar cada 3 o 4 meses
(Nivel de evidencia: A).

En pacientes con recuento de linfocitos CD4 >350 sin

indicacin de TARV, no se recomienda la medicin
rutinaria de CV, la que slo debe volver a solicitarse
antes del inicio de terapia (Nivel de evidencia: B).
Prolaxis oportunistas
Neumonia por neumocistis jirovecii

Oportunista mas frecuente en sida (excepto

Africa).

Mayor causa de muerte

Riesgo sin TARV 40-50% cada ao en

pacientes con CD4<100.

Pacientes en riesgo:
CD4<200
Candidiasis oral
Clinica:
Fiebre, tos, disnea progresiva.
7% asintomaticos.
50% examen pulmonar normal
Rx: Inltrados intersticiales
difusos bilaterales. 20%
normales
Prolaxis oportunistas
Neumonia por neumocistis jirovecii

Prolaxis:

Cotrimoxazol 480mg 1 xdia o (o forte trisemanal).

Dapsona 100mg/dia

Tratamiento

Enfermedad leve: Cotrimoxazol o dapsona oral por 21 dias.

Enfermedad severa (falla respiratoria):

CTX forte x4 dia

TMT + Dapsona

Clindamicina + primaquina 450/15 c/6h

Uso de corticoides seria recomendable.

Prolaxis oportunistas
Toxoplasmosis

Asociada con abscesos cerebrales: Alta

morbimortalidad

Riesgo de 33% por ao con CD4<100.

75% casos en CD4<50

Clinica

Cerebral: Cefalea, confusin, ebre. Focalizacin, convulsiones.

Pulmonar: Similar a P.jirovecii.

Corioretinitis: Perdida agudeza visual (similar CMV).

Otras ubicaciones: Higado, GI, Corazn, Medula osea

Prolaxis oportunistas
Toxoplasmosis

Diagnostico:

Clinica + biopsia (taquizoitos en LCR o tejido)

Anticuerpos (IgG, IgM) inespecicos.

Lesiones caracteristicas en TAC cerebral.

Tratamiento:

Piretamina + sulfadiazina

Piretamina + clindamicina

Aadir leucovorina.

Cotrimoxazol podria ser efectivo en ausencia de tratamientos anteriores.

Prolaxis oportunistas
Toxoplasmosis

Prolaxis:

CD4 <100.

Evitar comer carne cruda o poco cocida y contacto con excretas de gatos.

Cotrimoxazol forte 1xdia vo.

Dapsona 1xdia vo+ piretamina + leucovorina semanal.

Prolaxis oportunistas
Candida

Infeccion mucosa y vaginal en etapa B, Candidiasis esofagica etapa C.

Pacientes en riesgo:
No hay relacion clara con nivel CD4.
Asociada a uso de CTX.

Clnica:

Placas blanquecinas jas a la mucosa

Tratamiento:
Colutorios de nistatina o clotrimazol.
En casos severos Fluconazol ev (uso prolongado promueve cepas resistentes)
Prolaxis oportunistas
Meningoencefalitis por Criptococus neoformans

Alta incidencia en era pre retroviral.

Pacientes en riesgo:
CD4 <50

Sintomas:
Fiebre, CEG.
Meningismo.
Focalizacion neurologica (6%)
Coma, rash -> reejan rpida progresin fatal.

Diagnostico:
Cultivo de C.Neoformans en LCR.
Tinta china + en 75% casos
Prolaxis oportunistas
Meningoencefalitis por Criptococus neoformans

Tratamiento: Evita progresion fatal

Anfotericina B 0.5mg/kg/dia

Fluconazol 200mg/dia

Reiniciar TARV 2-3 semanas luego inicio terapia (posibilidad de sindrome

de reconstitucin inmune).
Prolaxis oportunistas
Diarrea por Cryptosporidium parvum

Clinica
Diarrea con o sin dolor abdominal de frecuencia, duracin y volumen variables.
Afebril o con ebre moderada.
Puede producir diarrea transitoria en un 28%, diarrea crnica en un 60% y
fulminante en un 8%.

Diagnstico
Tincin de ziehl-neelsen en deposiciones.

Tratamiento
Mantener TARV (no se recomienda prolaxis).