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Information Dentaire n 21 du 24 mai 2000

Les agnsies multiples :
dcisions et thrapeutiques
pluridisciplinaires
Ariel ILLOUZ et Claude CHARRON
42 avenue de Sgur
75015 Paris
Les agnsies multiples sont des situations relati-
vement rares ; elles saccompagnent de nom-
breuses anomalies intra et interarcades et un pra-
ticien ne peut, lui seul, venir bout de toutes
les difficults de ralisation.
PRATIQUE CLINIQUE
ORTHOPDIE DENTO-FACIALE
rubrique anime par Alain Benauwt
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Introduction
On peut considrer qu'il y a agnsies multiples au-del de
deux au sein d'une mme arcade ; mais ceci peut atteindre
beaucoup plus, et mme simultanment les deux arcades.
Plus ce trouble de la formule dentaire est important et plus
des anomalies orthodontiques associes vont apparatre, par
perte de symtrie, ou par incoordination des deux arcades,
rendant ultrieurement les reconstitutions prothtiques acro-
batiques et donc alatoires.
C'est donc un des meilleurs exemples o l'orthodontiste ne
peut plus lui seul grer la totalit des espaces engendrs
par de nombreux germes manquants, et o le praticien
gnraliste ne peut, de son ct, raliser seul des prothses
quilibres.
Nous voulons surtout mettre en vidence le nombre de dci-
sions lmentaires successives qu'il faut prendre en concerta-
tion pour aboutir une dcision globale valable.
Devant des systmes dentaires aussi handicaps et chez des
sujets jeunes, les soucis premiers sont lconomie tissulaire et la
rhabilitation fonctionnelle. Les auteurs qui ont travaill des
poques diffrentes auprs de B. Dangy ont toujours t mar-
qus par la pense clinique de celui-ci quant ces objectifs.
Nous prendrons pour exemple une petite fille 9 ans, de peti-
te taille au point qu'elle sera traite ensuite par hormones de
croissance ; elle se prsente en 1982 avec deux problmes
orthodontiques distincts (fig. 1).
Des malocclusions
Dans le sens sagittal, une classe II division 1 complte au
niveau molaire avec un surplomb incisif de 7mm, d'o un
risque important de fracture en cas de choc :10 fois plus de
fractures 10 mm (fig. 2, 3, 4 et 5).
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Dans le sens vertical, une supraclusion profonde, les incisives
infrieures tant au contact de la partie arrire de la papille
palatine, les suprieures tant 2mm sous le collet des inf-
rieures.
Des agnsies multiples trs nombreuses
8 l'arcade suprieure et 6 l'arcade infrieure (fig. 6)
Comme souvent, des troubles d'ruption accompagnent ces
agnsies : la 14 immature mettra longtemps s'difier, la
13 non guide par la racine de la latrale voisine est en posi-
tion oblique mais peu dfavorable, les 33 et 43 volueront
plus tard en position oblique linguale.
La formule dentaire est donc :
Les parents sont informs de cette situation o l'avenir dysmor-
phique et prothtique est sombre si rien n'est fait. Leur inqui-
tude, voire leur culpabilisation probable, explique qu'une
confiance totale ne sera jamais donne aux praticiens au cours
de cette longue histoire et qu'il faudra priodiquement justifier
nouveau le plan de traitement choisi (fig. 7 et 8).
Les dcisions communes prendre
Chez cette enfant, lorthodontiste doit prendre en charge la
classe II division 1 et la supraclusion pour rtablir une bonne
coordination occlusale entre les deux arcades.
Mais avant tout traitement un protocole commun doit se dis-
cuter avec le praticien qui ralisera les prothses et implants
en fonction des agnsies multiples et des concepts person-
nels de celui-ci. De cette discussion va dpendre le choix de
lemplacement des dents dfinitives et des implants pour limi-
ter la porte des intermdiaires et rpartir les piliers de pro-
thse de faon quilibre.
Cependant cette optimisation prothtique elle-mme, dans
son projet, va retentir, non seulement sur la faon dont
lorthodontiste va rduire limportance des espaces dents,
mais aussi sur la faon dont le traitement de la classe II divi-
sion 1 va tre men. Ce sont donc deux raisonnements pro-
fessionnels qui se confrontent de faon interactive jusqu
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1) Situation de dpart
2) Situation venir
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trouver une solution quilibre qui sera le protocole dfinitif.
Bien entendu un dossier extrmement complet est impratif
pour rpondre aux proccupations orthodontiques, paro-
dontales, prothtiques et implantaires (examen clinique, pho-
tographies, moulages, bilan long cne, tlradiographie,
voire scanner).
l'arcade suprieure
Le recul en ingression des incisives centrales s'imposait sans
discussion dans le cadre d'une classe II division 1 avec agn-
sie de huit germes y compris les dents de sagesse ; dans ces
situations, l'absence de dents de sagesse est un handicap
supplmentaire important et doit tre comptabilis.
Ce recul, en profitant de lagnsie des 12 et 22, rduit les
dents absentes une droite et trois gauche (fig. 9).
Si la msialisation des molaires suprieures et infrieures
pouvait tre fortement souhaite par le praticien gnraliste,
ceci ntait pas sans danger sur le plan orthodontique vue la
quantit de dplacement ncessaire. De plus, supposer que
ceci soit fait, les premires molaires suprieures prenaient dans
le sourire la place des premires prmolaires ce qui aurait t
proprement affreux. Le praticien lui-mme devait donc, de ce
fait, renoncer limiter un peu plus les reconstitutions.
Restait choisir l'emplacement de la dent absente en haut
et droite.
Il fallait tout dabord parier sur la rcupration de la 14 imma-
ture sur les premiers clichs ce qui ntait pas vident a priori
Lruption de la 13 sa place avant recul des incisives l'a fait tout
naturellement accepter ainsi. Mais elle exerce en ralit dans le
cas prsent et aprs recul des incisives le rle de latrale !
Fallait-il rouvrir cet espace et fermer celui de la 15 ? ou le
situer entre la canine et la prmolaire ou conserver l'espace
en avant de la 16 ?
Pour des raisons esthtiques, il valait mieux reculer la 13 et
rouvrir l'espace de la latrale. L'inconvnient majeur sur le
plan prothtique est de laisser ainsi les deux incisives cen-
trales encaisser la surcharge cre par une dent manquante
droite et trois gauche...
Le choix de l'espace entre prmolaire et canine est certaine-
ment la plus mauvaise solution : elle laisse la canine en place
de latrale et situe la reconstitution prothtique dans la cour-
be o les mouvements de diduction sont les plus actifs.
Finalement le choix d'un espace entre molaire et prmolaire
a sembl mcaniquement le meilleur compromis entre esth-
tique, rsistance prothtique et sans allonger encore le temps
orthodontique (fig. 10).
larcade infrieure
Fallait-il liminer les 75 et 85 pour supprimer toute prothse ?
Ctait en fait risquer de laisser la 27 sans occlusion puisquil y
avait agnsie des 37 et 38, avec les consquences prvi-
sibles que ceci engendre gnralement.
Il faut donc constater que des agnsies multiples, ici quator-
ze, asymtriques, touchant les deux maxillaires, nintressant
pas tous les mmes germes, doivent non seulement faire
l'objet d'une dmarche concerte mais que la solution sera
toujours le meilleur, ou le moins mauvais, compromis.
Le traitement orthodontique
Il va devoir corriger la malocclusion de classe II division 1
avec un surplomb de 7 mm et une supraclusion extrme-
ment profonde, la position ectopique de la 13, celles des 33
et 43 alors que la 14 est immature ; tout ceci est spcifique-
ment du domaine orthodontique habituel. Mais les agn-
sies multiples vont compliquer laction biomcanique en nous
privant dun ancrage postrieur suffisant, tout en nous obli-
geant poser des brackets sur certaines dents temporaires.
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3) Aprs orthodontie
4) Position des implants
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Traitement des maloclusions et malpositions
Devant un potentiel gnral de croissance faible, pour ne
pas dire pathologique, une thrapeutique d'interception par
activateur ne semble pas la meilleure solution ; mais surtout
une thrapeutique mcanique de la classe II division 1 par
recul des incisives centrales permet, comme nous lavons dit,
d'effacer en mme temps les espaces correspondant aux inci-
sives latrales absentes et donc :
de supprimer une prothse entre 13 et 11
et de raccourcir d'emble le futur secteur dent gauche
de 4 3 lments.
Mais ce faisant, par simple effet gomtrique, le recul incisif
va aggraver une supraclusion pourtant extrme. La solution
est donc obligatoirement multi-attache, seule capable de
rduire une supraclusion par ingression des incisives.
Cependant on ne pourra travailler continuellement en
baguant les premires molaires et les seules incisives cen-
trales sous peine d'un risque de rsorption radiculaire par
manque de contrle des forces. C'est pourquoi, avant la
phase orthodontique, les 52 et 62 sont extraites courant
1984 ce qui a permis la 13 de redresser sa courbe ; la 13
est dgage en novembre 1984 par le Pr Pompians-Miniac et
volue sa place naturelle (fig. 11). Elle pourra alors partici-
per au multi-attache qui sera install en mai 1985 ; gauche
il faudra se contenter de la 53. Le traitement est instaur par
arc segment avec des forces trs lgres en technique de
Ricketts ; les forces doivent en effet tenir compte du faible
effectif de dents et de labsence relative dancrage (fig. 12).
Ceci permettra aussi de ne pas attendre la minralisation et
l'ruption de 14 qui, pour le moment, est immature.
Une force extraorale a t galement installe pour renforcer
lancrage molaire.
Pour appareiller larcade mandibulaire il a fallu ajouter une
plaque amovible de surlvation. L'ruption linguale des 33
et 43 ne posera pas de problme, autre que leur forme
conode peu favorable au collage de bracketts.
Prise en charge des agnsies multiples
larcade suprieure, lextraction de la 54 na t faite quen
mars 1987, une fois le potentiel ddification radiculaire de la
14 confirm (celle-ci napparatra quen janvier 1988 !). Paral-
llement les 55 et 64 sont extraites et la 26 est prudemment
avance par un arc de fermeture despace de telle faon que,
sur larcade, subsistent gauche les 11, 63, 65 et 26, soit en
principe deux futurs inters au lieu de quatre, ce qui bien sr
change radicalement lavenir prothtique. droite ne subsis-
te plus quun futur inter au niveau de lagnsie de la 15 (fig.
13, 14, 15, 16, 17 et 18).
La contention
Des plaques amovibles ont t installes en mai 1988 soit
trois ans aprs la pose du multi-attache ; cest dire la pruden-
ce exerce durant cette phase active et devant les risques de
rsorption radiculaire. En particulier au niveau de ces inci-
sives, il fallait obtenir un recul de 5mm avec une ingression
trs importante ce qui risque toujours dentraner des rsorp-
tions si le dplacement est rapide et donc violent ; or il sexer-
ait ici sur deux seules centrales
La ralisation prothtique
Il est apparu raisonnable dattendre que la patiente ait une
vingtaine dannes pour raliser la rhabilitation prothtique
de larcade suprieure. larcade infrieure rien ne pressait
puisque les 75 et 85 taient toujours en place.
Rle du praticien
En 1994 un dossier complet a t de nouveau ralis :
empreintes dtudes, bilan radiologique (panoramique, bilan
long cne, scanner primplantaire) et un examen endo-buccal
afin dvaluer ltat des tissus gingivaux, lhygine de la patiente.
Ces rendez-vous nous ont permis dvaluer la motivation et le
degr de collaboration du sujet et de son entourage proche.
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Le montage sur articulateur et la ralisation de cires et, dans
ce cas dun provisoire de 16 26, ont permis de mieux faire
comprendre au patient le travail et lentretien que cela nces-
sitait. La prsentation et lexplication du traitement ont t
faites en prsence de la patiente, de ses parents et des deux
praticiens afin dviter le moindre soupon de hiatus entre les
ralisateurs du projet. Cette approche faite par lorthodontis-
te et le chirurgien-dentiste permettra, grce lexprience et
la sensibilit personnelle, dapprhender et danalyser toutes
les peurs ou interrogations du patient. Une bonne communi-
cation est toujours ncessaire, mais plus encore dans un trai-
tement multidisciplinaire et en loccurrence avec des parents
omniprsents alors que cette jeune fille est majeure.
Plan de traitement
La formule dentaire tant ce quelle est, lemplacement des
dents dfinitives aprs orthodontie, et des futurs piliers
implantaires, est donc contrle daprs les documents radio-
logiques et le montage esthtique sur articulateur.
Dans un premier temps, le prothsiste a ralis larcade
suprieure un bridge en rsine de 12 dents, selon la teinte
choisie par la patiente. Cette simulation permet lorthodon-
tiste dvaluer les dplacements encore ventuellement
ncessaires en fonction des impratifs prothtiques.
Il est apparu que la premire prmolaire droite (14) stait un
peu distale et une rapide reprise de traitement par appareil
amovible a rsolu ce problme.
Ce bridge permet galement au praticien ralisant la chirurgie
et la prothse de choisir le point dmergence optimal des
implants permettant un bon support osseux, un profil dmer-
gence compatible avec lesthtique recherche et une relation
gencive-couronne optimale. Dans le cas qui nous intresse
lespace prothtique ira bien de la 26 la 16 dans le cadre
dune microdontie relative ; le bloc antrieur sera conu en
tenant compte galement des rfrences propres au visage.
En effet, la composition des diffrents tages de la face
influence la perception esthtique du patient et des prati-
ciens ainsi que les rapports dento-faciaux et gingivo-den-
taires. Lors de la prsentation du plan de traitement et du
devis, il faudra ventuellement envisager la ralisation de plu-
sieurs provisoires.
Ltat bucco-dentaire de la patiente, qui est jeune, ne ncessi-
tait pas en fait de prparation initiale.
La dure de chaque tape doit tre value avec une marge
dun mois ou deux au patient ; il en a mentalement besoin
pour "tenir la distance" dans un traitement aussi consquent.
Le traitement ne sera commenc que lorsque le patient et ici
son entourage auront bien saisi les difficults de ralisation et
dentretien. En effet dans ce cas particulier la motivation
principale de cette patiente ntait que le rsultat esthtique ;
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mais il est indispensable ce stade de bien faire comprendre
au patient que ce travail dlicat ncessitera de sa part une
pleine collaboration par des mesures dhygine journalires et
des visites de contrle bisannuelles ; au besoin ces conseils
seront crits. En effet, avec lexprience, on constate que dans
les mois qui suivent la ralisation de tels travaux un relche-
ment de la coopration apparat dans plus de 90 % des cas.
Une premire phase chirurgicale et prothtique aura lieu,
consistant en lextraction des dents temporaires qui avaient
t provisoirement conserves aprs le traitement orthodon-
tique initial, suivie de la pose immdiate dun bridge provisoi-
re. Aprs 6 8 semaines de cicatrisation, un scanner est fait
pour prdterminer lemplacement des implants ; on atten-
dra 4 6 mois avant de mettre en charge progressivement
les implants avec un nouveau bridge provisoire, puis la pro-
thse dfinitive sera ralise.
Ralisation clinique
Premire phase : chirurgicale et prothtique
Durant cette longue sance, les dents dfinitives 16 14 13
11 21 26 sont tailles puis, aprs un rappel danesthsie, les
dents lactales sont extraites en prservant au maximum le
potentiel osseux. Le provisoire est essay et rgl en occlu-
sion en regard des extractions. Les berges gingivales sont
amnages autour des bords cervicaux qui serviront ainsi de
guide de cicatrisation. Afin dviter une rtraction des parois
vestibulaires de la gencive sous les provisoires un coe-pack
est insr de lingual en vestibulaire. La patiente est revue 10
jours plus tard, le coe-pack est chang puis retir 10 12
jours plus tard (fig. 19). Un scanner est alors demand la
patiente avec un guide radiologique fait partir dun duplica-
ta du bridge provisoire, dans lequel des repres sont fixs.
Une fois ltude primplantaire confirme un guide chirurgi-
cal est confectionn.
Deuxime phase : chirurgicale
La patiente est prmdique (2 g de pnicilline) 48 heures
avant lintervention.
La technique chirurgicale, ainsi que le matriel utilis, suivent
exactement le protocole tabli par Brnemark et coll. Les
deux implants lun en 22 lautre en place de 15 seront poss
en une sance sous anesthsie locale. Celle-ci effectue, le
bridge provisoire est dpos, les lambeaux daccs levs et le
guide chirurgical mis en place. laide du premier foret les
sites dmergence sont marqus, le guide est retir et le foret
de 2 mm est utilis sous irrigation. Le guide est remis en
bouche ainsi que des tiges guides afin de contrler laxe
dmergence ; sil y a lieu cet axe est rectifi avec le foret de
3 mm puis celui de 3.15 mm. Des implants Brnemark de
3.75 de diamtre et de 13 mm de long sont mis en place.
Les lambeaux sont suturs en prenant soin de respecter le
profil gingival. Les sutures seront retires 10 12 jours plus
tard, une mdication relative est prescrite ainsi que lapplica-
tion dune poche de glace (3M).
6 8 mois plus tard, aprs des contrles radiographiques
mensuels, lon procde la pose de vis de cicatrisation et aux
ultimes amnagements gingivaux.
Troisime phase : prothtique
Lors de la pose des vis de cicatrisation, une empreinte de
positionnement permet de dfinir quel type de faux-core sera
choisi en fonction du paralllisme des piliers naturels. Cette
procdure, vu le cot des composants, favorise une cono-
mie de temps et de moyens.
Le praticien et le technicien tudient en toute srnit le
choix du pilier transviss (fig. 20 et 21). Dans ce cas, le pilier
est surcoul et transviss. La conception de la prothse dfi-
nitive est semblable une prothse conventionnelle. Lon ne
pouvait viter ici le fait que les bridges soient dento-implants
ports. Les espaces interdentaires sont vrifis au laboratoire
o lon place des Stimudent afin de faciliter lhygine.
Lensemble prothtique est compos de deux bridges de 5
lments avec comme piliers naturels :
1. gauche, les 26 et 21
2. droite, les 16 14 13 et 11
plus un implant au niveau de la 22 et un au niveau de la 15.
Lensemble est dabord scell avec du Temp-Bond mlang
de la vaseline pendant 15 jours, puis scell avec un ciment
temporo-dfinitif (fig. 22 et 23).
Une fois de plus le patient est averti des consignes dhygine
et des rendez-vous de contrle sont prvus trimestriellement.
Conclusion
Dans ces cas dagnsies multiples, on comprend sans peine
la ncessit dun protocole interdisciplinaire tabli depuis le
tout dbut du traitement et qui peut chez un enfant vu trs
jeune staler sur plus de dix ans. Une communication claire
et permanente par lensemble de lquipe soignante est indis-
pensable pour soutenir la coopration du patient. Il lui est en
effet beaucoup demand en efforts personnels.
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En revanche il aura la chance de bnficier dune rhabilita-
tion plus acheve sur le plan esthtique et fonctionnel.
Quel aurait t lavenir dune jeune femme de vingt ans ne
possdant que 8 dents larcade suprieure et 10 larcade
infrieure, avec les drives unitaires invitables et incontr-
les durant ladolescence, et des dysmorphoses orthodon-
tiques importantes ?
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Ce quil faut retenir
Les agnsies multiples rclament une stratgie th-
rapeutique pluridisciplinaire combinant orthodontie,
prothse et souvent des implants
Il sagit toujours dun calendrier long et exigeant
pour le patient, et parfaitement programm par les
praticiens
Bibliographie
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