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INSCRIPTION COMME DEMANDEUR D'EMPLOI
Sauf mention contraire, les réponses aux questions contenues dans ce dossier sont obligatoires.

VOTRE ÉTAT CIVIL ET SITUATION FAMILIALE

✔ M Mme Mlle Nom de naissance VERDI

Prénom PATRICE Nom d'usage (nom d'épouse, etc.)
Né(e) le 2 2 1 2 1 9 6 8 à MARSEILLE Nationalité FRANCAISE
✔ Marié(e) Partenaire PACS Concubin(e) Célibataire Veuf(ve) Séparé(e)/Divorcé(e) Enfant(s) à charge 2
N° Sécurité sociale (NIR) : 1 6 8 1 2 1 3 1 5 5 1 3 5 1 6 Autre régime AUTRE
clé

VOTRE ADRESSE
N° 3 4 Voie R U E RENE DUNAN (bât., esc., ...)
Code postal : 0 6 1 5 0 Commune CANNES LA BOCCA Tél.
(facultatif)
Tél. portable : 0662757347 Adresse e-mail : SERMENTPV@FREE.FR
(facultatif) (facultatif)
Acceptez-vous de recevoir de l’Anpe ou de l’Assédic ? des SMS ✔ OUI NON / des e-mails ✔ OUI NON

MOTIF DE VOTRE INSCRIPTION

Perte d'emploi
précisez : suite à
Sortie de stage
Recherche d'un 1er emploi
✔ Fin de maladie, maternité
Licenciement économique (hors CNE) Licenciement pour autre motif (hors CNE)
Démission (hors CNE) Fin de contrat à durée déterminée
Fin de mission d'intérim Rupture d’un contrat “nouvelles embauches”
Rupture conventionnelle du contrat (dans les 2 premières années)
de travail à durée indéterminée à l’initiative de l’employeur
à l’initiative du salarié
Fin de convention de reclassement personnalisé
Période d'inactivité supérieure à 6 mois Fin d’activité non salariée
Autre motif (à préciser) :

VOUS RECHERCHEZ UN EMPLOI (plusieurs choix possibles)

0✔ Durable Saisonnier Temporaire
Vous le souhaitez : ✔ à temps plein à temps partiel
DAJ 456e-08/08 men art work Tous droits réservés

NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE

Vu le document officiel justifiant l'identité Signature de l'agent de l'Assédic
Dossier enregistré sur internet le
Dénomination Nom et prénom :
3 1 1 2 2 0 0 8
Vu la carte de résident ou l’autorisation de travail
Dossier déposé le
Dénomination N°
Valable jusqu'au Date :
Date d'inscription
Vu la Carte de Sécurité sociale
(exigée uniquement pour la demande d'allocations)

Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l’enregistrement de votre inscription comme demandeur d’emploi. Elles sont mises à disposition dans le
dossier dématérialisé vous concernant, dénommé DUDE. Elles sont communiquées à d’autres organismes de protection sociale ou concourant à votre reclassement.
Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations qui vous concernent auprès de l’ANPE ou de l’Assédic conformément à la loi du 6 janvier 1978, modifiée, relative à l’informatique,
aux fichiers et aux libertés. Le droit d’opposition ne s’applique pas à la collecte de ces données.
 VOTRE DISPONIBILITÉ 805184660/0005978Y
• Vous êtes actuellement en formation, arrêt-maladie ou maternité,
contrat aidé, précisez (ex : CAE, CA, etc…) ou vous occupez un emploi autre qu'un contrat aidé.
• Si vous avez coché une de ces cases, à quelle date serez-vous disponible pour occuper un nouvel emploi ?

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES
• Bénéficiez-vous de l’allocation de parent isolé (API) ? OUI NON
Si OUI, depuis quelle date ?
Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI NON
• Bénéficiez-vous du RMI ? OUI NON
Si OUI, depuis quelle date ?
Si NON, avez-vous déposé une demande ? OUI NON
• Etes-vous reconnu travailleur handicapé ? OUI NON
Si OUI, précisez si :
- vous êtes en catégorie C
- vous avez une orientation vers le marché du travail
- vous avez une orientation vers un établissement ou service d’aide par le travail (ESAT)
- vous bénéficiez de l’allocation adulte handicapé (AAH)
et joignez une copie de la décision de la commission
• Etes-vous en instance de décision de la commission départementale de l’autonomie (CDA) ? OUI NON
• Bénéficiez-vous d'une pension d'invalidité de la Sécurité sociale ? OUI NON
Si OUI, précisez dans quelle catégorie : 1 2 3
et joignez une photocopie de la notification d'attribution
•Si vous êtes dans l’une des situations suivantes, cochez la case correspondante :
- Titulaire de la carte d’invalidité
- Bénéficiaire d’une rente pour accident de travail ou maladie professionnelle supérieure ou égale à 10 %
- Pensionné de guerre ou assimilé
- Orphelin de guerre
- Veuf/ve ou conjoint de militaire invalide

VOS PRÉCÉDENTES INSCRIPTIONS COMME DEMANDEUR D'EMPLOI

• Avez-vous déjà été inscrit(e) comme demandeur d'emploi ? ✔ OUI NON

Si OUI, jusqu'à quelle date ? Lieu de votre inscription : Département :

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR POUR L'INSCRIPTION

Je demande à être inscrit(e) comme demandeur d'emploi et certifie être à la recherche d'un emploi. J'atteste sur
l'honneur l'exactitude et la sincérité des renseignements fournis. J'ai pris connaissance des engagements qui résultent de
mon inscription comme demandeur d'emploi, et notamment :
• construire avec le conseiller Anpe mon projet personnalisé d’accès à l’emploi (PPAE) qui précise l’emploi que je
recherche et mon programme personnel d’actions à entreprendre ;
• entreprendre toutes les démarches de nature à favoriser ma reprise d'emploi ;
• me présenter à l'Anpe pour la réalisation de mon premier entretien professionnel dans le délai fixé par celle-ci, et
en cas de convocation ;
• donner suite à toute proposition d'insertion ou de reclassement qui me sera faite ;
• signaler à l'Assédic, dans les 3 jours, tout changement de situation au regard de ma recherche
d'emploi (reprise d'emploi, activité occasionnelle ou à temps partiel, maladie...).
DATE ET SIGNATURE OBLIGATOIRES Fait à CANNES LA BOCCA
pour la demande d'inscription le 3 1 1 2 2 0 0 8
Signature :

Documents obligatoires à présenter pour l'inscription comme demandeur d'emploi :

• pièce d'identité en cours de validité : carte nationale d’identité ou passeport, ou carte d’invalide civil ou
militaire avec photographie.
Pour les étrangers* : carte de résident ou autorisation de travail en cours de validité.
* Sauf pour les ressortissants de certains États membres de l’Union européenne, des États de l’Espace Économique Européen et de la Suisse.

La date d'effet pour l'inscription comme demandeur d'emploi est :

• celle de la validation du dossier par internet, à condition que vous vous présentiez personnellement
à l'Assédic, avec les justificatifs requis, dans les 5 jours ouvrés (ou au rendez-vous qui vous a été fixé).
Au delà, la date d'effet sera celle de la réception du dossier à l'Assédic.

Article L.5413-1 - Le fait d’établir de fausses déclarations ou de fournir de fausses informations pour être inscrit ou demeurer inscrit sur la liste des
demandeurs d'emploi mentionnée à l’article L. 5411-1 est puni d'une amende de 3 750 €.
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