T

rois socits savantes ont uni

leurs comptences pour rdi-
ger des recommandations
consensuelles sur la prvention et le
traitement de lobsit. LAssociation
Franaise dEtudes et de Recherches
sur lObsit (AFERO), lAssociation
de Langue Franaise pour lEtude du
DIAbte et des Maladies mtaboliques
(ALFEDIAM), la Socit de Nutrition
et de Dittique de Langue Franaise
(SNDLF) rclament dabord que
lobsit soit enfin considre par
tous comme une maladie. Son re-
tentissement sur le systme cardio-
vasculaire, sur le mtabolisme, voire
sur les systmes locomoteur et respi-
ratoire, altre la qualit de vie et peut
mme engager le pronostic vital.
Un consensus, mais pas
de formule magique
Malheureusement, cette maladie
est difficile soigner, car elle exige
un vritable remodelage du compor-
tement alimentaire et des habitudes
de vie de lobse, ce qui implique un
engagement profond du mdecin et
une motivation soutenue du patient
avec des rsultats souvent dcoura-
geants. Les rdacteurs des rcentes
recommandations le savent, et ont
bas leurs conseils sur les preuves ap-
portes par la Mdecine factuelle
dune part, sur les exigences de la pra-
tique clinique dautre part.
On ne trouvera donc pas dans ces
recommandations, ni dans le guide
pratique qui les accompagne, de for-
mule magique, rgime ou mdica-
ment miraculeux. En voici quelques
points clefs.
G Lobsit, excs de masse
grasse entranant des inconvnients
pour la sant , est dfinie chez
ladulte par un indice de masse
corporelle (IMC) gal ou suprieur
30 (poids en kg divis par carr de
la taille en m). Un IMC suprieur
25 et infrieur 30 signe un simple
surpoids, et un IMC de 40 ou plus
une obsit morbide ou mas-
sive , exigeant une prise en charge
spcialise, en collaboration avec le
mdecin habituel. Lenqute ObEpi
a rcemment indiqu que 8,2 % des
adultes franais sont obses, et que
28,5 % ont un simple surpoids.
Pour lenfant (chez lequel les cas
de surpoids proccupants se multi-
plient), on peut dfinir lobsit par
des valeurs dIMC au-del du 97
e
per-
centile, en se rfrant aux abaques du
carnet de sant (version 1998).
G Des actions de prvention
dans la population gnrale sont
justifies par limportance des d-
terminants comportementaux et en-
vironnementaux de lobsit. Cen-
tres sur la promotion de lactivit
physique et linformation nutrition-
nelle, elles doivent exclure toute r-
frence la notion de poids idal et
sopposer lactuel idal minceur .
G Une prvention individuelle
de lobsit peut tre justifie :
chez les sujets risque (ant-
cdents familiaux dobsit, rebond
dadiposit chez lenfant avant lge
de 6 ans) ;
dans les circonstances favori-
sant la prise de poids (arrt du tabac,
arrt dune activit physique intense et
rgulire, grossesse, mnopause, cer-
tains traitements et maladies, priodes
de vulnrabilit psycho-sociale) ;
Chez les personnes prsentant
une prise de poids rapide de plus
de 5 % du poids habituel ;
en cas de maladie susceptible
dtre aggrave par une prise de poids
(diabte).
Objectif raliste :
15 % de perte de poids
Les objectifs du traitement doi-
vent tre ralistes et individualiss.
Dans la majorit des cas, une perte
de poids de 5 15 % par rapport au
poids maximal constitue un objectif
raliste, entranant des bnfices pour
la sant. Parfois, viter laggravation
est dj un rsultat positif ! Et la prise
en charge de lobsit ne doit pas faire
ngliger le traitement des complica-
tions (HTA, diabte, dyslipidmies).
Les moyens thrapeutiques nont
pas vu (et sans doute, ne verront pas
dici quelques annes) de rvolution
capitale. Le soutien psychologique en
est partie intgrante, tandis que la psy-
chothrapie et les approches cognitivo-
comportementales peuvent trouver leur
place au cas par cas. La chirurgie reste
dindication exceptionnelle.
G La pratique rgulire dune
activit physique et la correction du
Sources :
Communications du 8e Congrs internatio-
nal sur lObsit, Paris, 1998.
Recommandations pour le diagnostic, la pr-
vention et le traitement de lobsit. Diabetes
& Metabolism, 1998, 24, supp. 2. Masson d.
Symposiumsatellite et confrence de presse
sur lorlistat, organiss par Produits Roche,
avec les Pr Michel Krempf (Nantes) et Paul
Valensi (Bondy).
Randomised placebo-controlled trial of or-
listat for weight loss and prevention of weight
regain in obese patients. L. Sjstrm et al.,
Lancet, 1998, 352 : 167-73.
The role of orlistat in the treatment of obeses
patients with type 2 diabetes mellitus. P. Hol-
lander et al., Diabetes Care, 1998, 21, 8.
Confrence de presse sur la sibutramine, or-
ganise par Knoll, avec les Pr Philip James
(Grande-Bretagne, prsident de lInternational
Obesity Task Force) et Arne Astrup (Danemark).
MODE DACTION DE LORLISTAT
Laction des lipases digestives est inhibe, et 30 %
des graisses ingres ne sont pas absorbes.
comportement alimentaire restent
les deux lments essentiels du trai-
tement. En sachant que :
lactivit physique dans la vie
quotidienne est plus importante que
la pratique dune activit program-
me pisodique, mme plus intense ;
lapproche dittique revient
conseiller une rduction de 15
30 % des apports par rapport ceux
valus par lenqute alimentaire ;
le contrle des compulsions
alimentaires et des grignotages peut
suffire rduire lexcs de poids ;
la prescription dun rgime trop
svre peut aggraver les troubles du
comportement alimentaire.
G Le traitement pharmacolo-
gique de lobsit vise actuellement
favoriser le suivi du rgime. Il peut
tre envisag chez des patients dont
lIMC est suprieur 30, ou chez
ceux dont lIMC dpasse 25 et qui
prsentent un risque de morbidit
lev en rapport avec leur surpoids.
Dans le respect de ces principes,
deux mdicaments ont t prsents
Paris, lors du 8
e
Congrs Interna-
tional sur lObsit.
Lorlistat rduit
labsorption des lipides
GIl existe entre obsit et graisses
alimentaires une relation confirme
par lpidmiologie : plus la fraction
de la ration calorique dorigine li-
pidique est leve, plus la prva-
lence de lobsit est forte. Les li-
pides sont deux fois plus caloriques
que les glucides ou les protines. Lor-
ganisme humain tant davantage port
consommer un poids daliments
constant quune ration calorique
constante, une alimentation riche en
lipides favorise lobsit, conclut le
Pr Michel Krempf (Nantes).
Dans nos pays, la fraction calo-
rique dorigine lipidique se situe au-
tour de 40 %, au lieu des 30 % re-
commands. Do la ncessit de
rduire la part des lipides dans
lalimentation. Hlas ! La chose est
difficile : les lipides ont une forte
sapidit et un faible pouvoir rassa-
siant (les obses auraient dailleurs
une attirance plus marque pour les
aliments riches en graisses).
G Lorlistat (commercialis par
Roche sous le nom de Xnical) sat-
taque prcisment cette facette li-
pidique de lobsit. Lorlistat in-
hibe les lipases pancratiques et
gastriques. Il rduit ainsi de 30 %
environ labsorption des graisses
ingres
(1)
. Il sagit dun effet to-
pique : en effet, lorlistat nest prati-
quement pas absorb et na aucune
action centrale. Le mode daction du
mdicament implique certaines rgles
(voir encadr).
G Le dveloppement clinique de
lorlistat a notamment compris sept
tudes randomises en double insu
incluant en tout 4 200 patients. Tous
ces essais comportaient une premire
phase de plusieurs mois de rgime
hypocalorique modr seul (plus pla-
cebo dans six essais sur sept). Les pa-
tients taient ensuite randomiss et
traits un an (trois essais) ou deux ans
(quatre essais).
Au bout dun an de traitement,
lassociation rgime hypocalorique
modr et orlistat a permis dob-
tenir une perte de poids moyenne
de 10,2 % du poids initial (soit
10,3 kg), contre 6,1 % sous rgime
et placebo (L. Sjstrm, Lancet,
1998). 38,8 % des patients traits par
orlistat ont prsent une perte de
poids suprieure 10 %.
A deux ans, sous rgime normo-
calorique dentretien, on observe une
reprise de poids partielle, mais lcart
reste significatif entre les groupes or-
listat et placebo (8 % contre 5 %).
G Une perte de poids de lordre
de 5 10 %a un effet bnfique sur
les facteurs de risques souvent as-
socis lobsit. Cet effet a t
confirm sous orlistat. (P. Hollan-
der, Diabetes Care, 1998).
Au bout dun an de traitement
par rgime hypocalorique modr et
orlistat, le LDL-cholestrol baisse
de faon significativement suprieure
au groupe placebo ( un an, 11 %
contre 2,4 %). Le LDL-C est norma-
lis chez prs dun tiers des patients
ayant au dpart un LDL-C lev.
De mme, chez les obses dia-
btiques non insulinodpendants, lor-
listat favorise le contrle glycmique,
ce qui se traduit par la diminution de
la posologie des hypoglycmiants
oraux et la baisse de lHbA1c ( un an,
0,53 %, contre 0,05 %sous placebo).
Enfin, on observe sous orlistat
une baisse de PA plus importante que
sous placebo, mais la diffrence nest
pas significative.
GLes effets indsirables de lor-
listat taient prvisibles, car lis son
mode daction. Il sagit essentielle-
ment de selles molles, grasses et anor-
malement frquentes. Ces symptmes
surviennent surtout en dbut de trai-
tement, car ils disparaissent dans la
mesure o le patient apprend res-
pecter son rgime et viter les re-
pas riches en graisses.
La sibutramine agit
sur le grignotage
par la voie neurologique
Un autre mdicament de lobsit
a t prsent lors du Congrs de Pa-
ris. Il sagit de la sibutramine (Re-
ductil, Laboratoires Knoll). Dispo-
nible aux Etats-Unis, elle nest en Eu-
rope quen instance dAMM. Un
essai multicentrique europen de
longue dure, baptis STORM (Si-
butramine Trial on Obesity Reduc-
tion and Maintenance) est actuelle-
ment en cours chez prs de
500 patients. Comme lorlistat, ce m-
dicament est destin faciliter le
suivi du rgime, mais son mode
daction est entirement diffrent.
La sibutramine est un inhibiteur
du recaptage de la srotonine et de
la noradrnaline (mode daction qui
est celui de certains antidpresseurs)
Le rle de ces catcholamines est es-
sentiel dans le contrle de la prise ali-
mentaire. La sibutramine agit notam-
ment en sopposant aux compulsions
alimentaires et au grignotage, enne-
mis jurs du suivi du rgime. Exemple
des rsultats obtenus : la fin de la
phase dinclusion de STORM(6 mois
en ouvert, prcdant deux ans de trai-
tement contre placebo), une perte de
poids de 10 % a t observe.
Leurs modes daction diffrents
font quil ne parat pas impossible
denvisager une association entre or-
listat et sibutramine Sans oublier,
bien videmment, que le premier trai-
tement de lobsit reste le rgime. I
Dr Frank Stora
(1) Laction de ce mdicament prsente
une intressante similitude avec celle de
lacarbose, inhibiteur des alpha-glucosi-
dases, mais ce dernier ne fait que lisser
dans le temps labsorption des sucres, alors
que lorlistat rduit celle des graisses.
Les produits cits dans cet article peu-
vent ltre dans un cadre exprimental ne
correspondant pas aux indications de
lAMM. Se reporter au Vidal.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
40
38
36
34
32
GLorlistat (Xnical) est indiqu
en association un rgime mod-
rment hypocalorique, dans le trai-
tement de lobsit (IMC suprieur
30) ou chez des patients dont
lIMC dpasse 25 et qui prsentent
un risque de morbidit lev en
rapport avec leur surpoids.
G Ce traitement ne doit tre en-
trepris que si un rgime seul a per-
mis une perte de poids dau moins
2,5 kg en 4 semaines conscutives.
II doit tre arrt au bout de 12 se-
maines si une perte de poids dau
moins 5 % na pas t obtenue.
G La posologie recommande
est dune glule (120 mg) au mo-
ment des principaux repas (sup-
primer la prise si un repas est saut
ou ne contient pas de graisses).
Cette prescription doit imprative-
ment tre associe des conseils
dittiques :
restriction calorique modre ;
contrle actif des apports en
graisses (limites 30 %de lapport
calorique, rpartis sur trois repas par
jour) ;
alimentation quilibre riche en
fruits, lgumes et fibres ;
activit physique rgulire.
GProduits Roche met la dispo-
sition des mdecins une ligne tl-
phonique spciale (numro Azur
08.36.67.19.98, partir du 28/9/98),
une brochure daide la prescription,
et des fiches de conseils remettre
aux patients. De plus, le laboratoire or-
ganise dans toute la France une srie
de runions de FMCanimes par des
spcialistes du traitement de lobsit.
Lorlistat en pratique
1935 1945 1965 1975 1985 1995
Prvalence de lobsit
(%de la population
adulte IMC 30)
Fraction (%) de la ration
calorique fournie par les
graisses
%
d
o
b

s
e
s
%
d
e
la
r
a
t
io
n
c
a
lo
r
iq
u
e
d
o
r
ig
in
e
lip
id
iq
u
e
Lumire
intestinale
Entrocyte
Acide gras
(AG)
Acides
biliaires Micelle
MG
TG
AG
Sang portal
(VLDL)
Monoacylglycrol
(MG)
ELIMINATION
DE 30 %DES GRAISSES
INGEREES
ABSORPTION
DE 70 %DES GRAISSES
INGEREES
Orlistat
Obsit : des mdicaments pour faciliter le rgime
Nutrition
OBESITE ET GRAISSES ALIMENTAIRES
Cette tude ralise au Danemark chez les jeunes appels (ge moyen :
19 ans) montre que laugmentation de la prvalence de lobsit est as-
socie laccroissement de la ration lipidique.
Tandis que les
spcialistes de lobsit
raffirment quil sagit
bien dune maladie,
traiter comme telle, la
thrapeutique repose
toujours sur un
vritable (et bien
difficile) remodelage
du comportement
alimentaire de lobse.
Les travaux sur des
molcules miracles ,
leptine ou autres, sont
encore loin daboutir
en pratique.
Cependant, le mdecin
peut, ou pourra
bientt, disposer de
deux mdicaments de
modes daction bien
diffrents mais qui
visent tous deux
faciliter lobservance
du rgime.
Triglycride (TG)
Lipase
Lipase inhibe par lorlistat
Lymphatique (chylomicrons)