UNIVERSITE DE STRASBOURG

PRISE EN CHARGE PAR LA METHODE DE RECONSTRUCTION POSTURALE

D'UN PATIENT ATTEINT DE SPONDYLOLISTHESIS DEGENERATIF L4-L5
AVEC RETRECISSEMENT DU CANAL LOMBAIRE

Mmoire prsent par

Renaud Chambolle
Masseur kinsithrapeute
en vue de l'obtention du Diplme Universitaire
de Reconstruction Posturale
Anne 2010
N 88

Remerciements
A Michal Nisand et toute l'quipe pdagogique du Diplme Universitaire de
Reconstruction Posturale pour la qualit de leur enseignement.

A Bruno Lebrun mon maitre de mmoire pour sa patience et sa disponibilit.

A Christiane Destieux pour ses nombreux conseils.

A Henri mon patient.

A ma femme Mlanie pour son soutien permanent.

Et enfin Lou et Manon mes filles dont les naissances ont ponctues la ralisation
de ce travail.

Rsum
M. H est un homme de 76 ans qui prsente un spondylolisthsis dgnratif de L4
sur L5 algogne (algies lombales). Les douleurs sont prsentes depuis cinq mois.
Devant l'absence de rsultats fonctionnels en kinsithrapie classique, ce patient
nous a t adress par un confrre pour un traitement de Reconstruction Posturale.
Aprs les rappels indispensables (anatomiques, cinsiologiques et pathologiques),
ce mmoire prsente le traitement mis en place pour soulager ce patient. Le principe
thrapeutique utilis est la normalisation du tonus. L'outil thrapeutique est l'induction
normalisatrice.
Le traitement s'est droul sur une priode de sept mois, de fvrier septembre
2008 pour un total de douze sances.
L'valuation du traitement est morphologique (moyen propre la Reconstruction
Posturale) et fonctionnelle (valuation classique de la kinsithrapie).
En fin de traitement, le patient prsente une diminution de ses douleurs, une
amlioration fonctionnelle et morphologique.

Mots cls
Spondylolisthsis dgnratif ; Rducation ; Equilibre sagittal du bassin ; Tonus
musculaire ; Ilio-psoas.

Sommaire
Rsum
1
Introduction ........................................................................................................................ 1
2
Rappels ............................................................................................................................... 1
2.1
L'ilio-psoas ................................................................................................................. 1
2.1.1
Origine, trajet et terminaison.............................................................................. 1
2.1.2
Innervation ......................................................................................................... 3
2.1.3
Action du psoas .................................................................................................. 3
2.2
Le diaphragme............................................................................................................ 4
2.2.1
Origine, trajet et terminaison.............................................................................. 4
2.2.2
Innervation ......................................................................................................... 4
2.2.3
Action du diaphragme ........................................................................................ 5
2.3
Le spondylolisthsis ................................................................................................... 5
2.3.1
Physiopathologie ................................................................................................ 5
2.3.1.1 Historique, dfinition et classification ........................................................... 5
2.3.1.2 Donnes pidmiologiques ............................................................................ 6
2.3.1.3 Lquilibre sagittal du pelvis.......................................................................... 6
2.3.2
Diagnostic......................................................................................................... 10
2.3.2.1 Signes cliniques............................................................................................ 10
2.3.2.2 Signes radiologiques .................................................................................... 10
2.3.3
Traitements....................................................................................................... 13
2.3.3.1 Le traitement conservateur ........................................................................... 13
2.3.3.2 Le traitement chirurgical .............................................................................. 15
2.4
La mthode de Reconstruction posturale ................................................................. 16
2.4.1
Historique ......................................................................................................... 16
2.4.2
Concepts fondamentaux ................................................................................... 16
3
Traitement du cas clinique ............................................................................................... 20
3.1
Bilans initiaux .......................................................................................................... 20
3.1.1
Anamnse ......................................................................................................... 20
3.1.2
Bilan radiologique ............................................................................................ 20
3.1.3
Bilan des algies................................................................................................. 21
3.1.4
Bilan fonctionnel .............................................................................................. 21
3.1.5
Bilan clinique ................................................................................................... 21
3.1.6
Bilan morphologique initial de reconstruction posturale ................................. 22
3.2
Traitement ................................................................................................................ 26
3.2.1
Objectif du traitement....................................................................................... 26
3.2.2
Stratgie thrapeutique..................................................................................... 27
3.2.2.1 Choix des cibles prsomptives ..................................................................... 27
3.2.2.2 Choix des manuvres .................................................................................. 27
3.2.3
Description des deux manuvres les plus utilises ......................................... 29
3.2.3.1 Manuvre d'lvation du membre infrieur gauche avec correction des
diffrentiels de rotation. ............................................................................................... 29
3.2.3.1.1 L'induction.............................................................................................. 29
3.2.3.1.2 Les rponses voques ........................................................................... 30
3.2.3.2 La manuvre d'extension rsiste des orteils .............................................. 30
3.2.3.2.1 L'induction.............................................................................................. 30
3.2.3.2.2 Les rponses voques ........................................................................... 32

3.2.3.3 Les autres manuvres ralises ................................................................... 33

3.2.4
Rythme des sances.......................................................................................... 34
3.3
Bilans finaux ............................................................................................................ 34
3.3.1
Bilan des algies, fonctionnel et clinique........................................................... 34
3.3.2
Bilan morphologique final ............................................................................... 35
4
Discussion ........................................................................................................................ 40
5
Conclusion........................................................................................................................ 43
REFERENCES
LEXIQUE
ANNEXES

1 Introduction
Le spondylolisthsis est une affection que l'on rencontre rgulirement en
rducation. Cette pathologie prsente des formes diverses. Dans ce mmoire, nous allons
nous intresser au spondylolisthsis dgnratif.
M. H, 76 ans, a t adress par un confrre, en accord avec son mdecin traitant
pour mettre en place un traitement de Reconstruction Posturale. Ce traitement intervient peu
de temps aprs que le diagnostic de spondylolisthsis dgnratif L4/L5 ait t pos. Le
principe thrapeutique est de normaliser le tonus musculaires en utilisant l'induction
normalisatricecomme principe actif.
Le but du traitement est d'obtenir une rsolution des algies et une restauration des
capacits fonctionnelles du patient. La restauration morphologique est le critre spcifique
d'valuation utilis (en plus des tests cliniques classiques).
Aprs le rappel des lments connus sur le spondylolisthsis (anatomie,
pidmiologie, thiopathognie et traitements usuels), l'hypothse physiopathologique du
spondylolisthsis propre la Reconstruction Posturale est expose. La dmarche
thrapeutique qui implmente l'outil thrapeutique (l'induction normalisatrice) est illustre
travers le traitement de M.H.
2 Rappels
Le complexe lombo-pelvien est constitu par le bassin et la colonne lombaire. Le
bassin est constitu par les deux os coxaux et le sacrum. La colonne lombaire est constitue
par cinq vertbres (Annexe I).
2.1

L'ilio-psoas

2.1.1 Origine, trajet et terminaison

L'ilio-psoas est constitu de deux muscles : le psoas et l'iliaque.
Le muscle psoas est constitu de deux plans. Le plan corporal s'insre sur les
corps vertbraux des vertbres T12 L4 ( L5) la jonction des faces antrieures et latrales.

les mots suivi d'un astrisque renvoient au lexique.

Cette insertion se fait sur les parties suprieures et infrieures des corps vertbraux mais aussi
sur les disques adjacents et sur une arcade fibreuse place sur le corps vertbral [1] (Fig. 1).
Le plan transversaire s'insre sur l'apex des processus transverses de L1 L5.

Figure 1 : Insertion proximale du muscle psoas d'aprs M. Dufour.

1 - Passage d'une artre lombale.
2 - Insertion costodale (transversaire).
3 - Arcade de l'insertion corporale.
4 - Insertion corporale.

Son trajet est d'abord oblique en bas et en avant, puis il se rflchit sur le pubis et
prend une direction oblique en bas et en arrire. Dolto compare ce trajet celui des cordes
d'un violoncelle sur son chevalet (Fig.2). Cette comparaison est reprise par Simon, Gouilly et
Peverlly [2].

Figure 2 : Le Chevalet de Dolto d'aprs B. Dolto.

Sa terminaison se fait par un tendon commun avec le muscle iliaque sur le petit
trochanter.
Le muscle iliaque a pour origine la fosse iliaque au niveau de la face mdiale de
l'os coxal. Il suit le mme trajet que le muscle psoas et se termine avec lui par un tendon
commun sur le petit trochanter.
2.1.2 Innervation
Le psoas est innerv par les nerfs suprieur et infrieur du psoas issus des racines
L1, L2 et L3. L'iliaque est innerv par le nerf fmoral (L2,L3).
2.1.3 Action du psoas
L'action conjointe des muscles psoas et iliaque est complexe. Il existe de
nombreuses diffrences selon les auteurs et les mthodes d'explorations employes. Simon,
Gouilly et Peverelly ont ralis une synthse des ces diffrents travaux [2] qui sont rsums
dans le tableau prsent en annexe (Annexe II).

Si l'on se cantonne au plan sagittal, l'action du psoas est :

pour la coxo-fmorale : flchisseur de la hanche en chaine cintique ouverte et
flchisseur des lombes en chaine cintique ferme (flexum de hanche) ;

pour le bassin : rtroverseur et rtropulseur en chaine cintique ferm. C'est la

notion de "chevalet de Dolto" ;

pour la colonne lombale : dlordosant en chaine cintique ferm par le recul du

bassin et lordosant sans que les auteurs s'accordent sur le fait que cela soit en
chaine cintique ouverte ou ferme.

2.2

Le diaphragme

2.2.1 Origine, trajet et terminaison

Le diaphragme est un muscle unique, large, plat, stri, constituant une cloison
tanche entre les cavits thoracique et abdominale. Il a la forme de deux hmi-coupoles
runies en leur milieu par le centre phrnique.
Il a pour origine deux piliers principaux (droit et gauche) qui s'insrent sur la face
antrieure des corps vertbraux de L1, L2 et L3 (seulement pour le pilier droit). Il existe aussi
deux piliers accessoires sur L2 et une arcade d'union entre les deux piliers principaux. Il
s'insre ensuite sur trois arcades fibreuses (mdiale, moyenne et latrale) la premire servant
de passage au muscle psoas. Plus latralement, il s'insre sur la face mdiale des six derniers
arcs costaux. On trouve enfin une origine antrieure sur l'appendice xiphode.
Il se termine sur le centre phrnique qui est une nappe tendineuse en forme de
trfle trois folioles. La foliole ventrale est petite et transversale ; la foliole droite est plus
grande que la gauche. Le centre phrnique est perc de plusieurs orifices (hiatus aortique,
hiatus sophagien, foramen de la veine cave infrieur et passages nerveux) [3].
2.2.2 Innervation
Le diaphragme est innerv par les nerfs phrniques droit et gauche ainsi que par
les six derniers nerfs intercostaux (proprioception). Les nerfs phrniques sont issus des
racines C4.

2.2.3 Action du diaphragme

Le diaphragme est le principal muscle inspirateur. Son mode d'action est
complexe. M. Dufour [3] et A.I. Kapandji [4] s'accordent sur un travail en deux temps du
diaphragme qui aboutit l'augmentation des trois diamtres du thorax (vertical, transversal et
antropostrieur).
2.3

Le spondylolisthsis

2.3.1 Physiopathologie
2.3.1.1 Historique, dfinition et classification
Cest lobsttricien belge Herbinaux qui constate pour la premire fois, en 1782,
la prsence dune dformation au niveau de la charnire lombo-sacre entranant des
difficults daccouchement pour certaines femmes.
Le nom de spondylolisthsis est utilis pour la premire fois par Kilian en 1854. Il
est issu du grec "spondylos" qui signifie vertbres et "olisthsis" qui signifie glisser vers le
bas sur une pente glissante [5], Ltymologie du nom est lexacte dfinition de la pathologie.
En 1963, Newman et Stone prsentent pour la premire fois une classification
cohrente en cinq items [6] laquelle un sixime item a t rajout ultrieurement par Wiltse.
Type I : Le spondylolisthsis congnital
Il apparat dans le premier ge de la vie en rapport avec des malformations
des apophyses articulaires.
Type II : Le spondylolisthsis isthmique (Annexe III)
La lyse isthmique est toujours lorigine de ce type de spondylolisthsis.
Il apparat aprs l'ge de cinq ans

et on pourrait parler de

spondylolisthsis du deuxime ge.

Type III : Le spondylolisthsis dgnratif

Il intervient la suite dune dgnrescence discale associe une arthrose
inter apophysaire.

Type IV : Le spondylolisthsis post-traumatique

Il s'agit d'une fracture bi pdiculaire ou des deux isthmes suite un

traumatisme violent. Ils sont exceptionnels.

Type V : Le spondylolisthsis par fragilisation osseuse

Ces spondylolisthsis sont le fait de maladie osseuse gnralise
(ostoporose ou maladie de Paget) ou de fragilisation osseuse localise
(mtastase, processus infectieux).

Type VI : Le spondylolisthsis postopratoire

Ils apparaissent suite des interventions touchant les massifs articulaires.

2.3.1.2 Donnes pidmiologiques

Le spondylolisthsis dgnratif apparat aprs 40 ans. Son incidence dans la
population nest pas connue [7]. Il touche plus frquemment lhomme que la femme (sexe
ratio de 6/1) et touche plus souvent lespace L4/L5 que lespace L5/S1 [8]. Il est secondaire
une dgnrescence des articulaires postrieures (sub-luxation) et du disque intervertbral.
Certains auteurs [9] mettent lhypothse quune sagittalisation des facettes
articulaires serait lorigine du glissement. Cependant, cette orientation sagittale des facettes
articulaires pourrait tre conscutive au remodelage dgnratif [10]. Dans ce cas, larc neural
de la vertbre reste intact et un rtrcissement du canal rachidien est observ mme si le
glissement reste la plupart du temps modr.
2.3.1.3 Lquilibre sagittal du pelvis
En 1997, Mangione et Sngas mettent en vidence limportance de lquilibre
sagittal pelvien dans les spondylolisthsis[11]. Les paramtres radiologiques pelviens suivants
ont t pris en compte (fig.3) :
la pente sacre, angle entre lhorizontale et la tangente au plateau sacr ;
la version pelvienne, angle entre la verticale et la droite joignant le milieu du
centre des deux ttes fmorales et le milieu du plateau sacr ;
lincidence pelvienne, angle entre la perpendiculaire au milieu du plateau sacr et
la droite joignant le milieu des deux ttes fmorales et le milieu du plateau sacr.

Selon ces auteurs, on retrouve chez les patients atteints de spondylolisthsis un

angle dincidence plus lev.

Figure 3. : Pente sacre, version et incidence pelvienne selon E.Morel et Coll.

Morel et al., dans une tude plus rcente portant sur les seuls spondylolisthsis
dgnratifs [10], font la mme observation. Une incidence pelvienne leve entrane une
importante version pelvienne qui augmente les contraintes au niveau des facettes articulaires
ainsi que les forces de cisaillement au niveau du disque intervertbral.
Daprs Legaye et Duval-Beaupre [10], langle dincidence est une donne
morphologique dans le sens o il est fix pour un individu au moment de lacquisition de la
station debout. Un angle dincidence pelvien lev serait donc un facteur de risque pour un
spondylolisthsis dgnratif.
Deux autres tudes semblent mettre en cause le caractre morphologique de
lincidence pelvienne. Lune retrouve un angle dincidence plus lev pour un groupe de

footballeurs versus un groupe de sujets non-sportifs : la pratique sportive influencerait la

valeur de cet angle [12]. Lautre, mene sur une cohorte de 250 volontaires, met en vidence
une corrlation positive entre ge et incidence pelvienne [13].
Si lincidence pelvienne nest pas forcment une caractristique anthropomtrique
immuable, elle est nanmoins plus leve chez les patients atteints de spondylolisthsis. Elle
est corrle une rtroversion du bassin laquelle entranerait une cyphose lombo-sacre. On
retrouve ces malpositions chez la majorit des patients atteints de spondylolisthsis. Si ce
nest pas un facteur de causalit, cela en est une caractristique [10].
Si cette caractristique est intressante d'un point de vue descriptif, elle ne permet
pas d'expliquer le rapport des forces mises en jeu dans le mcanisme du spondylolisthsis.
Pour cela, la notion de couple charnire lombo-pelvien* est classiquement utilis.
Le couple charnire lombo-pelvien permet de reprsenter la rsultante des
contraintes qui sexercent sur le bassin. On peut, en analysant les positions relatives des lignes
de force du poids P et de la raction du sol R, distinguer trois cas de figures (Fig. 4) :
le bassin est quilibr, le rapport de D1/D2 est compris entre 0,8 et 1 ;
le bassin est antvers, le rapport de D1/D2 est suprieur 1 ;
le bassin est rtrovers, le rapport de D1/D2 est infrieur 0,8.

Figure 4 : Le couple charnire lombo-pelvien daprs Vidal et Marnay.

Dans ces trois cas, le poids P en s'exerant sur le centre articulaire de L5/S1 est le
moteur du spondylolisthsis. Pour Jouve [14], si le rapport D1/D2 est suprieur 1 ou
infrieur 0,8, le bassin est dsquilibr et ce dsquilibre est un moteur encore plus puissant
du glissement du spondylolisthsis.
On peut noter que dans le cas ou l'angle d'incidence est lev, ce qui semble tres
le cas d'une majorit de spondylolisthsis, le bassin prsente une rtroversion et une
verticalisation du sacrum (rapport D1/D2 < 0,8). Cette verticalisation entrainant une
diminution de la pente sacre, on observe dans les mmes proportions une diminution des
contraintes gravitationnelles sur les moyens d'unions de L5/S1. Il parait donc difficile, dans ce

10

cas, d'expliquer le glissement du spondylolisthsis par ce seul facteur gravitationnel. D'autres

contraintes biomcaniques doivent permettre d'expliquer ce glissement.
2.3.2 Diagnostic
2.3.2.1 Signes cliniques
Pour Y. Mac [7], le spondylolisthsis bien que le plus souvent asymptomatique
est, dans quelques cas, indubitablement la cause des douleurs. Matsunaga et coll. [15],
s'opposent cette affirmation et ont montr quil ny avait pas de corrlation entre
laggravation de ltat clinique dun patient et lvolution du glissement.
Le glissement dans les spondylolisthsis dgnratifs est gnralement plus faible
que dans les spondylolisthsis par lyse isthmique. Nanmoins, les symptmes cliniques sont
souvent plus marqus dans le spondylolisthsis dgnratif [9].
La lombalgie est le signe le plus frquent. La douleur associe est de type
mcanique avec parfois des passages inflammatoires. Dans les spondylolisthsis dgnratifs,
cette symptomatologie sexplique probablement par larthrose des articulaires postrieures
[6].
Les signes neurologiques sont lis au rtrcissement du canal lombaire. 50% des
cas prsentent une radiculalgie claudicante [16]. Des dficits neurologiques de type
radiculaire sont retrouvs plus rarement, et de manire tout fait exceptionnelle, un syndrome
de la queue de cheval est rencontr.
Lhyper lordose lombaire qui apparat en compensation de la cyphose lombosacre est un signe parfois cit comme position antalgique [7,16].
2.3.2.2 Signes radiologiques
La radiographie standard est un excellent outil diagnostique pour le
spondylolisthsis [17]. Le clich de profil permet de classer le spondylolisthsis. Soit selon
Meyerding (fig. 5) en divisant le plateau suprieur de la vertbre sous-jacente en quatre
quarts :

Grade1 glissement de 0 25%.

Grade 2 glissement de 25 50%

11

Grade 3 glissement de 50 75%

Grade 4 pour les glissements suprieurs 75%.

Figure 5 : Evaluation du spondylolisthsis selon Meyerding

Soit selon Taillard (fig. 6) en valuant le rapport de la distance A (entre les angles
postrieurs des deux vertbres) sur la distance B (longueur du plateau de la vertbre sousjacente).

Figure 6 : Evaluation du spondylolisthsis selon Taillard

Le clich de face permet dapprcier lencastrement de la colonne lombaire.

Physiologiquement, la ligne passant par le sommet des deux crtes iliaques croise le rachis au

12

niveau du disque L4/L5 ou au niveau du tiers suprieur de L5. Dans le spondylolisthsis, deux
tiers des encastrements se situent entre le disque L4/L5 et le tiers moyen de L4. On peut aussi,
dans le cas des spondylolisthsis dgnratifs, valuer la sagittalisation de linterligne des
articulaires postrieures [9].
En incidence oblique, limage classique du "petit chien de Lachapelle" est dite
dcapite (Fig.7). Cette cassure signe la lyse isthmique.

Figure 7 : Petit chien de Lachapelle d'aprs A. I. Kapandji.

Des clichs dynamiques en flexion permettent dvaluer linstabilit rachidienne.

Tout dplacement vertbral de plus de 4% en L3/L4, L4/L5 et de plus de 5% en L5/S1 est
pathologique. Certains spondylolisthsis sont rduits en position de dcharge et ne se rvlent
qu'en position debout, d'autres n'apparaissent ou ne sont accentus que lors des preuves
dynamiques en flexion [9].
La scanographie permet dvaluer limportance des lsions dgnratives, ltat
du disque intervertbral, le caractre symtrique ou non des sub-luxations articulaires et les
dimensions utiles pour le sac dural (diamtres sagittal et frontal du canal lombaire).
La radiculosaccographie est un examen de choix puisquil permet dvaluer le
diamtre antropostrieur et frontal du sac dural sur des clichs en charge et dynamiques.

13

Limagerie par rsonance magntique ne semble pas apporter dlments

supplmentaires aux examens cits prcdemment.
2.3.3 Traitements
2.3.3.1 Le traitement conservateur
Le traitement conservateur est systmatiquement privilgi en premire intention.
L'association danti-inflammatoires, dantalgiques et dinfiltrations cortisoniques au niveau
des articulaires postrieurs [6] est le plus souvent prconise.
A ce traitement mdical, la plupart des auteurs [6, 7, 16] associent une
rducation. Si le rle majeur de la rducation semble vident pour ces auteurs, celle-ci ne
fait nanmoins l'objet d'aucun consensus d'expert ni d'aucune recommandation (Haute
Autorit de Sant, Association Franaise pour la Recherche et l'Evaluation en
Kinsithrapie...). Nous navons dautre part retrouv aucune trace dtude tentant de prouver
la supriorit dune technique sur l'autre.
La plupart des articles que nous avons lus sur la rducation cherchent mettre en
place un protocole de soins en partant, dune part des connaissances biomcaniques sur la
pathologie et dautre part, dobservations cliniques. Deux visions diffrentes, rcentes et assez
reprsentatives de ce que l'on peut trouver dans la littrature sont exposes ici.
Mac et collaborateurs [7] considrent que le spondylolisthsis est lassociation
dune arthrose articulaire postrieure et dun rtrcissement du canal lombaire. Pour eux, la
rducation doit sinspirer du travail classiquement fait dans ces deux cas. Ils associent un
travail en force et en endurance des muscles flchisseurs du tronc en course interne une
posture des lments postrieurs placs en course externe. A ces lments postrieurs, ils
ajoutent les muscles ischio-jambiers dont lassouplissement permet de lutter contre leur
rtraction frquemment constate. Ce travail a pour but de matriser la position cyphose du
rachis lombaire pour diminuer les contraintes qui psent sur le massif articulaire postrieur.
Pour traiter les radiculalgies dues au rtrcissement du canal lombaire, ces auteurs proposent
de raliser une traction dans l'axe du bassin qui aura t pralablement plac en rtroversion.
Lutilisation dune orthse lombaire peut tre associe ce traitement si les tractions ne
suffisent pas apporter un soulagement.

14

B. Biot et collaborateurs [16] proposent de partir de lobservation de lquilibre

sagittal du patient. Ils distinguent trois types de postures dtermines grce au fil plomb :
normal, ant-projet ou rtro-projet, (Fig. 8).

Figure 8 : Dtermination au fil plomb des trois types de postures selon B. Biot et coll.

Ils constatent, pour un petit groupe de patients, que la posture ant-projete est
plus reprsente chez les patients atteints dun spondylolisthsis et cela dautant plus que le
grade du spondylolisthsis est important. Cette posture est pour eux un facteur aggravant dans
la mesure o elle entrane une sollicitation permanente des muscles para-vertbraux qui
augmentent les contraintes sur la charnire lombo-sacre. Par ailleurs, ils considrent que la
rtroversion du bassin modifie la course des fessiers dont ils jugent lefficacit compromise.
Ce manque d'efficacit est compens par les ischio-jambiers quils dcrivent comme
hypertoniques. Partant de ces constatations, ils proposent deffectuer un travail sur trois axes :

la mobilit dans tous les plans de lespace par rapport laxe gravitaire idal ;

une musculature suffisamment endurante pour assurer la gestion du corps toute la

journe ;

un contrle neuromusculaire finement rgul.

Pour atteindre ces objectifs, ils proposent :

un travail de recherche damplitude aprs avoir lev les tensions musculaires ;

15

des sollicitations musculaires autour de la position idale, puis dans toutes les
amplitudes, puis contre rsistance et travail dendurance en insistant sur les paravertbraux ;
un travail de reprage proprioceptif de la bonne position, des postures et de
lquilibre associ une reprogrammation neuromotrice.
Ils proposent enfin dassocier une ou deux cannes ce traitement, voire un corset
orthopdique rigide pour favoriser lapprentissage de la position corrige.
Si la rducation semble tre indispensable dans la prise en charge des patients
atteints de spondylolisthsis arthrosiques, il semble que ses modalits dapplications soient
assez floues et suivent des principes varis en fonction des auteurs. L'utilisation dune orthse
lombaire est systmatiquement prconise si la rducation tarde apporter un soulagement.
En cas dabsence de rsultats il est fait appel, en dernire intention, la chirurgie.
2.3.3.2 Le traitement chirurgical
Il est prconis en cas d'chec du traitement conservateur, d'une volutivit trop
rapide (plus de 30% sur un an) ou d'une prsentation demble avec un grade gal ou
suprieur III [19].
Il existe un grand nombre de techniques chirurgicales. Aucune n'a fait la preuve
d'une meilleure efficacit [6].
Dans le spondylolisthsis dgnratif, la stnose du canal lombaire tant
provoque par la pntration du massif articulaire, la plupart des auteurs saccordent sur un
geste de laminectomie-arthrectomie [6, 19, 20].
Nanmoins, ce geste seul est extrmement dstabilisant et une aggravation du
spondylolisthsis a posteriori est souvent la rgle [20]. Lassociation dune arthrodse avec
ostosynthse postrieure et mise en place de cages inter somatiques (soit par la mme voie
dabord et dans le mme temps, soit par voie dabord antrieure et dans un deuxime temps
opratoire) est donc prconise.
L'tendue de larthrodse est dtermine par ltat du rachis sus et sous-jacent.
Son extension est ncessaire en cas de discopathies lombaires multi tages. Pour certains
chirurgiens, laspect dynamique de la stnose (elle est rduite voire disparat en position

16

couche) incite un geste de stabilisation-rduction sans associer de laminectomie [20].

Morell et al. prcisent que la rduction chirurgicale dun spondylolisthsis entrane trs
souvent des spondylolisthsis secondaires aux tages suprieurs larthrodse [10].
Une tude randomise et contrle, ralise en 2007 par Weinsten et coll., na pas
montr la supriorit du traitement chirurgical du spondylolisthsis dgnratif (associ une
stnose du canal mdullaire) sur le traitement conservateur[18].
2.4

La mthode de Reconstruction posturale

2.4.1 Historique
La Reconstruction posturale apparat en 1991 avec la cration dun diplme
universitaire linitiative de Michal Nisand1, concepteur de la mthode. Les travaux de
Franoise Mzires2 ont servi de base cette mthode [21].
2.4.2 Concepts fondamentaux
La reconstruction posturale est un ensemble de techniques se servant de
l'induction

normalisatrice

comme

principe

actif.

C'est

une

rducation

d'ordre

neuromusculaire, ayant pour objectifs la rsolution des algies, la rcupration de la fonction et

la restauration morphologique [22].
Son hypothse thiopathognique attribue les algies, les dysfonctions et les
dformations de l'appareil locomoteur des drglements des centres rgulateurs du tonus
postural. Les troubles toniques, provoqus par des informations errones en provenance des
centres suprieurs, se traduisent par des hypertonies musculaires. Ces hypertonies sont
relayes par des muscles organiss en chanes3*.
Ces troubles du tonus provoquent l'apparition d'algies prcoces ou tardives (Fig.
9) (Annexes IV).

Kinsithrapeute, responsable technique de l'enseignement l'Universit de Strasbourg.

Kinsithrapeute (1903-1991), concepteur de la mthode Mzires.
3
Le concept de chaine musculaire a t invent par Franoise Mzires, kinsithrapeute franaise (1903-1991).
2

17

Figure 9 : Hypothse pathognique de la Reconstruction Posturale d'aprs M. Nisand et coll.

Dans le cas du spondylolisthsis dgnratif, les dsordres toniques seraient

l'origine du glissement sagittal. Les rapports articulaires anormaux gnrs seraient, lorsqu'ils
sont prolongs, l'origine de lsions tissulaires. Ces lsions s'accompagnent le plus souvent
d'algies dites "tardives".
Le diaphragme et les ilio-psoas constituent la chane antrieure des lombes. L'iliopsoas se rflchit sur le pubis (voir chapitre 2.1.1.). Cest la notion de "chevalet de Dolto"
dont la Reconstruction Posturale tient compte pour son hypothse pathognique du
spondylolisthsis :
avec un point fixe vertbral, la contraction et ou l'hypertonie de ce muscle
provoque la flexion de la hanche ;
avec un point fixe fmoral, la contraction et ou l'hypertonie de ce muscle provoque
l'accentuation de la lordose lombale ;
avec deux points fixes : lombal et fmoral, la contraction et ou l'hypertonie de ce
muscle provoque la rtropulsion pelvienne. Celle-ci, combine la traction vers
l'avant des vertbres lombales, gnre un effet de cisaillement dont le maillon
faible est la charnire lombo-sacre. La Reconstruction Posturale postule que cet
effet de cisaillement contribuerait la gense du spondylolisthsis et en ferait une
fracture de fatigue.

18

Les algies et le glissement ont une origine commune qui est l'hypertonie de la
chaine antrieure des lombes [23]. Toute action visant normaliser le tonus (principe
thrapeutique) de cette chaine sera donc une manuvre de choix pour soulager les douleurs
lies au spondylolisthsis.
La Reconstruction Posturale utilise pour normaliser l'activit tonique, un outil
spcifique : l'induction normalisatrice (Fig.10) [22]. Il s'agit d'une succession de deux
squences :
une induction (mouvement de grande amplitude spcifique) provoque distance
une raction appele rponse voque. Il s'agit en gnral d'une aggravation
transitoire d'une dysmorphie et/ou d'une dysfonction musculaire prexistantes. Le
lieu de manifestation de cette rponse voque est appel cible ;
cette induction est maintenue jusqu' puisement de la rponse voque. Cet
puisement marque le critre d'arrt de toute manuvre. Il est postul qu'il
correspond la normalisation tonique recherche.

Figure 10 : L'induction Normalisatrice en Reconstruction Posturale d'aprs M. Nisand et Coll.

A cet outil de travail, il est ncessaire d'adjoindre une respiration spcifique

rpondant des critres fonctionnels et morphologiques prcis (Annexe V). Cette respiration
a un rle de catalyseur de l'induction normalisatrice4.
L'identification pralable des dysmorphies grce un bilan morphologique*
complet et intgral est indispensable. La synthse des donnes colliges utilise une
modlisation spcifique dite des "flches virtuelles transfixiantes"* [24]. Cette synthse

C. Destieux, M. Nisand. Fiche Technique. La respiration de travail en Reconstruction Posturale.

19

permet de mettre en place une stratgie thrapeutique adapte5 en slectionnant les inductions
susceptibles d'tre les plus efficaces : inter-bloc*, intra-bloc ou intra-article (annexe VI).
La clinique montre que, plus la distance entre l'induction et la cible est importante
(bras de levier), plus la normalisation de l'hypertonie est rapide. Si la cible et l'objectif
peuvent tre confondus, ils peuvent aussi tres dissocis. Cette dichotomie entre objectif et
cible ncessite nanmoins que l'objectif se trouve entre l'induction et la cible. En aucun cas,
l'objectif ne doit tre confondu avec l'induction : c'est le principe du travail distance. Ce
principe permet de dbuter le traitement, mme en phase hyper-algique et/ou inflammatoire.
Dans le cas du spondylolisthsis, l'objectif fonctionnel (algies, dysfonctions) est
de localisation centrale. Faire de cet objectif la cible thrapeutique consiste rechercher :
l'aggravation transitoire d'une dysmorphie pralablement identifie dans cette zone
corporelle ; son choix sera fonction de la synthse du bilan morphologique ;
et/ou la contraction involontaire induite des flchisseurs de hanche qui traduit
l'hypertonie sous-jacente de la chane antrieure des lombes. Certaines manuvres
sont susceptibles de provoquer cette contraction induite. Elles seront slectionnes
de manire privilgie.
En l'occurrence, du fait de la position centrale de la zone lombale, quelle que soit
la localisation de l'induction, la longueur du bras de levier est forcment mdiocre si cible et
objectif sont confondus.
Obtenir le critre d'arrt est alatoire, mais n'est cependant pas impossible.
Une autre stratgie consiste allonger artificiellement le bras de levier pour rendre moins
alatoire l'obtention du critre d'arrt. Pour ce faire, on ralise une dichotomie entre la cible et
l'objectif. La cible est recherche le plus loin possible de l'induction, au-del de l'objectif (la
zone lombale). Le bilan morphologique permet le choix de cette cible (dans le bloc infrieur
ou dans le bloc suprieur).

C. Destieux, M. Nisand et C. Callens. Mmo. La stratgie thrapeutique en reconstruction posturale

20

3 Traitement du cas clinique

3.1

Bilans initiaux

3.1.1 Anamnse
M. H est un homme de 76 ans, artisan charpentier la retraite et ancien gymnaste.
Il se plaint de douleurs au niveau des fesses et du haut des cuisses depuis septembre 2007.
Aprs consultation et radiographies, le diagnostic est pos : spondylolisthsis dgnratif de
L4 sur L5 avec canal lombaire rtrci.
On retrouve dans les antcdents :

quelques pisodes de lombalgie au cours de sa carrire professionnelle qui ont

toujours cd sous traitement anti-inflammatoire et antalgique associs ;

des fractures de ctes, il y a plus de 20 ans, suite une chute importante.

Depuis septembre 2007, au dbut des douleurs, un traitement antalgique t mis

en place ainsi que des sances de kinsithrapie. Vingt sances ont t ralises. Durant ces
sances M. H a t mass puis devait raliser une srie d'exercices de renforcement des
muscles du tronc (exercice de gainage).
Labsence de soulagement et le rsultat du scanner pass en dcembre 2007, ainsi
que la radiographie passe en janvier 2008 ont incit mon collgue kinsithrapeute
madresser ce patient, en accord avec son mdecin traitant, pour un traitement de
Reconstruction Posturale.
3.1.2 Bilan radiologique
Le scanner de dcembre 2007 montre un canal lombaire rtrci (sans troubles
neurologiques associs) par le spondylolisthsis dgnratif sans quil y ait de hernie discale
associe. (Annexe VII)
Une radiographie standard est ralise en janvier 2008. Elle rvle un
spondylolisthsis arthrosique de L4 sur L5 de grade I, des pincements discaux aux tages
L4/L5 et L5/S1 et un ostophyte antrieur marqu ltage D12/L1. (Annexe VIII)

21

3.1.3 Bilan des algies

M. H dcrit une douleur bilatrale et symtrique se situant au niveau de la rgion
fessire et irradiant jusqu'au tiers postro-suprieur des cuisses. Cette douleur est absente au
rveil et augmente en cours de journe. Les algies dcrites sont de type inflammatoire (algies
tardives). Elles sont cotes 5/10 lchelle visuelle analogique en fin de journe (Annexe
IX). Lactivit physique accrot cette douleur ainsi que la station debout prolonge.
M. H dcrit aussi une douleur lombaire basse, en barre , peu prsente au rveil.
Elle se manifeste surtout aprs une station assise prolonge (au-del de heure) et au
moment de se relever en lempchant de se redresser lors des premiers pas. Les algies dcrites
sont de type musculaire (algies prcoces). Cette douleur est cote 6/10 lE.V.A..
Aucune de ces deux douleurs nest dcrite comme insomniante. La position
allonge et le repos favorisent la sdation des douleurs.
Le tableau des algies dcrites est un tableau hybride (de type inflammatoire est
musculaire).
3.1.4 Bilan fonctionnel
Le questionnaire de Qubec (Annexe X) value l'influence de la douleur sur les
activits quotidiennes..
Le score initial est de 20/100 (0/100 = le meilleur score ; 100/100 le plus mauvais
score). M. H ajoute un commentaire prcisant quil ne fait quextrapoler les rponses pour les
questions 14 et 16. Les difficults se concentrent autour des stations debout et assises
prolonges ainsi que sur la marche longue puisque ces trois items sont cots 3.
3.1.5 Bilan clinique
Le test de Schober (annexe XI) donne une valeur de +1.4 cm pour une norme de
+2.2 cm dans la tranche dge de M. H. selon Fitzgerald [25].
Le test de Sorensen (annexe XII) donne une valeur de 83 secondes pour une
valeur moyenne de 171 secondes (cart type de plus ou moins 50 secondes).
Le test de Shirado (annexe XIII) donne un rsultat de 54 secondes pour des
valeurs limites de 9 190 secondes ( 9 sec. tant le moins bon score et 190 sec. le meilleur).

22

3.1.6 Bilan morphologique initial de reconstruction posturale

La synthse des donnes colliges du bilan statique, dynamique et palpatoire
(Annexe XIV) aboutit l'hypothse de modlisation (flches virtuelles transfixiantes)
suivante :
Pour le bloc infrieur :
- La flche du bloc infrieur a une entre paramdiane droite en regard de L4.
On observe sur la vue de dos (Fig.12) la prsence de six plis cutans dans la zone
lombale. Ils sont plus profonds droite en regard de la charnire lombo-sacre ; et
gauche en regard de la partie haute du rachis lombal. La convexit abdominale
visible sur les profils (Fig. 13) serait le positif de cette entre de flche.
La perte de l'antversion physiologique du bassin peut tre explique par la
fracture vertbrale : au dessus du trait fracturaire, le rachis est attir vers l'avant
par l'ilio-psoas. D'o l'accentuation lordotique. En dessous du trait fracturaire, le
sacrum, libr de l'influence lordosante du rachis lombaire, est essentiellement
solidaris au bassin, lequel se verticalise sous l'influence de la tension des ischiojambiers.
L'absence de rtroposition du bassin (frquente dans les spondylolisthsis), plaide
en faveur d'un modle deux points fixes : le petit trochanter et la colonne
lombale.
- La sortie de la flche se situe la jonction des deux blocs fonctionnels, ce qui
permet la ligne supra mamillaire de conserver sa direction parangonique
(oblique vers le bas et l'avant de l'ordre de 30) (Fig. 12). Mais, la localisation
paramdiane gauche de la zone de sortie (et non strictement mdiane) et la
direction ascendante de cette flche, peuvent expliquer l'lvation de l'paule
gauche et la propulsion de l'hmi-thorax gauche (Fig. 11).
Au final, la lordose du bloc infrieur s'tend de la charnire thoraco-lombale
(pilier suprieur), aux talons (piliers infrieurs). Cette dilution caudale peut expliquer les
flexum de genoux visibles sur les profils (Fig. 13).
Pour le bloc suprieur :

23

- Le point d'impact de la flche du bloc suprieur est paramdian droit au niveau

de la zone scapulaire droite. Cette localisation peut expliquer l'abduction de la
scapula droite qui se traduit par l'enroulement horizontal de l'paule et la rotation
de la ceinture scapulaire vers la gauche.
- La sortie de la flche (direction ascendante) se situe au niveau du visage, ce qui
peut expliquer la bascule postrieure de la tte autour de C1 (axe de flau*).
Au final, la lordose du bloc suprieur s'tend de l'occiput (pilier suprieur) la
charnire thoraco-lombaire (pilier infrieur).

24

Figure 11 :Vue de face.

La photo de droite prsente une modlisation des flches (la flche du bloc infrieur en rouge et la flche du
bloc suprieur en vert).

25

Figure 12 : Vue de dos.

La photo de droite prsente une modlisation des flches (la flche du bloc infrieur en rouge et la flche du
bloc suprieur en vert).

26

Figure 13 : Profil gauche.

La photo de droite prsente une modlisation des flches (la flche du bloc infrieur en rouge et la flche du
bloc suprieur en vert).

3.2

Traitement

3.2.1 Objectif du traitement

M. H attend de ce traitement une diminution de ses algies afin de pouvoir
poursuivre ces activits quotidiennes (jardinage et bricolage).
Les objectifs morphologiques sont :

27

pour le bloc infrieur : la restauration de l'antversion physiologique et la

diminution des flexum de genoux ;

pour le bloc suprieur : la diminution de la lordose interscapulaire et la rduction

de la bascule postrieure de la tte. L'atteinte de ces objectifs, en amliorant la
position des scapulae, devrait permettre de symtriser les espaces thoracobrachiaux.

3.2.2 Stratgie thrapeutique

3.2.2.1 Choix des cibles prsomptives
Pour le bloc infrieur, les cibles prsomptives sont :

le diffrentiel de rotation du membre infrieur gauche ainsi que le valgus de

l'arrire pied ;

la rotation mdiale du membre infrieur droit.

Pour le bloc suprieur, les cibles prsomptives sont :

l'inclinaison cphalique droite et la bascule postrieure de la tte autour de

l'axe de flau ;

la malposition de l'paule gauche (ascensionne).

L'aggravation transitoire d'au moins une de ces dysmorphies cibles est

systmatiquement recherche au cours des postures.

3.2.2.2 Choix des manuvres
Les manuvres inter-blocs :

De sens crnio-caudal :
- Les manuvres fondamentales d'lvation en rotation latrale du membre

suprieur gauche et d'inclinaison cphalique gauche, permettent d'obtenir l'aggravation

transitoire du diffrentiel de rotation du membre infrieur gauche, du valgus de l'arrire pied
gauche et la rotation mdiale du membre infrieur droit.
- La correction transitoire du diffrentiel de rotation des membres suprieurs
(manuvres des chanes brachiales) aggravent transitoirement le valgus de l'arrire pied

28

gauche et la rotation mdiale du membre infrieur droit (tout particulirement la manuvre

gauche).

De sens caudo-crnial :
- La manuvre commune d'lvation du membre infrieur gauche avec correction

des diffrentiels de rotation permet d'obtenir l'augmentation de l'inclinaison cphalique droite

ainsi que la bascule postrieure de la tte.
- La manuvre d'extension rsiste des orteils (E.R.O.) permet d'augmenter
transitoirement l'enroulement du bloc suprieur autour de la zone de transition, la lordose
interscapulaire et la bascule postrieure de l'extrmit cphalique.
Les manuvres intra-blocs sont ralises dans chaque bloc :

Dans le bloc suprieur :

- Le travail de la chane brachiale gauche augmente la lordose cervicale et

l'inclinaison cphalique droite.

- La manuvre fondamentale d'lvation du membre suprieur gauche en rotation
latrale provoque la rotation latrale du membre suprieur droit. Elle est donc aussi utilise
dans une stratgie intra-bloc.

Dans le bloc infrieur :

- La manuvre de l'E.R.O. provoque la contraction massive du quadriceps

controlatral. La Reconstruction Posturale postule que cette contraction traduit l'hypertonie

sous jacente de la chaine antrieure des lombes et plus particulirement de l'ilio-psoas. Nous
avons voqus (Cf. chapitre 2.4.2) le rle particulier de ce muscle dans le mcanisme du
spondylolisthsis. Ce travail dans la mesure ou il permet a terme une diminution de
l'hypertonie de l'ilio-psoas est donc trs intressant.
Paralllement, cette rponse est particulirement adapte pour rduire un flexum
de genou.
Les psoas tant sans doute hypertoniques des deux cts et un flexum tant
prsent de chaque ct, cette manuvre est pratique de manire bilatrale.

29

- La manuvre d'lvation du membre infrieur gauche avec correction des

diffrentiels de rotation provoque l'augmentation du flexum du genou droit.
3.2.3 Description des deux manuvres les plus utilises
3.2.3.1 Manuvre d'lvation du membre infrieur gauche avec correction des
diffrentiels de rotation.
En position de dpart, le patient est en dcubitus dorsal. Les membres suprieurs
sont en abduction 45, le creux des coudes sont orients vers les pieds et les mains sont
poses sur le petit doigt.
3.2.3.1.1 L'induction
La main gauche du thrapeute empaume le calcanus par une prise en trier. Le
patient ralise une rotation latrale maximale de la hanche, genou en extension, associe une
dorsi-flexion maximale de cheville et une flexion plantaire des orteils. L'orientation du grand
axe du pied en direction du visage rduit le diffrentiel de rotation entre le segment cuisse et
le segment jambier.
Lors de la dorsi-flexion de la cheville, le calcanus de M. H prne (valgus
calcanen). La prise en trier permet de prvenir cette tendance valgisante. Le reconstructeur
guide le patient raliser la dorsi-flexion sans y associer de pronation. Pour contrler le
calcanus, l'index (sa pulpe), est plac sur l'apex de la saillie (en dessous et lgrement en
arrire de l'apex de la mallole mdiale).
La dorsi-flexion ne doit pas non plus s'associer une supination de l'arrire-pied
qui ferait saillir latralement le talus. La main droite contrle la position du talus. La dorsiflexion corrige (sans varus, ni valgus de l'arrire pied) doit tre permanente et maximale.
Chez M. H, la flexion plantaire des orteils s'associe une saillie des ttes des
IIIme et IVme mtatarsiens dans la plante du pied. Cette dformation s'accompagne d'une
supination du Ier mtatarsien et d'une pronation du Vme. La pulpe du pouce de la main
droite exerce un appui plantaire sur les ttes mtatarsiennes pour en rduire la saillie.
L'extrmit des doigts se place sur la face dorsale de la tte du Ier mtatarsien pour en rduire
la supination.

30

Une fois ces corrections obtenues, le thrapeute flchit la hanche sans y associer
d'abduction ou d'adduction. L'angle de flexion du membre infrieur reste infra-douloureux.
3.2.3.1.2 Les rponses voques
Chez M. H., cette induction comporte deux squences (Induction par Contraction
Involontaire ou IPCI) :

premire squence : la contraction des flchisseurs de la hanche homolatraux.

Cette contraction est involontaire. Elle a pour effet de provoquer un dficit de
passivit du membre infrieur droit qui se traduit, chez M. H. par un soulvement
du membre. Ce dficit reflte l'hypertonie sous-jacente des ilio-psoas ;

deuxime squence : cette contraction involontaire dclenche son tour

distance des rponses voques ( c'est une induction pour le bloc suprieur) : la
rotation latrale du membre infrieur droit (rponse intra-bloc), la fermeture de
l'angle nuque-paule droite et l'ascension de l'paule gauche (rponses interbloc).
L'puisement de cette contraction involontaire et la rduction des autres rponses

sont les critres d'arrt de la manuvre.

L'induction primaire (l'lvation du membre infrieur droit avec correction des
diffrentiels de rotation) a dclench la contraction involontaire des flchisseurs de la hanche
droite uniquement lors des cinq premires sances. Cette I.P.C.I. ne s'est plus reproduite aprs
les cinq premires sances.
La dsinstallation de la posture se fait passivement selon le mme pattern qu'
l'installation.
La mise en place de cette manuvre s'est faite sans difficults particulires.
3.2.3.2 La manuvre d'extension rsiste des orteils
Cette manuvre a t ralise en dcubitus dorsal et en position assise et cela de
manire bilatrale.
3.2.3.2.1 L'induction
C'est l'extension des orteils contre rsistance.

31

La posture est dcrite en position assise avec une induction au niveau des orteils
du pied droit. Une installation pralable est ncessaire :
M. H est install en position assise de manire passive (bonne passivit). Ses
paumes de mains se place sur la pointe des coudes. Le patient se droule depuis la zone de
transition, tout en maintenant une flexion de hanche maximale (autour de 90 chez M. H). Ce
droulement permet d'aligner au plus prs l'occiput l'aplomb du scapulum. Le patient
maintient cette position.
Les membres infrieurs sont espacs de la largeur des hanches. Le patient
maintient la face postrieure du talon gauche en appui sur le sol et associe une dorsi-flexion
de cheville maximale avec une flexion plantaire des orteils. Le membre infrieur droit est
amen passivement en flexion jusqu' ce que le talon se trouve en regard du creux poplit
gauche. Cette double flexion se fait en respectant un alignement entre le milieu de la
clavicule, de la hanche, du genou, de la cheville et le deuxime mtatarsien. L'arrire-pied
droit de M. H tant en valgus, la correction de celui-ci est un pralable indispensable
l'induction.
Le praticien est assis du ct homolatral l'induction de manire amener son
genou droit sous le genou du patient (Fig. 14).

Figure 14 : Position du thrapeute lors de l'E.R.O.

32

Sa main droite saisit le pied droit du patient avec l'extrmit des doigts avec un
appui plantaire sur les ttes des IIIme et IVme mtatarsiens. Une prise cutane tangentielle
sur la tte du Ier mtatarsien empche sa supination. Le pouce est plac sur la tte du Vme
mtatarsien pour empcher sa pronation (Fig. 15).

Figure 15 : Position de la main correctrice du pied lors de l'E.R.O.6.

Le pied droit du praticien se place sur le pied du patient de manire ce que son
articulation mtatarso-phalangienne se trouve en regard de la premire commissure afin de
contribuer limiter la supination du Ier mtatarsien. Le reste du pied est en appui sur les
orteils du patient : c'est l'obstacle exogne l'extension des orteils.
La main controlatrale, qui jusqu'ici a servi maintenir l'arrire pied, ralise une
prise cphalique : le pouce est plac au niveau de la fossette sus-mentonnire, les autres doigts
sont poss sur le trapze suprieur. En faisant varier la flexion du coude, le thrapeute va
pouvoir stimuler le droulement du bloc suprieur depuis la zone de transition. La position du
pouce va permettre le contrle de la bascule postrieure de la tte autour de l'axe de flau.
3.2.3.2.2 Les rponses voques
L'induction provoque :
6

Les photographies des Fig. 14 et 15 ont t ralises posteriori, pour illustrer le propos. Elles ne prsentent
pas de situations de soins avec le cas clinique dcrit.

33

en intra-bloc, la contraction involontaire massive de la racine du quadriceps droit,

cette contraction traduit la sollicitation massive de la chane antrieure des lombes
et plus particulirement du muscle ilio-psoas ;
en inter-bloc, la propulsion cphalique par enroulement autour de T7.
En stimulant le droulement de la zone de transition le patient bascule sa tte en
arrire autour de l'axe de flau. La rduction de la tentative d'enroulement ainsi que la
diminution puis la disparition de cette bascule postrieure sont les critres d'arrt de la
manuvre.
La ralisation de cette manuvre du ct gauche se fait de la mme manire.
La ralisation de cette manuvre en position assise a provoqu des algies
lombaires non-rsolutives ce qui a oblig l'arrt immdiat de la posture.
Pour viter l'apparition des algies, la manuvre a t ralise en dcubitus dorsal.
Ce choix a permis d'amliorer la qualit de l'induction. Pour des raisons pdagogiques, une
progression a t mise en place par un travail pralable de l'arrire pied en alternant les
positions de varus et valgus. Une fois ce travail matris, le patient a t en mesure de raliser
l'extension rsiste des orteils sans y associer de valgus calcanen. Cette phase
d'apprentissage s'est droule sur les trois premires sances. La qualit de l'induction tant
obtenue, la posture en position assise a pu tre ralise sans qu'elle ne dclenche d'algies
rdhibitoires.
3.2.3.3 Les autres manuvres ralises
Le travail des chanes brachiales, droite comme gauche, avec correction du
diffrentiel de rotation entre les segments. Des cibles intra-bloc ont t vises : hyper lordose
cervicale avec inclinaison de la tte droite ; rotation latrale du ft humral et flexion du
coude. Le travail de la chane brachiale gauche provoque en plus en inter-bloc, la valgisation
de l'arrire-pied gauche.
La manuvre fondamentale d'lvation du membre suprieur en rotation latrale
gauche provoque la rotation latrale du ft humral et la flexion du coude droite, mais aussi
l'augmentation du diffrentiel de rotation du membre infrieur gauche et du valgus de
l'arrire-pied gauche.

34

La manuvre fondamentale d'inclinaison cphalique gauche provoque

l'augmentation de la rotation mdiale de la cuisse droite et l'augmentation des diffrentiels de
rotation du membre infrieur gauche.
3.2.4 Rythme des sances
Les sances ont t hebdomadaires pendant les trois premiers mois avec deux
intervalles de 15 jours lis des problmes de disponibilit de M. H. A partir du mois de mai
2008, les sances deviennent mensuelles et en septembre 2008 les bilans de fin de traitement
sont raliss (en vue de la ralisation de ce mmoire). Soit un total de douze sances.
M. H poursuit actuellement sa prise en charge en Reconstruction Posturale selon
un rythme plus espac et moins rgulier. D'un commun accord un traitement la demande est
mis en place.
3.3

Bilans finaux

3.3.1 Bilan des algies, fonctionnel et clinique

Les Tableaux I : bilan des algies, II : bilan fonctionnel et III : bilan clinique
permettent le comparatif entre les rsultats de dbut et fin de traitement. Des prcisions sont
donnes dans l'annexe XV.
Tableau I : Comparaison du bilan des algies de dbut et de fin de traitement

Dbut de traitement
Douleur au niveau de la

Fin de traitement

5/10

0/10

6/10

2/10

rgion fessire.
Douleur lombaire

35

Tableau II : Comparaison du bilan fonctionnel (questionnaire du Qubec)de dbut et fin de

traitement.

Dbut de traitement
Score global

20/100

Fin de traitement
10/100

Items particuliers :
- Station assise prolonge
- Station debout prolonge
- Marche longue

3
3
3

2
2
2

Tableau III : Comparaison du bilan clinique de dbut et fin de traitement

Dbut de traitement

Fin de traitement

Test de Schober

+1,4 cm

+2 cm

Test de Sorensen

83 sec.

115 sec.

Test de Schirado

54 sec.

67 sec.

Au niveau des algies, on note une amlioration puisque la douleur prsente au

niveau de la rgion fessire a disparu. La douleur lombaire basse reste prsente bien que
moins forte (2/10 contre 6/10 en dbut de traitement).
La diminution de ces algies a permis M. H de reprendre ses activits et cela se
traduit par l'amlioration du score du questionnaire du Qubec (de 20/100 10/100).
3.3.2 Bilan morphologique final
Le dtail du bilan morphologique final est en annexe XVI.
Les rsultats obtenus sur le bloc infrieur sont :

une rduction du flexum des genoux (Fig. 18 et 19) traduit la rduction de la

dilution dans les membres infrieurs de la lordose du bloc infrieur ;

la rduction des plis cutans en regard de L4 (Fig. 19) traduit une rduction de
profondeur de la lordose du bloc infrieur.

36

On note une rduction de la convexit postrieure de la zone de transition (Fig. 18

et 19) qui traduit une rduction de profondeur des lordoses sus et sous-jacentes.
Au niveau du bloc suprieur on note :

une diminution de l'enroulement horizontal de l'paule droite (Fig. 17). Cette

diminution traduit une rduction de la lordose cervico-thoracique car
l'enroulement est provoqu par l'entre de flche. Mme en admettant que la
saillie du moignon de l'paule, traduit, une rotation de l'ensemble de la ceinture
scapulaire vers la gauche, il demeure que la diminution de cette saillie, tmoigne
d'une rduction de la lordose du bloc suprieur ;

une rduction du soulvement du menton (Fig. 17 et 18) traduit une diminution

de la lordose du bloc suprieur (soulvement provoqu par la sortie de flche).

37

Figure 16 : Vues de face.

38

Figure 17 : Profils droits.

39

Figure 18 :Profils gauches.

40

Figure 19: Vues de dos

4 Discussion
L'amlioration des algies et de la fonction s'accompagne d'une restauration
morphologique discrte objectivable sur les photos de fin de traitement. Cette restauration se
traduit par une diminution des lordoses des blocs infrieur et suprieur.
La majorit des techniques utilises a cibl la chane antrieure des lombes et plus
particulirement le muscle ilio-psoas. La contraction involontaire des flchisseurs de hanches

41

dclenche par la correction des diffrentiels de rotation, membre infrieur en lvation

traduit l'hypertonie du psoas (postulat de Reconstruction Posturale).
Cette contraction s'est manifeste de la premire la cinquime sance. Nous
navons pas pratiqu dvaluation de la douleur par lE.V.A. chaque sance et nous ne
pouvons donc pas faire le lien entre la diminution des algies et la disparition du dficit de
passivit du membre infrieur. Nous pouvons nanmoins noter que lors de lvaluation finale,
le dficit de passivit disparu et qu'une nette amlioration des algies est observe.
De mme lors de l'E.R.O., la contraction involontaire induite et massive de la
racine du quadriceps controlatral traduirait cette hypertonie. Nous avons vu que, dans
l'hypothse thiopathognique que propose la Reconstruction Posturale, le muscle ilio-psoas
joue un rle particulier dans le spondylolisthsis. Nanmoins sa sollicitation au court des
postures, qui sous-entend une augmentation transitoire de son hypertonie, a t possible.
La douleur, prsente dans un premier temps, a pu tre limin en ralisant un
travail dapprentissage de la posture en dcubitus. La douleur tant sans doute due des
mcanismes de dfense inconscients de M. H cherchant viter de solliciter son ilio-psoas, le
travail en position allonge permis :
de le familiariser avec linduction et damliorer la qualit de celle-ci ;
dobtenir de manire moins intensive quand position assise une sollicitation de liliopsoas.
Une fois cet apprentissage pralable effectu, le travail distance nous a permis,
dans ce cas, de solliciter l'ilio-psoas et d'obtenir une normalisation de son tonus, sans
dclencher de douleur. Nous notons au passage que cet apprentissage s'tant droul sur les
trois premires sances, le travail assis ralis la quatrime sance aussi bnfici de
l'amlioration de la passivit du membre infrieure obtenue lors de l'lvation avec correction
des diffrentiels de rotation.
Le traitement classique qui a t mis en place antrieurement au traitement de
Reconstruction Posturale consistait associer du massage et des exercices de renforcement
musculaire ralis par le patient. Aucun rsultat n'a t mesur au cours de ce traitement.

42

Nous navons au cours de notre traitement utilis aucune technique de

mobilisations actives ou passives, ni ralis aucun exercice de renforcement et pourtant les
rsultats des tests de fin de traitement montre dune part une amlioration des amplitudes du
rachis et dautre part une amlioration de lendurance des muscles flchisseurs et extenseurs
du tronc.
Les photos de fin de traitement ont t ralises la fin de la dernire sance de la
squence de traitement tudie. Ceci peut constituer un biais : de facto, il est difficile
d'valuer l'amlioration morphologique lie au traitement versus celle de la dernire sance.
Lors de l'identification d'un spondylolisthsis chez un patient allguant des
lombalgies, il est frquent que le corps mdical corrle l'image la dysfonction qui motive la
consultation. Ceci aboutit soit un constat d'impuissance conduisant un traitement
symptomatique, soit une option chirurgicale lourde.
En l'occurrence, la diminution de l'EVA ne peut pas tre corrle une
improbable rduction du listhsis. Bien qu'il s'agisse d'une tude sur un seul cas, il faut noter
que le rsultat positif et durable sur les algies pose la question de la corrlation
douleurs/listhsis, parfois retrouve dans le discours mdical vulgaris.
Il faut enfin voquer l'hypothse des "algies tardives" de la Reconstruction
Posturale (Cf. chapitre 2.4.2.). Celles-ci seraient lies l'inflammation due la persistance de
rapports anormaux entre des articles. Le cas de figure le plus emblmatique est la gonalgie sur
genu valgum, varum ou recurvatum. Dans ce cas, la radiographie met en vidence des lsions
articulaires et une inflammation. Les douleurs augmentent la mobilisation et plus
particulirement la marche. Une rduction progressive de l'tat morbide ne peut se
concevoir que par replacement des segments.
Dans le cas du spondylolisthsis, il serait draisonnable d'esprer qu'une mthode
(autre que chirurgicale) aboutisse un replacement mme partiel de L5/S1. Cependant, les
algies se sont rduites assez rapidement sous traitement de Reconstruction Posturale. Ceci
peut apparatre paradoxal.
Contrairement un genou qui est systmatiquement mobilis (sauf arthrodse)
lors de la marche, il y a tout lieu de penser que l'organisme immobilise l'articulation L5/S1
ds lors qu'elle est lse. Ceci explique la fois que la plupart des spondylolisthsis se
stabilisent spontanment, et que toute rduction soit illusoire.

43

Une question s'impose : s'il n'y a pas de corrlation listhsis/algies, quelle est
l'origine de ces dernires ?
Ce traitement, ses rsultats et l'hypothse pathognique de la Reconstruction
Posturale concernant le spondylolisthsis, plaideraient en faveur d'algies musculaires
comparables un tat de sub-crampe permanente de l'ilio-psoas.
5 Conclusion
Le traitement a permis de rpondre aux attentes de M. H. Il peut reprendre des
activits de bricolage et de jardinage assez intenses. Il continue actuellement raliser
ponctuellement des sances en fonction d'un critre arbitraire que nous avons tabli ensemble
: l'apparition d'une douleur dans la rgion fessire pendant une dure suprieure trois jours.
Ce critre n'est pas exhaustif (M. H a parfois ralis des sances sans que ce critre ne soit
prsent) mais permet jusqu' maintenant de rpondre assez bien aux besoins de M. H.
Lobjectif plus long terme est de prenniser les rsultats obtenues.
Il serait souhaitable que des tudes contrles viennent valider :

les rsultats favorables obtenus par la Reconstruction Posturale sur les

spondylolisthsis algognes

l'hypothse tiopathognique de la Reconstruction Posturale quant au

spondylolisthsis (fracture de fatigue lie une hypertonie de l'ilio-psoas) et aux
algies qui l'accompagnent parfois (sub-crampe permanente de l'ilio-psoas)

Rfrences
1 - Dufour. M. Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 1 : membre infrieur.
Masson, dit. Issy-les Moulineaux 2007, 186-7.
2 - Simon B., Gouilly P., Peverelly G.. Le psoas. synthse de 12 actions
musculaires KINSITHRAPIE, les cahiers.2001 ; 73-78.
3 - Dufour M.. Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 2 : tte et tronc. Masson,
dit. Issy-les-moulineaux 2009 ; 198-205.
4 - Kapandji. A.I. Physiologie articulaire. Tome 3 : Rachis, ceinture pelvienne,
rachis lombal, rachis dorsal, rachis cervical, tte. Maloine, dit. Paris 2007, 160-1.
5 - Dietemann J.L., Dosch J.C.. Historique, dfinition et classification des
spondylolisthsis. In Imagerie des spondylolisthsis . Dietemann J.L., Dosch J.C., Steib
J.P.. Masson, dit., Paris 1995, 1-3.
6 - Bernard P.. Donnes gnrales sur le spondylolisthsis. In Diplme de
pathologie rachidienne tome 3 : Mdecine physique et radaptation, dformation et
spondylolisthsis . Universit Victor Segalen Bordeaux 2, dit., Bordeaux, 2005, 3-16.
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chez ladulte : Epidmiologie, physiopathognie, traitement mdical. In Spondylolisthsis
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8 Steib J.P.. Physiopathologie de la lyse isthmique. In Imagerie des
spondylolisthsis . Dietemann J.L., Dosch J.C., Steib J.P.. Masson, dit., Paris 1995, 10-6.
9 - Dietemann J.L., Dosch J.C.. Le spondylolisthsis arthrosique. In Imagerie
des spondylolisthsis . Dietemann J.L., Dosch J.C., Steib J.P.. Masson, dit., Paris, 1995, 5769.
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Guigui P.. Analyse de lquilibre sagittal du rachis dans les spondylolisthsis dgnratifs.
Revue de chirurgie orthopdique 2005 ; 91 : 615-26.

11 - Mangione P., Sngas J.. Lquilibre rachidien dans le plan sagittal. Revue de
chirurgie orthopdique 1997 ; 83 : 22-32.
12 - Wodecki P., Guigui P., Hanotel M.C., Cardinne L., Deburge A.. Equilibre
sagittal du rachis. Revue de chirurgie orthopdique 2002; 88 : 328-36.
13 Guigui P., Levassor N., Rillardon L., Wodecki P., Cardinne L.. Valeur
physiologique des paramtres pelviens et rachidiens de lquilibre sagittal du rachis. Revue de
chirurgie orthopdique 2003 ; 89 : 496-506.
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l'adolescent. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT 2001 ; 171-92.
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degenerative spondylolisthsis: a 10 to 18 year follow-up study. J Neurosurg 2000 ; 93 : 1948.
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lge adulte vu en mdecine physique et radaptation. Bilan - Prise en charge thrapeutique.
In Spondylolisthsis de lenfant ladulte . Biot B., Dimglio A., Hrisson C.. Masson
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In Imagerie des spondylolisthsis . Dietemann J.L., Dosch J.C., Steib J.P.. Masson, dit.,
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19 Dran G., Segnarbieux F.. Le spondylolisthsis de ladulte vu par le
neurochirurgien. In Spondylolistsis de lenfant ladulte . Biot B., Dimglio A., Hrisson
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20 Roussouly P. Les spondylolisthsis de ladulte : stratgie chirurgicales. In
Spondylolistsis de lenfant ladulte . Biot B., Dimglio A., Hrisson C.. Masson dit.,
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21 - Nisand M., Geismar S.. La mthode Mzires un concept rvolutionnaire. J.

Lyon, dit., Paris, 2005, 270-4.
22 - Nisand M.. Le travail distance : explication et illustration d'un principe de
base de la Reconstruction Posturale travers deux exemples de pathologies courantes.
Kinsithrapie la revue 2009; 96 : 23-27.
23 - Nisand M.. La Reconstruction Posturale, un autre regard sur les algies
rachidiennes. Sauramps mdical, dit., Montpellier, 2006, 155-69.
24 - Nisand M.. Bilan morphologique en reconstruction posturale: une autre grille
de lecture de la scoliose idiopathique. Kinsithrapie la revue 2009 ; 92-93 : 25-32.
25 - Gouilly P., Gross M., Muller J.F.. Revue bibliographique du bilan diagnostic
kinsithrapique du lombalgique. Annales de kinsithrapie 2001, t.28, n7 : 301-32.

Lexique
Axe de Flau : Axe frontal passant par C1.
Bilan morphologique : Bilan intgral, normatif qui se fait dans les trois plans de
l'espace. Il comporte plusieurs tapes :

Le bilan statique :

- Debout, les pieds joints des talons aux orteils et le regard l'horizontale. Le
patient est examin de face, de dos et de profil.
- En position de flexion antrieure plantigrade, de profil et jour frisant.
-En dcubitus dorsal.

Le bilan palpatoire du rachis cervical et thoracique haut :

- Dans le plan sagittal.

- Dans le plan frontal.

Le bilan dynamique :

- Exploration des manuvres fondamentales en dcubitus dorsal et en position

assise pour la rtropulsion cphalique.
- Exploration des manuvres d'lvation des membres infrieurs en dcubitus
dorsal.
L'examen des dysmorphies se fait en comparaison au rfrentiel morphologique
(le parangon). Ces valuations se font :

En travers de doigts.

En cm ou en mm.

En grade :

- Grade I : minime.
- Grade II : moder.
- Grade III : moyen, significatif.

- Grade IV : Important.
- Grade V : Trs important.
Un bilan photographique debout de face, de profil, et de dos ralis dans des
conditions strictes de reproductibilit permet l'valuation objective de la restauration
morphologiques.
Bloc fonctionnel : Zone corporelle l'intrieur de laquelle tous les lments de
l'appareil locomoteur sont interdpendants. On distingue deux blocs :

Le bloc suprieur, qui comprend la tte, la ceinture scapulaire, les

membres suprieurs et le thorax jusqu' T7 (zone de transition).

Le bloc infrieur, qui comprend le tronc, partir de T7, la ceinture

pelvienne et les membres infrieurs.

Chane musculaire : Ensemble de muscles poly-articulaires, de mme direction

qui se recouvrent comme les tuiles d'un toit. Concept invent par Franoise Mzires en 1949.
Quatre chanes ont t identifies :

La chane postrieure.

La chane brachiale.

La chane antrieure du cou. Dcouverte par Michal Nisand en 1981.

Dcrite par Mzires en 1984.

La chane antro-intrieur. Pour des raisons didactiques la reconstruction

posturale a t amene rebaptiser cette chane en chane antrieure des
lombes.

Cible : Lieu dexpression de la rponse voque.

Couple charnire lombo-pelvien : Rapport des bras de levier de deux forces par
rapport au centre de rotation du sacrum situ en S2. Soit P, le poids du tronc (appliqu au
milieu de la face infrieure du plateau vertbral de L5) et R, la rsultante du sol (appliqu au

centre des ttes fmorales) : la rsultante C est proportionnelle la projection des points
d'application des forces sur l'horizontale (80 C 100)*.
Dysmorphie : Dformation permanente, acquise (versus hrditaire) et non
traumatique de l'appareil locomoteur. Il est postul qu'elle est lie un drglement tonique.
Flche virtuelle transfixiante : Modlisation de type vectorielle refltant les
diffrents paramtres de la rsultante des forces qui dterminent une dpression lordotique
(point d'application, direction, sens, module).
Induction : Mouvement de grande amplitude relative asservi au dclenchement
distance de rponses voques. Modalits dinductions :

Induction par association de mouvements de grande amplitude relative,

isolment ralisables mais non asservis

Induction par dissociation de mouvements de grande amplitude relative,

solidairement ralisables mais non asservis.

Induction par une succession cyclique dassociations-dissociations. Ce

sont les mouvements alterns.

Il existe diffrents type d'induction dcrits dans l'annexe IV.

Induction normalisatrice : Chronologie de squences constituant le principe
actif de la Reconstruction Posturale :

Mouvement de grande amplitude relative asservi, unique ou associ.

Dclenchement distance d'une rponse voque par un phnomne

d'irradiation.

Rduction de la rponse voque. Il est postul que celle-ci tmoigne de la

rsolution de l'hypertonie induite.

Ligne auriculo-scapulaire : Elle appartient au plan sagittal. Elle joint la pointe de

la scapula au tragus de l'oreille. Son obliquit permet d'apprcier l'ant/rtroversion du bloc
suprieur.
*

Jouve J.L.. Spondylolylose et spondylolisthsis lombo-sacr de l'enfant et de l'adolescent. Cahiers

d'enseignement de la SOFCOT 2001 ; 171-192.

Ligne bi-coxo-fmorale : C'est un axe normal au plan sagittal. Il passe au niveau

du centre articulaire des articulations coxo-fmorales. C'est l'axe autour duquel se fait le
mouvement d'ant/rtroversion du bassin.
Ligne ilio-glutale : Elle appartient au plan sagittal. Elle joint l'pine iliaque
antro-suprieure au point le plus postro-infrieur du volume de la fesse. Son obliquit
permet d'apprcier l'ant/rtroversion du bassin.
Manuvre : Mouvement de grande amplitude relative utilisant le mcanisme de
linduction pour obtenir des rponses voques. Il existe deux types de manuvres :

Les manuvres communes : Elles induisent exclusivement des rponses

voques alatoires non strotypes. Celles-ci peuvent tre prsomptives
(hautement probables) et/ou inopines.

Les manuvres fondamentales : Au nombre de cinq, en plus dinduire des

rponses voques alatoires ventuelles, chacune dentre elles prsente la
particularit dengendrer une rponse voque inluctable. Celle-ci est
strotype, systmatique et donc prvisible. La rtropulsion cphalique
provoque laugmentation des lordoses. Labduction du membre suprieur
en rotation mdiale provoque llargissement de lhmithorax homolatral.
Linclinaison cphalique provoque llargissement de lhmithorax
controlatral. Llvation du membre suprieur en rotation latrale
provoque la propulsion de lhmithorax homolatral. La rotation
cphalique provoque la propulsion de lhmithorax controlatral.

Tous types confondus et considrant exclusivement les effets recherchs sur une
dysmorphie identifie, on distingue deux catgories de manuvres :

Les manuvres de premire catgorie sont correctrices d'emble : Elles

sont dites adjuvantes.

Les manuvres de deuxime catgorie sont aggravantes d'emble : Elles

sont dites essentielles.

M.G.A.R. : Concept propre la Reconstruction Posturale qui recouvre :

Les mouvements en course totale disponible.

La correction transitoire dune dysmorphie.

Les sollicitations de mouvements qui seraient empchs par un obstacle

endogne ou exogne.

Objectif thrapeutique : Rsultat escompt dune manuvre, dune sance, dun

traitement que le thrapeute sassigne en fonction de lanamnse et des lments du bilan
initial.
Piliers : Limites suprieure et infrieure d'une dpression lordotique.
Rponse voque : Manifestations polymorphes, daspect mcanique ou
paradoxal, conscutives la ralisation de certains mouvements de grandes amplitudes, dits
asservis.
Les rponses voques daspect mcanique : ractions lmentaires et immdiates
propres renforcer et verrouiller une hypertonie induite, diluer une mise en tension
musculo-aponvrotique et/ou occulter une douleur.
Les rponses voques daspect paradoxal : ractions ne relevant pas dune
logique mcanique simple. On distingue :

Les rponses voques dordre neuromusculaire. Elles se manifestent par :

- Des hypertonies induites avec ou sans contractions associes, se traduisant par

laggravation transitoire dune dysmorphie (ou son apparition).
- Des inhibitions transitoires induites, partielles ou totales, de mouvements
habituellement ralisables. On y diffrencie : les rponses voques neuromusculaires
inluctables : systmatiques, strotypes et prvisibles. Elles sont l'exclusivit des
manuvres dites fondamentales ; les rponses voques neuromusculaires alatoires : non
strotyps, prsomptives (hautement probables) ou inopines.

Les rponses voques dordre neurovgtatif type de sudations

localises, dermographies, billements, scheresse buccale...

Les rponses voques dordre comportemental type de surdit slective,

ralentissement de la vitesse de comprhension dordres simples,
agressivit, crises de larmes, fous rires

ANNEXES

Annexe I : Anatomie de la rgion lombo-sacre d'aprs M. Dufour1.

Ostologie
L'os coxal :
L'os coxal est situ la racine du membre infrieur. C'est un os plat, pair et non
symtrique. Il contribue former le squelette de la ceinture pelvienne. Il est articul en arrire
avec le sacrum, en avant avec l'os coxal controlatral et latralement avec le fmur (Fig.1).

Figure 1 : Vue suprieur du bassin d'aprs M. Dufour.

La morphologie coxale voque une forme d'hlice en raison de sa double

orientation. La moiti suprieure est plus sagittal et la moiti infrieure plus frontale.
Sacrum :
Le sacrum est un os impair et symtrique. Il forme la partie terminale du rachis
tout en contribuant former la ceinture pelvienne (Fig. 1). Il est constitu de cinq vertbres
soudes et s'articule avec la cinquime vertbre lombale et son disque ainsi qu'avec les deux
os coxaux.
Il a la forme d'un prisme quadrangulaire base suprieure incline vers l'avant.

M. Dufour. Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 2 : tte et tronc. Masson, dit. Issy-les-

moulineaux 2009, 24-5, 36-43 et M. Dufour. Anatomie de l'appareil locomoteur. Tome 1 : membre infrieur.
Masson, dit. Issy-les Moulineaux 2007 48-61.

Le rachis lombaire :
Les vertbres lombales sont au nombre de cinq. Elles s'inscrivent dans une
courbure concavit postrieure (Fig.2).

Figure 2 : Le rachis lombaire vue de face d'aprs M. Dufour.

1 - T12.
2 - Processus transverses.
3 - Disque intervertbral.
4 - Sacrum.

Ce sont les vertbres les plus massives, voici leurs autres caractristiques :

l'arc antrieur ou corps de la vertbre est volumineux, sa section transversale est

dite rniforme hile postrieur ;

l'arc postrieur est form de plusieurs lments :

- Les pdicules qui sont pais et sagittaux.
- Les lames qui sont plus hautes que large mais s'largissent de L1 L4.

- Le processus pineux est trapu et de forme grossirement quadrangulaire.

- Les processus transverses sont fins et allongs. A la partie postro-infrieure de
leur base, on trouve une petite saillie : le processus accessoire.
- Les processus articulaires postrieurs et suprieurs regardent en arrire et en
dedans, formant des trochodes. Leur partie postro-suprieure forme une saillie nomme
processus mamillaire.
- Le foramen vertbral forme un triangle quilatral.
- Le foramen intervertbral est de forme auriculaire concavit antrieure, il
regarde en dehors.
La cinquime vertbre lombale est la vertbre centrale de la charnire lombosacrale (de L4 au sacrum). Elle a des caractristiques particulires :

l'arc antrieur est le plus gros de toutes les vertbres. Fortement rniforme, il est
sagittalement cuniforme : moins haut en arrire qu'en avant. Il est situ dans un
plan oblique en bas et en avant ;

l'arc postrieur :
- Les processus transverses sont courts et trapus, de forme triangulaire base

mdiale.
- Le processus pineux est plus petit. Il est court et horizontal.
- Les processus articulaires postrieurs et infrieurs sont particulirement carts
et frontaliss.
Arthrologie
La symphyse pubienne :
Elle est situe entre le corps des deux pubis. Elle est de forme ovalaire grand axe
oblique en avant et en haut, plane et encrote de cartilage hyalin. Elle est renforce par des
ligaments priphriques surtout postrieurs et infrieurs.
La sacro-iliaque :

Articulation bilatrale, elle appartient plus au bassin qu'au rachis. Elle possde
d'une part des caractristiques d'une articulation synoviale (capsule et synoviale) et d'autre
part des caractristiques plus inhabituelles : surface tourmente et irrgulire, pntration
d'une partie de sa surface postrieure par des lments fibreux et absence de muscles moteurs.
Elle est donc d'un type hybride mi-synoviale/mi-symphyse.
En plus de la capsule, les moyens d'unions sont essentiellement constitus par un
plan ligamentaire postrieur puissant.
L'articulation lombo-sacrale :
Cette articulation reprend les caractristiques de toutes jonction intervertbrale,
c'est dire :

une articulation antrieure inter-corporale constitue du disque intervertbral qui

runit le plateau suprieur du corps vertbral de la vertbre sous-jacente au
plateau infrieur du corps vertbral de la vertbre sus-jacente. Cette articulation
est une symphyse ;

deux articulations postrieures qui articulent le processus articulaire postrieur et

suprieur de la vertbre sous-jacente au processus articulaire postrieur et
infrieur de la vertbre sus-jacente. Articulation de type trochode au niveau
lombal, leurs facettes suprieures regardent en dedans et en arrire.
La jonction lombo-sacrale diffre sur quelques points :

l'obliquit importante de cette jonction : la face suprieure de S1 est situe dans

un plan oblique de 40 et la face infrieure de L5 est oblique de 30, soit 10
15 pour l'angle d'inscription du disque intervertbral ;

le disque L5/S1 est d'aspect cuniforme, il est deux fois moins haut en avant
qu'en arrire ;

les processus articulaires postrieurs sont particulirement espacs pour L5 et S1.

Ils sont plus frontaliss que pour les autres vertbres ;

le ligament ilio-lombaire est un plan ligamentaire particulier la charnire

lombo-sacrale, il y inclut L4. Il a pour origine la face mdiale de l'os coxal et se
termine par deux faisceaux sur l'apex des transverses de L5 et L4.
La jonction intervertbrale lombale :
On retrouve, comme pour toute jonction intervertbrale, une articulation

intercorporale et deux articulations interfacettaires postrieures.

l'articulation intercorporale est situe entre les corps vertbraux de deux

vertbres conscutives et intercale un disque intervertbral. Ce sont des
symphyses. Le disque intervertbral est constitu de deux parties mal dlimits :
nucleus pulposus (au centre) et annulus fibrosus (en priphrie). A ce moyen
d'union s'ajoute le ligament longitudinal antrieur et le ligament longitudinal
postrieur ;

les articulations interfacettaires postrieures sont des trochodes. Elles sont

grossirement ovalaires et les facettes suprieure regardent en dedans et en
arrire. En plus des capsules, il existe quatre ligaments priphriques : le
ligament inter-transversaire, le ligament jaune, le ligament inter-pineux et le
ligament supra-pineux.

Annexe II : Les douzes actions du psoas d'aprs Simon, Gouilly et Peverelly1.

Simon B., Gouilly P., Peverelly G.. Le psoas. synthse de 12 actions musculaires

KINSITHRAPIE, les cahiers.2001 ; 73-78.

Annexe III : Donnes pidmiologiques sur le spondylolisthsis de type II1

La lyse isthmique est une cause courante du glissement dune vertbre. Elle se
situe en L5 dans 85 95% des cas et en L4 dans 5 15% des cas. Lors de lacquisition de la
lordose, listhme de L5 serait soumis un phnomne de "coupe cigare" entre la partie
infrieure du massif articulaire de L4 et le massif articulaire du sacrum. La rptition de ce
cisaillement lors du mouvement de flexion/extension entranerait une fracture de fatigue de
listhme. La perte de continuit de larc neural permet la vertbre de glisser en avant. Dans
certains cas, la fracture se consolide et lon observe des isthmes allongs. Les facteurs
mcaniques sont encore plus francs chez certains sportifs dont les mouvements rpts de
flexion/extension du tronc augmentent lincidence de spondylolisthsis. Ce mcanisme est
dapparition prcoce puisque prsent dans 4,5% des cas chez les enfants de 7 ans ; 18 ans la
frquence est de 6% et ceci pour une incidence de 6% dans la population. Le
spondylolisthsis par lyse isthmique est donc essentiellement juvnile.

Kapandji. A.I. Physiologie articulaire. Tome 3 : Rachis, ceinture pelvienne, rachis lombal, rachis

dorsal, rachis cervical, tte. Maloine, dit. Paris 2007, 160-1 ;

Dietemann J.L., Dosch J.C.. Historique, dfinition et classification des spondylolisthsis. In
Imagerie des spondylolisthsis . Dietemann J.L., Dosch J.C., Steib J.P.. Masson, dit., Paris 1995, 1-3 ;
Bernard P.. Donnes gnrales sur le spondylolisthsis. In Diplme de pathologie rachidienne
tome 3 : Mdecine physique et radaptation, dformation et spondylolisthsis . Universit Victor Segalen
Bordeaux 2, dit., Bordeaux, 2005, 3-16.

Annexe IV : Les algies en Reconstruction Posturale

La reconstruction posturale distingue trois types d'algies1 :

Les algies prcoces : Les algies prcoces sont lexpression de contraintes

mcaniques anormales provoques par des conflits entre chanes musculaires
hypertoniques et antagonistes. Limpossibilit de constituer une dformation (ou
den constituer une, mais insuffisante) et donc de diluer lhypertonie pour viter
ces contraintes, serait lorigine de ces algies, avec ou sans dysfonction de
lappareil locomoteur. Les douleurs prcoces sont de type musculaire. Elles
apparaissent et sexacerbent lorsque le muscle est froid, en deuxime moiti de la
nuit. Importante au rveil, leur intensit diminue aprs un drouillage matinal ;
elles nentravent pas lactivit diurne et sont plutt moins intenses en fin de
journe. La chaleur a un effet lnifiant.

Les algies tardives : Les algies tardives sont lexpression de souffrances

tissulaires lies des rapports articulaires anormaux et prolongs gnrs par des
dysmorphies. Ces rapports anormaux sont aussi lorigine de dysfonctions de
lappareil locomoteur. Les douleurs tardives sont de type inflammatoire. Elles ne
sont pas ou peu prsentes au rveil, le patient est plutt mieux le matin, la notion
de ncessit de drouillage matinale est absente de lanamnse ; les douleurs
apparaissent et augmentent au cours de la journe pour connatre un paroxysme
vespral, le patient a hte daller se coucher. Le plus souvent ce sont des douleurs
articulaires (rarement vertbrales) qui saccompagnent de troubles trophiques
(chaleur, gonflement). Le froid a souvent un effet positif.

Forme mixte : Algies prcoces et algies tardives peuvent tre retrouves chez un
mme patient, avec parfois la mme localisation gographique. Plus la
composante inflammatoire est prsente, moins bon est le pronostic.

C. Destieux. Memo : Les algies en Reconstruction posturale.

Annexe V : Critres fonctionnels et morphologiques de la respiration de travail en

Reconstruction Posturale1
Les critres fonctionnels sont :

la profondeur : l' expiration est passive (volume courant), puis active (volume de
rserve expiratoire) en cherchant au final "pousser mme si plus rien ne sort",
de manires mobiliser tout le volume de rserve expiratoire ;

la rgularit : le rythme de la respiration est rgulier et immuable du dbut la

fin de la sance ;

la libert : aucun frein l'expiration ne doit tre tolr (lvre infrieure, langue,
glotte).
Les critres morphologiques sont :

dans le plan frontal, la ligne axilo-pelvienne est rectiligne et oblique vers le bas et
le dedans de 10 environ ;

dans le plan sagittal, la ligne supra-mamillaire est rectiligne et oblique en bas et

en avant de l'ordre de 30 (on tolre dans la pratique sa verticalisation au cours de
l'expiration profonde). La ligne infra-mamillaire est rectiligne et oblique en bas et
en arrire de l'ordre de 10 ;

dans le plan horizontal, la ligne entre les deux pines iliaque antro-suprieures
doit tre rectiligne et horizontale.

C. Destieux et M. Nisand. Memo : La respiration de travail en Reconstruction Posturale.

Annexe VI : Les trois types d'inductions1.

L'induction inter-bloc : la cible se situe dans un bloc et l'induction se situe

dans l'autre bloc (Fig. 1).

.
Figure 1 :L'induction inter-bloc d'aprs C. Destieux, M. Nisand et C. Callens.

L'induction peut tre de sens crnio-caudal ou caudo-crnial.

L'induction intra-bloc : la cible et l'induction se situent dans le mme bloc

mais dans l'hmicorps controlatral (Fig. 2).

Figure 2 : L'induction intra-bloc d'aprs C. Destieux, M. Nisand et C. Callens.

C. Destieux, M. Nisand et Ch. Callens. Memo : Sratgie thrapeutique.

L'induction intra-article : la cible et l'induction se situent dans le mme

article mais dans des hmi-palettes opposes (Fig. 3).

Figure. 3 : L'induction intra-article d'aprs C. Destieux, M. Nisand et C.Callens.

Annexe VII : Scanner de Dcembre 2007.

Compte rendu du 04/12/2007 :

Planche 1

Planche 2

Annexe VIII : Radiographies de janvier 2008.

Compte rendu du 12/01/2008 :

Radiographies du 12/01/2008

Annexe IX : L'E.V.A. (recommandations de l'A.F.R.E.K.).

BILAN DOULEUR EVALUATION VISUELLE ANALOGIQUE
Rubrique : gnraliste/douleur/EVA
BILAN DUTILISATION COURANTE :
International

International,

National Local

valid (3)

largement accept (2) (1)

(0)

Niveau du bilan : 3
POINT DE VUE UTILISATEUR (SI POSSIBLE)
Simplicit

Facilit

Sensibilit

Fiabilit

Reproductible

dutilisation

de lecture

aux trs petits

vrifie

inter

SCORE = 3

SCORE = 3

carts

SCORE = 3

intra

SCORE = 3

SCORE = 3

Scores appliqus : 3 = excellent, 2 = bon, 1 = acceptable et 0 = questionnable

Prsentation :
Ces chelles permettent dvaluer lintensit de la douleur ressentie. La douleur est dfinie
comme : une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable, lie une lsion tissulaire
existante ou potentielle, ou dcrite en termes voquant une telle lsion (International
Society for the Study of Pain). Tous les types de douleur sont ressentis comme si un tissu tait
ls.
Critres dinclusion (les catgories majeures cliniques) :
Douleurs dorigine musculo-squelettique, la phase chronique ou lors dun pisode aigu.
Critres dexclusion (ne pas utiliser pour) :
Aucuns systmatiques, condition de prciser la raison de lutilisation.
Critres de pjoration (diagnostic associ) :
Pathologie infectieuse ou tumorale.
Evolution du score :
Du chiffre bas vers le chiffre lev, signalant une douleur de plus en plus intense. Deux
possibilits dexploration :
Echelle 1 : Echelle Visuelle Analogique au moyen dun instrument papier

 Echelle 2 : Echelle Numrique (celle-ci peut sadministrer au moyen dune rglette,

parfois confondue avec lchelle 1 et nomme rglette EVA ).
I. Echelle Visuelle Analogique (EVA)
Instructions pour le patient :
Nous vous proposons dutiliser une sorte de thermomtre de la douleur qui permet de
mesurer lintensit de la douleur.
Lintensit de la douleur peut tre dfinie par un trait trac sur lchelle comme dans
lexemple ci-dessous :
Pas de douleur __________________________________ douleur maximale imaginable

Une extrmit correspond la douleur maximale imaginale.

Plus le trait est proche de cette extrmit, plus la douleur est importante.
Lautre extrmit correspond pas de douleur.
Plus le trait est proche de cette extrmit, moins la douleur est importante.
Trois chelles de mesure de lintensit de la douleur vous sont proposes. La rponse une
seule chelle est suffisante. Essayez de remplir lchelle 1, en cas de difficult remplissez
lchelle 2, et en cas de difficult remplissez lchelle 3.
Douleur au moment prsent :
Pas de douleur ___________________________________ douleur maximale imaginable
Douleur habituelle depuis les 8 derniers jours :
Pas de douleur ___________________________________ douleur maximale imaginable
Douleur la plus intense depuis les 8 derniers jours :
Pas de douleur ___________________________________ douleur maximale imaginable

Annexe X : Bilan fonctionnel.

BILAN DU QUEBEC - LOMBALGIE

Rubrique : auto-administr/spcifique/lombalgies et lombo-sciatiques

Validation = 2

CI : Lombalgies et
lombo-sciatiques.

CE : Neuro et
traumato

CP : Refus de
participation,
tabagisme, dsintrt
pour le travail.

Provenance : AFREK

Prsentation :
Cette chelle de facilit dans les activits de la vie quotidienne (AVQ) permet de classer
rapidement les incapacits les plus prjudiciables (et de sy attaquer en priorit).
Evolution du score :
Du chiffre le plus bas (aucune difficult = 0) vers les chiffres hauts, qui dnotent laugmentation des incapacits.
Echelle dimpotence fonctionnelle de Quebec
Ce questionnaire porte sur la faon dont votre douleur au niveau du dos affecte votre vie de tous les jours. Les
personnes souffrant de maux de dos trouvent difficile dentreprendre certaines activits quotidiennes. Nous
aimerions savoir si vous prouvez de la difficult accomplir les tches numres ci-dessous en raison de votre
douleur du dos. Veuillez noter le chiffre de lchelle de 0 5 qui correspond le mieux chacune des activits
(sans exception). Eprouvez-vous de la difficult aujourdhui accomplir les activits suivantes en raison de
votre douleur du dos ?
Aucune Difficult
0

Trs peu Difficile

1

Un peu Difficile 2

Difficile 3

Trs Difficile 4

INITIAL
1.sortir du lit....
2.dormir toute la nuit...
3.vous retourner dans le lit..
4.vous promener en voiture.
5.rester debout durant 20 30 minutes...
6.rester assis sur une chaise pendant plusieurs heures....
7.monter un seul tage pied..
8.faire plusieurs coins de rue pied (300 - 400 m).
9.marcher plusieurs kilomtres
10.atteindre des objets sur des tablettes assez leves
11.lancer une balle...
12.courir un coin de rue (environ 100 mtres)
13.sortir les aliments du rfrigrateur.
14.faire votre lit...
15.mettre vos bas.
16.vous pencher pour nettoyer la baignoire
17.dplacer une chaise.
18.tirer ou pousser des portes lourdes.
19.transporter deux sacs dpicerie.
20.soulever et transporter une grosse valise

0
0
0
1
3
3
0
0
3
0
0
3
1
1
1
1
0
0
1
2

Incapable 5

FINAL
0
0
0
0
2
2
2
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0

Valeurs numriques : Evaluation de linfluence de la douleur sur les activits quotidiennes.

6 niveaux de rponse par question, score de 0 5. Le pourcentage dincapacits est obtenu en sommant les scores des 20
questions.
Score INITIAL : 20

le : 28/02/2008

Score FINAL : 10

le : 18/09/2008

Annexe XI : Le test de Schober [18].

Le test de Schober est un test d'valuation de la mobilit en flexion du rachis.
Ce test consiste tracer une horizontale en regard des fossettes lombaires, qui sont
elles-mmes en regard des pines iliaques postro-suprieures. L'examinateur trace ensuite un
repre 10 centimtres au-dessus de cette ligne. Par centimtrie, on vrifie l'augmentation de
cette distance lors de la flexion du rachis. La flexion se fait en position debout talon joint ; on
demande au patient de se pencher en avant au maximum.
Fitzgerald et coll. ont dtermin des normes en fonction de l'ge :
Age du patient

Valeurs moyennes

20-29 ans

+ 3,7 Cm.

30-39 ans

+ 3,9 Cm.

40-49 ans

+ 3,1 Cm.

50-59 ans

+ 3 Cm.

60-69 ans

+ 2,4 Cm.

70-79 ans

+ 2,2 Cm.

Annexe XII : Le test de Sorensen1.

Le test de Sorensen est un test d'endurance des muscles extenseurs du rachis. Le
sujet est install sur une table en dcubitus ventral. Le tronc du sujet est dans le vide : les
pines iliaques antro suprieures reposent sur le bord de la table. Les membres infrieurs et
le bassin sont tenus fermement par des sangles ou par l'oprateur. Le but pour le sujet est de
maintenir , le plus longtemps possible, son tronc en position horizontale. Le temps est not en
secondes.
Marien donne une valeur moyenne de 171 sec. pour les hommes avec un cart de
50 sec., et de 240 sec. pour les femmes avec un cart de 109 sec.

Gouilly P., Gross m., Muller J.F.. Revue bibliographique du bilan-diagnostic kinsithrapique du lombalgique.
Annales de kinsithrapie 2001 ; 28 : 301-32.

Annexe XIII : Le test de Schirado 1 (Recommandation de l'A.F.R.E.K.).

International

International,

National

Valid (3)

largement accept (2) (1)

Local
(0)

Niveau du bilan : 2
POINT DE VUE UTILISATEUR (SI POSSIBLE)
Simplicit

Facilit

Sensibilit

Fiabilit

Reproductible

dutilisation

de lecture

aux trs petits

vrifie

inter

SCORE = 3

SCORE = 3

carts

SCORE = 0

intra

SCORE = 3

SCORE = 3

Scores appliqus : 3 = excellent, 2 = bon, 1 = acceptable et 0 = questionnable

Prsentation :
Ce test de dure de contraction statique est galement un exercice de renforcement.
Critres dinclusion (les catgories majeures cliniques) :
Lombalgies, surtout tat chronique o lon peut souponner une perte de force musculaire (
pour lendurance statique des muscles extenseurs du rachis, voir test de Sorensen ou
Biering-Sorensen ).
Critres dexclusion (ne pas utiliser pour) :
Large possibilit dutilisation pour se faire une ide de lendurance des abdominaux, dans
toutes sortes de pathologies.
Critres de pjoration (diagnostic associ) :
Kinsiophobie (voir ce test). Eventration rpare. Patiente multipare.
Evolution du score :
Du chiffre bas (en secondes) vers le chiffre lev, qui rend compte de la capacit maintenir
la position.
Test de Shirado
Matriel : un tapis de sol, une chaise, un chronomtre

Ito T, Shirado O, Suzuki H et al. Lumbar trunk muscle endurance testing: an inexpensive alternative to a

machine for evaluation Arch Phys Med Rehabil 1996;77:75-79

Position du patient : sur le dos, genoux plis, les segments jambiers reposant sur lassise
dune chaise. Lattitude de dpart garantit que les muscles psoas ne participeront pas au
mouvement. Les bras sont croiss sur le thorax.
Demander au patient de dcoller les paules du sol, senrouler le plus possible et maintenir la
position.
Chronomtrer la dure maximale possible de tenue.
Normes : de 09 190 secondes
Il est courant que les sujets fminins puissent tenir plus longtemps que les sujets masculins.
Les progrs (nots sur le fiche de synthse finale) sont rendus vidents par la mesure.
Le sujet qui dmarre 0 s est de toute vidence dans un tat grave de perte de force. Si
lpreuve initiale dure moins de 20 secondes, le sujet est peu muscl.

Annexe XIV : Bilan morphologique initial de Reconstruction Posturale.

Bilan statique :
Bilan statique debout

Figure. 1 : Vue de face.

Sur la vue de face (Fig. 1) :

les pieds :

- Halux valgus bilatraux, grade II (Cf. bilan morphologique dans le glossaire)*

droite et III gauche.
- Inversion du galbe transversal de l'avant pied des deux cots.
- Bords mdiaux : lumire de forme ovode entre les deux mtatarsiens, elle est
plus marque gauche.

contact entre les membres infrieurs :

- On observe une grande lumire continue sur toute la hauteur des membres

infrieurs avec un espace d'un travers de doigts entre le tiers suprieur des jambes et entre les
genoux.

membres infrieurs :
- La patella droite regarde vers le dehors.

les lignes axilo-pelviennes :

- Correctes dans leur direction. Elles ont une forme en tle ondule bilatrale (une

convexit thoracique basse, encadre par deux concavits).

les espaces thoraco-brachiaux :

- Il est beaucoup plus marqu gauche qu' droite (bras gauche dport vers le

dehors de plus d'une largeur de main et espace de 3 travers de doigts droite).

les membres suprieurs :

- Les bras sont au contact du thorax uniquement dans leurs deux tiers suprieurs.
- Le creux du coude gauche regarde vers lavant et le creux du coude droit, vers le

dedans.
- Les avant bras sont en pronation.
- Le membre suprieur gauche prsente un diffrentiel de rotation entre le bras et
l'avant bras plus important qu' droite.

tronc :
- Propulsion de l'hmithorax gauche qui n'est pas visible sur la photo.

- Le mur antrieur du creux axillaire est lgrement convexe des deux cts.
- Il y une bauche bilatrale de pli sus mammaire.
- Saillie antrieure du rebord costal infrieur gauche.

les clavicules :
- La clavicule gauche est convexe vers le haut dans sa partie mdiale, et concave

dans sa partie latrale (cela est peut tre accentu par la hauteur de l'appareil photo).
- Saillantes grade III.
- La clavicule gauche est lgrement oblique vers le haut et le dehors. Les deux
apparaissent quasi rectilignes.

l'paule gauche est plus haute que la droite de deux travers de doigts ;

le contour latral droit du cou est concave ;

la tte est en rotation droite et inclinaison droite grade I ;

Figure 2 : Profil droit.

Figure 3 : Profil gauche.

Sur les vues de profils (Fig. 2 et 3) :

lalignement des masses est correct sur les deux profils ;

les lignes auriculo-scapulaires* sont symtriques et ont une orientation correcte ;

la ligne ilio-glutale* est rtroverse grade I ;

la ligne antrieure du thorax :

- La ligne supra mamillaire est rectiligne et d'une obliquit classique : elle est
parangonique..
- La ligne infra mamillaire est oblique en bas et en arrire. Elle est globalement
convexe en avant avec un apex haut situ (quatre travers de doigts sous le manubrium
sternal).

les piliers* sont :

- Pour le bloc suprieur, au niveau occipital pour le pilier cphalique et au niveau

de la pointe des scapulae pour le pilier caudal et ceci sur les deux profils.
Pour le bloc infrieur, le pilier cphalique est sur les deux profils au niveau de la
pointe des scapulae. Le pilier caudal est par contre diffrent dun profil sur lautre. Il se situe
au niveau du talon droite, et au niveau du tiers suprieur du segment jambier gauche.

les membres infrieurs :

- Flexum du genou droit grade II.
- Flexum du genou gauche grade I.
- Au niveau du model, on note la prsence dune dpression au niveau du haut de

la cuisse droite dans sa partie postrieure.

les membres suprieurs :

- Ils sont antposs et se situent la jonction du tiers antrieur et des deux tiers

postrieurs du thorax.
- Les paules sont enroules dans le plan horizontal grade III droite et II
gauche.
- Les coudes sont en flexion.
- Lavant-bras gauche prsente une pronation plus marque que le droit.

la tte est en bascule postrieure autour de l'axe de flau C1*. On observe sur le
profil droit un pli nucal ferm, horizontal, en regard de C7.

Figure. 4 : Vue de dos.

Sur la vue de dos (Fig. 4) :

les pieds :
- Larrire pied gauche prsente un valgus grade I.
- Le bord latral du pied gauche est sigmode : la moiti antrieure est convexe et

la moiti postrieure est concave.

les genoux :

- Les creux poplits sont au mme niveau.

- Les genoux sont en rotation mdiale grade II droite et grade III gauche.

les fesses prsentent une dpression latrale de chaque cot. On note une
dpression postro-latrale la racine de la cuisse droite1 ;

le tronc :
- La concavit du contour droite est plus vidente sur la vue de dos que de face.
- La lordose s'tend du sacrum T7. Elle est profonde, surtout dans sa partie

infrieure, avec un apex en L4.

- Le model musculaire est chaotique avec des masses spinales trs visibles de
part et dautre du sillon form par la lordose. On observe plusieurs plis cutans ouverts* et
ferms en regard de lapex de la lordose.

le scapulum :
- L'angle suprieur, l'pine et l'acromion sont effacs.

les membres suprieurs :

- Lpaule gauche est plus haute que la droite de deux travers de doigts.
- Les membres suprieurs sont en rotation mdiale.

la nuque :
- Contour droit concave.

la tte est en inclinaison droite grade I.

La flexion antrieure plantigrade
La flexion antrieure plantigrade est possible et non douloureuse.
- Les talons se soulvent de trois travers de doigt.
- La rotation mdiale des genoux augmente.

Le port d'un boxer (malgr la demande du thrapeute du port d'un slip) ne permet pas d'objectiver la prsence
de plis sous fessiers.

- La flexion efface en partie la lordose lombaire qui n'est plus visible que sous la
forme d'une cuvette centre en L4.
- On retrouve une gibbosit lombo-thoracique gauche jusquen T7. Courte
gibbosit thoracique droite de T7T5. Les gibbosits n'ont pas t mesures en raison de
leur valeur ngligeable.
- Au niveau de la nuque, le model est trs chaotique.
Le dcubitus dorsal
En dcubitus dorsal :

la tte :
- Augmentation de lattitude en rotation et inclinaison droite.
- Protraction du menton.

zone claviculaire et membres suprieurs :

- Les clavicules sont saillantes et diriges vers le haut et le dehors.
- Les coudes prsentent une rotation latrale de l'humrus associe une flexion

du coude.

le tronc :
- Le thorax est dilat grade II dans le plan transversal, la partie gauche du thorax

restant plus propulse que la droite.

- La ligne inter-pine iliaque antro-suprieure (E.I.A.S.) est horizontale et
convexe vers le haut avec un apex mdian.
- Les contours du dos au sol prsentent une dpression courte droite avec un
apex situ en regard de l'ombilic et plus longue gauche avec un apex situ en regard de
l'appendice xiphode.

les membres infrieurs :

- Les membres infrieurs sont en rotation latrale. Les pieds sont dix heures dix.
- Pas de diffrence de longueur des membres infrieurs.

- Attitude en valgus de l'arrire-pied gauche.

Bilan palpatoire* du rachis cervical et thoracique haut :

Dans le plan sagittal, la lordose est profonde. Elle s'tend de C1 C6 avec un apex
en C4.
Dans le plan frontal (le nombre de +, de 1 3, quantifie l'importance de la
rotation) :

C1 droite : +

C2 droite : ++

C3 neutre.

C4 gauche : +

C5 gauche : +

C6 droite : +

C7 droite : ++

T1 droite : +

T2 droite : +

T3 droite : +

T4 droite : +
Bilan dynamique* :
Lensemble des lments apports par le bilan dynamique est rsum dans le

tableau I et II.
Tab. I : Les cls dans le bilan dynamique.

Manuvres fondamentales*

Rponse voque inluctable

Rponses voques Alatoires

Rtropulsion cphalique

Augmentation de la lordose

Flexion des genoux.

lombaire. Apex en L4.

Abduction du membre

Elargissement harmonieux de

Propulsion ou

suprieur en rotation mdiale

lhmi-thorax droit. Raction

raccourcissement du membres

droite

de faible amplitude avec un

infrieur homolatral.

apex en T7.

Augmentation de la rotation
mdiale de la cuisse droite.

Abduction du membre

Elargissement dysharmonieux

Discrte augmentation de la

suprieur en rotation mdiale

de lhmi-thorax gauche .

rotation mdiale de la cuisse

gauche

Raction de grande amplitude

droite.

avec un apex situ au niveau

des dernires ctes.
Inclinaison cphalique droite

Elargissement de lhmi-

Augmentation du diffrentiel

thorax gauche. Raction de

de rotation du membre

grande amplitude avec un apex

infrieur gauche.

situ au niveau des dernires

ctes.
Inclinaison cphalique

Elargissement de lhmi-

Augmentation du diffrentiel

gauche

thorax droit. Raction de faible

de rotation du membre

amplitude avec un apex en T7.

infrieur gauche et
augmentation de la rotation
mdiale de la cuisse droite.

Elvation du membre suprieur Propulsion de lhmi-thorax

Augmentation du diffrentiel

droit en rotation latrale

droit. Raction damplitude

du membre infrieur gauche et

modre avec un apex mi-

plus discrtement de la rotation

hauteur du grill costal.

mdiale de la cuisse droite.

Elvation du membre suprieur Propulsion de lhmi-thorax

Augmentation importante du

gauche en rotation latrale

gauche. Raction de grande

diffrentiel de rotation du

amplitude avec un apex situ

membre infrieur gauche et

au niveau des dernires cotes.

augmentation du valgus de

larrire pied. Le membre

suprieur droit se place en
rotation latrale avec une
augmentation de la flexion du
coude associe la rotation
mdiale du ft humral.
Rotation cphalique droite

Propulsion de lhmi-thorax

Tendance linclinaison

gauche. Raction de faible

controlatrale autour de la

amplitude avec un apex mi-

zone de transition. En bloquant

hauteur du grill costal.

cette tendance, on obtient une

discrte augmentation de la
rotation de la cuisse droite.

Rotation cphalique gauche

Propulsion de lhmi-thorax

Rponses distales peu

droit. Raction damplitude

importantes.

modre avec un apex haut

situ.

Tableau II : Les manuvres communes d'lvations des membres infrieurs.

Manuvre

Rponse voque

Elvation du membre infrieur

Bonne passivit la monte comme la descente.

droit

Saillie du talus en avant de la mortaise tibio-fibulaire.

Flexion du genou partir de 60de flexion de hanche.
Elvation et dcollement du bassin.
Elargissement du thorax dans sa portion infra-mamillaire.
Augmentation de linclinaison droite de la tte.

Elvation du membre infrieur

Bonne passivit la monte comme la descente.

gauche

Valgus de larrire pied.

Augmentation de la rotation mdiale du membres infrieur
jusqu' 50 de flexion de hanche puis flexion du genou.
Soulvement du bassin.
Augmentation de linclinaison droite de la tte avec une
fermeture de langle nuque-paule.
Rotation latrale du bras droit.
Augmentation de la flexion du coude droit.
Inclinaison ulnaire de la main droite

Elvation bilatrale des

Bonne passivit la monte comme la descente.

membres infrieurs

Le bassin se soulve 45 degrs de flexion de hanches.

Fermeture de langle nuque paule droit.
Rotation cphalique droite.
Protraction du menton.

Annexe XV : Dtails du bilan des algies, fonctionnel et clinique.

Bilan des algies :
La douleur prsente dans la rgion fessire a compltement disparu (cot 5/10 au
bilan initial). Seule, persiste la douleur lombaire qu'il cote maintenant 2/10 (E.V.A.) pour
une valeur de dpart de 6/10. Cette douleur se manifeste aprs une station assise de plus d'une
heure.
Bilan fonctionnel :
Le score du questionnaire du Qubec passe de 20 10/100. Les difficults
restantes concernent toujours la marche prolonge, la station assise prolonge et la station
debout prolonge cote 2 contre 3 initialement (Annexe IV).
Bilan clinique :
Le test de Schober donne une valeur de +2 cm contre 1,4 cm en dbut d
traitement.
Le test de Sorensen donne une valeur de 115 secondes contre 83 secondes en
dbut de traitement.
Le test de Shirado donne lui un rsultat de 67 secondes contre 54 secondes en
dbut de traitement.

Annexe XVI : dtail du bilan morphologique final.

Vue de face :

l'chancrure de la ligne axilo-pelvienne droite est moins marque ;

l'espace thoraco-brachial gauche a diminu de plus d'une largeur de main quatre

travers de doigts ;

le diffrentiel de rotation du membre suprieur gauche a diminu ;

au niveau du tronc le model du sein gauche est moins important ainsi que la
convexit du contour latral (non visible sur les photos) ;

symtrisations des paules ;

rduction de la rotation cphalique est de la protraction du menton.

Vue de profil :

rduction du flexum des genoux en particulier droite ce qui traduit une

rduction de la dilution au membre infrieur droit de la lordose du bloc infrieur.
D'un pilier situ au niveau du talon au dpart on a un pilier mi-mollet ;

la cyphose (zone de transition) semble moins marque car les lordoses sus et
sous-jacentes ont diminue ;

les membres suprieurs : rduction de l'enroulement horizontal de l'paule droite

ce qui de facto amliore le placement du membre suprieur droit ;

le pli nucal cervical a disparu sur le profil droit ;

rduction de la protraction du menton et de l'extension de l'extrmit cphalique

autour de l'axe de flau.
Vue de dos :

rduction de la profondeur et du nombre de plis cutans ce qui traduit une

rduction de la profondeur de la lordose thoraco-lombaire ;

le model musculaire de la zone scapulaire droite est plus harmonieux ;

rduction du pli cutan nucal.