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Rpublique Islamique de Mauritanie

Honneur-Fraternit-Justice

Ministre de la Sant et des Affaires Sociales


Direction de la Promotion Sanitaire
Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lpre

Guide du Programme National de Lutte contre la


Tuberculose

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Liste des abrviations


Abrviation
3TC
ABC
BC
BCG
BK
BPCO
CDT
CT
CS
d4T
DDB
DOTS
DRPSS
ECBU
EFZ
IDR
IRA
LCR
LNRM
MSAS
OMS
PNLTL
RAI
RM
SSP
TB
TEP
TP
TPMTPM+
UICTMR
UIV
VIH
ZDV

Signification
Lamivudine
Abacavir
Bronchite chronique
Bacille de Calmette et Gurin
Bacille de Koch
Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
Centre de Dpistage et de Traitement
Centre de Traitement
Centre de sant
Stavudine
Dilatation Des Bronches
Directly Observed Treatment Short Course (Traitement Directement Observ de Courte Dure)
Direction Rgionale de la Promotion Sanitaire et Sociale
Examen Cytobactriologique des Urines
Efavirenz
Intradermoraction
Infections Respiratoire Aige
Liquide Cphalo-Rachidien
Laboratoire National de Rfrence des Mycobactries
Ministre de la Sant et des Affaires Sociales
Organisation Mondiale de la Sant
Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lpre
Risque Annuel Infectieux
Retrcissement mitral
Soins de Sant Primaires
Tuberculose
Tuberculose extra pulmonaire
Tuberculose pulmonaire
Tuberculose pulmonaire frottis d'expectoration ngatif
Tuberculose pulmonaire frottis d'expectoration positif
Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires
Urographie Intraveineuse
Virus de l'Immunodficience Humaine
Zidovudine

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

PREFACE

Selon le rapport annuel de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), environ un tiers de


la population mondiale est infect par le bacille de la tuberculose : Mycobacterium tuberculosis.
Pour le monde entier en 2002, on estime 9 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose et
3 millions le nombre de dcs. La tuberculose tue plus de personnes que toute autre maladie
infectieuse.
Dans les pays en dveloppement la tuberculose compte pour 25 % de morts vitables. Ces
mmes pays enregistrent 95 % des cas et 98 % des dcs dont 75 % d'entre eux appartiennent au
groupe d'ge conomiquement productif (de 15 50 ans).
Depuis 1992, le programme mondial OMS (l'Organisation Mondiale de la Sant) de lutte contre la
tuberculose a labor une nouvelle stratgie DOTS (traitement de courte dure directement
supervis, afin de rpondre aux besoins de la lutte mondiale contre cette maladie.
Cette stratgie de lutte antituberculeuse requiert des techniques efficaces, peu conteuses,
simples et largement standardises, ainsi que des aptitudes gestionnaires pour la mettre en oeuvre
grande chelle dans chaque pays.
En Mauritanie la lutte antituberculeuse a t rorganise partir des annes 90 par la mise
en place d'un programme national de lutte contre la tuberculose.
La stratgie DOTS a t mise en place en 1998 dans le cadre de la dcentralisation et de
l'intgration des activits de lutte antituberculeuse.
En 2003 ,3567 nouveaux cas de tuberculose ont t enregistrs par nos services de sant.
L'objectifs principal du programme est d'interrompre la chane de transmission de la maladie en
prenant en charge, en priorit tous les malades tuberculeux contagieux. Notre approche stratgique
a pour but d'approcher les prestations en matire de lutte antituberculeuse des populations les plus
priphriques afin que chaque malade puisse trouver son traitement au niveau des centres de sant
et postes de sant. C'est pour cela que ce guide a t labor et largement diffus. Il constitue un
outil de travail complet et prcieux pour l'ensemble des personnels de sant impliqus dans la lutte
contre la tuberculose.
J invite tous les mdecins, infirmiers et sage-femmes, quelque soit leurs niveaux de
responsabilit s'impliquer d'avantage dans la lutte antituberculeuse et appliquer rigoureusement
les recommandations de ce guide afin de nous permettre , d'allger le lourd fardeau de morbidit et
de mortalit que la tuberculose impose chaque anne nos populations.
Il est de la responsabilit de tous les agents de sant, o ils se trouvent et quelques soit leur
niveau de responsabilit de s'impliquer rigoureusement dans la lutte antituberculeuse afin
d'empcher la contamination de leurs pres, leurs mres, leurs surs, fils et frres par un malade
contagieux laiss par ngligence ou par oubli.
Je remercie vivement tous ceux qui ont particip, de loin ou de prs l'laboration de cette
deuxime dition du guide du programme national de lutte contre la tuberculose dont la diffusion et
l'application par nos structures de sant contribuera rduire la mortalit et la morbidit de la
tuberculose dans notre pays.

Isselmou Ould Abdel Kader.


Ministre de la Sant et des Affaires Sociales
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

INTRODUCTION
Selon des estimations faites par l'OMS, en l'an 2000 le nombre de cas de tuberculose peut
atteindre plus de 8,4 millions de cas entranant plus de 2 millions de dcs. Si la lutte contre la
tuberculose ne s'amliore pas de manire radicale, 80 millions de nouveaux cas de tuberculose vont
apparatre et entraner prs de 20 millions de dcs durant la prochaine dcennie
En Mauritanie, selon le risque annuel infectieux estim par lOMS, environ 7000 nouveaux
cas taient attendus en 2002 et moins de 4000 ont t dpists au cours de la mme anne par les
services de sant.
La lutte contre la tuberculose constitue l'une des priorits du dpartement de la sant et des affaires
sociales. C'est ainsi qu'un programme national de lutte contre la tuberculose a t mis en place dans
le cadre de la politique de dcentralisation et d'intgration des activits entreprises par le
dpartement de la sant.
En 1998, conformment aux directives nationales et aux recommandations de l'OMS la
stratgie DOTS a t instaure au niveau de notre pays avec la mise en place de deux (02) zones
pilotes: wilayas de Nouakchott et du Trarza.
La stratgie DOTS consiste en un traitement efficace standardis, de courte dure associ
des aptitudes gestionnaires de la lutte antituberculeuse au niveau de tout le pays.
Le succs de la stratgie DOTS dpend de la mise en uvre d'un train de mesures :
l'engagement des pouvoirs publics vis - vis du programme national de lutte contre
la tuberculose;
le dpistage systmatique des cas par l'examen microscopique des frottis
d'expectoration pour toutes les personnes suspectes de tuberculose identifies dans
les services de sant;
la chimiothrapie normalise de courte dure pour, au moins, tous les cas de
tuberculoses frottis positifs dans des conditions convenables de prise en charge;
l'approvisionnement rgulier et ininterrompu pour tous les mdicaments
antituberculeux et les consommables de laboratoire;
un systme de surveillance permettant la supervision et l'valuation du programme;
une collecte et une analyse des donnes sur la tuberculose.
Dans tous les pays ayant instaur la stratgie DOTS, les taux de gurison et de succs pour
les cas de tuberculose frottis positifs dpassent dj 80 % et on y observe une rduction
considrable des sources d'infection et de la transmission.
Un manque de rigueur dans l'application des schmas thrapeutiques, bien standardiss dans
le cadre de cette stratgie DOTS, conduit invitablement l'apparition et l'augmentation des
rsistances du bacille de Kock aux antibiotiques.
C'est dire qu'un effort immense de formation des personnels doit tre fait et entretenu, et ce
manuel constitue de ce point de vue un instrument indispensable aux personnels impliqus dans la
lutte antituberculeuse.
Le vritable combat se situe sur le terrain le plus prs possible des communauts; et il
appartient chacun d'entre nous de faire preuve de volont et de crativit pour faire concider le
contenu de ce guide du programme la ralit du terrain

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

REMERCIEMENTS

La ralisation de cette deuxime dition du "Guide du Programme National de lutte contre la


Tuberculose" a t redue possible grce au concours :
- du Gouvernement de la Rpublique Islamique de Mauritanie,
- de l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS);
- de la Coopration Franaise par son appui technique et financier;
- de tous les membres du Comit National de lutte contre la Tuberculose;
- de l'ONG MEDICOS DEL MUNDO de la Coopration Espagnole.
L'appui technique a t apport par le groupe suivant :
- Dr. Mohamed Idoumou Ould Mohamed Vall
DPS
- Dr.Yemihlou Ould Mohamed Vadel
DAAF
- Dr. Niang Saidou Doro
Coordinateur programme national Schitosomiase
- Dr. Mohamed Yarba Ould Memine Coordinateur programme national tuberculose/ lpre
- Dr. Teyeb Ould Mohamed Mahmoud
Pneumologue lhpital militaire
- Dr. Mohamed Brahim Ould El Kory
Responsable laboratoire national de rfrence
- Dr. Ahmed Ould Varwa
Medecin-chef du CS d Arafatt- DRPSS -NKT
- Dr. Kane El Hadj Malick
Pneumologue au Centre Hspitalier National
- Dr. Mohamed Lemine Ould Mohamed Khouna Responsable regional TB DRPSS -NKT
- Mr. Mr. Lemrabott Ould Cheikhna
DRPSS Adjoint de Nouakchott
- Dr. Abdi Ould Ahmed Lembareck
Pdiatre au Centre Hspitalier National
- Dr. Bernatas Jean Jacques
Coopration Franaise
- Mr. Mohameden Ould Salem
Superviseur au programme tuberculose lpre
- Mr. Baba Ould Tama
Service de lducation pour la sant
- Pr. P. CHAULET
Pneumologue de l'Algrie
- Pr. A. TREBUCQ de Union Internationale contre la tuberculose et les maladies
respiratoires
- Pr. Bah Keita
Pneumologue expert de l'OMS.
Quils trouvent ici toute notre gratitude et nos remerciements.

Le Coordinateur National du Programme


Docteur Mohamed Yarba Ould Memine

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Chapitre 1. La tuberculose : situation de lpidmie et stratgie de lutte

1) Situation de lpidmie
La Mauritanie est un pays haute prvalence de tuberculose. Le risque infectieux est li la
prsence de sources dinfection tuberculeuse : les cas de TPM+, qui reprsentent en moyenne
les trois-quarts des cas de tuberculose toutes formes (pulmonaire et extra pulmonaire) survenant
chaque anne dans la socit. Entre 2004 et 2007, on estime que 6000 7000 nouveaux cas de
tuberculose surviendront chaque anne, dont 4500 5000 cas de tuberculose pulmonaire
microscopie positive.
En 2002, la proportion des cas de tuberculose contagieuse dtects par rapport aux cas
attendus a t de 64 % (2303/3598), cest dire proche des objectifs fixs par lOMS pour
2005 : 70 % des cas attendus.

2) Objectifs et stratgie de lutte contre la tuberculose du PNLTL


a. Objectif gnral
Rduire la morbidit et la mortalit par tuberculose dans la population gnrale de faon
diminuer de moiti le nombre de cas et le nombre de dcs par tuberculose dici 2015.

b. Objectifs spcifiques
Dtecter chaque anne au moins 70 % des nouveaux cas attendus de tuberculose
pulmonaire microscopie positive.
Gurir au moins 85 % des nouveaux cas microscopie positive dtects
Rduire moins de 10 % le nombre de malades perdus de vue au cours du
traitement, chaque anne.

c. Stratgie
Afin datteindre ces objectifs, la Mauritanie a adapt la stratgie DOTS (traitement
directement observ de courte dure) recommande par lOMS. Celle-ci repose sur:

Lengagement politique et financier du gouvernement, acquis travers :


laccroissement important du budget consacr au programme national de lutte
antituberculeuse,
lachat des mdicaments antituberculeux,
lintgration des activits du programme dans le paquet minimum dactivits
sanitaires organises dans les CT, sous la responsabilit des DRPSS et des
mdecins chefs des moughataas
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004


Dtection prcoce des sources dinfection tuberculeuse parmi les malades qui
consultent pour symptmes respiratoires, grce la prise en charge standardise des maladies
respiratoires les plus frquentes, la slection des malades suspects de tuberculose, et lexamen
microscopique de lexpectoration des malades suspects de tuberculose.

Gnralisation de la chimiothrapie standardise de courte dure tous les cas de


tuberculose reconnus (pulmonaire et extra - pulmonaire; adultes et enfants), et application du
principe de supervision de la prise des mdicaments antituberculeux des malades par une tiercepersonne.

Approvisionnement rgulier en mdicaments antituberculeux des CDT et CT,


distribus gratuitement aux malades, et en consommables et ractifs de laboratoires.

Mise en place du systme denregistrement et de notification des cas, partir de


registres standardiss (registre de la tuberculose, registre du laboratoire) et de rapports
trimestriels permettant le suivi priodique des activits, et lvaluation des rsultats du
dpistage et du traitement.

Formation initiale et permanente des personnels de sant chargs dappliquer le


programme (mdecins, infirmiers, agents de sant, microscopistes, ducateurs sanitaire,
administrateurs, gestionnaires du programme).

Information, ducation des communauts sur la prvention et le traitement de la


tuberculose avec lappui de la socit civile.

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Chapitre 2 : Les structures du Programme

1. Lunit centrale
Cette unit se trouve au niveau de lex hpital Sabah. Dirige par le Coordinateur National
assist du Chef du LNRM, du superviseur national du programme ,de deux techniciens suprieurs
de sant , et du responsable de la pharmacie centrale du PNLTL ; les tches de cette unit sont les
suivantes :
Dfinir les objectifs du PNLTL
Elaborer et diffuser les directives techniques du PNLTL
Planifier les activits du PNLTL
Assurer la supervision au niveau national
Collecter et exploiter les donnes pidmiologiques et oprationnelles recueillies au niveau
rgional partir des relevs trimestriels sur le dpistage et les rsultats de traitements
produits par les CDT
Valider la compilation des donnes au niveau national et assurer la rtro-information des
DRPSS et des mdecins chefs des structures sanitaires impliques dans la lutte contre la
tuberculose
Assurer la formation du personnel impliqu dans les activits de lutte contre la tuberculose.
Assurer la gestion du stock national de mdicaments antituberculeux sur la base de
prvisions tablies partir des relevs trimestriels produits par les CDT, avec la constitution
dun stock de scurit de 6 mois au niveau national, et de 3 mois au niveau des DRPSS et
des CDT.
Veiller un approvisionnement rgulier en mdicaments antituberculeux et ractifs de
laboratoire des structures impliques dans le traitement des patients
2. Au niveau rgional (Wilaya) DRPSS
Sous lautorit du DRPSS, le coordinateur rgional de la lutte contre la tuberculose doit assurer la
coordination des activits du PNLTL, en liaison avec les autres programmes de sant (Soins de
Sant Primaires, dans le cadre dune approche intgre de la sant respiratoire ; lutte contre le
VIH/SIDA ; programme antilpreux), mais aussi avec les structures hospitalires (Hpital Rgional,
Hpital Tertiaire). En particulier, il doit :
Travailler en troite collaboration avec le coordinateur national
Organiser les programmes de formation et de supervision au niveau des moughataas en
collaboration avec lunit centrale et les mdecins chefs des moughataas.
Collecter les relevs trimestriels sur le dpistage et le rsultat des traitements, en contrler
leur validit, en faire la synthse rgionale et transmettre les informations lunit centrale.
Il veillera tout particulirement la rgularit de cette transmission.
Grer le stock de mdicaments antituberculeux de faon disponibiliser un stock de
scurit de 3 mois au niveau de chaque CDT et CT.
Superviser rgulirement les activits de lutte contre la tuberculose au niveau des CDT, au
moins une fois par trimestre.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

3. Au niveau priphrique :
Centre de Sant
La structure de dpistage et de traitement des malades tuberculeux est le CDT qui est intgr une
structure sanitaire priphrique, en gnral un CS. Le responsable des activits de lutte contre la
tuberculose est le mdecin chef, assist dun responsable de la prise en charge, en gnral
linfirmier major, et dun bacilloscopiste form par le LNRM lexamen microscopique des frottis
dexpectoration.

Le mdecin chef : responsable du bon droulement de lensemble des activits, il sassure :


o de la qualit des prestations
o de la disponibilit en matriel, mdicaments et colorants ncessaires aux activits
de dpistage, de suivi et de traitement des malades
o de la formation et du recyclage du personnel
o de la dcision de prise en charge pour les malades suspects de tuberculose
pulmonaire frottis ngatif et de tuberculose extra pulmonaire
o du respect des directives du PNLTL par le responsable de la prise en charge et par
le bacilloscopiste
o de la qualit et de la rgularit de la production des rapports trimestriels sur le
dpistage et le rsultat des traitements des malades enregistrs, et de la
transmission rgulire des informations au DRPSS
o des activits dinformation et dducation pour la sant auprs de la communaut
dans le domaine de la tuberculose.

Le responsable de la prise en charge :


o Dcide, sous rserve de laccord du mdecin chef, de la mise sous traitement des
cas de tuberculose frottis positif. En cas de rechute , reprise de traitement ,
il en informe le mdecin chef. Devant un cas suspect dchec au traitement, il
rfre le malade au mdecin chef.
o Sassure du respect de lobservation de la prise des mdicaments, de la bonne
tenue de la fiche individuelle de traitement et de la carte de traitement du patient.
o Programme les examens de contrle des malades en traitement, et sassure de leur
ralisation la date prvue
o Est autoris, sous rserve de laccord du mdecin chef, arrter le traitement des
malades TPM+ qui ont achev leur traitement. Les malades TPM- et TEP sont
adresss au mdecin chef pour la dcision de fin de traitement.
o Est responsable de la bonne tenue du registre de la tuberculose
o Participe la rdaction des rapports trimestriels sur le dpistage et les rsultats de
traitement

Le bacilloscopiste :
o Excute gratuitement les demandes dexamen de frottis dexpectoration provenant
du mdecin chef ou du responsable de la prise en charge, en respectant le
protocole adopt par le LNRM.
o Sassure du bon fonctionnement et de lentretien quotidien du matriel, ainsi que
de la disponibilit en colorants.
o Sassure de la bonne tenue du registre selon les normes dfinies par le PNLTL
o Sassure que tous les malades dpists avec un frottis positif soient pris en charge
immdiatement par le CDT.

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Poste de Sant
Linfirmier chef de poste (ICP) :
Adresse les malades suspects de tuberculose, daprs les recommandations du PNLTL, au
CDT le plus proche.
Participe la recherche des cas suspects autour des malades.
Reoit les malades dclars tuberculeux, en possession de leur carte individuelle de
traitement, pour leur expliquer le droulement de leur traitement, en particulier la ncessit
de la rgularit de la prise et la possibilit deffets secondaires.
Sassure de lobservation de la prise quotidienne des mdicaments pendant la phase
intensive du traitement.
Recherche les malades absents aux rendez-vous.
Adresse les malades au CDT dorigine pour les examens de contrle aux dates prvues.
Participe la sensibilisation des communauts sur la prvention de la tuberculose et sa
prise en charge communautaire

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Chapitre 3. Dpistage et Diagnostic de la Tuberculose

1) Le bacille tuberculeux et sa transmission


La tuberculose est une maladie infectieuse cause par une bactrie appele Mycobacterium
tuberculosis, ou bacille de Koch (BK). La transmission du BK est presque exclusivement inter
humaine par voie arienne. Elle a lieu lors de linhalation de gouttelettes de secrtions
bronchiques mises lors de toux, de parole, dternuement ou de rire par une personne porteuse
de BK dans ses poumons. On distingue la tuberculose-infection correspondant la pntration
du BK et ses consquences initiales limites par la raction immunitaire de lindividu rceptif,
et la tuberculose-maladie correspondant aux lsions tissulaires, en particulier pulmonaires,
causes par la multiplication du BK.
On distingue :

la tuberculose pulmonaire (TP), forme la plus frquente. Lorsque le BK a t retrouv


dans le frottis dexpectoration, on parle de tuberculose pulmonaire frottis positif ,
ou TPM+. Dans le cas contraire, il sagit dune tuberculose pulmonaire frottis
ngatif , ou TPM-. Seule les cas de TPM+ sont contagieux.
la tuberculose extra-pulmonaire (TEP), lorsque les lsions atteignent dautres
organes. Les localisations les plus frquentes sont : la plvre, les ganglions priphriques
ou profonds, les os et les articulations, les mninges et le cerveau, les organes gnitourinaires, le pricarde, lappareil digestif, mais tous les organes peuvent tre touchs.
Les malades porteurs de ces formes de tuberculose ne sont pas contagieux, sauf sils sont
galement porteurs dune tuberculose pulmonaire frottis positif.

Le BK possde la particularit de conserver une coloration donne malgr laction combine de


lalcool et de lacide (bacille acido-alcoolo-rsistant). Cette proprit est la base de la mise en
vidence du BK sur les frottis dexpectoration.

2) Le dpistage et le diagnostic de la tuberculose pulmonaire contagieuse intgrs dans la


prise en charge des maladies respiratoires (annexe 1).
La stratgie de lutte contre la tuberculose adopte par le PNLTL repose sur la dtection
systmatique et permanente des sources dinfection (les cas TPM+), et leur traitement prcoce
et suffisamment prolong par des associations de mdicaments antituberculeux efficaces.
Reconnatre et traiter un malade TPM+ cest le soigner dune maladie mortelle et protger son
entourage contre linfection par le BK. Un malade TPM+ manifeste des signes qui doivent
lamener consulter les services de sant pour bnficier dun examen direct du frottis de son
expectoration. Ces signes sont une toux persistante et productive, surtout si elle est sanglante
(hmoptysie), une fatigue prolonge, une fivre vesprale, une perte de poids. Ils sont
dautant plus vocateurs quils persistent au-del de 2 semaines et quils rsistent aux
traitements antibiotiques habituels. Pour que le dpistage des TPM+ soit efficace, il faut que les
personnels de sant et les patients connaissent les signes vocateurs de tuberculose, que les
services de sant soient accessibles et que lexamen direct du frottis reste gratuit et
disponible, y compris pour lexamen de dpistage. Un lment important pour le diagnostic
de tuberculose est lexistence dun malade contagieux dans lentourage de tout patient suspect
de tuberculose.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

La radiographie et le test tuberculinique cutan (intradermo-raction la tuberculine, IDR)


sont des arguments ventuellement utiles, surtout pour le diagnostic de la tuberculose des
enfants non vaccins par le BCG, pour les TPM- et les TEP.
Dans la mesure du possible, il faut rechercher des malades suspects de tuberculose dans
lentourage de tout nouveau tuberculeux, et les convoquer pour un examen mdical. Lorsque
des moyens importants sont disponibles, on peut faire une recherche active de ces malades.
a) Dpistage :
On distingue deux tapes : la slection des suspects et le diagnostic des cas contagieux.
Slection des malades suspects de tuberculose.
Lobjectif tant de dpister les cas de TPM+, cest parmi les malades gs de plus de 15
ans qui consultent pour symptme respiratoire dans les Postes de Sant et les CDT que la
slection des malades suspects doit soprer. Ces symptmes appartiennent trois catgories :
Symptmes respiratoires rcents (moins de 15 jours)
Ils rvlent des pathologies ORL (angines, otites moyennes aigus, sinusites aigus), des
pathologies respiratoires hautes (bronchites aigus), et des pathologies respiratoires basses
(pneumonies bactriennes, comme la pneumonie franche lobaire aigu, ou virales comme la
grippe). Leur traitement repose soit sur des mdicaments soulageant les symptmes prsents
(antitussifs, mucolytiques, aspirine ou paractamol), soit sur une prescription adapte
dantibiotiques de base, disponibles en formes gnriques : cotrimoxazole ou amoxicilline
pendant 7 jours. Pour plus de prcision, se rfrer au Guide clinique et thrapeutique du MSAS.
Les crises dasthme
Il sagit de crises de dyspne paroxystique avec des sifflements perus le plus souvent en fin
dexpiration. Le traitement en urgence repose sur lutilisation de 2 mimtiques (salbutamol)
en spray ou nbulisation,.
Symptmes qui durent plus de 15 jours :
En dehors des maladies respiratoires chroniques, les ventuels porteurs de tuberculose
pulmonaire se recrutent parmi les malades qui prsentent une expectoration purulente. Avant
dvoquer le diagnostic de tuberculose pulmonaire, il faut voquer la possibilit :
dune pneumonie complique dabcs du poumon, qui se traite en premire
intention par lamoxicilline pendant 15 jours
dune suppuration accompagnant lvolution dune dilatation des bronches
(DDB) ou dune broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
Les arguments en faveur dune suspicion de tuberculose pulmonaire sont : la prsence de
crachats purulents ou hmoptoques persistant malgr un traitement antibiotique bien conduit;
lexistence de signes gnraux : fivre modre, asthnie, amaigrissement.
Les malades suspects de TP reprsentent 5 % 10 % des consultants pour symptmes
respiratoires dans les centres de sant dans les pays faibles revenus.
Afin damliorer la prise en charge des malades prsentant des symptmes respiratoires, il
faut rfrer au mdecin du CS les malades qui ont des symptmes respiratoires chroniques
(plus de 2 semaines) ou itratifs depuis plus de 3 mois (asthme persistant, BC ou BPCO;
maladies cardiaques: RM, insuffisance cardiaque).
Le diagnostic de la TP contagieuse.
Lexamen microscopique du frottis dexpectoration :
Il repose sur lexamen microscopique de lexpectoration qui reste actuellement le seul
moyen daffirmer un diagnostic de tuberculose pulmonaire. Chaque fois quune tuberculose
pulmonaire est suspecte, 3 chantillons de crachats doivent tre prlevs, dont un
ncessairement au rveil, et adresss au laboratoire pour examen microscopique direct. Ces 3
chantillons seront prlevs de la manire suivante, en 2 jours :
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

1er chantillon : au cours du premier entretien, sur place, aprs un


effort de toux, devant un membre du personnel de sant,
2me chantillon : le lendemain matin, par le malade, chez lui, au
rveil, dans un crachoir qui lui aura t confi,
3me chantillon : lorsque le patient revient au centre de sant pour
rapporter le prcdent prlvement, aprs un effort de toux et devant
un membre du personnel de sant.
Si le premier crachat recueilli sur place est positif lexamen direct et si le malade ne se
prsente pas pour le 2me entretien, on doit tenter de le rechercher pour viter la propagation de
linfection dans la communaut, car il sagit dun malade contagieux.
Si le laboratoire nest pas accessible au malade, on peut organiser un recueil de crachats au
poste de sant, puis acheminer ces crachats au laboratoire une ou deux fois par semaine,
condition que les crachats soient conservs dans un rfrigrateur jusqu leur expdition si celleci ne se fait pas le mme jour que le recueil.
NB :
On peut accrotre lefficacit du dpistage :
en recherchant les malades suspects vivant dans lentourage proche dun cas de
tuberculose reconnu
en faisant des examens dexpectoration chez les malades qui, pour une raison
quelconque, bnficient dune radiographie thoracique, et que celle-ci montre une lsion
suspecte de TB.
b) Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire [> 70 % des cas]
La certitude du diagnostic ne peut tre apporte que par lexamen microscopique du frottis
dexpectoration prescrit sur le constat de critres dorientation. Ces critres dorientation sont
relevs pour chaque malade lors dun interrogatoire suffisamment dtaill et dun examen
clinique minimum qui ne doit pas omettre lauscultation pulmonaire.
Critres dorientation
signes fonctionnels : toux avec expectoration purulente voluant depuis plus de
15 jours malgr un traitement antibiotique non spcifique adapt et bien
conduit ; expectoration hmoptoques ; dyspne.
signes gnraux : asthnie, anorexie, amaigrissement, fbricule le soir.
signes radiologiques : images plus ou moins suspectes, mais dont aucune nest
spcifique de la tuberculose.
Critres de certitude
La certitude du diagnostic est apporte par lexamen bactriologique de 3 chantillons
dexpectoration recueillis en 2 jours (voir plus haut). Le diagnostic est port si on obtient:
soit 2 examens positifs,
soit un examen positif avec image radiologique compatible.
Si les 3 premiers examens sont ngatifs, on doit prescrire de lamoxicilline 80 mg/kg/jour en 3
prises quotidiennes pendant 10 jours, puis refaire 2 examens dexpectoration au 10 jour et
ventuellement 2 autres 14 jours plus tard si les symptmes persistent.

Cette mthode permet de porter le diagnostic de tuberculose pulmonaire dans


85 % des cas
Les 15 % des cas de TP restants sont les cas de tuberculose pulmonaire microscopie ngative,
et sont reconnus daprs les critres suivants :
au moins 3 recueils de 2 crachats dont lexamen microscopique reste ngatifs sur une
priode dun mois (soit en tout 6 examens de crachats ngatifs).
image radiologique compatible avec une tuberculose active, persistante ou stendant sur
2 radiographies successives 4 semaines dintervalle.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

inefficacit dun traitement antibiotique bien conduit, ce qui permet dliminer un abcs
du poumon ou une DDB (dilatation des bronches) surinfecte.
Exceptionnellement, on peut mettre sous traitement un malade qui produit 3 examens de crachat
ngatifs seulement sur lexamen clinique et laspect radiologique lorsquil sagit dune miliaire
tuberculeuse (1 2% des TP).
L IDR la tuberculine nest daucun intrt dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire
de ladulte, et ce test ne doit plus tre utilis pour ce diagnostic.
c) Le diagnostic des tuberculoses extra pulmonaires (TEP) [20 30 % des cas] :
Ce diagnostic ne doit tre port que par le mdecin comptent.
Pleursie tuberculeuse :
examen clinique : diminution des vibrations vocales la palpation, matit la
percussion dun champ pulmonaire, diminution du murmure vsiculaire
lauscultation
donnes radiologique : opacit caractristique au niveau dun champ pulmonaire
ponction du liquide pleural : liquide jaune clair, type dexsudat, riche en albumine et
lymphocytaire.
Le diagnostic de certitude est port par la mise en vidence du BK lexamen direct
du liquide pleural (rare) ou par sa mise en culture sur milieux spcifiques. La biopsie
pleurale laiguille peut permettre de mettre en vidence des lsions
anatomopathologiques caractristiques ou bien montrer le BK directement ou aprs
mise en culture du prlvement. Le plus souvent, ces moyens de diagnostic ne sont pas
disponibles, et il sagit dun diagnostic de prsomption dans un contexte de contage de
BK, avec une IDR la tuberculine suprieure 10 mm.
Tuberculose des ganglions priphriques :
examen clinique : il sagit le plus souvent de ganglions cervicaux ou axillaires, lisses,
initialement fermes, puis progressivement ramollis en leur centre, et enfin fistuliss
la peau. Ils voluent depuis plus de 3 semaines, sans tre modifis par un traitement
antibiotique non spcifique (amoxicilline, cotrimoxazole).
ponction ganglionnaire : elle ramne en gnral un pus non spcifique. La
production de casum assure le diagnostic macroscopique. Le diagnostic de certitude
est apport par la mise en vidence du BK soit lexamen direct (pas plus de 20%
des cas), soit par la mise en culture sur milieux non spcifiques.
biopsie ganglionnaire chirurgicale : le ganglion prlev est sectionn en deux, et
lexamen macroscopique sur table permet de porter le diagnostic de tuberculose
lorsquon met en vidence le casum. La moiti rserve lexamen
anatomopathologique, conserve dans du liquide de Bouin, peut montrer les lsions
caractristiques, mais non spcifiques. La moiti rserve lexamen
mycobactriologique, conserve dans de leau distille, peut permettre la mise en
vidence du BK soit lexamen direct, soit la culture dun broyat tissulaire.
Le plus souvent, ces moyens de diagnostic ne sont pas disponibles, et il sagit ici
encore dun diagnostic de prsomption dans contexte de contage de BK, avec une
IDR la tuberculine suprieure 10 mm, et labsence damlioration aprs un
traitement par amoxicilline ou cotrimoxazole pendant au moins 10 jours.
Tuberculose mninge
Il sagit dune forme grave de tuberculose, qui affecte surtout lenfant de moins de 5 ans.
Les signes classiques de mningite aigu ne sont pas toujours retrouvs (raideur de nuque).
On remarque parfois des troubles de la motricit oculaire, et tout trouble du comportement
dans un contexte de contage tuberculeux doit faire penser une tuberculose mninge,
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Guide du programme Tuberculose

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surtout si lenfant na pas t vaccin par le BCG. Le malade doit tre rfr
immdiatement un service hospitalier comptent. Le diagnostic est port sur lanalyse du
liquide de ponction lombaire : liquide clair, lymphocytaire, hypoglycorachie et hyper
albuminorachie. Le BK y est rarement mis en vidence lexamen direct, plus souvent
laide de la culture sur milieux spcifiques.
La mise rapide sous traitement antituberculeux, parfois associ des corticodes par voie
veineuse permet gnralement de sauver lenfant, mais avec souvent quelques squelles
neurologiques dfinitives (paralysie, troubles de la vision, ).
Miliaire tuberculeuse (cf. p 20).
Tuberculose osseuse et osto-articulaire.
Cliniquement, il sagit de lapparition progressive dune dformation articulaire,
inflammatoire. La radiologie permet dapporter des lments indispensables au diagnostic
en montrant des images de destruction osseuse caractristiques. La notion de contage
tuberculeux est trs importante pour appuyer le diagnostic. Lexamen du liquide articulaire
lorsquil est possible, et en prenant toutes les prcautions pour viter une surinfection de
larticulation ponctionne, aide porter le diagnostic : liquide clair, de type exsudat,
lymphocytaire, dans lequel le BK est trs rarement mis en vidence. Le mal de Pott
reprsente latteinte vertbrale par le BK, et il peut causer des dformations importantes de
la colonne vertbrale, avec possibilit de complications neurologiques spinales. Les autres
articulations atteintes sont les grosses articulations (hanche, genou, coude), les os longs ou
plats. Latteinte tuberculeuse dune pice osseuse peut se compliquer dune perte de
substance osseuse, dabcs (parfois distance, comme labcs du psoas conscutif une
tuberculose dune vertbre lombaire), dune fistulisation la peau, dune ostite
chronique.
Tuberculeuse pritonale.
Il sagit dune ascite sans signes dhypertension portale, dont la ponction ramne un
liquide clair, lymphocytaire. Le diagnostic de certitude est apport par la mise en vidence
du BK rarement lexamen direct, plus souvent par la culture du liquide sur milieux
spcifiques. La notion de contage tuberculeux et une IDR>10mm confortent le diagnostic.
Tuberculose rnale.
Elle survient entre 10 et 15 ans aprs la primo-infection. Elle se traduit par un
rtrcissement des uretres avec dilatation pyelocalicielle en amont. Le rein peut aussi tre
directement atteint par une destruction laissant la place des cavits.
Les signes rencontrs sont : douleurs lombaires, hmaturie, pyurie. La mise en vidence du
BK se fait par la culture des urines du matin 3 jours de suite. LECBU montre
gnralement une leucocyturie aseptique. Lchographie et lUIV permettent dvaluer
lensemble des lsions urinaires.
Tuberculose gnitale.
Chez la femme : la tuberculose atteint lendomtre et les trompes, et reste une
cause importante de strilit dans les pays de haute endmicit tuberculeuse. Les
signes principaux sont : douleurs pelviennes, troubles des rgles.
Lhystrosalpingographie permet de faire le bilan des lsions de lappareil
gnital. La mise en vidence du BK est obtenue par culture de matriel de
biopsie dendomtre ou de sang menstruel. La coelioscopie permet un diagnostic
anatomique plus complet et le prlvement dun ventuel abcs pour mise en
culture de pus.
Chez lhomme : il sagit dune tumfaction froide, indure et indolore de
lpididyme. Elle peut voluer vers un abcs qui peut se fistuliser au scrotum. La
prostate et les vsicules sminales sont augmentes de volume.
Une atteinte rnale est associe dans 50% des cas.
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3) Enregistrement dun cas de tuberculose. Classification dun cas de tuberculose.


a) Elments permettant de dfinir un cas de tuberculose.
Afin de traiter correctement chaque malade, il faut dfinir les 4 points suivants :
Sige : pulmonaire ou extra pulmonaire
On parle de tuberculose pulmonaire lorsque linfection se dveloppe dans les poumons.
La tuberculose dun ganglion intra thoracique ou de la plvre est considre comme
extra pulmonaire . La tuberculose miliaire correspond une forme septicmique, qui
peut toucher les poumons, mais aussi le foie, la rate et le cerveau. Si un malade est
atteint dune forme pulmonaire et dune forme extra pulmonaire, on le considre comme
pulmonaire .
Gravit :
certaines localisations mettent en jeu la vie du malade ou peuvent lui
donner un handicap lourd et dfinitif. Ce sont les atteintes mninges,
pricardiques, pritonales, pleurales tendues ou bilatrales, de la colonne
vertbrale.
Rsultat du frottis dexpectoration :
Sera considr comme porteur dune tuberculose pulmonaire frottis positif (TPM+):
o tout malade prsentant au moins 2 crachats positifs sur les 3 chantillons
prlevs,
o tout malade qui prsente au moins 1 frottis positif avec des lsions
radiographiques vocatrices de tuberculose pulmonaire, cette dcision tant
prise par un mdecin,
o tout malade dont au moins un prlvement a mis en vidence des BK et
pour lequel une culture sur milieu spcifique a permis didentifier M.
tuberculosis.
Sera considr comme porteur dune tuberculose pulmonaire frottis ngatif (TPM-):
o tout malade prsentant des signes cliniques et radiologiques vocateurs de
tuberculose pulmonaire, sans amlioration par un traitement antibiotique large
spectre et chez lequel 3 bacilloscopies successives sont revenues ngatives sur deux
sries 2 semaines dintervalle,
o tout malade gravement malade dont la bacilloscopie reste ngative et qui prsente
des anomalies radiologiques vocatrices de tuberculose pulmonaire tendue
(interstitielle ou miliaire).
Existence dun traitement antrieur. (notion de rsistance aux antituberculeux)
Il est important de savoir si un malade a dj reu un traitement antituberculeux
auparavant, et si cest le cas, selon quel protocole thrapeutique. En effet, cest parmi ces
malades que le risque de rsistance acquise aux antituberculeux est le plus grand. Ils
devront suivre un schma thrapeutique adapt. Cependant, la certitude de la rsistance
un ou plusieurs antituberculeux ne peut tre confirme que par la ralisation de test de
sensibilit sur les souches isoles partir des prlvements bronchiques (crachats,
liquide de tubage gastrique, produit de lavage bronchique ou alvolaire). Lorsque les
recommandations du PNLTL sont bien suivies, la proportion de rsistance acquise reste
faible.

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b) Dfinition des cas


Nouveau cas : patient qui na jamais reu de traitement antituberculeux ou qui a pris des
mdicaments antituberculeux pendant moins de quatre semaines conscutives .
Rechute : Patient dclar guri de toute forme de tuberculose par un mdecin dans le
pass, aprs un traitement complet, et qui donne nouveau des frottis dexpectoration
positifs .
Echec : Malade qui, en cours de traitement, continue de donner ou donne nouveau des
frottis positifs cinq mois ou plus aprs le dbut du traitement. Il peut galement sagir
dun malade dont les frottis, ngatifs avant le dbut du traitement, sont devenus positifs
aprs le deuxime mois de traitement .
Traitement aprs interruption (ou reprise de traitement ): Patient interrompant son
traitement pendant deux mois ou plus et qui retourne dans un service de sant avec des
frottis dexpectoration positifs (parfois ngatifs galement, mais avec une tuberculose
juge volutive daprs lvaluation clinique et radiologique par un mdecin) .
Cas chronique : Malade ayant continu de donner ou donnant nouveau des frottis
positifs aprs avoir termin un retraitement totalement supervis .
Intrt de la dfinition des cas :
o Elle permet dinscrire tout malade mis en traitement sur le registre de la tuberculose:
cest ltape denregistrement des cas.
o Elle permet de notifier les cas au coordinateur rgional la fin de chaque trimestre
laide des rapports trimestriels.
o Enfin, elle permet de dterminer le rgime thrapeutique pour chaque malade
enregistr selon les dfinitions des cas et les recommandations du programme (voir
chapitre Traitement de la tuberculose ).
N.B. :
cas des primo-infections tuberculeuses :
si on ne voit pas de lsions pulmonaires la radiographie pulmonaire, on la classe comme TEP
sil existe une image pulmonaire tendue, on la classe comme TPM-

En pratique, aprs avoir class chaque cas, il faut cocher la case correspondante sur le registre de
la tuberculose, sur la fiche de traitement et sur la carte individuelle de suivi du malade.
Un malade qui est transfr depuis une autre unit de soins est enregistr comme transfr (T).
On doit linscrire dans le registre du CDT qui laccueille sans lui affecter un autre numro : il
conserve celui qui lui a t attribu par le CDT qui la dpist et dj enregistr.
Tout malade dj trait mais qui revient avec une bactriologie positive, quil soit rechute ,
reprise , ou chec , doit tre nouveau enregistr sous un nouveau numro, et sous le mme
rgime que les rechutes.

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Chapitre 4. Particularits de la tuberculose.

1) Tuberculose de lenfant
a) Gnralits
La transmission du bacille tuberculeux se fait par voie arienne, et la source de linfection
est en gnral un adulte (habituellement un membre de la famille ou une personne qui
habite dans la mme maison) contagieux, cest--dire atteint dune TPM+.
Les cas de tuberculoses infantiles reprsentent entre 5 et 15% du total des cas de tuberculose
dclars.
Les enfants prsentent rarement une TPM+. Ils sont donc rarement contagieux.
La tuberculose infantile est le rsultat dun chec de la lutte contre la tuberculose de ladulte : cest
lchec du traitement des malades adultes TPM+.
Le meilleur moyen de prvenir la tuberculose chez les enfants est de rduire le nombre de sources
dinfection parmi les adultes grce un programme de lutte antituberculeuse efficace. Cependant,
mme si les enfants sont rarement contagieux il est important de les soigner car ils sont plus
souvent atteints de formes graves et invalidantes (mningites, miliaires, mal de Pott), et seul un
traitement prcoce et bien conduit peut limiter les consquences de la maladie.
La transmission du BK dpend de nombreux facteurs, dont le nombre et la proximit des sources
dinfection, la dure de lexposition ces sources, et les capacits du systme immunitaire
(diminues en cas de malnutrition ou dinfection par la rougeole, le VIH, )
La vaccination par le BCG est un moyen important de lutte contre la tuberculose de lenfant,
puisquil est admis quelle protge efficacement contre les formes graves que sont la mningite
tuberculeuse et la miliaire. Cependant, son impact sur lincidence globale de la tuberculose, en
particulier de celle des formes TPM+, est trs incertain, dpendant de nombreux facteurs
environnementaux.
b) Stratgie adopte par le PNLTL contre la tuberculose infantile.

Elle repose sur la standardisation des mthodes de diagnostic, de suivi et de traitement.


Elle utilise la recherche active des cas et le suivi des enfants par lquipe du CS ou du PS.
Le responsable du CS ou du PS sassure que tous les enfants de lentourage dun malade
adulte sont enregistrs. Le responsable de lunit pdiatrique dcide de la mise sous
traitement des enfants malades en saidant au besoin dune grille (cf. annexe 2). Il classe
les nouveaux cas de tuberculose qui lui sont prsents par les infirmiers, choisit le
protocole de traitement en fonction de cette classification, et adresse le malade linfirmier
responsable de la mise en route et du suivi de traitement.
Le dpistage est propos pour la population cible suivante :

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Les enfants de moins de 5 ans de lentourage dadultes TPM +


Les enfants malnutris svres qui ne rpondent pas la renutrition.
Les enfants qui prsentent des symptmes vocateurs, en particulier la toux, et
qui ne rpondent pas un traitement antibiotique bien conduit.
Les malades suspects dinfection par le VIH/SIDA.

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c) Diagnostic (annexe 2)
Diagnostic clinique :
Il faut suspecter une tuberculose lorsquun enfant prsente les symptmes suivants : modification
du comportement, tristesse, tendance linactivit, perte de lintrt pour le jeu, irritabilit, perte de
lapptit, perte de poids, toux, sueurs nocturnes, fivre, ou fbricule le soir, persistante.
Lexamen clinique, aprs un interrogatoire bien conduit qui recherche les possibles sources
dinfection dans lentourage, doit au moins contrler les aires ganglionnaires priphriques, et
comporter un examen respiratoire aussi complet que possible. Si on suspecte une mningite, il faut
rechercher les signes classiques : raideur de nuque, anomalies des paires crniennes (en particulier
oculomotrices), signes de focalisation (paralysie, hypertonicit musculaire, signe de Babinski).
Lexamen du rachis recherche une dformation caractristique du mal de Pott.
Il faut penser rechercher si lenfant a bnfici dune vaccination par le BCG : carnet de sant ou
cicatrice vaccinale la face antrieure de lavant-bras gauche. Cela aide interprter un ventuel
test tuberculinique cutan.
Le test tuberculinique cutan (test de Mantoux, ou intradermoraction -IDR- la tuberculine voir
annexe 8) :
Ce test consiste injecter une dose de tuberculine en intradermique et mesurer la taille de
lventuelle induration au point dinjection 36 72 heures plus tard.
On considre que le test est positif si linduration 72 heures mesure 10mm ou plus. Dans
ce cas, une infection rcente par le BK est probable, mais pas certaine. De plus, infection
tuberculeuse ne veut pas dire tuberculose maladie : la majorit des individus sont infects
par le BK sans faire une tuberculose maladie. Un test peut tre faussement positif, surtout
pour les petites ractions, en cas de vaccination par le BCG (bien que ces ractions,
lorsquelles existent, sont plus souvent infrieures 10mm, et quelles sattnuent avec le
temps), ou en cas dinfection par des mycobactries atypiques, non tuberculeuses, le plus
souvent non pathognes.
A linverse, une raction ngative nexclue pas une tuberculose maladie, en particulier en
cas dinfection par le VIH, de malnutrition, dinfections bactriennes graves, y compris la
TB elle-mme, dinfections virales (rougeole, varicelle, mononuclose), de cancer.
Une raction positive sera dautant plus significative quelle sera de grande taille,
phlyctnulaire, chez un enfant en bas ge (moins de 5 ans), non vaccin par le BCG, en
contact avec une source dinfection.
Place de la radiographie.
Elle peut ventuellement aider au diagnostic de tuberculose pulmonaire ou osseuse.
Rappelons que le clich doit tre de bonne qualit (bien centr, bonne pntration),
identifi et dat, et ralis sous au moins deux incidences. Son interprtation reste difficile.
Le complexe ganglio-pulmonaire de la primo-infection nest pas toujours visible, et les
atteintes parenchymateuses sont plus volontiers non cavitaires. Les panchements
pricardiques et pleuraux de faible abondance sont difficilement visibles la radiographie,
mais peuvent tre mis en vidence par lchographie.

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Place du diagnostic biologique et bactriologique chez lenfant.


Il est trs difficile dobtenir une expectoration volontaire chez un enfant, et mme
lorsquon obtient un chantillon, il est plus souvent ngatif que chez ladulte. On peut
obtenir du matriel bronchique dgluti par tubage gastrique ralis le matin jeun, avant le
lever, mais cela demande du matriel pas toujours disponible (seringue, sondes gastrique),
et une technique irrprochable. On peut galement raliser une ponction ganglionnaire
pour examen cytologique et bactriologique. Le produit du tubage est trait comme un
produit dexpectoration : examen direct aprs coloration de Ziehl-Nielsen, ventuellement
mise en culture sur milieux spcifiques. On peut obtenir un prlvement slectif aprs
lavage bronchique et fibro-aspiration, mais cela ncessite du matriel coteux (fibroscope)
et des mdecins spcialiss.
Dautres prlvements peuvent tre adresss au laboratoire pour examen direct et mise en
culture : pus dabcs, de ganglions, liquide pleural, liquide articulaire ou liquide dascite.
Ces prlvements sont rarement positifs lexamen direct, plus souvent la culture. Les
liquides sont des exsudats lymphocytaires. Le LCR dune mningite tuberculeuse prsente
une lymphocytose avec hypoglycorachie et hyperalbuminorachie.
d) Impact de linfection par le VIH sur le diagnostic de la tuberculose chez lenfant.
Le VIH rend le diagnostic de la TB chez les enfants encore plus difficile : lIDR la
tuberculine est plus souvent ngative, et plusieurs affections lies au VIH peuvent tre
confondues avec une tuberculose :
pneumonie bactrienne
pneumonie virale
mycose pulmonaire (Candida alb. Cryptococcus nof.)
pneumonie Pneumocystis carinii
pneumopathie interstitielle lymphocytes (PIL)
lymphome pulmonaire
On observe une variation de la clinique de la TB en fonction du stade de linfection par le
VIH prcoce ou tardif. A un stade prcoce de linfection par le VIH, la tuberculose ressemble la
tuberculose dun enfant srongatif au VIH. A un stade tardif, on observe une plus grande
frquence des mningites, des miliaires, des formes ganglionnaires.
e) Prise en charge des enfants vivants avec des adultes contagieux (annexe 3).
Les experts recommandent de rechercher activement les enfants en contact avec les adultes
contagieux.
Pour tre efficace, le dpistage doit tre systmatique
Ce dpistage sera dautant plus utile que lenfant ou lun de ses parents est sropositif au VIH.
f) Classification dun cas de tuberculose chez lenfant.
Tuberculose pulmonaire :
Tuberculose pulmonaire post-primaire.
Cest une volution tardive de primo-infection tuberculeuse qui se manifeste comme une
tuberculose pulmonaire commune de ladulte avec des formes cavitaires ou non cavitaires. Cest
lors de ces formes cliniques quil est possible de mettre en vidence le BK, soit sur un examen
de crachat soit dans le liquide de tubage gastrique. Si on ne peut pas obtenir ces prlvements, et
devant une symptomatologie et des images radiologiques vocatrices, on prendra en compte les
arguments suivants :

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Edition 2004

Existence dun malade tuberculeux contagieux dans lentourage


Test tuberculinique positif avec une raction mesure plus de 10mm,
surtout si lenfant nest pas vaccin
Pas daugmentation des leucocytes polynuclaires sanguins
Pas damlioration clinique et/ou radiologique sous traitement antibiotique
non spcifique bien conduit (amoxicilline ou macrolides ou cotrimoxazole
pendant au moins 10 jours).
Il ny a pas de traitement antituberculeux dpreuve : lorsquil existe un
faisceau darguments suffisant, lenfant est dclar tuberculeux et mis sous
traitement antituberculeux qui devra tre poursuivi jusqu la fin du protocole
choisi.
Tuberculose miliaire
Cest une forme de tuberculose aigu, complication prcoce dune primo-infection. Elle
correspond la diffusion des BK dans le sang et se voit le plus souvent chez lenfant de moins
de 2 ans non vaccin. Cest une forme grave, avec fivre leve, en plateau, asthnie,
vomissements et diarrhe, voquant une typhode. Les difficults respiratoires et la cyanose
orientent le diagnostic vers une atteinte pulmonaire. La radiographie des poumons montre des
opacits micronodulaires dissmines dans les deux champs pulmonaires. On peut y voir aussi
un ganglion mdiastinal, des opacits nodulaires confluentes, des bulles demphysme.
Bien souvent, dautres organes sont touchs par ces micronodules et on peut les rechercher sur
un fond dil (nodules de Bouchut) ou dans le LCR par ponction lombaire. LIDR la
tuberculine est le plus souvent ngative. Une fois que les diagnostics de miliaire virale ou
staphylococcique ont t carts, il faut mettre lenfant en traitement trs rapidement car sa vie
est menace.
Tuberculose extra-pulmonaire (TEP) :
Mningite tuberculeuse.
Cest aussi une forme de tuberculose aigu, survenant dans lanne suivant une primo-infection,
souvent chez un enfant de moins de 5 ans. Les signes de mningite peuvent tre trs discrets, et
lexistence de signes apparus progressivement, tels quun strabisme, des troubles de la
conscience chez un enfant non vaccin surtout sil y a un malade tuberculeux contagieux dans
lentourage, doit faire pratiquer une ponction lombaire. Le LCR montre un liquide clair,
hypertendu avec une albuminorachie leve, une lymphocytose, et hypoglycorachie. La
recherche de BK doit tre faite par examen direct et mis en culture sur milieux spcifiques, mais
il ne faut pas attendre la confirmation du rsultat pour mettre lenfant en traitement. Le fond
dil est difficile raliser chez lenfant, mais il peut montrer des lsions caractristiques : les
tubercules chorodiens. La radiographie pulmonaire peut montrer des images de primo-infection
tuberculeuse ou de miliaire.
Tuberculose ganglionnaire.
Cest la forme la plus frquente des TEP chez lenfant. Elle se manifeste par lhypertrophie
progressive dun ganglion priphrique, ferme, lisse, rgulier, qui volue vers la fistulisation en
quelques semaines. La notion de contage tuberculeux, labsence de rponse un traitement
antibiotique non spcifique bien conduit, un test tuberculinique cutan positif orientent le
diagnostic. Le BK peut tre identifi dans le pus ganglionnaire obtenu par ponction ou par
raclage du fond dune fistule. Il faut systmatiquement rechercher une localisation pulmonaire
laide dune radiographie du thorax. Il faut penser carter les autres causes dhypertrophie
ganglionnaires, en particulier un foyer infectieux locorgional, un lymphome. Dans ce cas la
biopsie peut permettre de confirmer le diagnostic. Linfection par le VIH peut favoriser
lapparition dune tuberculose des ganglions, mais peut aussi tre la cause directe de la prsence
dadnopathies. Dans ce cas, elles sont plus volontiers multiples, affectant plusieurs gtes
ganglionnaires, et voluent rarement vers la suppuration et la fistulisation.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Tuberculose osto-articulaire.
La forme la plus spcifique est latteinte dune vertbre, le plus souvent dorsale (D10), appele
mal de Pott , dont le risque majeur est la dformation du rachis conscutive la destruction
du corps vertbral, avec parfois une atteinte de la moelle pinire. A la radiographie du rachis,
cest langle antropostrieur ou infrieur de la vertbre qui est dabord atteint, puis la lsion
touche le disque intervertbral et stend la vertbre adjacente. Douleur, raideur puis
dformation sont les signes cliniques principaux. Elle survient au cours des premires annes
suivant la primo-infection. Dautres pices osseuses ainsi que les articulations (coude, hanche,
genou) peuvent tre touches.
Tuberculose abdominale
Elle se manifeste par des douleurs abdominales et peut entraner une occlusion. Elle se
dveloppe partir de ganglions msentriques et saccompagne souvent de la production dun
liquide dascite, lymphocytaire, dans lequel on peut rarement retrouver le BK. Chez les filles de
10 14 ans, lextension au petit bassin, ou pelvipritonite, peut tre lorigine, plus tard, dune
strilit par obstruction tubaire.
Tuberculose des sreuses
En dehors de lascite tuberculeuse, on peut voir des pleursies ou des pricardites, rares chez
lenfant.
Autres formes cliniques de tuberculoses
Atteinte de loreille (otite, mastodite), tuberculose cutane, atteinte de lil (conjonctivite,
panophtalmie), atteinte de lappareil gnito-urinaire. Ces formes sont rares chez lenfant.
Primo-infection tuberculeuse (PIT):
Cest lensemble des manifestations immunologiques et cliniques lies la premire
pntration du BK dans lorganisme. La PIT est le plus souvent latente, lorsque la seule
manifestation de linfection est la conversion de la raction tuberculinique, qui, de ngative
avant le contact avec le BK, devient significativement positive aprs ce contact. Dans 10%
des cas, elle est dite patente car elle saccompagne de signes cliniques ou radiologiques :
Signes gnraux : fivre, perte de poids, apathie, asthnie plus ou
moins profonde.
Signes cutano-muqueux : rares, mais vocateurs lorsquils sont
retrouvs :
rythme noueux (nodules douloureux sous la peau voluant en 2
ou 3 pousses la face antrieures des jambes, des avant-bras ou
du front, voluant comme des ecchymoses)
krato-conjonctivite phlyctnulaire : taches jauntre de la corne,
inflammatoire, avec larmoiement et photophobie.
Signes radiologiques :
Complexe primaire typique : association dun petit nodule de
moins de 10mm de diamtre, situ dans la base dun lobe
suprieur ou lune des bases pulmonaires, un peu au-dessus du
diaphragme, avec un ganglion mdiastinal qui se prsente comme
une opacit arrondie hilaire ou latro-trachale.
Ganglion mdiastinal isol.
Opacit pulmonaire (segmentaire ou lobaire) systmatise, qui
traduit un trouble de la ventilation (atlectasie) avec ganglion
satellite qui comprime la bronche correspondante.
Le diagnostic est dautant plus probable que lenfant nest pas vaccin par le BCG et quil
existe un malade tuberculeux pulmonaire dans son entourage.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Si lenfant est vaccin, et devant une opacit mdiastinal, il faut penser au diagnostic de
lymphome non hodgkinien, et celui dhypertrophie bnigne du thymus pour un enfant de
moins de 2 ans.
Lvolution des lsions pulmonaires se fait le plus souvent sans aucune squelle, ou vers
une simple calcification. Parfois, un ganglion peut se fistuliser dans une bronche avec
passage de casum dans les voies ariennes, qui peut entraner une dtresse respiratoire
aigu. Plus rarement, le chancre dinoculation initial laisse la place une caverne dans
laquelle on peut retrouver des BK.
g) Traitement (annexe 4)
Une fois que le malade est inscrit dans le registre de la tuberculose et que la forme clinique
quil prsente est classe, il doit tre mis immdiatement en traitement antituberculeux
spcifique de courte dure. La fiche de suivi et la carte individuelle de traitement doivent tre
correctement remplies. Il faut prendre le temps dexpliquer la mre limportance de la
rgularit de la prise, le matin, jeun ; il faut aussi prvenir de lapparition dventuels effets
secondaires et insister sur la ncessit de ne pas manquer les visites de contrle.
Afin dviter des complications ophtalmologiques dont les premiers signes ne seraient pas
rapports par un enfant, on prfre ne pas utiliser lethambutol.
Le traitement comprend deux phases :

La phase intensive de 2 mois et comprenant lassociation de rifampicine (R),


disoniazide (H) et de pyrazinamide (Z). La prise, qui se fait le matin jeun, doit tre
directement supervise par le personnel de sant form, ou par une autre personne
autorise. De prfrence on utilise la forme combine {RHZ} dont il existe un
conditionnement associant 120mg de R, 50mg de H et 300mg de Z.
La phase dentretien (de continuation) de 4 mois. On utilise de prfrence la forme
associe {RH} galement en une seule prise le matin, jeun. Il existe deux
conditionnements : 300 mg de R associ H de 150mg par comprim (RH300/150), et
150mg de R associ 75mg de H par comprim (RH150/75).

2) Tuberculose, grossesse, allaitement.


a) Prise en charge de la tuberculose chez une femme enceinte :
La tuberculose de la mre est un facteur de mortalit nonatale et de risque de faible poids la
naissance. Aussi, il est prfrable dviter une grossesse en cours du traitement dune femme
atteinte de tuberculose. Cependant, la survenue dune tuberculose au cours dune grossesse
nest pas dramatique. Sa prise en charge se fait de la mme manire que chez nimporte quel
adulte, en sachant que seule la streptomycine est strictement contre-indique chez la femme
enceinte, car elle peut entraner des lsions du nerf auditif du ftus. On peut proposer une
supplmentation en pyridoxine (Vitamine B6) pour viter un risque danomalie du systme
nerveux chez lenfant.
N.B. : propos de la planification familiale, il faut savoir que la rifampicine diminue
lefficacit de la contraception orale par oestro-progestatif.
Lallaitement nest pas contre-indiqu lorsque la mre est en traitement antituberculeux.
b) conduite tenir lgard du nouveau-n dune mre tuberculeuse en traitement :
Ne jamais sparer lenfant de sa mre et promouvoir lallaitement maternel.
Si la mre tait contagieuse (TPM+) pendant la grossesse ou lest encore la naissance,
il faut surveiller lenfant: il peut devenir malade partir de la 3 semaine de vie, soit
quil a t infect pendant la grossesse, soit quil a t infect trs tt aprs la
naissance. Il peut dvelopper un ictre par compression des voies biliaires par un
ganglion abdominal, ou bien faire une infection pulmonaire ressemblant une
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

pneumopathie aigu. La notion de contage tuberculeux doit faire penser la possibilit


dune tuberculose et faire pratiquer une radiographie du thorax et, si possible, la
recherche de BK dans le liquide de tubage gastrique.
Si la mre tait TPM-, il faut faire immdiatement le BCG et surveiller lenfant.
Attention ne pas vacciner par le BCG pendant un traitement contenant lisoniazide
(H) : ce mdicament inactive le BCG qui est un vaccin vivant attnu.

3) Tuberculose et VIH
a) Introduction.
Le VIH rend les personnes infectes plus vulnrables la tuberculose. Linfection VIH est
responsable dun nombre supplmentaire de cas de tuberculose (augmentation de lincidence
de la tuberculose), et augmente la transmission du BK dans les groupes risque, ce qui
augmente le risque dinfection tuberculeuse dans la population gnrale. En 2000, au niveau
mondial, on estimait 15% de lensemble des cas dclars la proportion de cas de tuberculose
dus linfection par le VIH. Pour les services antituberculeux, lpidmie VIH entrane une
augmentation de la charge de travail et des moyens humains et financiers ncessaires la lutte
contre la tuberculose.
En Mauritanie, la sroprvalence du VIH chez les tuberculeux a t estime 5,2% en 2003
(enqute CNH/PNLTL, 2003).
b) Spcificits du diagnostic de la tuberculose chez les patients infects par le VIH
Lorsque linfection VIH progresse chez un malade, elle affaiblit ses dfenses immunitaires,
ce qui favorise la dissmination du BK dans lorganisme.
Aux stades prcoces de linfection VIH, la tuberculose pulmonaire ressemble une
tuberculose pulmonaire commune, comme chez un tuberculeux non infect par le VIH : le
frottis dexpectoration est souvent positif, et les lsions radiologiques sont souvent cavitaires.
A un stade avanc dimmunodpression, la tuberculose pulmonaire est souvent une TPM-, et
laspect radiologique est plus souvent un infiltrat sans cavits. Ainsi, lorsque lpidmie
VIH devient importante dans une population, on note une augmentation des cas de TPMnotifis.
On observe une frquence plus importante des tuberculoses extra pulmonaires, en particulier
ganglionnaires, ou des sreuses (plvre, pricarde). Cependant, il est souvent difficile de
diffrencier une tuberculose dune autre pathologie associe linfection VIH. Lorsque le
cas se prsente, il ne faut pas hsiter rfrer le malade un service comptent.
c) Spcificits du traitement de la tuberculose chez les patients infects par le VIH
Les chances de gurison sont identiques chez les patients srongatifs ou sropositifs au VIH.
Cependant, les taux de rechute et de mortalit semblent suprieurs chez les patients
sropositifs au VIH.
Certains mdicaments antituberculeux prsentent des inconvnients chez les patients
sropositifs au VIH. Le thioactazone, utilis en association avec lisoniazide, peut entraner
des ractions cutanes graves, et ne doit pas tre utilis chez les malades sropositifs au VIH.
La streptomycine prsente linconvnient dtre utilise en injection intramusculaire. Puisque
la transmission du VIH est frquente en cas dutilisation de matriel souill par du sang
infect par le VIH, on doit sassurer que les injections sont faites laide de matriel strile
usage unique qui doit tre collect et dtruit aprs utilisation.
A linverse, des mdicaments antirtroviraux (ARV) utiliss pour le traitement de linfection
VIH, ne peuvent pas tre associs certains mdicaments antituberculeux : cest le cas de la
rifampicine avec les ARV de la classe des antiprotases.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

En pratique, il est recommand quune personne co-infecte par le BK et le VIH termine


dabord son traitement antituberculeux avant de suivre un traitement antirtroviral. En cas de
risque dvolution rapide du SIDA chez un patient en traitement antituberculeux, on utilise en
premire intention lassociation de deux inhibiteurs nuclotidiques de la transcriptase inverse
(INRT) : ZDV/3TC (zidovudine/lamivudine) OU d4T/3TC (stavudine/lamivudine), PLUS un
inhibiteur non nuclotidique (INNRT), de prfrence EFZ (efavirenz) OU ABC (abacavir) :
o ZDV/3TC/EFZ ou ZDV/3TC/ABC
o OU : d4T/3TC/EFZ ou d4T/3TC/ABC
d) Coordination des soins apports aux patients sropositifs au VIH.
Lpidmie de VIH/SIDA montre la ncessit dintgrer la prise en charge des malades au
niveau des centres de sant :

Avec la prise en charge des IST : proposer le dpistage du VIH ; traiter les IST qui sont
souvent des facteurs de risque augment de transmission du VIH.
Avec les consultations prnatales : savoir proposer le dpistage pendant la grossesse, et
organiser la prise en charge des enfants ns de mre sropositive ; mettre en uvre la
prvention de la transmission materno-infantile par la mise disposition des ARV ds
que possible selon les protocoles adopts par lUnit de Coordination Sectorielle Sant
de Lutte contre le VIH/SIDA
Avec les services de lutte contre la tuberculose pour proposer le dpistage du VIH aux
malades pris en charge par le PNLTL ; inversement, proposer aux personnes vivant avec
le VIH le dpistage gratuit de la tuberculose si des signes vocateurs apparaissent.
Avec les autres structures sanitaires, en amliorant le systme dorientation des patients.

Ainsi, la co-infection TB/VIH impose de renforcer lapplication de la stratgie de lutte contre


la tuberculose et de renforcer la coordination des services de sant au niveau des centres de
sant, mais aussi au niveau central.

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Chapitre 5. Traitement de la tuberculose

1) Introduction
La chimiothrapie a radicalement transform le pronostic de la tuberculose, puisque elle entrane
aujourdhui presque 100% de succs. Pour obtenir ce rsultat il faut que le malade coopre. Celui ci
doit tre suffisamment inform sur sa maladie, sa contagiosit, son pronostic et sur les principes du
traitement. Cest ce prix que lon peut esprer gurir 85% des tuberculeux bacilloscopie
positive dpists et mis sous traitement afin de rompre la chane de transmission.

2) Les principes du traitement


La connaissance conjointe des donnes bactriologiques et pharmacologiques des drogues utilises
permet de souligner limpratif de respecter strictement les rgles suivantes :
association convenable de 3 4 antituberculeux la premire phase et 2
antibacillaires au moins la phase de continuation, do le terme de poly
chimiothrapie
traitement standardis : mmes protocoles pour chaque type de malade et
mmes antituberculeux ou association dantituberculeux, comme indiqu
dans le manuel du programme.
une prise unique quotidienne le matin, si possible jeun, afin dobtenir le
pic srique le plus lev. Les mdicaments doivent tre rgulirement pris
sans interruption.
adaptation des posologies aux fonctions rnales et hpatiques, et selon le
poids du malade.
surveillance clinique, biologique et ventuellement radiologique
une dure suffisante (6 8 mois)
Chaque antibiotique rpond lun deux critres :
type daction sur le bacille tuberculeux :
il peut tre bactricide, cest--dire capable de tuer les bactries qui se multiplient
activement dans les lsions: rifampicine, isoniazide, streptomycine.
il peut tre strilisant cest dire capable dliminer les bacilles persistants ltat
quiescent, responsables des rcidives : rifampicine, pyrazinamide.
population de bacilles cibles :
bacilles intracellulaires, multiplication ralentie, en milieu acide : cette population
est atteinte par le pyrazinamide, un peu moins par la rifampicine.
bacilles extracellulaires multiplication rapide, situs dans les cavernes, tus
rapidement par la rifampicine, lisoniazide et la streptomycine.
bacilles extracellulaires activit mtabolique intermittente situs dans les parois
cavitaires et le casum, tus par la rifampicine, et, un moindre degr, par
lisoniazide.

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Au total :
rifampicine et isoniazide doivent tre utilises au moins pendant la phase
intensive car ils agissent sur toutes les populations bacillaires
le pyrazinamide utilis en dbut de traitement, permet dliminer les bacilles
intracellulaires
la streptomycine permet de tuer rapidement les bacilles extracellulaires.
lethambutol, bactriostatique, permet dviter lapparition de bacilles rsistants.
3) Les mdicaments antituberculeux
a) les mdicaments antituberculeux utiliss par le programme:
Isoniazide (H) : Posologie: 5 mg/kg/j
Rifampicine (R) : Posologie: 8 12 mg /kg/j
Pyrazinamide (Z) : Posologie: 20 30 mg/kg/j
Streptomycine (S) : Ampoule 1g. Posologie: 12 18 mg/kg/j
Ethambutol. (E) : Posologie: 15 20 mg/kg/j
Thioactazone (T) : Posologie de 3 mg/kg/j
Ethionamide (Eth): comprims 400 mg
Ofloxacine (Ofl) : comprims 200mg. Posologie : (adulte) de 400 600mg/j
Ciprofloxacine (Cip): comprims 500mg. Posologie : (adulte) de 1000 1500mg/j.
Kanamycine (K): injectable : ampoule 1g. Posologie : 15mg/kg/j
Certains antituberculeux sont utiliss en association fixe dans un mme comprim
HRZE:H75/R150/Z400/E275
EH : E400/H150
RH: R150/H75 ou R300/H150 ou R60/H30
RHZ: R150/H75/Z400 ou R60/H30/Z150
b) Avantage des antituberculeux :
Les antituberculeux constituent le seul traitement logique et efficace de la maladie tuberculeuse
quelle que soit sa localisation et quelle que soit ltendue des lsions car ils agissent directement sur
le bacille en le tuant ou inhibant sa multiplication.
Au plan individuel : supprime ou attnue les souffrances physiques (et parfois morale) engendres
par la maladie.
Au plan collectif, lutilisation des antituberculeux en associations fixes:
rduit le risque dapparition des bacilles rsistants,
diminue les erreurs des prescripteurs,
facilite la gestion des mdicaments,
permet une meilleure observance au traitement.
La chimiothrapie antituberculeuse constitue lacte majeur de la prvention des sujets sains. En
effet par la strilisation des sources de contamination quelle entrane, elle brise son point de dpart
la chane de transmission des bacilles.
Enfin, ce traitement constitue, pour les nouveaux cas, lune des actions de sant les plus
cot/efficaces quil soit : il permet de gurir dune maladie contagieuse et potentiellement
mortelle pour un cot actuel de moins de 10 pour la totalit du traitement.

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c) Les inconvnients
schma thrapeutique de longue dure
les effets secondaires, allant du simple inconfort la ncessit dinterruption
temporaire ou permanente dun ou plusieurs antituberculeux.
la biodisponibilit des principes actifs, notamment celle de la rifampicine peut
baisser dans certaines associations.
il faut parfois ajuster la posologie en fonction du malade, ou modifier le traitement
lorsque de graves effets secondaires apparaissent, do la ncessit pour le
programme de disposer des formes galniques isoles en quantits limites.

4) Schma thrapeutique :
a) Types de malades :
Type 1 :
Nouveaux cas de tuberculoses pulmonaire microscopie positive (TPM+) et autres formes graves
de la maladie jamais traites ou traites pendant moins dun mois. Cette catgorie comprend :
tuberculose pulmonaire microscopie positive
pleursie massive ou bilatrale
miliaire aigu localise ou gnralise
tuberculose avec trouble neurologique
tuberculose digestive
tuberculose uro-gnitale.
Type 2 :
Ce sont des cas de tuberculoses pulmonaires microscopies positives, exceptionnellement des
tuberculoses extra pulmonaires qui posent un problme. On distingue 3 groupes :
Les rechutes : dfinies par la rapparition des bacilles dans lexpectoration du malade 2
examens successifs chez un malade considr auparavant comme guri.
Les checs de traitement : dfinis par la prsence des bacilles dans lexpectoration du
malade 2 examens successifs, au 5me mois de traitement ou au del, malgr un traitement
correct.
Les reprises de traitement : dfinies comme le retour aprs interruption au traitement dun
malade prsentant une bacilloscopie positive et qui avait t trait auparavant pendant plus
de 2 mois de traitement.
Type 3 :
Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire microscopie ngative, avec des lsions peu tendues, et
autres cas de tuberculose extra pulmonaire.
Dans cette catgorie on retrouve :
les enfants et les adolescents qui ont une primo-infection patente avec opacits pulmonaires
(chancre dinoculation ou opacits systmatises) ou des petites lsions pulmonaires
nodulaires et non cavitaires peu tendues.
les TEP dont les plus frquents sont les adnopathies priphriques, les pleursies peu
abondantes et unilatrales, les tuberculoses osseuses et osteo-articulaires sans complication
neurologique.
Type 4 :
Regroupe tous les cas dchec un retraitement supervis dun cas de type 2.

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b) Rgime de traitement :
Ils sont classs en 4 catgories :
Catgorie 1 :
2RHZE/6EH
Ce schma comporte 2 phases :
une phase intensive initiale de 2 mois consistant en 1 prise quotidienne de 4
mdicaments (2RHZE)
une phase de continuation de 6 mois tous les jours en 1 seule prise.
Pendant la phase initiale le traitement doit tre obligatoirement directement observ.
Si lexamen de crachat reste positif la fin du 2me mois, la 1re phase est prolonge de 4 semaines.
N.B. : pour le traitement des mningites tuberculeuses, on recommande le schma 2RHZES/6EH.
Catgorie 2 :
2 SRHZE / 1 RHZE / 5 ERH
Ce schma comporte 2 phases :
une phase initiale de trois mois: les 2 premiers mois avec 5 antituberculeux
(SRHZE), le 3 mois avec 4 antituberculeux (RHZE).
une phase de continuation de 5 mois avec 3 antituberculeux (RHZ)
Les cas frottis positifs la fin du 3 mois doivent continuer les 4 mdicaments pendant 4
semaines (RHZE).
Si le frottis reste positif aprs le 5 mois de traitement, le patient doit tre rfr un centre
spcialis pour ralisation des tests de sensibilit et traitement appropri.
Catgorie 3:
2RHZ / 6 EH
Ce schma thrapeutique comporte 2 phases:
phase intensive: administration quotidienne de RHZ pendant 2 mois (2 RHZ).
phase de continuation avec prise quotidienne de EH pendant 6 mois chez ladulte.
Chez lenfant, on utilise RH pendant 4 mois.
Catgorie 4:
Traitement sans test de sensibilit
1re phase Ethionamide (Eth) + Ofloxacine (Ofl) + Kanamycine (K) + Pyrazinamide (Z)
pendant 3 mois.
2me phase de Eth + Ofl pendant 18 mois.
Rsistance confirme au moins HR (souche multirsistante)
1re phase Eth + Ofl + E + R + Z pendant 3 mois + faire BAAR aprs 3 mois
2me phase Eth + Ofl + E pendant 18 mois.
Tout patient appartenant cette catgorie doit obligatoirement tre adress lunit centrale
de coordination du PNLTL.

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c) Posologie administrer selon le poids des malades


ADULTES Nb de comprims (ou dampoule de Streptomycine 1gr) administrer tous les jours
Phase initiale
Phase de continuation
RHZE
RHZ
S
EH
E
(1 g)
(150+400)
(400)
Poids (kg) (150+75+400+275) (150+75+400)
30 - 39

0,50

1,5

1,5

40 - 54

0,75

55 - 70

> - 71

ENFANTS Nb de comprims (ou dampoule de Streptomycine) administrer tous les jours


Phase initiale
Phase de continuation
RHZ
S
RH
(1g)
(60+30)
Poids (kg) (60+30+150)
<7

0,25

8-9

1,5

0,25

1,5

10 - 14

0,25

15 - 19

0,33

20 - 24

0,50

25 - 29

0,50

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5) Application du traitement
a) Le suivi
Il est clinique, bactriologique, et ventuellement, radiologique
Clinique
Le malade doit tre vu en consultation par le mdecin au moins une fois par mois durant la
phase intensive afin de dtecter dventuels effets secondaires des mdicaments afin dy
remdier.
Bactriologique
La bacilloscopie est demande au 2 mois pour la catgorie I, et au 3 mois pour la
catgorie II
Si elle est positive on prolonge la premire phase dun mois, puis on passe en phase
de continuation
Si elle est ngative on passe la phase de continuation
La bacilloscopie est redemande au 5 mois.
Si elle est ngative on poursuit le traitement
Si elle est positive, cest un chec dont les causes doivent tre recherches, le malade
est mis sous traitement de deuxime ligne avec une surveillance plus accrue.
La bacilloscopie au cours du 8 mois :
Si elle est ngative, le malade est dclar guri et le traitement arrt.
Si elle est positive, on refait le contrle immdiatement. Si celui-ci est ngatif, le
malade est considr comme guri. Si ce contrle est positif, il est dclar comme
chec . Tout cela doit tre confront la situation clinique.
b) Prise du mdicament et lieu du traitement
Phase initiale
Les mdicaments antituberculeux doivent tre pris en une fois le matin jeun de prfrence ou 2
heures aprs le petit djeuner. Le malade doit avaler ses comprims avec une gorge deau.
La prise de mdicaments au cours des 2 premiers mois doit tre strictement supervise tous les jours
par un personnel de sant ou une personne habilite et forme cette tche : lhpital, au centre de
sant, au poste de sant ou mme domicile. Le responsable du traitement doit voir le malade
prendre ses mdicaments ( traitement directement observ ).
Phase de continuation
La remise priodique des mdicaments peut se faire une fois par semaine ou pour 2 4 semaines en
fonction de la distance qui spare le domicile du patient et le centre de traitement. Si pour des
raisons donnes, le patient ne peut pas venir au centre de traitement rgulirement, linfirmier peut
responsabiliser des structures intermdiaires (membres de la famille, agents de dveloppement)
pour sassurer de la prise rgulire des mdicaments et organiser un approvisionnement de ces
structures afin dviter toute interruption du traitement.
Hospitalisation
Lhospitalisation est indique essentiellement pour la prise en charge des cas graves de tuberculose
(hmoptysies abondantes, miliaires, Pott avec paralysies, pneumothorax, pleursies abondantes,
pricardites, complications du traitement ...)
c) Transfert en cours de traitement
Cest le passage organis et contrl dun malade dun centre de traitement un autre pour la
poursuite et la surveillance de traitement. Ce transfert impose le passage dun registre de la
tuberculose un autre avec remplissage dune fiche de transfert portant toutes les informations
essentielles du malade.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

6) Prise en charge du malade


a) Qui prescrit le traitement ?
Pour les nouveaux cas de tuberculose frottis positif, cest le mdecin ou linfirmier responsable du
CDT o le malade a t diagnostiqu qui prescrit et applique le traitement.
Pour tous les autres cas, cest au mdecin que revient la charge de dcider de la mise sous
traitement et de fixer le schma thrapeutique appliquer. Linfirmier aura la charge dappliquer
strictement le traitement institu.
b) Comment appliquer le traitement ?
Information du malade et de son entourage
Le personnel soignant doit prendre tout le temps ncessaire pour sentretenir avec le malade et son
entourage proche. Les explications claires seront fournies pour garantir une meilleure adhsion du
malade au traitement et le dpistage des autres membres de la famille. Cette dmarche est
particulirement utile dans lentourage familial dun enfant tuberculeux.
Constitution de dossier de traitement
Le dpistage et la mise sous traitement des nouveaux cas au CDT doivent saccompagner des
tches suivantes:
remplir la fiche de traitement,
inscrire dans le registre de tuberculose les informations ncessaires sur le
malade,
dlivrer au malade sa carte personnelle de traitement qui lui permettra de se
souvenir des jours de rendez-vous.
Pour le dpistage et la mise sous traitement dun cas de rechute, les mmes modalits de prise
en charge restent de rigueur, mais le malade est inscrit sous un nouveau numro
denregistrement.

7) Surveillance au cours du traitement


a) Contrle au cours du traitement:
LA MEILLEURE GARANTIE DE SUCCES EST LA REGULARITE DU MALADE AU
TRAITEMENT.
En phase initiale:
Il faut que le malade avale tous les mdicaments devant linfirmier ou la personne habilite et
forme cette tche : cest le traitement directement observ.
Une absence dun seul jour impose linfirmier ou la personne habilite de relancer le malade de
manire viter toute interruption de traitement.
En phase de continuation:
Linfirmier devrait, si possible viter de donner des comprims pour une priode de plus de 4
semaines. Ceci afin de revoir souvent le malade, de le motiver et de dceler temps dventuels
effets secondaires.
A chaque remise des comprims, linfirmier doit insister sur limportance capitale de leur prise
rgulire.
Pour insister sur cette notion il doit :
compter exactement le nombre de comprims ncessaires devant le malade, pour la
priode prvue,
indiquer clairement sur la carte du malade la posologie des mdicaments, comment
il doit les prendre et la date exacte laquelle il doit revenir chercher dautres
mdicaments.
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Le classement des fiches de traitement devrait se faire par ordre chronologique en fonction de la
date de retour du malade.
En cas de retard au rendez-vous atteignant deux jours, linfirmier doit faire une visite domicile
pour viter linterruption de la cure.
En cas dirrgularits rptes, il y a lieu de faire intervenir la famille ou toute personne qui a une
autorit morale sur le malade.
b) Contrle de lefficacit du traitement
Dans la tuberculose bacillifre, lefficacit du traitement est contrle par la ngativation
bactriologique de lexpectoration.
La dcision darrt du traitement des cas de tuberculose pulmonaire microscopie ngative et extra
pulmonaire relve de la responsabilit du mdecin traitant.
Les bacilloscopies de contrle doivent tre excutes:
pour les catgories I et TPM- de la catgorie III: la fin du 2me, 5me et 8me mois
de traitement
pour la catgorie II : la fin du 3me, 5me et 8me mois de traitement.
c) Effets secondaires lis au traitement (voir annexe 6)

d) Succs et chec du traitement


La ngativation du contrle bactriologique au 8 mois et de celui du 2 ou du 5 mois du
traitement permet de dclarer le malade guri .
Un patient ayant reu son traitement mais pour lequel on na pas de rsultats de bacilloscopie la
fin du traitement et qui aura eu au moins un contrle ngatif pendant son traitement sera class
traitement termin .
Tout patient ayant un frottis positif la fin de 5 mois ou nimporte quel moment entre la fin du
5 mois et la fin thorique de son traitement sera class: chec
Tout patient dont on naura plus la visite au-del de 2 mois sera considr comme perdu de vue .
Les patients qui auront t transfrs vers un autre CDT ou CT pour poursuivre leur traitement
seront enregistrs comme transfrs dans lattente de nouvelles sur son traitement par le CDT
ou CT qui aura reu le malade. A rception des informations, le malade sera class comme
guri , traitement termin , perdu de vue , dcd , ou chec . Les patients encore
considrs comme transfrs au moment de lanalyse des rsultats seront exclus du
dnominateur pour le calcul du taux de perdus de vue et pour le calcul du taux de succs
thrapeutique.
Les rgimes de traitement ne doivent en aucun cas continuer au-del du terme fix par le
programme national de lutte contre la tuberculose
8) Surveillance aprs le traitement:
Elle ne doit pas tre systmatique. Cependant le malade doit revenir consulter un mdecin ou bien
lagent de sant sil prsente de nouveau des symptmes respiratoires.
9) La rsistance aux antituberculeux
a) Dfinition :
Cest la capacit dun micro-organisme de survivre et de se multiplier en prsence dune
concentration minimale inhibitrice (CMI) dun mdicament donn et de transmettre ce caractre
ses descendants.
Cette rsistance qui peut tre initiale, primaire ou secondaire, rsulte souvent :
de lutilisation de schmas thrapeutiques errons
dune interruption du traitement avant la dure prconise
dun manque de sensibilisation du malade et de son entourage
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

b) Diffrentes types de rsistances :


La rsistance des bacilles tuberculeux vis--vis des antibiotiques est classe en trois types :
la rsistance primaire (naturelle) : rsistance du bacille chez un patient qui affirme navoir
jamais reu dantituberculeux, elle peut sexprimer vis--vis de lun ou de plusieurs
antibiotiques.
la rsistance initiale : cest celle dune bactrie qui a acquis la rsistance un ou plusieurs
antibiotiques chez un premier malade, qui contaminera une autre personne saine jamais
traite chez laquelle se dveloppera une tuberculose demble rsistante. Cette rsistance
est dite initiale ; elle est trs difficile diffrencier de la rsistance primaire;
la rsistance secondaire ou acquise : cest une rsistance installe par suite dune
mauvaise application de la chimiothrapie (monothrapie, traitement irrgulier, rupture
de stock, sous dosage etc).
c) La tuberculose bacilles multi-rsistants (MDR-TB):
Les bacilles multi-rsistants sont des bacilles qui rsistent au moins lisoniazide ET la
rifampicine, les deux principaux mdicaments antituberculeux. Cette forme constitue la plus grave
des types de rsistance bactrienne. Cest pourquoi elle est une grande source de proccupation
pour la lutte antituberculeuse dans de nombreux pays.
d) Conduite tenir :
Quoi quil en soit, il faut que le malade soit interrog minutieusement, afin de lui prescrire le
traitement adquat, et si la rsistance clinique et/ou bactriologique persiste au 5 mois dun
traitement suivi rgulirement, rfrer le malade un centre spcialis o il doit bnficier dune
culture, antibiogramme et ventuellement autre traitement.
10) Problmes particuliers au cours du traitement antituberculeux :
a) Problmes de rsistance bactrienne
Lantibiogramme simpose dans tous les cas o une rsistance bactrienne peut tre suspecte
notamment :
Echecs : absence de ngativation en direct aprs 2-3 mois de traitement (rsistances
frquentes)
Rechutes : aprs chimiothrapie anarchique (aprs chimiothrapie correcte, mais trop brve,
les germes restent souvent sensibles).
Contacts avec des tuberculeux germes rsistants
Sujet provenant de rgions o la rsistance initiale est frquente.
Dans ces diverses conditions, lon choisira la thrapeutique initiale aveugle en tenant
compte des antibiotiques utiliss antrieurement et de leurs modalits dadministration (plus ou
moins correctes) : les risques de rsistances tant levs pour ces produits, lon choisira donc de
prfrence au moins trois mdicaments non encore utiliss. On prendra galement en compte les
rsultats de lantibiogramme et prescrira, si possible, quatre drogues encore actives et de prfrence
bactricides. Ceci est du ressort de centres spcialiss qui devront parfois recourir des
mdicaments de deuxime ligne, moins actifs, plus toxiques et coteux.
Dans les cas de rsistances, une administration directement supervise des mdicaments simpose
ainsi quune prolongation de la cure (parfois jusqu 18 mois aprs la ngativation), si le couple
Rifampicine - Isoniazide nest plus actif.
b) Sujets VIH (+)
La thrapeutique sera la mme que chez les sujets VIH (-), sauf en cas de prise dinhibiteurs des
protases o lon remplacera la Rifampicine demi - dose (150 mg/jour chez ladulte). Cependant,
on prfre traiter dabord le malade de sa tuberculose avant dentreprendre une thrapeutique
antirtrovirale (cf. p. 1-19)
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Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

c) Grossesse et allaitement.
La Streptomycine et lEthionamide peuvent tre toxiques pour le ftus et doivent tre vits. Une
femme enceinte tuberculeuse doit comprendre que le bon droulement de sa grossesse et de son
accouchement sera conditionn par un traitement antituberculeux bien conduit.
d) Insuffisance rnale
Il faut viter demployer les produits nphrotoxiques (streptomycine, kanamycine) ou limination
rnale (ethambutol), ou en tout cas, en contrler les taux sriques pour augmenter ventuellement
lintervalle dadministration. Il est prfrable de prescrire 2RHZ/4RH.
e) Atteintes hpatiques
Il faut tenir compte de la gravit de latteinte hpatique, de la toxicit hpatique des drogues et de la
gravit de la tuberculose pour le choix des mdicaments.
Si latteinte hpatique est grave, les drogues limination rnale (Streptomycine, Ethambutol) sont
prfrables. Dans tous les cas, on ne dpassera pas 4mg/kg/j de H, et 8mg/kg/j de rifampicine. Cest
lINH qui est le plus hpatotoxique, et, en cas daggravation, on donnera 3REZ/6RE pendant 9
mois.
f) Ncessit dadministration parentrale
Isoniazide et Rifampicine doivent tre disponibles au niveau des hpitaux rgionaux et de 3me
niveau. La streptomycine ne peut sadministrer que par voie IM et doit tre disponible dans tous les
CDT prenant en charge les patients en retraitement (catgorie 2).
g) Antcdents neuropsychiatrique :
Epilepsie ou psychopathie : rduire H 4 mg/ kg/j (collaborer avec neurologue ou psychiatre)
h) Diabtiques :
Surveillance et risque de polynvrite (H : ne pas dpasser 5 mg / kg / jour)
i) Traitement adjuvants :
Les corticodes sont parfois administrs la posologie de 0,5 mg/kg/j pour la prednisolone,
pour certaines pleursies, pricardites, mningites particulirement graves. Ce traitement
sera donn pendant 4 6 semaines.
La chirurgie vient quelquefois complter le traitement: drainage dabcs, pricardectomie,
cure dune ostite chronique, de complications dune tuberculose uro-gnitale,
j) Pilules contraceptive et traitement antituberculeux :
Il existe un risque dinhibition de leffet de la pilule (induction enzymatique par la rifampicine), et il
est prfrable de changer de mthode contraceptive pendant la dure du traitement.
11) Comment prvenir et corriger les interruptions de traitement ?
a) Prvention :
IEC au dbut et lors de chaque contact
recueil des adresses et numros de tlphone au dbut du traitement
b) Correction :
Si le malade manque un rendez-vous prvu pour la remise des mdicaments plus de 3 jours,
le retrouver dans la semaine pour lui faire reprendre son traitement (convocations, aux adresses
indiques, avertir parents ou amis)

34

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Sil revient spontanment ou sil est retrouv la conduite tenir est la suivante :
o Interruption infrieure un mois
1) retrouver le malade
2) trouver une solution la cause de linterruption
3) continuer le traitement et le prolonger pour compenser le nombre de jours o le
traitement a t omis.
o Interruption de 1 2 mois
1) retrouver le malade
2) trouver une solution
3) faire 3 examens de crachats:
si 3 BK ngatifs : continuer le traitement et le prolonger comme ci-dessus.
si au moins 1 BK positif:
o avant 5 mois : continuer le traitement et le prolonger pour compenser les
doses omises
o au 5 mois ou aprs :

CAT I : on le considre comme chec thrapeutique, et on


commencer un traitement de catgorie II

CAT II : rfrer pour traitement dun cas chronique


4) continuer le mme traitement en attendant les rsultats
o

35

Interruption de 3 mois ou plus (class comme perdu de vue) :


1) faire 3 examens de crachats :
Si 3 BK ngatifs : dcision mdicale individuelle pour reprise du traitement
ou bien pas de traitement
Si 1 BK positif :
o Sil tait CAT I : prendre en charge comme CAT II
o Sil tait CAT II : rfrer pour traitement dun cas chronique
2) trouver une solution (si possible) la cause de la dfaillance
3) pas de traitement en attendant les rsultats

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Chapitre 6. Place du laboratoire dans le Programme national de Lutte contre la


Tuberculose
1) Introduction:
La stratgie de lutte contre la tuberculose repose sur la dtection des cas contagieux par examen
microscopique direct des frottis dexpectoration. Mais la place du laboratoire va au-del, et ses
activits dpendent du niveau considr dans la pyramide des services de sant.
Au niveau priphrique, un rseau de laboratoire doit permettre laccessibilit du
dpistage par examen microscopique direct lensemble de la population. Il permet
aussi le suivi des malades en traitement en contrlant les frottis au cours et la fin du
traitement.
Au niveau central, il existe un laboratoire national de rfrence qui dpend du Centre
National dHygine, Nouakchott. Il est dot des moyens ncessaires la ralisation de
cultures sur milieux spcifiques ainsi qu la ralisation des tests de sensibilit aux
antituberculeux. Il participe la gestion du matriel des laboratoires de la priphrie. Il
est responsable du contrle de qualit dans le rseau de laboratoire. Il dfinit les
programmes de formation initiale et continue des microscopistes et de lensemble du
personnel de laboratoire participant la lutte contre la tuberculose. Enfin, il participe la
surveillance pidmiologique de la tuberculose, en particulier en ce qui concerne la
rsistance aux mdicaments antituberculeux.
Au niveau rgional, le laboratoire participe au dpistage, ainsi quau contrle de qualit des
laboratoires dont il assure la responsabilit. Il constitue un relais entre le rseau de
laboratoires priphriques et le laboratoire national de rfrence. Il peut participer la
ralisation des cultures sur milieux spcifiques, mais pas la ralisation des tests de
sensibilit qui demandent plus de comptences et de moyens que seul le laboratoire
national peut runir.
2) Mesures de scurit dans un laboratoire de la tuberculose.
Ces mesures ont t dfinies dans le guide de bacilloscopie du LNRM.
3) Le diagnostic bactriologique de la tuberculose pulmonaire
a) Les prlvements :
En ce qui concerne lexpectoration :
les crachats doivent tre prlevs en plein air ou dans une salle bien are ensoleille situe le plus
loin possible des autres consultants.
le patient doit tre jeun et se rincer la bouche leau (viter les dentifrices, les antiseptiques et les
cure- dents)
le malade doit faire 3 4 mouvements respiratoires profonds et faire un effort de toux rigoureux
afin de ramener des mucosits bronchiques
le crachoir doit tre ferm hermtiquement, clairement identifi avec le nom du malade, son numro
de dossier, le numro de lchantillon et la date
le technicien doit sassurer de la quantit (2 5 ml) et de la qualit du prlvement (crachat non
salivaire ou dcharges naso-pharynges)

36

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

b) Technique de lexamen microscopique


(1) Confection du frottis partir dun crachat :
Quil sagisse des laboratoires de bacilloscopies ou des formations sanitaires pratiquant la
bacilloscopie diffre, la confection des frottis obit aux mmes impratifs.
Utiliser une lame neuve, lave et dgraisse
Inscrire le numro du patient laide dun marqueur avec pointe de diamant
Prparer lavance tout le matriel ncessaire pour la coloration et allumer le bec
Bunsen
Mettre les gants et un masque, dfaut travailler toujours derrire la flamme
Vrifier la conformit de lidentification de la lame avec le crachoir
Ouvrir le crachoir et prlever avec lanse une parcelle du matriel purulent. Le
rsultat de lexamen microscopique dpend essentiellement du choix de la particule
sur laquelle on fera le frottis
Dposer la parcelle purulente au centre de la lame (sur la face identifie) et ltaler
sur les 2/3 de la lame. Le frottis doit tre mince
Si lanse utilise est une anse mtallique, la dcharger dans le flacon avec de
lalcool et du sable lav et la striliser dans la flamme du bec Bunsen
Laisser scher lair. NE PAS SECHER DANS LA FLAMME
Prendre la lame laide de la pince mtallique et la passer trois reprises dans la
flamme du bec Bunsen ou bien la recouvrir dalcool quon laissera en contact
pendant 5 minutes.
Dcontaminer les crachoirs leau de javel avant dtre incinrs.
(2) Technique de la coloration de Ziehl-Nielsen (technique de rfrence)
Les lames sont places sur un porte lame bien quilibr horizontalement, le frottis tourn vers le
haut, bords spars (maximum 12 lames). Cette technique se dcompose en 3 temps :
1er temps - Coloration :
Recouvrir la lame en totalit de Fuchsine phnique filtre au pralable
Laisser agir pendant 10 minutes tout en chauffant (2 3 fois) laide de la flamme dun
coton mont sur une tige, tremp dans lalcool
Eviter le desschement du colorant, ajouter si ncessaire la fuchsine.
2me temps Dcoloration :
Laver immdiatement et dlicatement les lames leau du robinet autant que possible
laide dun flacon et non sous le jet du robinet qui risque de dcrocher le frottis.
Egoutter les lames et les recouvrir avec lacide sulfurique dilu au pendant 3 minutes
Laver, recouvrir dalcool 90 pendant 5 minutes. A dfaut dacide sulfurique on utilise le
mlange acide-alcool
Laisser agir 3 minutes
Laver abondamment leau, le frottis est alors incolore ou lgrement teint en rose.
3me temps Contre coloration :
Recolorer par la solution de Bleu de mthylne filtre au pralable
Laisser agir 30 60 secondes
Laver leau et laisser scher lair avant lexamen microscopique.

NB : tout ravitaillement en colorants est conditionne par lenvoi dun rapport dactivit du
laboratoire (voir en annexe) au LNRM situ au CNH

37

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

(3) Observation microscopique


La lame colore est examine avec un objectif immersion (x 100), en plaant la goutte
immersion sur lextrmit gauche de la prparation
Commencer lire systmatiquement champ par champ en dplaant la lame
longitudinalement vers la droite (voir figure).
Numro
Registre
Labo

Explorer chaque champ de la priphrie vers le centre la recherche de BAAR : btonnets


fins droits ou lgrement incurvs, rguliers ou granuls, isols ou rassembls en amas
colors en rouge sur le fond bleu.
Examiner un minimum de 100 champs quivalent une large de lame.
Pour confirmer un frottis ngatif, examiner 300 champs (trois larges de lame)
Si la lame est positive se conformer au tableau ci-dessous :

NOMBRE DE BAAR

CHAMPS

0 BAAR

Par 100 champs

1 9 BAAR
10 99 BAAR
1 10 BAAR
> 10 BAAR

Par 100 champs


Par 100 champs
Par champ
Par champ

RESULTATS
Ngatif (pas de BAAR par
100 champs)*
Nombre exact des BAAR
1+
2+
3+

(*) Avant de confirmer la ngativit de la lame, il faut examiner la totalit de la lame.


Toutes les lames lues doivent tre conserves aprs avoir limin lhuile immersion en les
trempant quelques secondes dans un rcipient contenant du xylne ou du tolune pur.
4) Le diagnostic des tuberculoses extra pulmonaires
Le diagnostic bactriologique des tuberculoses extra- pulmonaires se fait par la mise en
culture des produits pathologiques sur milieu de Lwenstein-Jensen ou sur tout autre milieu
appropri pour la culture des mycobactries.
Les prlvements des tuberculoses extra- pulmonaires sont de deux types :
les prlvements pauci- microbiens qui proviennent de cavits fermes, et qui doivent tre recueillis
dans des tubes striles, sous des conditions rigoureuses dasepsie, pour viter la contamination du
prlvement. Il sagit :
des liquides de ponction, rachidienne, pleurale, pritonale ou pricardique,
du pus, de ponction dabcs ferms ou de ponction ganglionnaire,
des biopsies chirurgicales, qui doivent tre dposes dans un tube strile contenant de leau
physiologique strile.
Ces prlvements doivent tre adresss rapidement au LNRM du CNH
pour tre ensemencs sur le milieu de culture.
38

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

les prlvements polymicrobiens, qui proviennent des lsions ouvertes, doivent tre recueillis dans
un rcipient strile ou propre, ferm hermtiquement et adresss au LNRM du CNH, o ils feront
lobjet dun traitement particulier de dcontamination.
Ces prlvements sont constitus durine, des selles ou de pus dabcs fistuliss ou des lsions
superficielles muqueuses ou cutanes.
Les rsultats de ces cultures ne peuvent tre obtenus que tardivement, aprs 28 42 jours
dincubation.
5) La fiche de demande dexamen dexpectoration :
Chaque fiche de renseignements doit contenir les informations utiles pour le registre du laboratoire
comme : nom et prnom, ge, sexe, adresse prcise (annexe 7).
6) Transport et conservation des chantillons et des lames :
Les prlvements doivent tre gards dans un endroit frais
Les prlvements doivent tre achemins le plus rapidement possible au laboratoire.
La conservation ne doit pas dpasser 4 jours temprature ambiante et une dizaine de jour
+ 4 C. Aprs ces dlais, laddition de 2 4 ml dune solution dacide borique 1 % est
recommande.
Le transport doit se faire dans une bote en position verticale et protge du soleil ou de
toute source de chaleur
La bote doit tre accompagne dune liste contenant les numros didentification des
crachoirs
On peut envisager le transport des lames, surtout dans le cadre dun contrle de qualit ou dune
demande de confirmation. Les lames, conserves aprs avoir t dgraisses au xylne, sont
stockes dans un coffret prvu cet effet, afin de les prserver de la lumire. On peut aussi
expdier des frottis fixs non colors, essentiellement dans le cadre du contrle de qualit en
utilisant des lames de richesses connues et prpares par le laboratoire de rfrence destination
dun laboratoire dont on veut tester les comptences.
7) Supervision des laboratoires priphriques :
Voir chapitre 8.
8) Le contrle de qualit :
Il existe un dispositif qui assure la fiabilit des rsultats rendus par les laboratoires qui ralisent
lexamen microscopique direct des frottis dexpectoration. Ce contrle peut tre fait de deux
manires :
Directement, lors de visites de supervision. Cela permet dvaluer les conditions de travail,
lentretien du matriel et ltat du stock du matriel consommable. Un chantillon de
lames ngatives et positives colores sur place est emport et contrl ultrieurement par
le laboratoire national.
Indirectement, selon la mthode prconise par Mitchison et al. Cela consiste adresser un
lot de 10 lames de richesses diffrentes avec un formulaire de rponse que le
microscopiste remplit et retourne au laboratoire central. Ces fiches sont corriges et
retournes avec un commentaire au microscopiste test. En cas derreurs trop
importantes, le technicien est recycl.
Ce contrle de qualit nest utile que sil est continu, rgulier et sil saccompagne dun programme
damlioration de la qualit bas sur un recyclage individuel selon les rsultats des valuations et
sur un programme de formation continu.
9) Rsistance de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux
(Voir pp 29 et 30)
39

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Chapitre 7. Le systme dinformation du programme


1) Pourquoi un systme de surveillance des activits de lutte contre la tuberculose ?
Lexistence dun systme de surveillance est lun des lments fondamentaux de la
stratgie DOTS. Il participe lvaluation du fonctionnement du programme et permet
de prvoir les moyens ncessaires pour le dpistage des suspects et pour le traitement
des malades. La prise en charge de cette activit par le PNLTL assure un suivi fiable et
une transmission rapide des informations tous les intervenants dans la lutte contre la
tuberculose dans un contexte de forte prvalence de tuberculose. En collaboration avec
le service de la Surveillance Epidmiologique Intgre du MSAS, lunit centrale du
PNLTL sassure de la validit et de lexhaustivit de la collecte des relevs trimestriels.
Le PNLTL doit partager les informations avec le Systme National dInformation
Sanitaire (SNIS) sans pour autant surcharger ce service dinformations non
indispensables. Le PNLTL, quant lui, doit imprativement disposer rapidement de
lensemble des informations afin de piloter lensemble de ses activits. Enfin, le PNLTL
est responsable de la validit des donnes diffuses au sein des diffrents services du
MSAS. En particulier, toute production de donnes par lun de ces services doit dabord
tre valide par lunit centrale du PNLTL.
2) Principes de la surveillance.
La surveillance des activits de lutte contre la tuberculose est base sur la squence
enregistrement/notification/collecte/analyse/rtro information. Chaque structure sanitaire
implique dans la lutte contre la tuberculose participe au moins une de ces tches :
CDT
Enregistrement
Notification
(dclaration)
Collecte

Analyse

Rtro information

40

DRPSS

OUI
OUI : au service OUI : lunit
de la DRPSS
centrale
Les
donnes
notifies par tous
les CDT de la
Wilaya

Unit Centrale

Surveillance
Epidmiologique
Intgre

Sassure de la
rgularit et de
lexhaustivit
des
relevs
trimestriels.
les
donnes Extrait
Les
donnes Les
par donnes
notifies par tous notifies
les dintrt pour le
les CDT de la toutes
dispositif
de
DRPSS
Wilaya
Surveillance
Epidmiologique
Intgre.
chaque
Vers
chaque Vers
CDT
de
la DRPSS, et vers
la Surveillance
Wilaya
Epidmiologique
Intgre.

Guide du programme Tuberculose

Les
donnes
notifies
par
toutes
les
DRPSS.

Edition 2004

Enregistrement : inscription sur le Registre de la Tuberculose de chaque malade pris en charge,


ainsi que des rsultats des examens de contrle
Notification (ou dclaration) des cas : synthse des informations sur le dpistage et sur les rsultats
de traitement transmise la structure de niveau suprieur. Cette notification est trimestrielle. Elle
seffectue laide de formulaires standardiss (voir en annexe).
Collecte : correspond la rception et lagrgation des donnes des dclarations mises par les
structures de niveau infrieur. Cette collecte des donnes prpare leur analyse.
Analyse des donnes : il sagit dune analyse quantitative sommaire permettant des comparaisons
des niveaux dactivit dans le temps et selon les lieux de prise en charge.
Rtro information : elle est indispensable et permet de demander des complments dinformation,
dapporter des lments dvaluation des activits de routine. Elle montre tous les intervenants
que le travail de chacun est exploit et valoris.
3) Les outils de la surveillance
(Voir les modles en annexe 7).

a.

Les documents principaux :


Le registre de la tuberculose
Les formulaires de notification trimestrielle (rapports trimestriels)
Le registre du laboratoire

b.

Les documents annexes :


La carte individuelle de traitement, proprit du malade
La fiche individuelle de suivi, conserv par le CDT/CT
La fiche de transfert

4) Fonctionnement.
Le systme dinformation du PNLTL sappuie sur un enregistrement en continu des
donnes de base concernant chaque malade prise en charge, et sur une notification
trimestrielle standardise comportant deux types de donnes :
Celles qui concernent le dpistage :
o Nombre de cas enregistrs au cours du trimestre prcdant, par type et
forme clinique de tuberculose
o Rpartition des TPM+ nouveaux cas par classe dge et par sexe.
Celles qui concernent les rsultats du traitement des malades TPM+ issus de la
cohorte datant de 12 15 mois auparavant :
o Rsultats des nouveaux cas
o Rsultats des retraitements : rechute, reprise ou chec.
Il faut comptabiliser le nombre de patients venus dailleurs , lesquels NE doivent
PAS tre affects dun nouveau numro, mais qui doivent garder le numro
didentification du CDT dorigine.
Chaque structure implique doit transmettre ces rapports au cours de la premire
quinzaine suivant la fin de chaque trimestre la structure de laquelle il dpend.
Chaque structure implique dans la collecte doit tre en mesure de retourner une rtro
information avant la fin du mois qui suit chaque fin de trimestre.
En dbut danne, chaque structure doit ajouter une synthse annuelle au rapport du
dernier trimestre de lanne passe.
41

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

5) Indicateurs :
Habituellement, les indicateurs sont classs en 4 catgories : apports (ou intrants), processus,
rsultats/produits et impact. Pour la lutte contre la tuberculose, les indicateurs retenus par le PNLTL
sont les suivants :
o Impact : Prvalence de la tuberculose-maladie ; Risque Annuel Infectieux (prvalence de
linfection tuberculeuse) ; mortalit par tuberculose.
o Rsultats/produit : taux de succs parmi les tuberculeux pulmonaires frottis
dexpectoration positif ( nouveaux cas et retraitement ) ; taux de dtection des cas de
tuberculose ; taux de perdus de vue ; proportion de considrs comme transfrs en
fin de traitement ; taux de rsistance primaire et acquise aux mdicaments antituberculeux
essentiels, taux de couverture de la stratgie DOTS.
o Processus : taux de TPM+ parmi tous les tuberculeux pulmonaires ; taux de suspects de TB
qui prsentent un frottis dexpectoration positif ; Taux de positivit de lexamen de frottis
dexpectoration au 2 mois de traitement des TPM+ Nouveaux cas
o Apports (ou intrants) : nombre de semaines de rupture de stock en mdicaments
antituberculeux essentiels ; nombre de semaines de rupture de stock en ractifs et
consommables pour lexamen microscopique des frottis dexpectoration ; prsence effective
de personnel form et recycl dans le domaine du dpistage microscopique et de la prise en
charge des malades, y compris dans lutilisation du systme denregistrement/notification
des cas de tuberculose.

INDICATEURS DIMPACT
Donnes
ncessaires
Mode de recueil
des donnes
Mode de calcul
Valeur attendue
Commentaires

42

Prvalence de la
tuberculose-maladie
Effectif des
tuberculeux dans un
chantillon de la
population gnrale
Enqute par sondage

Risque Annuel
Infectieux
Prvalence de
linfection
tuberculeuse

Mortalit par tuberculose


Registre de dcs. Systme
oprationnel de dclaration
des dcs

Enqute
tuberculinique
Modle
mathmatique

Nombre de
malades/Effectif de
lchantillon
Baisse
Baisse
Trs difficile raliser Mthodologie
et trs coteux.
standardise
(UICTMR/WHO). A
rpter tous les 5 10
ans.

Guide du programme Tuberculose

Baisse
Trs difficile estimer en
labsence de systme
oprationnel de dclaration
des dcs.

Edition 2004

INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (1)


Taux de succs

Donnes
ncessaires
Mode de recueil
des donnes
Mode de calcul

Valeur attendue
Commentaires

Taux de dtection des cas de


tuberculose
Rapports trimestriels sur les rsultats Valeur actualise du Risque Annuel
de traitements
Infectieux.
Registre de la tuberculose, rapports
Collecte des rapports trimestriels
rgionaux et compilation par lunit trimestriels sur la notification des cas
centrale.
Nombre de patients classs guris Nombre de TPM+ nouveaux cas
enregistrs/Nombre de TPM+
ou traitement termin parmi les
TPM+ nouveaux cas / Nombre de nouveaux cas attendus, pour une
priode donne (trimestre, an).
TPM+ Nouveaux cas pour
lesquels on dispose du rsultat du
traitement.
>=85%
75%
Les patients pour lesquels on
Le nombre de TPM+
ne dispose pas dinformation
nouveaux cas attendus est
sur le rsultat du traitement
bas sur lestimation de K.
ou qui sont classs comme
Styblo : 50 100 nouveaux cas
transfrs vers ne sont
de TPM+ attendus pour 1% de
compts dans le dnominateur
RAI et pour 100.000 habitants.
de cet indicateur.
Indicateur peu fiable, pourtant
bas de tous les programmes de
lutte contre la tuberculose.

INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (2)


Proportion de perdus de vue
parmi les TPM+ nouveaux cas

Donnes
ncessaires
Mode de recueil
des donnes
Mode de calcul

Valeur attendue
Commentaires

43

Proportion de TPM+ nouveaux


cas considrs comme
transfrs en fin de traitement
Analyse du rsultat de traitement des Analyse du rsultat de traitement des
cohortes trimestrielles
cohortes trimestrielles
Rapports trimestriels, registre de la
Rapports trimestriels, registre de la
tuberculose
tuberculose
Nombre de patients TPM+ nouveaux
Nombre de patients TPM+
nouveaux cas dclars perdus de cas dclars transfrs avant la fin
du traitement/Effectif total de la
vue avant la fin du
traitement/Effectif total de la cohorte cohorte analyse.
analyse.
<=10%
0%
Evalue la qualit du suivi des malades
et lefficience de la rtro-information
des CDT daccueil vers les CDT
dorigine des malades

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (3)


Taux de rsistance primaire des
souches de BK
Donnes
ncessaires
Mode de recueil Enqute de chimiosensibilit des
des donnes
souches de BK dans un chantillon de
prlvements de crachats de malades
TPM+ nouveaux cas
Mode de calcul
Valeur attendue 5 % pour la rsistance au moins 1
antituberculeux, et 1% pour les
multirsistants
Commentaires
Il est dintrt den extraire le taux de
multirsistance primaire, cest--dire
la proportion de souches rsistantes la
fois la rifampicine et lisoniazide

Taux de rsistance acquise des


souches de BK
Enqute de chimiosensibilit des
souches de BK dans un chantillon de
prlvements de crachats de malades
TPM+ retraitement
20 % pour la rsistance au moins 1
antituberculeux, et 10% pour les
multirsistants
Il est dintrt den extraire le taux de
multirsistance acquise, cest--dire la
proportion de souches rsistantes la
fois la rifampicine et lisoniazide

INDICATEURS DE RESULTAT/PRODUIT (4)


Taux de couverture de la DOTS
Donnes
Couverture sanitaire
ncessaires
Donnes dmographiques gnrales
Mode de recueil
des donnes
Mode de calcul Effectif de la population couverte par les structures sanitaires disposant dun
CDT/Population gnrale
Valeur attendue
Commentaires

INDICATEURS DE PROCESSUS
Taux de suspects de
Taux de TPM+ parmi
Taux de positivit de
TB qui prsentent un
tous les tuberculeux
lexamen de frottis
frottis
pulmonaires
dexpectoration au 2
dexpectoration
mois de traitement des
positif
TPM+ Nouveaux cas
Registre de la tuberculose Registre de la tuberculose Registre du laboratoire

Donnes
ncessaires
Mode de recueil Au cours des supervisions
des donnes
trimestrielles des CDT lors
de lexamen du registre de
la tuberculose.
Mode de calcul

Valeur attendue
44

Au cours des
supervisions
trimestrielles des CDT
lors de lexamen du
registre du laboratoire.
Nombre de suspects de
Nombre de TPM+
Nombre de TPM+
nouveaux cas /Nombre TPM+ qui prsentent
Nouveaux cas avec
au moins un frottis
frottis positif au contrle du de tuberculeux
dexpectoration positif
pulmonaires
2mois/Nombre total de
/ Nombre total de
(il faut carter du
TPM+ Nouveaux cas ,
dnominateur les TPM suspects de TPM+,
pour une priode donne.
pour une priode
frottis ngatif gs de
donne (mois,
moins de 15 ans)
trimestre, an)
<5%
>80%
>10%
Au cours des supervisions
trimestrielles des CDT
lors de lexamen du
registre de la tuberculose.

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

INDICATEURS DAPPORTS (1)


Prsence effective de
Nombre de semaines Nombre de semaines
de rupture de stock de rupture de stocks en personnel form et recycl
dans le domaine du dpistage
ractifs et
en mdicaments
par examen microscopique,
consommables pour
antituberculeux
de la prise en charge des
lexamen
essentiels
malades, y compris dans
microscopique des
lutilisation du systme
frottis dexpectoration
denregistrement/notification
des cas de tuberculose
Donnes
Suivi de ltat du
Suivi de ltat du stock Liste du personnel en activit
ncessaires
stock
Mode de recueil Supervisions
Supervisions
Supervisions
des donnes
Mode de calcul
Valeur attendue 0
0
Au moins 1 personne forme
au dpistage microscopique et
1 personne forme la prise en
charge par CDT.
Commentaires

INDICATEURS DAPPORTS (2)


Existence dun stock de Disponibilit en outil de suivi
Equipement
des malades
ncessaire disponible scurit de 3 mois en
et fonctionnel pour le
mdicaments
laboratoire
antituberculeux au
niveau des CDT et des
DRPSS, et dun stock
de 6 mois au niveau
central
Donnes
Liste du matriel de
Suivi de ltat du stock
ncessaires
laboratoire
Mode de recueil Supervision
Supervision
Supervision
des donnes
Mode de calcul
Cartes individuelles de
Valeur attendue 1 microscope
traitement, fiches de traitement,
fonctionnel, 1 bec
registre de la tuberculose,
Bunsen , 2
registre du laboratoire, fiches
bouteille de gaz,
de transfert
matriel de
prparation des
talements (anse de
platine, porte-lames,
bac de coloration, )
Commentaires

45

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

La remise rgulires des rapports


trimestriels conditionne lattribution en
mdicaments et consommable chaque
CDT. Elle est la base de la
dtermination
des
indicateurs
du
PNLTL. Elle permet chacun destimer
trimestriellement la charge de travail
reprsente par les activits de lutte
contre la tuberculose et la qualit des
prestations apportes.

46

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Chapitre 8. Supervision et valuation du programme


La supervision est une activit indispensable au suivi des activits du programme, elle doit
tre faite un rythme rgulier et par un personnel expriment en la matire et tous les niveaux de
la pyramide sanitaire.
1)
o
o
o
o

Objectifs :
faire un constat de la situation sur le terrain des activits du programme
apporter des solutions aux problmes rencontrs sur le terrain s'il y a lieu
recueillir les donnes
vrifier la rgularit de lapprovisionnement en mdicaments, en supports et en
consommables de laboratoire
o donner une dimension formative la supervision pour l'amlioration des
prestations

2) Niveau central :
Le programme national de lutte contre la tuberculose doit organiser deux circuits de
supervisions annuelles (un par semestre) pour toutes les capitales rgionales en trois quatre axes
pr-tablis en collaboration avec le laboratoire national de rfrence du programme PNLTL.
Cette mission doit se composer de :
o un superviseur national du PNLTL
o un technicien de laboratoire de rfrence du PNLTL
o un point focal rgional
o un chauffeur
A la fin de chaque circuit, le superviseur doit tablir un rapport dtaill de la supervision en
faisant une copie de rtro-information au niveau rgional.
3) Niveau intermdiaire :
Le responsable de l'activit du PNLTL au niveau de la DRPSS de chaque wilaya doit
effectuer des supervisions de tous les centres de sant des moughataas et des hpitaux rgionaux o
se droulent les activits du PNLTL, la fin de chaque trimestre, sanctionnes par un rapport en
double exemplaire dont lun sera transmis lunit centrale du PNLTL.
La mission de supervision doit tre intgre dans les missions organises priodiquement
par la DRPSS pour toutes ses autres activits.
Cette mission de supervision doit se composer entre autres :
o un coordinateur rgional des activits de la tuberculose
o un biologiste ou un technicien de laboratoire rgional qualifi
o un chauffeur
4) Niveau priphrique :
Le mdecin-chef de moughataa, responsable de l'activits de la tuberculose, doit superviser
lui aussi les centres de sant et postes de sant de sa moughataa o s'effectue le suivi des malades
tuberculeux, et en informera le DRPSS par un rapport de supervision.

47

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

5) Le Droulement de la supervision
La supervision se droule en deux phases
o Phase prparatoire : mobilisation des fonds, dsignation de lquipe, disponibilisation des
moyens logistiques et des outils de supervision ; information des personnes responsables des
structures supervises.
o Phase dexcution : elle doit porter sur les lments suivants :
Prise de contact avec lautorit administrative
Excution : la supervision doit porter sur :
o le local o se droulent les activits de la tuberculose:
Accessibilit, sa position dans la structure sanitaire, son aration, son
quipement
o les supports de gestion du programme:
- la tenue du registre de la tuberculose et du registre de laboratoire
- la mise jour des fiches de suivi des malades,
- les contrles de bacilloscopies sont- ils faits et inscrits rgulirement sur les
registres et les fiches de suivi,
- le rsultat de traitement est-il notifi correctement ?
- les rapports trimestriels sur le dpistage et l'analyse de cohorte sont- ils tablies
de faon correcte la fin de chaque trimestre ?
o le stock des mdicaments spcifiques est- il suffisant jusqu' la prochaine
supervision ?
o le laboratoire :
- la tenue du registre,
- les rsultats positifs sont- ils marqus en rouge ?
- le matriel est-il bien conserv ?
- le consommable (lames et colorants) est-il suffisant jusqu' la prochaine
supervision ?
o la comptence du personnel:
- l'accueil des malades,
- interroger le personnel sur les problmes techniques rencontrs,
- vrifier les cartes de certains malades,
- le respect des protocoles de traitement prconis par le PNLTL.
Chaque superviseur quel qu'il soit, et n'importe quel niveau doit emporter au cours de sa
mission une quantit suffisante de :
o mdicaments spcifiques,
o supports de gestion du programme : registre tuberculose, registre labo,
formulaire de fiche de suivi, carte de traitements, rapport trimestriel,
demande d'expectoration etc...
o consommables de laboratoire : lames porte objets, colorants pour
bacilloscopie
o matriel : bote de conservation de lames.
Il faut noter que certains indicateurs dfinis dans le chapitre prcdent sont relevs au cours
des supervisions des CDT.

48

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

ANNEXES

49

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 1 :

Algorithme diagnostique de la tuberculose de ladulte

Slection des suspects de tuberculose pulmonaire selon des critres


dorientation :
Signes gnraux : asthnie, anorexie, amaigrissement, fbricule le soir
Signes fonctionnels : toux avec expectoration purulente voluant depuis
plus de 15 jours, malgr un traitement antibiotique adapt et bien
conduit, expectoration hmoptoque.
Signes radiologiques, non indispensables :

3 examens
microscopiques de
crachat en 2 jours

2 examens de crachats positifs


OU
1 examen de crachat positif ET
image radiologique compatible
avec le diagnostic de TP

3 examens de crachat ngatifs

Antibiothrapie non spcifique

3 examens de
crachat J14
2 examens de
crachat positifs
sur 3

Contexte clinique, image radiologiques


compatibles :

Tuberculose Pulmonaire
Microscopie Positive
TPM+

50

2 ou 3 examens de
crachat ngatifs

R-valuation ;
radiographie
pulmonaire
retraitement
antibiotique non
spcifique

Tuberculose Pulmonaire
microscopie ngative
TPMGuide du programme Tuberculose

Pas de notion de contage ET


rponse au traitement antibiotique
ET/OU pas dimage radio
compatibles :

Pas de tuberculose pulmonaire


Edition 2004

Annexe 2 : Feuille de notation pour le diagnostic de la tuberculose de lenfant.


(Daprs Crofton, Horne et Miller)
Un nombre de points suprieur ou gal 7 indique une forte probabilit de TB
Nombre de points
0

Signes
Gnraux
Dure de la
maladie
(semaines)
Nutrition % du
poids pour lge
Raction la
tuberculine
Antcdents
familiaux de TB

<2

2-4

>4

>80

60-80

< 60

total

positive
aucuns

Signal
par la
famille

Prouvs par un
frottis positif

Malnutrition

Pas d
amlioration
aprs 4 semaines

Fivre
inexplique,
sueurs nocturnes

Signes
Locaux

Pas de
rponse au
traitement
antipaluden
2

total

* Ganglions
lymphatiques
*Gonflement des
os ou des
articulations
*Masse
abdominale
*Signes
neurologiques et
observations dans
le LCR
*Dformation de
la colonne
vertbrale

51

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 3 : Comment identifier et prendre en charge les enfants en contact avec des
adultes tuberculeux.
(in WHO/TB/96.200 TB/HIV Manuel Clinique)

Groupe cible dadultes


contagieux

Adultes ayant une TP


frottis positif

Identifier tous les


enfants exposs

Enfants en contact
dans le foyer

Slection des enfants


pour le dpistage

Tous les enfants <5 ans.


Enfants de tous ges toussant
depuis plus de 3 semaines.

Mthode de dpistage

Antcdents ; examens (IDR la


tuberculine, radiographie
thoracique)

Rsultats du dpistage

TB
improbable

TB
possible

Action

Surveillance
clinique
rapproche

Traitement
des autres
possibilits.
Rvaluer.

TB trs
probable

Notifier et
traiter le
cas de TB.

NB : Dans les conditions actuelles, le PNLTL ne recommande pas lutilisation de la


prophylaxie avec lINH pour les enfants de moins de 5 ans.

52

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 4 :
15 ans.
1.

Posologie des mdicaments antituberculeux pour les enfants de moins de

Tableau rcapitulatif :

Phase initiale

Phase de continuation
RH (60+30)

RHZ
Poids (kg) (60+30+150)

S
(1g)

<7

0,25

8-9

1,5

0,25

1,5

10 - 14

0,25

15 - 19

0,33

20 - 24

0,50

25 - 29

0,50

2.

A dfaut de disponibilit de la forme pdiatrique, on peut utiliser les autres formes associes selon les
posologies suivantes :
a. Soit rifampicine (R) 300 mg + isoniazide (H) 150 mg
b. Soit rifampicine (R) 150 mg + isoniazide (H) 75 mg

Poids (kg)
5 10
11 20
21 30
31 40
3.

R150H75
1
2

R300H150

1
1

Posologie quotidienne exacte et dose maximale ne pas dpasser :

Mdicament
R
H
Z

Posologie quotidienne
10mg/kg
5mg/kg
30mg/kg

53

Guide du programme Tuberculose

Dose maximale
600mg
300mg
2g

Edition 2004

Annexe 5 : Prise en charge du traitement par catgorie chez ladulte


Catgorie 1 :
0 mois
2 mois

5 mois

8 mois

Catgorie 1 : TPM+ nouveaux cas


BK positif
Phase intensive de 2 mois :
2RHZE
Contrle BK
BK ngatif
BK positif
Phase de continuation :
Prolongation de la phase intensive
6EH
de 1 mois :1RHZE
Ensuite, passage la phase de
continuation : 6EH
Contrle BK
BK ngatif
BK positif
Poursuivre la phase de continuation :
Il sagit dun chec : reprendre un
6EH
traitement en catgorie 2
Contrle BK
BK ngatif
BK positif
FIN DE TRAITEMENT
Il sagit dun chec : reprendre un
traitement en catgorie 2

Catgorie 2 :
0 mois
3 mois

5 mois
8 mois

54

Catgorie 2 : TPM+ Rechute/Reprise/Echec


BK positif
Phase intensive de 3 mois :
2RHZES/1RHZE
Contrle BK
BK ngatif
BK positif
Phase de continuation :
Prolongation de la phase intensive
5RHE
de 1 mois :1RHZE
Ensuite, passage la phase de
continuation : 5RHE
Contrle BK
BK ngatif
BK positif
Contrle BK
BK ngatif
BK positif
FIN DE TRAITEMENT
Il sagit dun chec de retraitement=
cas chronique: rfrer le malade
lunit de rfrence

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Catgorie 3 :
Mois
0

Phase
Dbut dun
traitement de
catgorie 3.

Clinique+examens complmentaires selon le cas (IDR,


radiographie,) 2RHZ

Examen

Fin du
2 mois

Fin de la phase
intensive

Phase intensive
Si TPM- : faire contrle de BK :
Si BK ngatif : passer en phase de continuation
Si BK positif (exceptionnel): considrer comme un chec du traitement initial.
Dmarrer un traitement de catgorie II. R-enregistrer le patient comme
TPM+ Echec

Si TEP : examen clinique ; poids ; ex. complmentaires. Dcision du


mdecin pour passer en phase de continuation 6EH
Phase de continuation 6EH
Si TPM- : faire contrle de BK
Si BK ngatif : poursuivre la phase de continuation
Si BK positif (exceptionnel): considrer comme un chec du traitement initial.

Fin du
5 mois

Dmarrer un traitement de catgorie II. R-enregistrer le patient comme


TPM+ Echec

Si TEP : examen clinique ; poids ; ex. complmentaires. Dcision du


mdecin pour adapter le traitement
Si TPM- : faire contrle de BK
Si BK ngatif : patient dclar guri
Si BK positif (exceptionnel): considrer comme un chec du traitement initial.

Fin du
8 mois

Dmarrer un traitement de catgorie II. R-enregistrer le patient comme


TPM+ Echec

Si TEP : examen clinique ; poids ; ex. complmentaires. Dcision du


mdecin pour arrter le traitement

Rappel des posologies utilises chez ladulte.


Nb de comprims (ou dampoule de Streptomycine 1gr) administrer tous les jours :
RHZE
Poids (kg) (150+75+400+275)

Phase initiale
RHZ

Phase de continuation
EH
E

(150+75+400)

(1 g)

(150+400)

(400)

30 - 39

0,50

1,5

1,5

40 - 54

0,75

55 - 70

> 71

55

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 6. Conduite tenir devant lapparition deffets indsirables dus lutilisation


des mdicaments antituberculeux
Effets collatraux
Effets mineurs
Anorexie, nauses, douleurs
abdominales
Douleurs articulaires
Sensations de brlures la plante des
pieds
Colorations orange des urines ou des
larmes

Mdicament probablement responsable


Pyrazinamide, rifampicine
Pyrazinamide
Isoniazide

Conduite tenir
Donner les mdicaments avec une petite
prise alimentaire ou bien le soir. Antimtiques.
Aspirine
Vitamine B6 : 100mg/j

Rifampicine

Rassurer le patient, qui doit tre inform


de cet effet secondaire ds le dbut du
traitement.

Thioactazone, ventuellement S, H, R, Z
Streptomycine

Arrt du traitement (cf. infra)


Arrt de la Streptomycine, remplace par
Ethambutol
Arrt de la Streptomycine, remplace par
Ethambutol
Arrt du traitement antituberculeux

Effets majeurs
Prurit, rash cutan
Surdit
Vertiges, nystagmus
Jaunisse, hpatite (aprs en avoir
exclues les autres causes possibles)
Confusion mentale (si jaunisse,
suspecter une dfaillance hpatique)
Troubles visuels
Choc, purpura, insuffisance rnale
aigu

Streptomycine
Isoniazide,
pyrazinamide, rifampicine
La plupart des mdicaments
antituberculeux
Ethambutol
Rifampicine

Arrt du traitement antituberculeux, et


tests sanguins de la fonction hpatique
en urgence
Arrt Ethambutol
Arrt de la rifampicine

Conduite tenir devant une raction cutane :


(Si le patient ne reoit pas de thioactazone) en cas de prurit sans cause vidente (gle) donner des anti-histaminiques.
En labsence damliorations, et devant lapparition dun rash cutan, il faut arrter tous les antituberculeux pour les
rintroduire progressivement aprs la disparition des symptmes.

Conduite tenir devant une hpatite induite par les mdicaments antituberculeux :
Aprs stre assur de labsence dune autre cause dhpatite, il faut arrter le traitement antituberculeux jusqu
normalisation des fonctions hpatiques. En labsence dexamens biologiques, on propose darrter le traitement 2
semaines aprs la disparition de lictre.
Un ictre asymptomatique est probablement d la rifampicine : aprs disparition de lhpatite, on procde la
rintroduction des autres mdicaments lun aprs lautre.
Si lictre est associ dautres signe cliniques, on suggre dviter le pyrazinamide. On propose le rgime
thrapeutique suivant : 2SHE/10HE.
En cas de ncessit absolu de traitement antituberculeux chez un patient qui prsente une hpatite mdicamenteuse, on
choisit les moins hpatotoxiques : Strptomycine et Ethambutol. Aprs gurison de lhpatite (disparition de lictre et
normalisation de la fonction hpatique), le traitement habituel doit tre repris.

56

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 7 :

Formulaires et documents de gestion et de suivi du PNLTL

Rpublique Islamique de Mauritanie


Ministre de la Sant et des Affaires Sociales
Programme National de Lutte contre la Tuberculose et la Lpre

1) Demande dexamen dexpectoration :


DRPSS de :
_______________________________________
Hpital / Centre de sant de :
_________________________

DEMANDE DEXAMEN MICROSCOPIQUE DEXPECTORATION


Unit de traitement :...
Nom complet du malade : ..
N du registre de la TB :

Age : .. ans

Sexe (*):

M
F

Adresse prcise :
....
Personne et adresse de contact : .
.
Tlphone de contact :
Raison de lexamen (*): Diagnostic :
Suivi :
Nom/signature du demandeur de lexamen :
(*) : cocher la case correspondante.

__________________________________________________________________________________

Rsultats du laboratoire
N de srie du laboratoire : .
Rsultats
Date

Aspect macroscopique (**)

Echantillon NEG 1 - 9 1+ 2+ 3+ Sanglant Purulent Muqueux Salivaire


1
2
3

(**) Caractristiques lil nu. Cocher la ou les cases correspondantes

Examen effectu par (nom / signature) :


Fait (lieu) :

57

le //

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

2) Fiche de traitement:
REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE
PROGRAMME NATIONAL
DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
(PNLTL)

FICHE DE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE


N dordre : .......................................
Wilaya : ............................................ Centre de Sant : ...........................................................

Nom:.................................................................................................................
Adresse : .........................................................................................
Personne contact : ........................................................................
Sexe :
masculin
Age :
Cicatrice du BCG : prsente :

Classification de la maladie:
Pulmonaire :
extra pulmonaire :
Type de malade:
nouveau :
rechute :
chec :

fminin
douteuse :

absente :

transfr :
reprise de traitement :
autre :

TPM +
Etat grave BKEtat grave TEP

Catgorie 2 :

Catgorie 3 :

Rechute
Echec
Reprise

de: ..................................
prciser : ...............................

Rsultats de lexamen dexpectoration :

Phase initiale intensive:


Catgorie 1 :

site: ............................

Enfant :

mois

TPM TEP

date

rsultat Ziehl poids

date prochain contrle rsultat

0
2 ou 3
5
8

ERHZ

ERHZ

RHZ

RHZ
Examens complmentaires (enfant)

jour

10

11

12

13

IDR :

ngative

positive

dimension : .........mm

Radiographie:

normale

pathologique

..................................................

14

15

16

mois

58

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 31

Phase de continuation :
Catgorie 1 :
TPM +
Etat grave BK-

Catgorie 2 :
rechute, reprise, chec

EH

jour

Catgorie 3 : :

RH

Enfant :

TPM TEP
EH

RH

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

mois

Date fin de traitement: ..............................................


Remarques/ ...............................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................
59

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

30 31

3) Fiche de transfert:

Programme National de lutte contre la Tuberculose et la Lpre

Fiche de transfert entre les CDT


Du CDT de :.au CDT de :
Nom du malade :.Sexe..Age
Adresse au lieu de provenance :...
Type de malade :Rgime de traitement:
N D'enregistrement:.../.../ Date de dbut de traitement:
Mois

Rsultats de la bacilloscopie

Date
BK

N de Labo

Poids

Lieu

0
2/3
4/5
6/8
Fait :le//.
.
Programme National de lutte contre la Tuberculose et la Lpre

Bulletin de rtro-information au CDT dorigine


Du CDT de :

au CDT de :

Nous vous informons que Mme/Mr.:, enregistr chez vous sous le N:


Rgime de traitement:
Date dbut de traitement:
Date daccueil dans notre centre : .
Rsultat du traitement :
Guri :
(cocher la case correspondante)
Dcd :

Type de malade:
Traitement termin :
Echec :

Perdu de vue :

Fait :..le././..
60

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

4) Modle de registre de la tuberculose:

REGISTRE DE LA TUBERCULOSE (1 PARTIE)

N
Date
d'enregistrement d'ordre
(1)

(2)

Nom (en
entier)
(3)

Sexe Age
M/F
(4)

Adresse
complte

(5)

(6)

* Nouveaux cas(+) : 2RHZE/6HE ; Nouveaux cas BK(-) et EP :2 RHZ/6HE


** Mettre une lettre dans la colonne approprie.

Date de
dbut du
traitement
(7)

Type de tuberculose **
Rgime Classification Nouveau Rechute Venu Reprise Echec Autre
d'ailP=Pulm.
*
leurs
EP=Extra
pulm
(8)
A
E
REP
V
REC
N
(14) (15)
(13)
(12)
(11)
(10)
(9)

Retraitement : 2SRHZE/1RHZE/5RHE

Reprise traitement (REP) : malade qui recommence le traitement parce quil prsente un frottis (+) aprs interruption de celui-ci pendant 2 mois conscutifs ou davantage.
Nouveaux cas (N) : malade qui n'a jamais reu de traitement antituberculeux
Rechute (REC): malade qui a t dclar guri de toute forme de tuberculose et qui revient avec un frottis (+).
Echec (E) : malade qui produit un frottis positif aprs 5 mois de traitement ou plus.
Venu d'ailleurs (V) : malade mis au traitement dans un autre centre et transfr ici.

61

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

REGISTRE DE LA TUBERCULOSE (2 PARTIE)

Avant
traitement

Rsultat des frottis


Au cours du traitement
2 mois
5 mois
8 mois

Rsultat du traitement*** et date du rsultat

Rsultat

Date/
Nlab.

Rsultat

Date/
N lab.

Rsultat

Date/
N lab.

Rsultat

Date/
N lab.

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

TTT

ECH

Transfr

PV

Dcd

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

(31)

*** Mettre la date dans la colonne approprie.


G =Guri : Malade chez lequel 2 recherches de BAAR effectues, l'une aprs le 2me mois de traitement l'autre en fin de traitement, sont ngatives.
Dcd : malade dcd, quelle que soit la cause du dcs.
TTT=Traitement termin : Malade chez lequel un traitement bien conduit est achev sans quun contrle bactriologique de fin de traitement ait pu tre ralis.
ECH= Echec : frottis positifs 5 mois ou plus aprs le dbut de la chimiothrapie
PV=Perdu de vue : malade qui n'est pas venu chercher ses mdicaments depuis 2 mois ou davantage.

62

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Observations

(32)

5) Modle de rapports trimestriels :

Il est constitu des 2 pages suivantes disposes sur une mme feuille imprime sur le
recto (p.1) et le verso (p.2).

63

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ET LA LEPRE


WILAYA DE :

MOUGHATAA DE :

I-

CENTRE DE SANTE :
ou POSTE DE SANTE:

RAPPORT TRIMESTRIEL SUR LE DEPISTAGE DES CAS DE TUBERCULOSE LE_______ trimestre 200__

Tuberculose
pulmonaire frottisngatifs (TPM-)

Tuberculose pulmonaire frottis-positifs (TPM+)

Nvx cas (1)

Rechute (2)

Echec (3)

Reprise (4)

Total
Retraitement
(1+2+3+4)

<15 ans
(5)

Nombre de patients venus dailleurs enregistrs par le CDT au cours de ce trimestre : TPM+Nx Cas =

0-14
H

Tuberculose extrapulmonaire (TEP)


(7)

RAPPORT SUR LE RESULTAT DE TRAITEMENT DES CAS

Type de malade

Rgime thrapeutique

TPM+ Nouveaux cas

2 {RHZE}/6{HE}

Guris

Traitement
termin

TPM+ Retraitement
2{SRHZE}/1{RHZE}/5{RHE}
(rechute+reprise+echec)
T O T A L
Etablie le :_______________ Par : __________________
Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Total
(1+2+3+4+5+6+7)

15 ans et
plus
(6)

TPM+ Retraitement =

TPM- =

Rpartition par tranche d'ge et par sexe pour les TPM+ nouveaux cas seulement (colonne 1)
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 ou plus
H
F
H
F
H
F
H
F
H
F
H
F

II-

64

Fax : 525 32 37

PULMONAIRES POSITIFS
Echec

Transfr
vers

TEP =

Total
F

Total

DU _______ TRIMESTRE 200___

Perdu de
vue

Dcd

Total

IIIACTIVITES DE LABORATOIRE PENDANT LE_______ TRIMESTRE 200___________


2 Mois :
3 Mois :
1 Mois :
Total
Mois de
Positif
Ngatif
Positif
Ngatif
Positif
Ngatif
Positif
Ngatif
1- Nombres d'examens effectus
- Dpistage
- Contrle
Total
2- Besoins en colorant et matriels de laboratoire:
- Colorant :
- Autres matriels (crachoirs, alcool, huile immersion, ) :
- Lames porte objets :
IV-

ETAT DE STOCK ACTUEL MEDICAMENTS ET SUPPORTS

Mdicaments et consommables
o Antituberculeux
RHZE
RHZ
EH
RH
E
H
Z
R
S
o Eau PPI
o Seringues
Supports :
o Registre de la tuberculose
o Fiches de suivi TB
o Exemplaire de rapport trimestriel
o Cartes de traitement TB
o Fiches de transfert
o Fiches de stock de mdicaments
o Fiches de commande des
mdicaments
Autres :

Prsentation

Quantit

Date de Premption

Observations gnrales

Quantit

Relev le : ____/____/______ Par : ________________________________ A : _____________________


65

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Total

6) Rapport dactivit de bacilloscopie


Programme National de Lutte contre
la Tuberculose et la Lpre

Centre National dHygine

Laboratoire National de Rfrence des Mycobactries

Wilaya :.............
CDT :................
PS :

RAPPORT DACTIVITE DE BACILLOSCOPIE DANS LES STRUCTURES


SANITAIRES
Anne : 200
Lapprovisionnement en colorants par le LNRM est conditionn par la transmission de ce rapport.
RUBRIQUE
TRIMESTRE
OBSERVATIONS
1er mois
2me mois
3me mois
Nombre dexamen de
dpistage effectu

BK positif
BK ngatif

Nombre dexamen
effectu 3 fois
Nombre dexamen
effectu 2 fois
Nombre dexamen
effectu 1 fois
Nombre de
contrle

BK positif
BK ngatif

Quantit de lames utilises


Quantit de colorants utiliss (en ml) :
- Fuchsine phnique :
- Bleu de mthylne :
- Acide sulfurique au :
Quantit dhuile
dimmersion utilise (en ml)
Problmes du laboratoire de bacilloscopie :
Problmes techniques rencontrs :

Matriel manquant :

Le responsable du laboratoire

66

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

7) Fiche de stock
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE et LA LEPRE

FICHE DE STOCK

WILAYA DE :MOUGHATAA DE :..


CENTRE DE SANTE DE :..
PRODUITS :...
COMMANDES
Date
Reu le

67

Date

NBon

MOUVEMENTS STOCK
Destinat. Entre Sorties

Guide du programme Tuberculose

Stock

STOCK RESERVE
Quantit Destinat. Date

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8) Fiche de commande de mdicaments


Rpublique Islamique de Mauritanie
Ministre de la Sant et des Affaires Sociales
Direction de la Protection Sanitaire
Programme National de Lutte contre la Tuberculose

FICHE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX


Centre de
traitement de :
Inscrire le nombre de cas du dernier trimestre
2RHZE / 6EH
Cas

Facteur

Medicament

2(S)RHZE/1RHZE/5RHE
Total

Cas

Facteur

Total

2RHZ / 6EH
Cas

Facteur

RHZE

X 300

X 450

X 300

RHZ (120+50+300)

x 300

x 450

x 300

E400

x 180

x 495

EH(400+150)

x 540

x 540

RH (300+150)
H300

x 150

x 50

x 50

x 60

S (1gr)

Mdicament

Quantit requise
(X)
A+B+C

Rserve de scurit
(Y)
(1 mois)

Total

Actuellement en

Commande totale

Stock (Z)

X+Y-Z

Total
A+B+C

RHZ (120+50+300)
E400
EH (400+150)
RH (300+150)
H300

S (1gr)
Eau distille
seringue, aiguille

Date:..

68

Nom et signature:..

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Edition 2004

9) Carte de traitement
Republique Islamique de Mauritanie
Ministre de la Sant et des Affaires Sociales
Direction de la Protection Sanitaire
Programme National de lutte contre
la Tuberculose et la Lpre
(PNLTL)

CARTE INDIVUDIELLE
DE TRAITEMENT

N/.././.

Nom & Prnom :


Le centre de traitement :..

Page 1

Date de dbut du traitement :/././


Traitement

Posologie

Poids

Diagnostic :..
Rsultat de BK

Dure

Observations

Prise de mdicaments
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Page 2

69

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 8 : Ralisation et interprtation du test tuberculinique cutan.

La mthode de rfrence est le test par injection intradermique de tuberculine purifie, ou test
de Mantoux.
Indication :
Argument de diagnostic dune PIT ou dune TEP surtout chez lenfant, dautant plus important quil
nest pas vaccin et/ou quil est g de moins de 5 ans. Lintrt du test de Mantoux chez ladulte reste
trs limit.
Par ailleurs, ce test est utilis dans le cadre des enqutes tuberculiniques destines mesurer la
prvalence de linfection tuberculeuse afin de calculer le Risque Annuel Infectieux (RAI).
Matriel :
1 seringue usage unique de 1ml gradue en 1/10 de ml, munie dune aiguille de diamtre 26G (ou
25G au moins).
Matriel de dsinfection : alcool, coton
Tuberculine purifie : la tuberculine de rfrence est la tuberculine PPD-RT23. Cependant, on utilise
plus couramment la tuberculine Pasteur IP48.
Technique dinjection :
Injection par voie strictement intradermique de 0,1ml de tuberculine purifie la face antrieure de
lavant-bras gauche. On insre laiguille paralllement la peau, biseau dirig vers le haut, et on
procde linjection une fois que laiguille est en place. La qualit de linjection est atteste par la
production dune papule donnant laspect typique de peau dorange autour du point dinjection.
Lecture
La raction cutane consiste en une induration que lon mesure dans le sens transversal laide dune
rglette gradue. On ne doit pas tenir compte de la rougeur (rythme) au point dinjection. Seule la
palpation permet de dlimiter linduration mesurer. La lecture se fait entre 48 et 72 heures aprs
linjection.
Interprtation
Le rsultat sexprime en millimtres, et non pas en positif ou ngatif . On considre quun test
tuberculinique est positif lorsque linduration est mesure 10mm ou plus. Ce test ne permet de
diagnostiquer que linfection tuberculeuse qui nest pas forcment associe la maladie tuberculeuse.
Tout rsultat doit tre confront la clinique et la notion de contact avec un malade tuberculeux dans
lentourage du patient test.

70

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 9 : Fiche de supervision.

(Voir pages suivantes)

71

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

REPUBLIQUE ISLAMIQUE DE MAURITANIE


MINISTERE DE LA SANTE ET DES AFFAIRES
SOCIALES
--------------------DIRECTION DE LA PROTECTION SANITAIRE
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE
LA TUBERCULOSE ET LA LEPRE
-------------------DELEGATION REGIONALE A LA PROMOTION
SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUAKCHOTT

FICHE DE SUPERVISION
NOMS DES SUPERVISEURS :
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
- DATE DE LA SUPERVISION :_______________________
- DATE DE LA SUPERVISION ACTULLE :________________
CDT SUPERVISE : ________________________________________________________________
Population de la Moughataa....
Population Cible du BCG (De 0 -11mois)..
Population De 0 15 ans :
EVALUATION PORTANT SUR LES MALADES ENREGISTRES
AU COURS DE TRIMESTRE PRECEDENT DE VISITE

A - DONNEES SUR LA STRUCTURE


1. Les locaux :
1.1
Nombre de pices :
1.1.1. Salle de consultation :
Aspect physique :
- Est-t-elle are ?
- Est-t-elle propre ?
- Est-t-elle spacieuse ?

Oui :Non
Oui :Non
Oui :Non

Matriel et Equipement : Existe-t-il en quantit suffisante ?


- Bureau / chaises visiteurs
- Table dexamen
- Pse-personne
- Stthoscope
- Tensiomtre
- Thermomtre

Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non

1.1.2. Salle de suivi :


72

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Aspect physique :
- Est t elle are ?
- Est t elle propre ?
- Est-t-elle spacieuse?

Matriel et Equipement : Existe t il en quantit suffisante ?


- Bureau/ chaises visiteurs
- Tableau de distribution de mdicaments
- Armoire ou tagres pour le rangement des mdicaments
- Pse-personne
- Fichier pour dossiers des malades
- Stthoscope
- Tensiomtre
-Thermomtre

1.1.3.

Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non

Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non

Laboratoire :

Aspect physique :
- Est-t-elle are ?
- Est t elle propre ?
- Est-t-elle spacieuse?
- Paillasse/Evacuation

Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non
Oui :.Non

Matriel et Equipement : Existe t il en quantit suffisante ?


- Bureau / tabourets
OuiNon
- Armoire ou tagres pour le rangement des Consommables et ractifs OuiNon
- Microscope
- Bec Bensen et accessoires : OuiNon
- Anse de platine : OuiNon
- Boites de conserve des lames positives et ngatives des malades OuiNon
- Lames et ractifs
OuiNon
- Balance sensible (1g, 1mg, 1cg ;)
OuiNon
- Classeurs pour les rsultats des malades
OuiNon
- Rfrigrateur
OuiNon

1.2. Recommandation : __________________________________________________________________

2.

LE PERSONNEL IMPLIQUE

Catgorie
Mdecins
Infirmiers
Bacilloscopiste ou Technicien de
Laboratoire
Fille ou Garon de salle

Nombre

Form

1.2. Recommandation : __________________________________________________________________

B REGISTRE DE LA TUBERCULOSE :
1. Dpistage :
1.1. Enregistrement correct :
Oui
Non
Sinon anomalies portant sur :
. Forme de Tuberculose :
. Type de Malade : ..
. Rgime : .
. Report des examens de laboratoire :
. Autres (Prciser) :
1.2. Nombre de malades dpists durant le trimestre prcdent :
73

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

o
o

TPM + dpistes : .
TPM + Attendues :

1.3. Recommandations : _________________________________________________________________

2. Suivi des malades :


2.1.
Report des examens :
- 2me mois

Oui

Non

- 3me mois

Oui

Non

- 5me 8me mois

Oui

Non

- Autres : (Prciser) ___________________________________________________________


2.2.

Rsultats 2 mois des malades TPM (+) enregistrs du .//./ ././.


-

Nombre total de malades :


Nombre de positifs : ..
Examens faits :
Nombre de ngatifs :
Non faits : ..
Dcdes.
Transfres ..

2.3 Rsultats a 5me mois, des malades TPM (+) enregistrs du.../../...././..
Nombre total de malades TPM+
Examens faits :
Nombre de ngatifs
Nombre de positifs :(Echec) :..
Non faits : ..
Dcdes :..
Transfres :
2.3. Recommandations :
3.
Arrt de traitement :
3.1. Remplissage correct :
Oui
Non
Sinon
(Prciser) : _______________________________________________________________________________

3.2. Nombre de TPM+enregistres durant la priode value


Pourcentage de guris. /.... Pourcentage de perdus de vue....
Pourcentage dchec. /... Pourcentage de traitement termin..
Pourcentage de Transfrs./..Pourcentage de Dcds.
3.3. Recommandations : ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.
Autres lments :
4.1. Qualit du Dpistage :
Nombre de nouveaux cas TPM (+) Adultes (15 ans)
Nombre de nouveaux cas TP chez les Adultes
Echantillon de malades pris sur trimestre
4.2. Recommandations : ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
74

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

C - FICHES DE TRAITEMENT
1 VERIFICATION A PARTIR DE .FICHES :
Remplissage correct : Oui

Non

Concordance :

Non

Oui

Posologie correcte des mdicaments : Oui


Autres : (Prciser)

Non

_______________________________________________________________________

2. Recommandations :

REGISTRE DE LABORATOIRE :
1. Evaluation du / des sujets BK (+) chez les suspects sur un chantillon de .patients
Nombre de sujets BK (+) = ..
Nombre suspects
2. Prise en charge dans le registre de Tuberculoses de .. cas enregistrs au laboratoire :
Nombre de BK (+) dpistes au lanistes au laboratoire :
Nombre de BK (+) enregistres (registre du Centre) :..
3. Recommandations ___________________________________________________________________

E. DIVERS
1. vrification de la prise supervise pendant la phase intensive :
Prise superviser : Oui

Non

2 Evaluation de le connaissance de la maladie par.malades :


Connaissance : Oui

Non

3 Chimio-prophylaxie a lINH chez les enfants contacts de moins de 5ans : Oui

Non

Si oui Dure :.
4. Evaluation de la connaissance du prestataire sur lutilisation des mdicaments :
Effets secondaires :
Mineurs
Majeurs
Mesures a prendre
Conseil du Malade

OuiNon .
Oui...Non.
OuiNon..
Oui ..Non

5. Vrification du stock de mdicaments :


-RHZ..........
-RH ..........
-E..........
-S.......................................
-TH....................................
75

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

-H.....................................

*Lieu de stock:
* Stock suffisant : Oui
Non
* Rupture :..
Recommandations :
6 Observations sur les rapports trimestriels :

Rapports non faits ..

Rapports mal faits

Rapports faits non parvenus.

Rapports faits et parvenus .

Rapports faits et parvenus temps

- Recommandations : _________________________________________________________________

1. Autres :

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Signature du Mdecin-Chef
du CDT

76

Signature du Superviseur,

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Annexe 10 : Matriel et produits de laboratoire.


Programme National de Lutte
contre la Tuberculose et la Lpre

Matriel et produits ncessaires pour la bacilloscopie


1.

Bouteille gaz

2.

Bec de Bunsen

3.

Anse de platine

4.

Lames porte-objet

5.

Huile immersion en flacon de 50ml

6.

Crachoirs couvercle vis

7.

Marqueurs pointe de diamant

8.

Xylne flacon de 125ml

9.

Chronomtre minuterie

10. boite de rangement de lames


11. gants
12. masques
13. porte-lames
14. fuschine basique en poudre. Boite de 25g
15. Bleu de mthylne en poudre. Boite de 25g
16. acide sulfurique au 1/4 . Flacon de 1 litre
17. phnol liquide. Flacon de 1l
18. Ethanol. Flacon de 1l
19. Compteur manuel
20. Appareil pour eau distille
21. Flacons vides en plastique
22. Balance de prcision

77

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

Rfrences consultes pour la ralisation de ce manuel:


1. Treatment of Tuberculosis : guidelines for National Programmes, 3rd edition. Genve, WHO,
2003.
2. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trbucq A. Prise en charge de la tuberculose. Guide
pour les pays faibles revenus. 5me dition. Paris, Union Internationale Contre la Tuberculose
et les Maladies Respiratoires, 2000.
3. Crofton J, Chaulet P, Maher D. Guidelines for the management of drug-resistant tuberculosis.
Genve, WHO, 1997.
4. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose clinique, 2me dition. Paris : UICTMR/TALC,
2001.
5. Ait-Khaled N, Enarson D. Tuberculose pour les tudiants en mdecine. Genve, WHO, 1999.
6. Amliorer laccs aux antirtroviraux dans les pays ressources limites. Recommandations
pour une approche de sant publique. Genve, WHO, 2002.
7. Arnadottir Th, Rieder H, Trbucq A, Waaler H. Directives pour effectuer des enqutes
tuberculiniques dans les pays forte prvalence de tuberculose. UICTMR, Churchill
Livingstone, Pearson Professional Ltd, 1996.

78

Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

TABLE DES MATIERES

LISTE DES ABREVIATIONS ............................................................................................................................1


PREFACE ...................................................................................................................................................................................2

MINISTRE DE LA SANTE ET DES AFFAIRES SOCIALES .................................................2


INTRODUCTION .........................................................................................................................................................3
REMERCIEMENTS ...................................................................................................................................................4
CHAPITRE 1. LA TUBERCULOSE : SITUATION DE LEPIDEMIE ET
STRATEGIE DE LUTTE .......................................................................................................................................5
1)
2)

SITUATION DE LEPIDEMIE ............................................................................................................................................5


OBJECTIFS ET STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE DU PNLTL ...............................................................5

CHAPITRE 2 : LES STRUCTURES DU PROGRAMME ...........................................................7


1.
2.
3.

LUNITE CENTRALE ...........................................................................................................................................................7


AU NIVEAU REGIONAL (WILAYA) DRPSS........................................................................................................................7
AU NIVEAU PERIPHERIQUE :..............................................................................................................................................8

CHAPITRE 3. DEPISTAGE ET DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE ................10


1)
2)

LE BACILLE TUBERCULEUX ET SA TRANSMISSION ......................................................................................................10


LE DEPISTAGE ET LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CONTAGIEUSE INTEGRES DANS LA PRISE EN
CHARGE DES MALADIES RESPIRATOIRES (ANNEXE 1). ............................................................................................................10
3)
ENREGISTREMENT DUN CAS DE TUBERCULOSE. CLASSIFICATION DUN CAS DE TUBERCULOSE...............................15

CHAPITRE 4. PARTICULARITES DE LA TUBERCULOSE. ............................................17


1)
2)
3)

TUBERCULOSE DE LENFANT ......................................................................................................................................17


TUBERCULOSE, GROSSESSE, ALLAITEMENT................................................................................................................22
TUBERCULOSE ET VIH................................................................................................................................................23

CHAPITRE 5. TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE .........................................................25


1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)

INTRODUCTION ...........................................................................................................................................................25
LES PRINCIPES DU TRAITEMENT ..................................................................................................................................25
LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX .....................................................................................................................26
SCHEMA THERAPEUTIQUE :.........................................................................................................................................27
APPLICATION DU TRAITEMENT ...................................................................................................................................30
PRISE EN CHARGE DU MALADE ...................................................................................................................................31
SURVEILLANCE AU COURS DU TRAITEMENT ...............................................................................................................31
SURVEILLANCE APRES LE TRAITEMENT:.....................................................................................................................32
LA RESISTANCE AUX ANTITUBERCULEUX ...................................................................................................................32
PROBLEMES PARTICULIERS AU COURS DU TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX : ..........................................................33
COMMENT PREVENIR ET CORRIGER LES INTERRUPTIONS DE TRAITEMENT ? ..............................................................34

CHAPITRE 6. PLACE DU LABORATOIRE DANS LE PROGRAMME


NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ........................................................36
1)
2)
3)
4)
79

INTRODUCTION: ..........................................................................................................................................................36
MESURES DE SECURITE DANS UN LABORATOIRE DE LA TUBERCULOSE......................................................................36
LE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE ...................................................................36
LE DIAGNOSTIC DES TUBERCULOSES EXTRA PULMONAIRES .......................................................................................38
Guide du programme Tuberculose

Edition 2004

5)
6)
7)
8)

LA FICHE DE DEMANDE DEXAMEN DEXPECTORATION : ...........................................................................................39


TRANSPORT ET CONSERVATION DES ECHANTILLONS ET DES LAMES :........................................................................39
SUPERVISION DES LABORATOIRES PERIPHERIQUES : ..................................................................................................39
LE CONTROLE DE QUALITE : .......................................................................................................................................39

CHAPITRE 7. LE SYSTEME DINFORMATION DU PROGRAMME .......................40


1)
2)
3)
4)
5)

POURQUOI UN SYSTEME DE SURVEILLANCE DES ACTIVITES DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE ?.........................40


PRINCIPES DE LA SURVEILLANCE................................................................................................................................40
LES OUTILS DE LA SURVEILLANCE ..............................................................................................................................41
FONCTIONNEMENT......................................................................................................................................................41
INDICATEURS : ............................................................................................................................................................42

CHAPITRE 8. SUPERVISION ET EVALUATION DU PROGRAMME .....................47


1)
2)
3)
4)
5)

OBJECTIFS : .................................................................................................................................................................47
NIVEAU CENTRAL :......................................................................................................................................................47
NIVEAU INTERMEDIAIRE : ..........................................................................................................................................47
NIVEAU PERIPHERIQUE : .............................................................................................................................................47
LE DEROULEMENT DE LA SUPERVISION ......................................................................................................................48

ANNEXES .........................................................................................................................................................................49
ANNEXE 1 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 2 :
ANNEXE 3 :

ALGORITHME DIAGNOSTIQUE DE LA TUBERCULOSE DE LADULTE ................................................................50


FEUILLE DE NOTATION POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE LENFANT. .......................................50
FEUILLE DE NOTATION POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE LENFANT. .......................................51
COMMENT IDENTIFIER ET PRENDRE EN CHARGE LES ENFANTS EN CONTACT AVEC DES ADULTES
TUBERCULEUX.........................................................................................................................................................................52
ANNEXE 4 : POSOLOGIE DES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS. ...................53
ANNEXE 5 : PRISE EN CHARGE DU TRAITEMENT PAR CATEGORIE CHEZ LADULTE ............................................................54
ANNEXE 6. CONDUITE A TENIR DEVANT LAPPARITION DEFFETS INDESIRABLES DUS A LUTILISATION DES
MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ........................................................................................................................................56
ANNEXE 7 : FORMULAIRES ET DOCUMENTS DE GESTION ET DE SUIVI DU PNLTL.............................................................57
ANNEXE 9 : FICHE DE SUPERVISION. ..................................................................................................................................71
ANNEXE 10 : MATERIEL ET PRODUITS DE LABORATOIRE.....................................................................................................77
REFERENCES CONSULTEES POUR LA REALISATION DE CE MANUEL: ..........................................................78
TABLE DES MATIERES......................................................................................................................................................79

80

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Edition 2004