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Collge des Enseignants en Neurologie

Cphales aigus et chroniques


I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.

Pour comprendre
Interrogatoire
Examen clinique
Identifier les situations durgence, orientation diagnostique
Stratgie des examens complmentaires
Principales causes de cphale
Traitement des cphales aigus

Objectifs pdagogiques
Nationaux
Diagnostiquer une cphale aigu et une cphale chronique.
Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge.
Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

CEN
Connaissances requises
noncer les principales causes de cphale aigu et les caractristiques cliniques propres chacune.
noncer les principales causes de cphale
caractristiques cliniques propres chacune.

chronique

(pisodique

ou

quotidienne)

et

les

Objectifs pratiques
Chez un patient rel ou simul souffrant de cphales aigus :
conduire linterrogatoire et orienter le diagnostic ;
discuter lindication dune hospitalisation, dune imagerie crbrale et dune ponction lombaire.
Chez un patient rel ou simul souffrant de cphales chroniques : conduire linterrogatoire et
proposer un projet thrapeutique.

I. Pour comprendre
La cphale, cest--dire toute plainte douloureuse centre sur la rgion crnienne, est lun des motifs
les plus frquents de consultation (jusqu 16 % des motifs de consultation en service durgence
adulte).
Les causes sont multiples, le plus souvent bnignes, mais certaines affections intracrniennes volutives
(parfois extrmement graves) peuvent nanmoins se rvler par des cphales, ce qui justifie la
ralisation dinvestigations complmentaires.
On distingue :
les cphales primaires, cest--dire sans lsion causale sous-jacente :
trs frquentes ;
voluant de faon rcurrente et chronique dans la trs grande majorit des cas ;
de diagnostic uniquement clinique (pas dexamens complmentaires) ;
les cphales secondaires,
gnrale :

cest--dire associes une lsion sous-jacente locale ou

gnralement responsables de cphales rcentes et inhabituelles ;


dont la cause doit absolument tre identifie (ncessit dexamens complmentaires).

II. Interrogatoire
Cest ltape fondamentale dorientation du diagnostic. Cet interrogatoire doit tre prcis et peut tre
long .
Quatre questions cls pour dterminer le degr durgence
Comment a dbut le mal de tte actuel ? (cphale soudaine ou progressive).
Depuis quand avez-vous mal la tte (heures, jours, mois, annes) ? (cphale aigu ou
chronique).
Avez-vous dj eu ce mal de tte ? (cphale aigu inhabituelle ou nouvelle crise chez un patient
ayant des cphales chroniques).
Comment volue la douleur depuis son installation ? (aggravation, stabilit, amlioration
spontane suivie ou non de rcurrence).
Ainsi, on distingue quatre profils (fig. 31.1) :
cphales rcentes dbut soudain ;
cphales rcentes daggravation progressive ;
cphales chroniques paroxystiques ;
cphales chroniques quotidiennes.
Les deux premiers profils correspondent gnralement des cphales secondaires et doivent inciter
entreprendre des explorations complmentaires.
Les deux derniers profils correspondent gnralement des cphales primaires. Il est important de
noter que chez un sujet ayant par ailleurs des cphales chroniques, lapparition dune cphale rcente
inhabituelle (de novo, cest--dire clairement diffrente des cphales habituelles) doit aussi inciter
entreprendre des explorations.

Les autres lments de linterrogatoire (facteurs favorisants ou aggravants, sige, type de douleur,
intensit, frquence et dure des crises, signes accompagnateurs, signes gnraux, historique des
traitements pour les cphales chroniques) serviront orienter le diagnostic tiologique mais naident
pas dterminer le caractre urgent ou non de la prise en charge ni le caractre primaire ou
secondaire.

Fig. 31.1 - Orientation diagnostique devant une cphale : quatre situations possibles. (Source :
daprs Graud G. Rev Prat, 2008 ; 58 : 598- 606.)

III. Examen clinique


Au cours des cphales primaires, lexamen clinique est normal (en dehors de certaines manifestations
vgtatives au cours des crises).
Certains gestes sont importants si le patient est vu pour la premire fois pour une cphale dapparition
rcente.
Selon le contexte, on ralisera examen gnral, examen neurologique, examen locorgional.

1. Examen gnral
Prise de la pression artrielle.
Prise de temprature.
Auscultation cardiaque (souffle ?).
Examen cutan (purpura ?).

2. Examen neurologique
Recherche dune raideur mninge.
Recherche de signes de focalisation.
Examen des pupilles (myosis/mydriase ? syndrome de Claude Bernard-Horner ?).
Acuit visuelle et champ visuel.
Examen du fond dil (dme papillaire par hypertension intracrnienne ?).

3. Examen locorgional
Palpation des artres temporales aprs 50 ans (maladie de Horton ?).
Auscultation cervicale.
Examen des sinus, examen oculaire.
Palpation des muscles cervicaux (contractures ?).

IV. Identifier les situations durgence, orientation diagnostique


Toute cphale rcente (soudaine ou progressive) et inhabituelle doit tre considre comme une
situation durgence.

A. Cphale rcente aigu


1. discuter en premire ligne aux urgences
Hmorragie sous-arachnodienne.
Mningite.
Hypertension intracrnienne aigu.
Syndrome de vasoconstriction crbrale.
Premire crise de migraine.

2. Autres
Hmatome (rarement ischmie) crbral.
Dissection dune artre cervicale (cervicalgie associe).
Glaucome aigu angle ferm.
Sinusite aigu.

B. Cphale rcente daggravation progressive


Hypertension intracrnienne subaigu (tumeur, abcs, hmatome sous-dural).
Thrombose veineuse crbrale.
Mningite subaigu.
Maladie de Horton.

C. Cphales chroniques
1. Continues
Cphales de tension.
Cphales par abus dantalgiques.
Cphales post-traumatiques.
Cervicalgies chroniques.
Cphales dorigine diverse (hyperviscosit sanguine, insuffisance respiratoire).

2. Par accs successifs avec intervalles libres


Migraine, de loin la cause la plus frquente.
Malformation artrioveineuse.
Nvralgie dArnold.
Cphales essentielles diverses (cphales deffort, de toux, cotale, au froid).

Lalgie vasculaire de la face et la nvralgie du trijumeau sont des diagnostics diffrentiels des
cphales. La nvralgie du trijumeau est en rgle gnrale de reconnaissance aise, alors que lalgie
vasculaire peut poser des difficults par rapport une migraine forte participation douloureuse priorbitaire.

V. Stratgie des examens complmentaires


La rgle dor est que toute cphale rcente (soudaine ou progressive) et inhabituelle doit tre
considre comme secondaire et donc explore.
Les deux examens cls sont limagerie crbrale et la ponction lombaire. Les examens sanguins sont
rarement utiles, sauf pour rechercher une augmentation de la VS et/ou de la CRP orientant vers une
maladie de Horton chez un sujet g ou vers une maladie infectieuse.
Chez les patients ayant une cphale chronique fortement vocatrice de cphale primaire, il est
thoriquement possible de se passer dexplorations. Cependant, en cas datypie, on ralisera, sans
urgence, une IRM crbrale.

A. Imagerie crbrale (parenchyme et vaisseaux) (fig. 31.2)


Le scanner crbral sans injection de produit de contraste est le premier examen raliser :
devant une cphale soudaine, il recherche en urgence :
une hyperdensit spontane dans les espaces sous-arachnodiens
arachnodienne ?) ;
une
hyperdensit
dans
intraparenchymateux ?) ;

le

parenchyme

crbral

ou

(hmorragie sous-

crbelleux

(hmatome

devant une cphale rcente progressive, il recherche :


avant tout un processus expansif ou une hydrocphalie ;
en labsence de cause vidente, il est souvent ncessaire de complter par un scanner aprs
injection de produit de contraste ou une IRM la recherche dune thrombose veineuse
crbrale.

Un scanner crbral normal ne permet pas dcarter une cause lsionnelle : 5 10 % des
hmorragies sous-arachnodiennes, 30 % des thromboses veineuses crbrales, la quasi-totalit des
dissections des artres cervicales au stade de signes locaux, et la quasi-totalit des mningites ont
un scanner normal.
Fig. 31.2 - Exemples dimagerie crbrale de cphales secondaires.

A. Thrombose veineuse crbrale du sinus longitudinal suprieur. IRM en squence T1 avec gadolinium
(A1, thrombus responsable dun signe du delta, flche) et en FLAIR (A2, infarctus veineux).
B. Hydrocphalie (scanner).
C. Tumeur crbrale (glioblastome) (IRM).
D. Hmorragie sous-arachnodienne (scanner).
E. Dissection carotide interne gauche (IRM montrant un hypersignal de la paroi artrielle en croissant
).
LIRM crbrale :
elle est lexamen de choix :
en cas de suspicion de thrombose veineuse crbrale, qui parfois se manifeste par une
cphale isole.
galement pour le diagnostic de dissection artrielle (imagerie vasculaire cervicale
ncessaire), de ncrose ou hmorragie hypophysaire, dhypotension intracrnienne ou de
pachymningite.
elle est aussi plus sensible que le scanner pour dtecter une hmorragie sous-arachnodienne
(squence T2-FLAIR et T2*), mais la disponibilit de lexamen est rarement compatible avec un
diagnostic en urgence. Il ne faut donc pas retarder la ponction lombaire si le scanner est normal.
En fonction du contexte, le scanner comme lIRM peuvent tre complts :
dune imagerie des artres intracrniennes (angioscanner ou angio-IRM) la recherche :
dun anvrisme rompu (si hmorragie sous-arachnodienne) ou non rompu (suspicion de
fissuration) ;
de vasospasmes artriels (syndrome de vasoconstriction rversible = angiopathie crbrale
aigu rversible) ;
dune imagerie des artres cervicales (angioscanner ou angio-IRM) la recherche dune dissection
cervicale ;
dune imagerie du systme veineux (angiographie veineuse conventionnelle) en cas de suspicion
de thrombose veineuse, mais le diagnostic de thrombose veineuse peut le plus souvent tre tabli
sur des squences IRM (notamment sagittal T1, coronal T2, axial T2*, et 3D SPGR aprs injection
de gadolinium).
Langiographie crbrale conventionnelle est trs rarement indique aujourdhui :
hmorragie
envisag ;

sous-arachnodienne,

lorsquun

traitement

endovasculaire

de

lanvrisme

est

suspicion de thrombose veineuse malgr une IRM normale ;


suspicion dangiopathie crbrale aigu ou dangite crbrale non visible sur langioscanner ou
langio-IRM.

B. Ponction lombaire
Une ponction lombaire est ralise en premire intention (avant toute imagerie crbrale) devant un
syndrome mning fbrile, en labsence de troubles de la conscience ou de signes neurologiques
focaux.
Elle est effectue aprs un scanner normal, devant toute cphale rcente et inhabituelle brutale ou
progressive, la recherche :
dune hmorragie sous-arachnodienne (LCS hmorragique) ;
ou dune mningite (mme sans fivre).

C. Autres examens complmentaires


1. Biologie
Recherche dun syndrome inflammatoire (suspicion de maladie de Horton ou de syndrome infectieux).

2. cho-Doppler cervical
En cas de suspicion de dissection des artres cervicales mais langio-IRM cervicale, lIRM cervicale
avec coupes axiales et langioscanner cervical sont plus performants pour mettre en vidence
rtrcissement artriel et hmatome de la paroi artrielle, tmoins dune dissection aigu.

3. Examen ophtalmologique
Recherche dun dme papillaire (hypertension intracrnienne ?) ou dune pathologie ophtalmologique.

4. Scanner des sinus et examen ORL


En cas de suspicion de pathologie ORL.

VI. Principales causes de cphale


A. Pathologies intracrniennes et mninges
1. Hmorragie sous-arachnodienne
Lhmorragie sous-arachnodienne (mninge) reprsente 10 % 30 % des cphales soudaines. La
cphale peut tre isole voire rgresser totalement en cas de syndrome fissuraire dun anvrisme
(cphale brutale sentinelle ). Elle est caractrise par une cphale dapparition explosive (en
coup de tonnerre ) et trs intense.
Le diagnostic repose sur le scanner crbral qui doit tre effectu en urgence (sensibilit de 90 % dans
les 24 heures, 50 % dans la premire semaine). LIRM (squences FLAIR et T2* cho de gradient) est
plus sensible pour dtecter une hmorragie sous-arachnodienne, mais elle est souvent moins
accessible en urgence.

Dans tous les cas de cphale explosive avec une imagerie crbrale normale, il faut effectuer une
ponction lombaire.
La prise en charge en urgence doit se faire en ranimation ou en neurochirurgie.
Limagerie vasculaire (angioscanner, angio-IRM, et artriographie crbrale des quatre axes) permet
alors de visualiser un anvrisme rompu dans 80 % des cas.

2. Thrombose veineuse crbrale


La cphale, habituellement rcente et progressive, est quasi constante (aigu et strictement
isole dans 23 % des cas). Elle est parfois associe dautres signes dhypertension intracrnienne.
Les signes focaux bilatraux et bascule sont vocateurs du diagnostic, de mme que le contexte
(femme jeune, postpartum). La thrombose veineuse peut se compliquer dun infarctus veineux avec
des lsions dmateuses, souvent avec une part hmorragique (par suffusion).
Le diagnostic repose sur limagerie crbrale (fig. 31.2), complte dune imagerie du systme
veineux : IRM ou angioscanner veineux. Langiographie conventionnelle est rarement indique.
Un traitement anticoagulant doit tre instaur en urgence mme en cas de suffusion hmorragique. Une
ponction lombaire vacuatrice peut tre effectue avant la mise sous anticoagulant en cas
dhypertension intracrnienne (surtout sil existe un dme papillaire au fond dil : risque de ccit).

3 Accidents vasculaires crbraux et autres causes vasculaires


Hmatome et infarctus crbraux
Une cphale aigu est frquente, notamment en cas dhmatome intraparenchymateux (surtout de
localisation crbelleuse), mais aussi en cas dinfarctus crbral ou crbelleux. La cphale sassocie
ici quasiment toujours un dficit neurologique focal.
NB : Les cphales aigus sont exceptionnelles dans les hmatomes sous-duraux.
Syndrome de vasoconstriction crbrale (angiopathie crbrale aigu rversible)
Il sagit dune cause frquente et mconnue de cphale soudaine en coup de tonnerre pouvant
mimer une hmorragie sous-arachnodienne. La cphale peut saccompagner de dficits focaux, de
crises pileptiques. Elle peut se rpter en salves durant 1 3 semaines. Le contexte peut tre
vocateur du diagnostic (postpartum, rapport sexuel, prise de vasoconstricteur). Le diagnostic
seffectue sur langio-IRM ou langio-scanner voire lartriographie conventionnelle : prsence de
rtrcissements artriels intracrniens diffus et segmentaires, rversibles en 1 3 mois. Ce syndrome
peut se compliquer dhmorragie ou dinfarctus crbraux.
Encphalopathie hypertensive, clampsie
La cphale prcde habituellement les signes dencphalopathie (confusion, troubles de vigilance,
pilepsie, dficits focaux). La pression artrielle est trs leve, sauf pour lclampsie (priode de pripartum) o lencphalopathie peut apparatre avec des pressions artrielles moins leves.
Ncrose pituitaire
La cphale brutale sassocie des troubles visuels. Seule lIRM permet le diagnostic.

4. Processus expansif intracrnien


Il se traduit
progressive) :

par

des

cphales

par hypertension

intracrnienne

(cphale

rcente

souvent

exagration par leffort et la position couche ;


vomissements, pouvant soulager temporairement la cphale ;
dme papillaire bilatral au fond dil (inconstant) ;
autres signes ventuellement associs : ralentissement psychique, diplopie (atteinte uni- ou
bilatrale du VIe nerf crnien, sans valeur localisatrice) ;
clipses visuelles (trouble bilatral et transitoire de la vision, tardif et de signification

pjorative).
Le diagnostic du processus expansif intracrnien est ais en cas de signes de focalisation neurologique
(dficit sensitif et/ou moteur hmicorporel, aphasie, hmingligence, hmianopsie).
LIRM ou le scanner (avec injection de produit de contraste) sont essentiels pour poser le diagnostic
tiologique (fig. 31.2) : hydrocphalie, abcs, tumeur primitive ou secondaire, hmatome sous-dural

5. Hypertension intracrnienne bnigne


Lhypertension intracrnienne dite bnigne correspond un syndrome dhypertension intracrnienne
avec une imagerie crbrale ne rvlant pas de processus expansif.
Il sagit dun diagnostic dlimination : absence de thrombose veineuse crbrale ou de fistule
artrioveineuse (IRM avec angio-IRM, ou angioscanner voire artriographie conventionnelle).
Le contexte est souvent vocateur (jeune femme obse, prise de corticodes, vitamine A).
La ponction lombaire avec prise de pression (ralise aprs imagerie) permet de confirmer
lhypertension intracrnienne (> 20 cm deau) et de soulager la cphale en retirant du LCS (ponction
vacuatrice).

6. Hypotension du liquide crbrospinal


Il sagit dune baisse de pression du LCS habituellement secondaire une brche durale iatrogne
(ponction lombaire, anesthsie pridurale, rachianesthsie, infiltration, neurochirurgie) ou traumatique
(traumatisme parfois mineur). La frquence des cphales post-ponction lombaire dpend directement
des caractristiques de laiguille utilise (diamtre, biseau).
Les cphales diffuses se dclenchent de manire caractristique lorthostatisme (aggravant
lhypotension du LCS) et disparaissent trs rapidement en position allonge ( syndrome post-ponction
lombaire ). Elles sont progressives dans 85 % des cas, parfois soudaines. Elles peuvent sassocier
des acouphnes, nauses, diplopie par paralysie du VI.
LIRM crbrale, si elle est effectue, montre un rehaussement intense des mninges aprs injection de
produit de contraste (gadolinium), un dplacement cranio-caudal des structures encphaliques et,
parfois, un aspect collab des ventricules.
Le traitement, trs efficace, repose sur linjection pridurale de sang autologue pour obstruer la brche
(blood-patch).

Elle peut se compliquer dun hmatome sous-dural ou dune thrombose veineuse crbrale, aggravant
les cphales et leur faisant perdre leur caractre postural.

7. Mningite et mningoencphalite
Une cphale fbrile avec syndrome mning oriente en urgence vers une mningite infectieuse.
La ponction lombaire est alors indispensable.
En cas de mningoencphalite, la cphale peut prcder les signes neurologiques focaux, les crises
dpilepsie et les troubles de vigilance.
En cas de mningoencphalite lymphocytaire, un traitement antiherptique (acyclovir) doit tre
commenc immdiatement, avant la confirmation virologique (recherche par PCR du virus HSV).

B. Pathologies locorgionales
1. Dissection artrielle
La dissection de lartre carotide interne ou vertbrale se caractrise par une cervicalgie.
Latteinte du systme sympathique pricarotidien en cas de dissection carotidienne entrane le
syndrome de Claude Bernard-Horner (faux ptosis, myosis, nophtalmie).
Lcho-Doppler et surtout langioscanner et lIRM (avec angio-IRM et coupes cervicales) permettent le
diagnostic en visualisant un rtrcissement artriel avec un hmatome de la paroi (fig. 31.2).
En cas de dissection intracrnienne vertbrale, il faut rechercher une hmorragie sous-arachnodienne
par imagerie crbrale et ponction lombaire (risque de rupture par dissection sous-adventitielle).

2. Nvralgie dArnold
Il sagit dun conflit du nerf occipital avec la charnire osseuse.
La cphale survient en clair, dclenche par les mouvements du cou, partant de la charnire cervicooccipitale et irradiant en hmicrnie jusqu la rgion frontale.

3. Affections non neurologiques


Glaucome angle ouvert
Douleur dominance pri-orbitaire avec un il rouge, un trouble visuel unilatral (baisse dacuit, halos
lumineux) et parfois une mydriase modre aractive. Le diagnostic est effectu par la mesure de la
pression intraoculaire.
Sinusite aigu
Cphale frontale souvent trs intense augmente en position tte penche en avant et en position
allonge. lexamen, la pression des rgions sinusiennes majore la douleur. Lcoulement purulent
nasal peut tre absent en cas de sinusite bloque . Le scanner des sinus permet le diagnostic.
Affections rhumatologiques
Arthrose cervicale, squelles de fracture/luxation dune vertbre cervicale, polyarthrite rhumatode
(luxation atlodo-axodienne) Les cphales sont gnralement postrieures avec des contractures
musculaires paravertbrales associes.

C. Pathologies gnrales
1. Maladie de Horton (artrite temporale)

Toute cphale rcente et inhabituelle chez un sujet de plus de 60 ans doit faire voquer ce
diagnostic, associant :
cphale souvent dcrite comme une lourdeur temporale avec un fond continu et une
recrudescence lors du contact de la rgion temporale ou du cuir chevelu ;
signes locaux et gnraux : artre temporale indure douloureuse et non pulsatile, altration de
ltat gnral, pseudopolyarthrite rhizomlique (association dans 50 % des cas), pisodes de
ccit monoculaire transitoire (qui annoncent limminence dune ccit dfinitive), infarctus
crbraux, claudication de la mchoire ;
arguments biologiques : lvation de la VS et de la CRP ;
artrite gigantocellulaire la biopsie de lartre temporale.
Le traitement consiste en une corticothrapie (1 mg/kg par jour) urgente (sans attendre le rsultat de la
biopsie) et maintenue plusieurs mois. La corticothrapie doit faire rgresser les douleurs en quelques
jours.

2. Intoxication au monoxyde de carbone


Gaz inodore et incolore, le CO est mis par un systme de chauffage combustion dfectueux.
Lintoxication au CO se manifeste dans 90 % des cas par une cphale (aigu ou chronique). Celle-ci
prcde un ensemble de signes dintoxication plus grave (vertiges, tourdissements, troubles visuels,
asthnie, sensation brieuse).
Le taux de carboxyhmoglobine (HbCO) dtermine la gravit de la cphale. Celle-ci devient trs
intense partir de 30 % dHbCO et saccompagne dune confusion voire dun coma.
Devant des cphales chroniques, il faut savoir penser une intoxication au CO si la cphale est
nocturne (disparaissant en matine) ou survient lintrieur dune pice spcifique.

D. Cphales primaires (essentielles)


Cf. chapitre 13, Item 262 Migraines et algies de la face.

1. Migraine
Les cphales migraineuses intermittentes, chroniques, se rptant de manire paroxystique et
strotype (hmicrnies pulsatiles, avec nauses et photophonophobie, rgressives en moins de 72
heures) sont caractristiques. En cas de cphales migraineuses correspondant aux critres de
diagnostic clinique, les examens complmentaires, notamment limagerie crbrale, ne sont pas
ncessaires.

2. Cphale de tension, dite psychogne


Elle est chronique et souvent permanente. Ses caractristiques sont :
cphale diffuse, prdominant au vertex ou dans les rgions cervico-occipitales ;
absence de signe daccompagnement et de retentissement sur la vie quotidienne (sommeil
normal) qui contraste avec une gne dcrite comme intense ;
aggravation en priodes de tension psychologique, de fatigue, et amlioration en priode de
dtente ;
prsence de troubles psychologiques associs (anxit), un surmenage professionnel ou
personnel, plus rarement un trouble psychiatrique authentique (tat dpressif, personnalit
hypochondriaque), qui sous-tendent en gnral ce type de cphales.
Lexamen clinique peut rvler des douleurs la palpation des muscles cervicaux paravertbraux et
des trapzes.

3. Cphales chroniques quotidiennes


Il sagit dune cphale initialement pisodique (migraine, cphale de tension) qui volue vers la
chronicit du fait dun abus mdicamenteux.
Par crainte de la cphale suivante, la prise de mdicaments se fait de manire prventive , de plus
en plus frquemment, responsable de cphales (installation dun cercle vicieux). Ces cphales sont
prsentes au moins un jour sur deux. Elles peuvent avoir les caractristiques smiologiques de
migraines, de cphales de tension ou consister en un fond cphalalgique avec paroxysmes.
Elles ont surtout t dcrites avec les drivs codins et de lergot de seigle, mais aussi avec des
antalgiques plus courants (paractamol) ou les triptans.
Le traitement est avant tout prventif (ducation thrapeutique des patients porteurs de
migraines/cphales de tension). Une hospitalisation peut tre ncessaire pour effectuer un sevrage
dantalgiques.

4. Autres cphales essentielles


Certaines cphales connaissent un dclenchement aigu loccasion dun effort, dun rapport sexuel ou
dune toux.
Devant la suspicion dune cphale secondaire (hmorragie sous-arachnodienne), des explorations
complmentaires (IRM couple une angio-IRM) doivent tre effectues avant de les qualifier de
bnignes.

VII. Traitement des cphales aigus


Le diagnostic tiologique dune cphale aigu (ou inhabituelle chez un cphalalgique chronique) est
indispensable pour guider le traitement.

A. Traitement symptomatique
Un traitement antalgique non spcifique peut tre administr (paractamol 1 g, nefopam [Acupan] 20
mg) associ un traitement antimtique. Un traitement IV est prfrer en cas de nauses et/ou de
vomissements associs.
Laspirine et les AINS sont viter car ils pourraient aggraver une hmorragie intracrnienne.

Les sdatifs pourraient masquer des troubles de vigilance.

B. Traitement tiologique
1. Pour les exacerbations aigus des cphales primaires
Le traitement consiste en un antalgique IV avec antimtique (mtoclopramide). Lisolement du patient
au calme dans un lieu sombre est souvent souhaitable, sans ngliger la surveillance clinique rgulire.
Les AINS par voie IV (ketoprofne 100 mg) sont souvent efficaces. En cas dinefficacit des traitements,
il faut remettre en cause le diagnostic de cphale primaire et rechercher une cphale secondaire chez
un patient cphalalgique chronique.

2. Pour les cphales secondaires graves


Le traitement doit souvent tre effectu en urgence. Il dpend directement de la cause :
antibiothrapie pour une mningite bactrienne ;
embolisation ou chirurgie pour un anvrisme ;
corticothrapie pour une maladie de Horton ;
anticoagulation efficace par voie injectable pour une thrombose veineuse crbrale ;
drivation ventriculaire pour une hydrocphalie
POINTS CLS

Devant une cphale, lobjectif prioritaire est didentifier une cphale secondaire une affection grave
ncessitant des explorations et un traitement en urgence (hmorragie sous-arachnodienne, thrombose
veineuse crbrale, mningite).
Le diagnostic repose essentiellement sur un interrogatoire prcis : les deux principaux paramtres
considrer sont le mode dinstallation (aigu/progressif) et lvolution ultrieure (douleur continue/ douleur
par accs).
Les cphales rcentes ou explosives ou daggravation progressive doivent conduire une imagerie
crbrale en urgence.
Les cphales chroniques (rptes, strotypes) correspondent gnralement des cphales primaires
(migraine, cphale de tension).
Le traitement en urgence repose sur les antalgiques non spcifiques. Un traitement spcifique urgent peut
tre indiqu selon la cause dune cphale secondaire (antibiothrapie ou antiherptique en cas de
mningite, drivation en cas dhydrocphalie, anticoagulation en cas de thrombose veineuse).

CEN - Collge des Enseignants en Neurologie - http://www.cen-neurologie.asso.fr