Maladies orphelines

22/ Lostogense imparfaite

Hpital Necker - Enfants-Malades, Paris.
Service dorthopdie, Pr J.C. Pouliquen.

Dr Georges Finidori, Service dorthopdie pdiatrique, Hpital Necker (Paris)

Initialement baptise maladie de Lobstein ou de Porak et Durante , lostogense

imparfaite fragilise les os, qui deviennent de verre dans les formes les plus graves.
Dans les formes plus modres, le pronostic est bon, sous rserve dune prise en charge
multidisciplinaire, en tenant compte du contexte familial et psychologique.
Les fractures lies lostogense imparfaite touchent surtout les membres
infrieurs et en particulier le fmur.

Dfinition :
une fragilit du squelette
due un gne dominant

Maladie osseuse constitutionnelle, gntiquement dtermine, de transmission autosomique dominante, lostogense imparfaite entrane une fragilisation du squelette et des troubles de croissance.
Elle prsente une extrme htrognit clinique,
avec des formes trs svres (le nombre des fractures, jusqu 150 200 pour un patient, empchant
toute vie normale), et des formes qui peuvent passer inaperues tout au long de lexistence.
La classification de Sillence fait actuellement rfrence. Elle distingue quatre groupes selon la gravit de latteinte :
Type I : formes modres de transmission dominante, dans lesquelles la teinte bleue des sclrotiques est note.
Type II : formes ltales.
Type III : formes svres, secondaires des
mutations dominantes ou des mosaques parentales.
Type IV : forme assez proche du type I, mais
qui sen distingue par la teinte normale des sclrotiques et une plus grande svrit.
Plus rcemment, il a t propos de classer les
formes avec cals hypertrophiques dans un type V.

Epidmiologie :
un dcompte difficile

La maladie sobserve partout dans le monde, sans

distinction ethnique. Certaines personnalits connues
ont t atteintes : on peut voquer la mmoire du
jazzman Michel Petrucciani (en revanche, le peintre

Toulouse-Lautrec, qui prsentait aussi une petite

taille et une fragilit osseuse, avait vraisemblablement une autre affection, une pycnodysostose).
Lincidence est de lordre de 1 pour 15 000
20 000 naissances, mais elle est difficile prciser, car de nombreuses formes modres passent
inaperues.

Etiologie :
des anomalies
du collagne

Lostogense imparfaite est due des anomalies du collagne de type I, responsables de

troubles de lossification. Les mutations se situent
sur les deux gnes qui codent pour ce collagne :
col I A1 et col I A2, au niveau des chromosomes
17 et 7.
Du fait de leur extrme complexit, ces mutations restent trs difficiles mettre en vidence.
Les anomalies de liaison et de constitution du collagne sont trop variables : plus de 200 mutations
diffrentes ont dores et dj t retrouves dans les
zones anormales.
Cest pourquoi, en 2003, la biologie molculaire nest
pas ralise dans un but diagnostique.

Tableau clinique :
des fractures,
mais pas seulement

Le diagnostic repose actuellement sur la clinique et la radiologie.

Les formes les plus graves provoquent des
fractures ds la naissance, voire mme in utero.
Dans les formes moins svres, les fractures

Source :
Le Dr Georges Finidori, spcialis en chirurgie
orthopdique de lenfant, est consultant dans le
Service dOrthopdie pdiatrique du CHU Necker-Enfants Malades (Paris).
Association de lostogense imparfaite. BP
075 80082, Amiens Cedex 2. Tl. 03 22 66 84 70.
Site internet : info@aoi.asso.fr

42

commencent apparatre lorsque lenfant se met

marcher et devient plus turbulent. Dans la majorit
des observations, la maladie est dcele loccasion de fractures rptition ou dune fracture
provoque par un lger traumatisme.
Plus rarement, des troubles du dveloppement
statural, des luxations rcidivantes, des incurvations des membres peuvent attirer dabord lattention.
Globalement, les enfants sont petits, daspect
gracile, un peu fragile ; leur peau est fine.

Les fractures, en nombre variable, concernent plus particulirement les os en charge (extrmit suprieure du fmur, notamment).
Les dformations osseuses sont la consquence
des fractures mais aussi de limportante ostopnie.
Cette dernire est responsable, en particulier, dune
incurvation tibiale en lame de sabre , dune platispondylie (diminution de la hauteur des corps vertbraux) et de la dformation du bassin et du crne
(largissement transversal).
Au moment de lapparition des dents, peut galement sobserver une dentinogense imparfaite
(dents jauntres, fragiles, translucides). Ce signe en
faveur de la maladie est inconstant.
La musculature est insuffisamment dveloppe.
Une hyperlaxit ligamentaire est frquente, qui se
traduit souvent par des entorses ou des luxations
rcidivantes.
A ces atteintes squelettiques et ligamentaires,
deux ordres danomalies peuvent sassocier pour
raliser la triade de Van der Hoeve : la teinte bleue
des sclrotiques et la surdit.
Les sclrotiques bleutes sont un signe trs
caractristique de la maladie, mais inconstant. Cette
coloration, du bleu porcelaine au lger reflet bleut,
est due la transparence excessive de la sclre.
La surdit est exceptionnelle chez lenfant et
dbute habituellement aprs ladolescence ou lge
adulte.
Sans une prise en charge adapte, mme les
formes a priori peu svres peuvent voluer de faon dfavorable. En effet, les immobilisations prolonges et rptes induisent une ostoporose secondaire majorant la fragilit osseuse : un cercle
vicieux sinstaure alors, aggravant ltat des patients.

Diagnostic diffrentiel :
enfants battus
et ostoporoses

Les dformations osseuses concernent aussi

le rachis : la platispondylie est un des signes
de lostopnie majeure.

La coloration bleute des sclrotiques est un signe

caractristique, mais inconstant, dostogense imparfaite.

Examens complmentaires :
une ostopnie majeure

Le principal examen complmentaire prescrire

est un bilan radiographique : on demandera des clichs du crne, de toutes les zones dformes ou fragiles et du rachis parce que la platispondylie est assez
caractristique. Les os apparaissent petits, grles,
dforms, les corticales sont minces, la trame osseuse est anormale, lche, trabcule. La radiologie
met aussi en vidence des troubles de lossification du
crne, en particulier au niveau de la rgion occipitale,
avec lexistence dos wormiens (petits os dont lossification irrgulire ralise un aspect en mosaque).
Lostodensitomtrie peut mettre en vidence
des scores trs abaisss qui tmoignent du fait que
le squelette est trs peu minralis, trs peu solide.
Le dosage des marqueurs osseux montre parfois un turn-over acclr, avec une rsorption osseuse
accentue, surtout en cas dimmobilisation prolonge.
Le diagnostic repose galement sur la notion
dantcdents familiaux.

Traitement :
lquipe mdicale
et la famille

Les patients doivent tre pris en charge dans

des centres de rfrence rods au traitement de lostogense imparfaite, et qui mobilisent tous les acteurs dune quipe pluridisciplinaire : gnticiens,
biologistes, pdiatres, kinsithrapeutes, infirmires,
assistantes sociales, appareilleurs et, bien sr, chirurgiens orthopdiques. Laction de ces centres doit
tre complte par les soins donns lenfant par le
pdiatre, lorthopdiste et le kinsithrapeute proches
de son domicile, qui devront si besoin tre informs
des modalits particulires du traitement.

Attention : le syndrome de lenfant battu est

Lune des tapes cls du traitement est ldu-

un pige diagnostique dont plusieurs familles ont

t victimes ces dernires annes.

cation des parents, quil faut informer et aider :

cest lun des rles de lAssociation de patients (voir
Source). Il est indispensable dinsister sur la ncessit de ne pas abandonner eux-mmes les enfants atteints dostogense imparfaite.

Les principaux autres diagnostics diffrentiels

sont lostoporose juvnile idiopathique et les ostoporoses secondaires, un rachitisme, une malabsorption intestinale, une corticothrapie ou un
hypercorticisme, ou une hyperthyrodie.
A.I.M. 87 - 2003

La kinsithrapie est fondamentale tout au

long de lhistoire de la maladie, et ceci mme lge
2003 - A.I.M. 87

La kinsithrapie est fondamentale tout au long de la vie. Elle doit tre prcoce, douce et aussi active que possible.

adulte, puisque plus les muscles seront sollicits et

puissants, plus le patient pourra exercer dactivit
physique et moins sa fragilit osseuse sera importante. Cette rducation doit tre prcoce, douce et
aussi active que possible.
Le traitement des fractures chez le jeune
nourrisson se limite les maintenir en bonne position laide dun appareillage lger. Chez lenfant
plus grand, le temps de contention est limit au minimum et la mobilisation doit tre entreprise le plus
rapidement possible.
En cas de rptition de fractures des membres
infrieurs, de mme que dans les formes congnitales graves, on propose lenclouage des os des
membres infrieurs. Celui-ci seffectue laide de
clous ou de broches effet tlescopique avec fixation dans les piphyses. Cet enclouage a deux buts :
redresser les courbures de los laide dostotomies parfois multiples par ncessit,
assurer une meilleure rsistance de los.
Aprs lenclouage, la rducation permet la reprise
de la marche, ou son acquisition chez les grabataires.
Les dviations vertbrales posent des problmes particulirement dlicats. Les scolioses, apanage des formes svres, ncessitent un traitement
chirurgical (arthrodses de la colonne vertbrale). Il
faut intervenir assez prcocement, avant la constitution de dformations structurales irrductibles.
Depuis quelques annes, la suite des travaux
du Canadien Glorieux, lutilisation de mdicaments
indiqus dans lostoporose, les bisphosphonates,
peut savrer utile dans lostogense imparfaite. Chez
lenfant, ces produits sont le plus souvent utiliss par
voie intraveineuse (perfusions renouveler trois
quatre fois par an dans les formes svres, lors dhospitalisations de trois jours). Leffet est inconstant, mais
ces bisphosphonates semblent capables de diminuer
la rsorption osseuse et les douleurs, daugmenter
la densit osseuse et de faciliter la rducation.

Pronostic :
pas aussi sombre
quon pourrait le craindre

Dans les formes de gravit intermdiaire, ltat

gnral des patients bien suivis et leur autonomie

restent satisfaisants. Dous dune intelligence normale, leur esprance de vie est comparable celle
de la population moyenne.

Dans les formes plus svres, lautonomie

des patients est trs limite et le pronostic vital
peut tre mis en jeu en cas de dformations rachidiennes trs importantes, qui induisent une altration svre des performances respiratoires. La
croissance est perturbe (nanisme) avec dformation thoracique majeure. La principale cause de dcs prmatur est linsuffisance respiratoire.
En revanche, certains patients atteints de
formes mineures peuvent mener une vie tout
fait normale. Le psychisme joue un rle important.
La fragilit osseuse, les fractures rptitions, sont
autant dexpriences ngatives. Mais les patients qui
bnficient dun entourage familial positif et dune
bonne dose de courage et de pugnacit, peuvent parvenir de relles russites personnelles grce une
excellente connaissance de leur maladie et une vritable compensation sur le plan intellectuel.

Propos recueillis par le Dr Catherine Jean

Les maladies rares ou orphelines
Les maladies rares sont souvent dites
orphelines : ce sont plutt leurs ventuels
traitements qui sont trop souvent orphelins.
1/ La maladie de Von Hippel-Lindau (AIM 60) ;
2/ La maladie de Marfan (AIM 61) ;
3/ Le diagnostic prclinique de la maladie de
Huntington (AIM 62) ;
4/ La maladie de Gilles de la Tourette (AIM 63).
5/ Les neurofibromatoses (AIM 64).
6/ La maladie de Gaucher (AIM 66).
7/ Le syndrome du QT long congnital (AIM 67).
8/ La maladie dAngelman (AIM 68).
9/ Les mastocytoses systmiques (AIM 69).
10/ Le syndrome de Carrington, pneumopathie
chronique osinophiles (AIM 70).
11/ Le syndrome de Williams (AIM 71).
12/ La polypose adnomateuse familiale (AIM 72).
13/ Lhypertension artrielle pulmonaire
primitive (AIM 74).
14/ La maladie de Creutzfeldt-Jakob (AIM 75).
15/ La protinose alvolaire pulmonaire (PAP)
(AIM 77).
16/ La maladie de Pompe (AIM 78).
17/ Les chordomes (AIM 79).
18/ La maladie de Prader-Willi (AIM 80).
19/ La maladie de lhomme de pierre (AIM 82).
20/ La maladie de Berger (AIM 85).
21/ Le syndrome de Brugada (AIM 86).

Erratum Nous avons par erreur indiqu dans

notre prcdent numro que les pres de la maladie de Brugada taient frres, cardiologues et italiens. Ils sont bien frres et cardiologues, mais sont
en fait espagnols (de Barcelone).

43