Evolutions

La rdaction a retenu dans la presse franaise

et internationale 5 avances mdicales qui pourraient
sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

SRAS : o en est-on et quelles mesures prendre ?

virus semble tre possible au moins 24 heures
lextrieur de lorganisme, il est cependant
sensible la chaleur.
Il semble improbable quun vaccin prventif
puisse rapidement tre mis au point, des annes dessais vaccinaux contre des coronavirus animaux nayant pas donn de rsultats satisfaisants
au plan de lefficacit et de linnocuit.

Selon les chiffres de lOMS, la fin du mois

davril, le nombre de cas probables de syndrome
respiratoire aigu svre (SRAS) avait dpass
5 000 dans le monde, dont plus de 320 dcs, et
ces chiffres augmentent chaque jour. Tawan a
connu ses premiers dcs, tandis que de lautre
ct du globe, au Canada, particulirement dans
lOntario (rgion de Toronto), de nouveaux cas
continuent dapparatre rgulirement, le SRAS
tant dj responsable de 18 dcs (au 28 avril),
malgr toutes les mesures dhygine et disolation
dj prises.
Les chercheurs ont ragi rapidement. Un mois
seulement aprs le dbut de lpidmie, lagent
responsable du SRAS a t identifi : il sagit dun
virus ARN de type coronavirus, dont la squence gnomique a t dtermine dans sa totalit par plusieurs quipes (dont une de lInstitut
Pasteur de Paris). Mais si les scientifiques ont maintenant tabli que le coronavirus tait bien lagent
responsable du SRAS, ils ne savent toujours rien
de son origine, ni mme sil provient dune forme
de rservoir animal. Pire : on ne comprend pas
pourquoi, chez certains patients, la symptomatologie se bornera un syndrome grippal
bnin, alors quelle voluera rapidement chez
dautres en une insuffisance respiratoire mortelle, indpendamment de lge.
La contamination est principalement arienne, mais la coexistence dune contamination
par voie oro-fcale parat probable. La survie du

el
pp
a
R

Recommandations lintention des professionnels de sant

(DGS, en date du 28 mars 2003 et susceptibles dvoluer)

Conduite tenir devant toute personne arrive de Hongkong, Hano, Singapour, rgion
de Guangdong en Chine (NDLR on pourrait largir lensemble de la Chine et Tawan sinon Toronto) depuis moins de 10 jours et prsentant :
une fivre > 38 C dapparition brutale,
une toux ET
un ou plusieurs signes datteinte respiratoire basse ;
ou devant tout sujet contact dune telle personne et prsentant les mmes symptmes.
Hospitalisation en isolement, dans un service spcialis en maladie infectieuse (prioritairement
dans les hpitaux rfrents). Mesures dhygine et disolement : port de masque chirurgical, exclusion de visites, limitation des dplacements dans lhpital).
Prcautions spcifiques de transport lhpital, avec pour objectif de ne pas entrer en contact
avec les scrtions respiratoires et les liquides organiques du patient.
Signalisation du cas lInstitut de Veille Sanitaire (InVS).
Prlvements (sanguins, rhino-pharyngs, scrtions bronchiques) aprs valuation de lInVS.
Si le cas est class probable par lInVS : prise en charge par le service dinfectiologie de lhpital de
rfrence et mesures de prvention pour les personnes contact asymptomatiques. Si le diagnostic de
SRAS est exclu par lInVS : interrompre immdiatement toutes les mesures disolement et dhygine.

Allergie larachide :
une protection grce un anticorps monoclonal
Semaines 14-15

Seuil de provocation des troubles

(mg de farine darachide)

A linclusion

Placebo

Restent tous les moyens classiques actuellement

mis en uvre pour tenter de juguler lpidmie : mesures de prvention, disolement et dhygine (voir
encadr) ; devant tout cas probable, traitement (sans
certitude) par un agent antiviral (ribavirine), couverture antibiotique, corticodes au moindre signe
de dcompensation respiratoire, et quand ltat clinique limpose, assistance ventilatoire.

TNX 901,
150 mg

TNX 901,
300 mg

TNX 901,
450 mg

La raction anaphylactique induite par

larachide tant mdie par les IgE,
D. Leung et coll. ont tudi les effets du
TNX 901, anticorps monoclonal IgG1
humanis dirig contre les IgE, chez
84 patients prsentant des antcdents
dhypersensibilit immdiate larachide.
Une dose seuil de farine darachide encapsule a t tablie linclusion par un
test de provocation orale contrl par placebo en double aveugle. Les patients ont
t randomiss pour recevoir soit une
dose de TNX 901 (150, 300 ou 450 mg)

Lanti-IgE relve considrablement

le seuil de dclenchement
des troubles allergiques

soit un placebo en sous-cutan, toutes les

4 semaines pour un total de 4 doses.
Lors du test de provocation orale final,
ralis dans les 2 4 semaines suivant linjection de la 4me dose, le seuil de sensibilit larachide tait augment de
faon significative chez les patients
ayant reu 450 mg de TNX 901, passant
denviron la moiti dune arachide
(178 mg) prs de 9 arachides (2 805 mg).
Sil ne permet pas une disparition totale de lallergie larachide, ce traitement
anti-IgE semble pouvoir induire une protection suffisante vis--vis dingestions involontaires darachide, dont le risque peut
gcher la vie quotidienne de ces patients.
Leung D.Y.M et al. N Engl J Med
2003 ; 348 (10) : 986-93.
A.I.M. 2003 N 87

Leucmie mylode chronique :

limatinib en premire intention

Inhibiteur slectif de la BCR-ABL tyrosine kinase,

limatinib (Glivec, Novartis Pharma), permet dobtenir

des taux de rponse levs chez des patients souffrant
de LMC et nayant pas en phase chronique rpondu
linterfron alpha.
Lessai multicentrique randomis IRIS (International Randomized Study of Interferon and STI571) montre
que limatinib, en traitement de premire ligne
chez des patients atteints de LMC en phase chro-

Rponse cytogntique
majeure (%)

Imatinib

Interfron
+ cytarabine

Limatinib simpose en premire intention contre la LMC.

Nota La prescription initiale de Glivec et son renouvellement sont rservs aux hmatologues, oncologues, interniste et gastro-entrologues. La prescription des six premiers mois doit tre faite lhpital. Glivec est aujourdhui
dlivr aussi par les pharmaciens dofficine pour les patients
ambulatoires.

Plomb : mme un taux sanguin

trs faible est nocif

Une tude prospective a mesur la plombmie

chez 172 enfants entre 6 mois et 5 ans, et pratiqu paralllement des tests de QI chez ces enfants 3 ans et
5 ans. La relation entre plombmie et niveau de QI
a t value aprs ajustements selon le QI maternel,
la qualit de lenvironnement familial et dautres facteurs confondants potentiels.
Rsultat : une trs faible plombmie suffit
nuire au dveloppement intellectuel au cours de
la petite enfance. La corrlation entre QI et concentration en plomb est inverse et significative. Chaque
augmentation de 10 g/dl est associe une baisse
de 4,6 points du QI (p = 0,004).
Une autre tude a port sur 2 186 filles de 8 18
ans, dorigine caucasienne, afro-amricaine ou hispanique. Les fillettes ayant une plombmie de 3 g/dl
taient significativement plus petites que celles ayant

Paralllement, limatinib a radicalement modifi

la prise en charge thrapeutique des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) non oprables ou
mtastatiques, dont on sait le caractre extrmement
chimio- et radiorsistant.

OBrien et al. N Engl J Med 2003 ;

348 : 994-1004.

Temps (mois)

nique, est suprieur linterfron alpha associ

une faible dose de cytarabine. Cette supriorit
sexprime sur les critres de rponse hmatologique
et cytogntique mais aussi de tolrance et de probabilit de progression vers la pousse blastique de LMC.
Ces donnes font aujourdhui de limatinib un nouveau traitement de premire intention de la leucmie mylode chronique (lextension dindication
a t obtenue rcemment en France).

une plombmie de 1 g/dl (p < 0,001). De plus, une

plombmie de 3 g/dl tait associe un retard
significatif du dveloppement mammaire et de
la pilosit pubienne par rapport la concentration de 1 g/dl, au moins pour les filles dorigine afroamricaine et mexicaine.
Les taux sanguins de plomb acceptables dfinis
par les organismes officiels de prvention (CDC) nont
cess de baisser ces trente dernires annes, passant
de 40 g/dl dans les annes 1970 10 g/dl depuis les
annes 1990. Cependant, en 2000, 454 000 enfants
aux Etats-Unis auraient encore une plombmie
> 10 g/dl. Et mme ce taux parat aujourdhui nocif !
Canfield R.L. et al. N Engl J Med 2003 ; 348 1517-26.
Selevan S. G. et al. N Engl J Med 2003 ; 348 1527-36.
Rogan W.J., ditorial : 1515-6.

Hpatite B chronique : un nouvel

antiviral confirme son efficacit

Deux tudes internationales de phase III ont

confirm lefficacit dun analogue nuclosidique, ladfovir dipivoxil, dont lactivit antivirale chez des patients atteints dhpatite B chronique avait t dmontre par des essais de phase I et II. Deux sries de
patients atteints dhpatite B chronique ont t randomiss pour recevoir soit de ladfovir, soit un placebo, puis suivis 48 semaines. Dans lune, les patients
taient ngatifs pour lantigne Ag HBe (n = 185), tandis quils taient positifs lAg HBe dans lautre srie
(n = 515).
Chez les patients Ag HBe ngatif traits par
10 mg/j dadfovir, 64 % des malades ont prsent
une amlioration de leurs anomalies hpatiques
histologiques, contre 33 % dans le groupe placebo. Les rsultats sont galement significatifs sur lamN 87 2003 A.I.M.

lioration virologique (taux sriques dADN viral). Le

profil de tolrance tait similaire dans les deux groupes.
Dans la srie des 515 patients Ag HBe positif,
un tiers ont reu 10 mg/j dadfovir, un tiers des doses
plus leves (30 mg/j), et un tiers un placebo. Dans les
deux groupes traits par adfovir, lamlioration histologique a t significative, respectivement 53 %
et 59 %, contre 25 % dans le groupe placebo. La dose
de 10 mg a cependant un profil bnfice/risque plus
avantageux au long cours.
Aucune mutation de rsistance du gne de la polymrase de lADN du HBV na t identifie dans ces
deux tudes.
Hadziyannis S.J. et al. N Engl J Med 2003 ;
348 : 800-7.
Marcellin P. et al. N Engl J Med 2003 ; 348 : 808-16.

Sachez-le aussi
Le premier inhibiteur de fusion
contre le VIH
Le Comit des spcialits pharmaceutiques (CSP) de lUnion europenne a recommand daccorder une autorisation de
mise sur le march lenfuvirtide (Fuzeon,
co-dvelopp par Roche et Trimeris), en
association avec dautres antirtroviraux,
dans le traitement de linfection VIH-1
chez des patients ne rpondant plus aux
autres types de traitement. Cette annonce
fait suite lapprobation de lenfuvirtide par
la FDA aux Etats-Unis.
Lenfuvirtide empche la pntration du
virus dans la cellule immunitaire humaine
en empchant la fusion du virion avec la
membrane cellulaire. Il a t tudi dans le
cadre de deux grandes tudes internationales de phase III, TORO 1 et 2. Ces tudes
ont confirm lefficacit de lenfuvirtide
24 semaines contre des virus tmoignant
dune pharmacorsistance (32,7 % de VIH
au-dessous du seuil de dtection, contre
15,0 % avec le traitement sans enfuvirtide).
Les ractions au site dinjection sont lvnement indsirable le plus frquemment
enregistr.
Communiqu de Roche et Trimeris.

Le premier dune nouvelle

classe dhypocholestrolmiant
Lztimibe (Ezetrol, codvelopp par
MSD-Chibret et Schering-Plough), premier
inhibiteur de l'absorption intestinale du cholestrol, a obtenu lenregistrement europen, pralable aux autorisations nationales de mise sur le march avec des
mentions harmonises (lztimibe est dj
commercialis aux Etats-Unis).
Les statines inhibent la biosynthse du
cholestrol dans le foie. Lztimibe, par
un mcanisme d'action original et encore
mal lucid, inhibe l'absorption du cholestrol dans l'intestin. A ce titre, prescrit
avec une statine, lztimibe permet de rduire plus fortement le taux de cholestrol
et de soigner plus efficacement les patients
hypercholestrolmiques. Il peut tre utilis en monothrapie en traitement d'appoint au rgime alimentaire si le traitement
par statine n'est pas appropri ou n'est pas
bien tolr.
Communiqu de MSD et ScheringPlough.

Un rgime vgtarien contre

le cancer de la prostate ?
Pourquoi pas, selon une tude amricaine mene chez 87 hommes prsentant
un cancer de la prostate bien document
(biopsies prostatiques, taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/mL) et qui, ayant refus un traitement conventionnel, taient
seulement surveills. Ces hommes ont t
randomiss entre un groupe tmoin et un
groupe sous rgime pauvre en graisses,
essentiellement vgtarien, comportant
70 % des apports caloriques en sucres
lents et 20 % en protines (provenant pour
la plupart du soja). Ce rgime tait associ
un exercice physique rgulier, une prise
en charge du stress et une participation
un groupe de soutien psychosocial. Au
bout dun an de suivi, le groupe des
hommes sous rgime prsentait une diminution moyenne du PSA de 3 %, tandis
que dans le groupe tmoin, le PSA avait
augment de 7 % (p = 0,007).
Communication de Dean Ornish (San
Francisco) au congrs 2003 de lAmerican
Urological Association, Chicago.