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GARANTIR LACCESSIBILIT

DAUJOURDHUI SANS
SACRIFIER CELLE DE DEMAIN
Limportance dassurer la prnnit
de lducation mdicale

Mmoire prsent par la Fdration mdicale


tudiante du Qubec dans le cadre des
Consultations particulires et auditions publiques sur le
projet de loi n 20, Loi dictant la Loi favorisant laccs
aux services de mdecine de famille et de mdecine
spcialise et modifiant diverses dispositions lgislatives
en matire de procration assiste
o

25 mars 2015

L A F D R AT I O N
MDICALE
TUDIANTE DU
QUBEC
Fonde en 1974, la FMEQ a toujours eu comme mission primaire dunir les quatre facults de mdecine du Qubec de
telle sorte promouvoir et dfendre les intrts collectifs spcifiques aux tudiants en mdecine du Qubec en matire pdagogique, politique et sociale. La FMEQ a aussi la mission de
favoriser la communication et la collaboration entre les associations membres et leurs membres. En dernier lieu, la FMEQ a
aussi comme tierce mission de fournir des services aux membres
associatifs et individuels.
La FMEQ est aujourdhui constitue de plus de 3700 membres
en cours dtude au doctorat de mdecine (M.D.), et une trentaine dentre eux sont activement impliqus dans le fonctionnement de la Fdration. Pour plus de dtails : http ://www.fmeq.ca.

INTRODUCTION
Lorsque lon prend connaissance des dispositions diverses du
projet de loi no 20, nous constatons demble quil aura pour
but doptimiser lutilisation des ressources mdicales et financires
du systme de sant afin damliorer laccs aux services de mdecine de famille 1 . Afin de favoriser laccs auxdits services de
mdecine familiale, le ministre de la Sant et des Services sociaux propose une srie dobligations concernant la pratique
des omnipraticiens et, dans une moindre mesure, de celle des
spcialistes.
La majorit du contenu du dbat observ dans les mdias porte
sur les mesures concernant les mdecins omnipraticiens. Mais
quen est-il de lopinion des tudiants en mdecine du Qubec ?
Ils sont la relve des gnrations prsentes et ils seront vite appels se prononcer sur leur choix de carrire lors du jumelage
en rsidence. En effet, les tudiants en mdecine devront choisir entre la mdecine familiale ou une autre spcialit. Cest
pourquoi ce projet de loi affecte autant les tudiants en mdecine. Bien que les obligations dudit projet ne sappliquent pas
encore ceux-ci, les exigences contraignantes prsentes au projet de loi affectent bon nombre dtudiants qui se questionnent
sur les modifications affectant la pratique mdicale quils envisagent dans le futur.
Suite la consultation de ses nombreux membres rpartis dans
les quatre facults de mdecine qubcoises, la FMEQ a t en
mesure de rcolter lopinion des tudiants en mdecine vis-vis du projet de loi no 20 travers les associations membres.
Nous avons rapidement remarqu la mobilisation de nos tudiants et leur dsaccord flagrant envers le projet de loi no 20.
Cest pourquoi la FMEQ sest positionne en dfaveur dudit
projet. De ce fait, la FMEQ est en mesure dexprimer, dans ce
1. Projet de loi no 20 - Loi dictant la Loi favorisant laccs aux services
de mdecine de famille et de mdecine spcialise et modifiant diverses
dispositions lgislatives en matire de procration assiste. Prsent le 28
novembre 2014 devant la 41e lgislature, 1re session.

ii

mmoire, ses rserves vis--vis des moyens proposs par le projet de loi no 20. La FMEQ considre dailleurs que certaines de
ces mesures vont lencontre de ses valeurs fondamentales et
quelles auront des consquences nfastes sur ses membres, la
relve mdicale de demain, ainsi que sur la population tout entire. La Fdration se questionne dailleurs sur lobjectif principal vhicul par le projet de loi no 20. Sil prtend pouvoir
accentuer laccessibilit aux soins de premire ligne, pourquoi
sintresse-t-il presque exclusivement rviser lencadrement
de la pratique de la mdecine familiale ? Lorsquon parle de
soins de premire ligne, devons-nous exclure le travail des nombreux autres professionnels de la sant ?

iii

RSUM
Tel que mentionn ci-dessus, la FMEQ considre que les mesures figurant dans le projet de loi no 20 ne favoriseront pas
laccessibilit la mdecine familiale et quelles auront des rpercussions dltres sur les tudiants en mdecine ainsi que
sur les soins aux patients.
Tout dabord, il est important de souligner limportance de la
mdecine familiale. En effet, les omnipraticiens sont la porte
dentre dans le rseau de la sant pour la population. Ils ont
un rle autant dans la prvention que dans la dispensation de
soins. Cest justement pourquoi une bonne structure de soins
de premire ligne doit tre favorise. Cest justement ce sur
quoi les efforts ont t consacrs dans les dernires annes avec
les travaux du Groupe de travail sur lattractivit et la valorisation
de la carrire en mdecine familiale issu du ministre de la Sant
et des Services sociaux. Ils ont tabli une srie de stratgies et
de recommandations qui ont prouv leur efficacit en augmentant la fois le nombre de postes combls en mdecine familiale
ainsi que lintrt des tudiants pour ceux-ci. La FMEQ se questionne alors sur la ncessit de bouleverser ces efforts lorsque
ceux-ci commencent enfin porter leurs fruits.
La FMEQ craint lapparition dun phnomne de dsintrt de
la part de ses tudiants pour la mdecine familiale. Les mesures coercitives du projet de loi risquent de dcourager les tudiants pratiquer la mdecine familiale au Qubec. On pourrait dailleurs se retrouver face un problme dexode des tudiants voulant pratiquer la mdecine familiale.
De plus, la FMEQ sinquite au sujet de la pratique de la mdecine familiale chez les femmes qui risquent fort dtre dfavorises par le projet de loi no 20. Actuellement, on peut observer un plus fort pourcentage de femmes tudiant la mdecine.
Celles-ci manifestent aussi un plus grand intrt pour la mdecine familiale que leurs collgues masculins. Toutefois, les
mesures imposes par le projet de loi risquent de nuire la

iv

pratique de ces omnipraticiennes et dainsi miner lintrt des


tudiantes pour la mdecine familiale.
Par la suite, la FMEQ redoute que le projet de loi ne rduise
la qualit ainsi que la quantit denseignement de la mdecine.
En effet, la majorit des enseignants en mdecine est constitue domnipraticiens. Avec lapplication des mesures contraignantes du projet de loi no 20, ces mdecins nauront plus assez
de temps consacrer pour enseigner aux tudiants du prclinique comme de lexternat. Ces rpercussions se feront aussi
particulirement ressentir dans les campus satellites qui favorisent la pratique en mdecine familiale. En plus de leur rle
denseignement, ces omnipraticiens sont des modles pour les
tudiants et la FMEQ craint que la perte de ceux-ci diminue
lintrt pour la mdecine familiale chez les tudiants.
Pour finir, la FMEQ propose la mise en dpt du projet de loi
no 20 afin de prendre le temps de discuter avec tous les acteurs
concerns par lapplication de ce projet et dainsi trouver des solutions convenables et ralisables. La FMEQ propose dailleurs
ses recommandations lgard dune relle augmentation de
laccessibilit aux soins ainsi qu une vritable valorisation de
la varit de pratique de la mdecine familiale.

TA B L E D E S M AT I R E S
1

tat des lieux


1
1.1 Petite histoire de la pdagogie mdicale
2
1.2 Des efforts rcompenss
5
1.3 Pourquoi changer ce qui fonctionne dj ?
7
1.4 Notre question au ministre
8
dsintresser les tudiants la mdecine
familiale
10
2.1 Choisir la mdecine familiale
10
2.2 La pratique des femmes en pril
12
2.3 Lexode de la relve
13
enseignement en pril
14
3.1 O sont passs nos enseignants ?
14
3.2 Campus dlocaliss en danger
16
3.3 Enseignement clinique ne rime pas avec volumtrie
16
3.4 Limportance de nos modles
17
recommandations
19
4.1 Recommandations pour laccessibilit
19
4.2 Recommandations pour limiter les dgts
20
vitons le retour en arrire
22

vi

A B B R V I AT I O N S
AMUM

Association des tudiantes et tudiants en


mdecine de lUniversit de Montral

CaRMS

Canadian Resident Matching Service

CFMS

Canadian Federation of Medical Students

CMQ

Collge des mdecins du Qubec

FMEQ

Fdration mdicale tudiante du Qubec

FMOQ

Fdration des mdecins omnipraticiens du


Qubec

FMRQ

Fdration des mdecins rsidents du Qubec

FMSQ

Fdration des mdecins spcialistes du Qubec

MSSS

Ministre de la Sant et des Services sociaux du


Qubec

RMUL

Regroupement des tudiants en mdecine de


lUniversit Laval

vii

REMERCIEMENTS
La FMEQ souhaite remercier les personnes suivantes pour leur
aide prcieuse la prparation du prsent mmoire :
M. Serge Keverian, prsident, FMEQ ;
M. Alexis Rompr-Brodeur, affaires politiques, FMEQ ;
Mme Ariane Veilleux-Carpentier, prsidente, AMUM ;
M. Philippe Gigure, affaires externes, AMUM ;
Mme Jessica Ruel Lalibert, prsidente, RMUL ;
M. Alexandre Rolland-Dery, affaires externes, RMUL ;
M. Alex Halme, secrtaire gnral, FMEQ.

viii

1
TAT D E S L I E U X
Le Qubec est la seule province au Canada qui planifie annuellement le nombre de postes dentre la rsidence de chacune des 36 spcialits mdicales reconnues au Qubec. Pour
ce faire, le Ministre gnre des projections sur prs de 30 ans
qui tiennent en compte des facteurs tant dmographiques que
professionnels. Ces projections ont men la dcision concerte
entre les fdrations mdicales, les facults de mdecine ainsi
que le Collge des mdecins du Qubec de hausser fortement
le ratio des postes offerts en rsidence au profit de la mdecine
familiale vis--vis de ceux offerts en spcialit mdicale. Alors
quannuellement 35 % des postes de rsidence offerts aux finissants en mdecine taient des postes de rsidence en mdecine
familiale, contre 65 % en spcialit, ce ratio a t grandement
modifi en 2012. En effet, il a t propos cette poque doffrir,
la suite dune augmentation graduelle, 55 % des postes de rsidence en mdecine familiale contre 45 % en spcialit pour
les finissants de lanne 2016-2017. Le Qubec souhaite donc
former un nombre plus grand de mdecins de famille que jamais auparavant.
Comment doit-on sy prendre pour former des mdecins de famille qui seront non seulement comptents dans leur mtier,
mais qui seront aussi motivs entreprendre cette carrire ?
Cette problmatique complexe est connue du MSSS et des facults de mdecine et plusieurs de leurs efforts pour valoriser la
mdecine familiale commenaient peine porter leurs fruits.
Nous craignons fortement que lactuel projet de loi no 20 ne
vienne rduire nant ces efforts de valorisation de la mdecine familiale. Dabord, assurons-nous de bien comprendre la
structure de la pdagogie mdicale et les efforts concrets et reconnus qui mnent la valorisation de la mdecine familiale.

1.1 petite histoire de la pdagogie mdicale

1.1

petite histoire de la pdagogie mdicale

La formation de la relve de lducation mdicale au Qubec


incombe aux facults de mdecine des universits canadiennes
et qubcoises depuis la parution, en 1910, puis lapplication,
dans les annes 1920, du rapport Flexner. Aux yeux des historiens et pdagogues de la mdecine, ce rapport a engendr
plusieurs rformes et transformations tant dans la formation
mdicale que dans le rle du mdecin dans la communaut.
Lauteur, Abraham Flexner, prsentait lidal de la pratique mdicale non seulement titre dinstrument de soins aigus, curatifs, mais aussi titre dinstrument social, vise prventive :
a social instrument [...] whose function is fast becoming social and
preventive, rather than individual and curative 2 .
La profession mdicale canadienne et qubcoise en est venue
distinguer les diffrents rles mdicaux offrir au sein des
systmes de sant pour faire des mdecins de famille, ou mdecins gnralistes, les outils sociaux imagins par Abraham
Flexner, tel quil est possible de le constater dans cet nonc de
position du Collge des mdecins du Qubec sur la profession
de mdecin de famille 3 :
La principale responsabilit dun mdecin de famille est la
prise en charge et le suivi dune clientle inscrite de tous
ges afin de jouer son rle essentiel de dispensateur, de coordonnateur et dintgrateur de soins. Collectivement, les
mdecins de famille ont une responsabilit pour rendre
les soins accessibles dans chacune de leur communaut.
Chaque mdecin de famille doit assumer sa part de prise
en charge et de suivi de clientle, quel que soit son champ
principal dactivit clinique. Le mdecin de famille joue
galement un rle comme agent formateur et de changement afin dassurer la prennit et le dveloppement de la
profession, en lien avec les milieux denseignement.
Les mdecins de famille participent grandement leffort dploy pour la communaut, car ils constituent la porte dentre
2. Flexner A. Medical Education in the United Sates and Canada. Washington, DC : Science and Health Publications, Inc. ; 1910.
3. Collge des mdecins du Qubec. Le Mdecin de Famille : Un Rle
Essentiel Moderniser. nonc de position. Qubec, 18 fvrier 2005.

1.1 petite histoire de la pdagogie mdicale

dans le systme de sant qubcois et permettent de coordonner les soins dun mme patient avec les consultations en spcialits ainsi quavec les divers professionnels du rseau (ergothrapeutes, psychologues, physiothrapeutes, etc.). Ce travail
est fait dans loptique damliorer la sant globale des patients
quils suivent et aussi de prvenir des complications souvent
onreuses au long cours. Non seulement plat-il lesprit de
concentrer les efforts de soins tant dans le curatif que dans la
coordination des soins prventifs, mais cela fait dsormais longtemps que les arguments tant conomiques que populationnels
sont connus sur les avantages dune premire ligne forte. La
pdiatre amricaine Barbara Starfield prsentait dans son livre
Primary care : Balancing Health Needs, Services and Technology que
des soins de premire ligne de pitre qualit, sur une chelle
internationale, corrlaient avec de moins bons indicateurs de
sant (esprance de vie, mortinaissances, etc.). Le professeur en
sant internationale de lUniversit de Harvard, Rifat Atun, prsentait dans une monographie de lOrganisation mondiale de
la sant (OMS) ses travaux et concluait en 2004 quune premire
ligne forte offre un excellent rapport qualit-prix 4 :
The available evidence confirms improved population health
outcomes and equity, more appropriate utilization of services, user satisfaction and lower costs in health systems
with a strong primary care orientation.
Cependant, la mme poque au Qubec, force tait de constater que les tudiants en mdecine se dtournaient de plus en
plus de la mdecine familiale comme choix de spcialit au dtriment des spcialits 5 . Entre 1992 et 2003, le pourcentage des
tudiants en mdecine canadiens choisissant la mdecine familiale comme premier choix de carrire a chut de 44 % 23 %.
Ces donnes sur le pourcentage des postes en rsidence de mdecine familiale nont t accessibles au Qubec quaprs 2006,
mais dj, en 2008, la Fdration des Mdecins Omnipraticiens
du Qubec (FMOQ) publiait un rapport intitul nonc de principe pour une politique nationale sur la mdecine familiale o tait
prsente, pour une premire fois au Qubec, la problmatique
4. Atun, R. What Are the Advantages and Disadvantages of Restructuring a Health Care System to Be More Focused on Primary Care Services ?
2004.
5. CaRMS, CaRMS - Statistiques, 2009, CaRMS : Ottawa. p. 1-1 via
www.carms.ca.

1.1 petite histoire de la pdagogie mdicale

du nombre croissant de places en rsidence de mdecine familiale non combles 6 . En effet, en 2007, 21 % des postes offerts
nont pas t combls, contre 17 % en 2008. Un sondage ralis en 2009 par la FMEQ dnombrait, sur les 1560 tudiants
sonds (48 % de tous les tudiants de lpoque), que seulement
25 % des tudiants choisiraient la mdecine familiale comme
1er choix de rsidence et quelle constituait le 3e choix de 51
% des tudiants 7 . La question restait cependant entire : comment favorise-t-on le choix de la mdecine familiale ou, tout
le moins, comment peut-on prvoir nos effectifs en mdecine
familiale ? Les tudes de Dr Jonathan Kerr de lUniversit de
Toronto nous offrent des pistes de rflexion sur dix facteurs qui
influencent positivement les tudiants canadiens durant leur
programme de mdecine choisir la mdecine familiale 8 :
1. Avoir particip des programmes facultaires visant une
augmentation de lintrt pour la mdecine familiale ;
2. Avoir particip des programmes facultaires visant davantage sur le gnralisme ;
3. Souhaiter pratiquer la mdecine familiale au dbut des
tudes de mdecine ;
4. Valoriser la pratique rurale ou en milieu dfavoris ;
5. Valoriser une pratique flexible, prvisible et varie ;
6. Valoriser une pratique permettant un mode de vie sain et
le maintien des activits hors travail ;
7. Valoriser une pratique favorisant la relation patient-mdecin ;
8. Valoriser une pratique stimulante intellectuellement et favorisant les dfis ;
9. Exposer davantage les tudiants la mdecine familiale
par des stages, des cours ou autres activits ;
10. Exposer davantage les tudiants la mdecine familiale
par des contacts directs avec des rsidents de mdecine
familiale ou des mdecins de famille mentors.

6. Fdration des Mdecins Omnipraticiens du Qubec. nonc de principe pour une politique nationale sur la mdecine familiale. Qubec 15 octobre 2008 via. www.fmoq.org.
7. Fdration Mdicale tudiante du Qubec. Sondage Mdical tudiant
du Qubec. Qubec 2009 via www.fmeq.ca.
8. Kerr, J., et al., The impact of interest : How do family medecine interest
groups influence medical students ? Canadian Family Physician, 2008. 54(1) :
p. 78.

1.2 des efforts rcompenss

1.2

des efforts rcompenss

La sonnette dalarme tire par la FMOQ en 2007 au sujet du dficit combler pour les programmes de formation en mdecine
familiale a mis la table pour la cration dun groupe de travail
temporaire du MSSS en 2009. Le Groupe de travail sur lattractivit et la valorisation de la carrire en mdecine familiale a travaill
de concert avec les facults de mdecine du Qubec, la FMOQ,
la FMRQ, la FMEQ ainsi que le CQMF afin dmettre plusieurs
recommandations pour permettre de valoriser la mdecine familiale comme choix de carrire. Plusieurs consquences de ces
mesures se faisaient dj sentir au moment de la publication
du rapport du groupe de travail :
1. Augmenter lexposition des mdecins de famille au prclinique :
1.1. Recommandation daugmenter 50 % la proportion
des cours donnes par des mdecins de famille ;
2. Augmenter lexposition des mdecins de famille lexternat :
2.1. Recommandation davoir stage obligatoire de six
huit semaines en mdecine familiale ;
3. Mettre en place et encourager des activits de valorisation
de la mdecine familiale :
3.1. Soutien des groupes dintrt en mdecine familiale
(GIMF) dans chaque facult de mdecine ;
3.2. Cration du Symposium annuel de la mdecine familiale ;
4. Mettre en place des actions pour lutter contre le dnigrement, notamment celui du choix en mdecine familiale :
4.1. Cration de codes de conduites facultaires pour contrer
le dnigrement dans les milieux denseignement ;
5. Cration de stratgies de dveloppement de la recherche
en mdecine familiale en premire ligne :
5.1. Stratgie facultaire concerte de dveloppement de
la recherche en premire ligne ;
6. Dvelopper des stratgies de promotion de la mdecine
acadmique :
6.1. Dveloppement du programme de clinicien rudit.

1.2 des efforts rcompenss

Huit ans aprs lnonc de ces recommandations, nous sommes


en droit de nous demander quelles ont t les consquences
de celles-ci sur lintrt des tudiants en mdecine du Qubec
se diriger vers la mdecine familiale ? Il est plus quintressant de noter que ces recommandations ont port leurs fruits.
En effet, selon les donnes obtenues auprs du CaRMS, organisme qui ralise annuellement le processus de jumelage pour
tous les postes en rsidence au Canada et auquel les universits
qubcoises participent depuis 2006, il est possible de constater
que le pourcentage de postes combls en mdecine familiale
crot progressivement (figure 1) 9 . Nous constatons quen 2007
seulement 74 % des postes de rsidence en mdecine familiale
taient combls alors que ce chiffre a grandi au cours des dernires annes pour atteindre 85,5 % au jumelage de 2013 et 90
% celui 2014.

Figure 1 volution des postes de rsidence combles annuellement


en mdecine familiale

Cependant, certains pourraient y voir l simplement leffet de


laugmentation du ratio de postes offerts en mdecine familiale et non dun engouement rel. En effet, il serait logique
de penser que la diminution des places disponibles dans les
programmes de spcialit a pouss les tudiants en mdecine
du Qubec pourvoir davantage les postes en mdecine familiale, qui reprsentent dsormais approximativement 50 % des
postes offerts. Il est cependant fort intressant de constater que
les tudiants en mdecine ont t de plus en plus nombreux depuis 2007 placer la mdecine familiale comme premier choix
de rsidence. Alors que 30,4 % de tous les finissants qubcois
9. CaRMS, CaRMS - Statistiques, 2009-2014, CaRMS : Ottawa. p. 1-1 via
www.carms.ca.

1.3 pourquoi changer ce qui fonctionne dj ?

en 2007 avaient plac la mdecine familiale en premier choix,


cest dsormais 37,8 % des tudiants qui ont fait ce choix en
2014 (voir figure 2).

Figure 2 volution annuelle de la slection de la rsidence en mdecine familiale comme premier choix

Force est de constater que les efforts dploys par les milieux
universitaires de mme que par les fdrations mdicales ont
port leurs fruits et quune nouvelle gnration de rsidents de
plus en plus nombreux et dsireux dentreprendre une carrire
en mdecine familiale est ressortie de ces recommandations visant valoriser la mdecine familiale auprs des tudiants en
mdecine du Qubec.

1.3

pourquoi changer ce qui fonctionne dj ?

Sil est intressant de savoir que des actions concrtes peuvent


mener une valorisation efficace de la mdecine familiale et
que ces actions sont mme de gnrer une nouvelle gnration de mdecins de famille motivs et dsireux dentreprendre
cette carrire, il peut aussi tre intressant de savoir quels lments peuvent, au contraire, dcourager les tudiants choisir la mdecine familiale. Les tudes de Dr Jonathan Kerr de
lUniversit de Toronto mentionnes plus tt nous informent
aussi sur ce qui, en cours du programme de mdecine, mne
la diminution de lintrt des tudiants pour la mdecine fa-

1.4 notre question au ministre

miliale et prsente neuf lments dont nous retenons les six


suivants 10 :
1. Percevoir un faible potentiel de revenus rattach la mdecine familiale ;
2. Prsenter un intrt marqu pour la pratique hospitalire,
la recherche ou une carrire universitaire ;
3. Contexte dapprentissage hostile la mdecine familiale ;
4. Frquentation de contremodles ;
5. Manque de prestige associ la mdecine familiale ;
6. Les mandats lgislatifs visant la transformation de la pratique clinique en rgles inflexibles dont le clinicien ne devrait pas droger.
Les efforts investis en valorisation de la mdecine familiale
ont port leurs fruits comme le dmontrent concrtement les
figures 1 et 2 prsentes ci-dessus. Les actions ralises par les
acteurs du milieu de la sant, tant les fdrations mdicales
que les facults et le ministre, sappuyaient sur des notions
concrtes servant valoriser la mdecine familiale telle quexplicites par les travaux de Dr Kerr. De lautre ct, ce qui est
mis de lavant par le projet de loi no 20 fait marche arrire et
tendra renverser directement la vapeur en ce qui a trait la valorisation de la mdecine familiale auprs de nos tudiants en
mdecine travers la province. Les tudiants en mdecine sont
persuads quils donneront dans le futur les meilleurs soins
possible leurs patients et pourront les respecter.

1.4

notre question au ministre

Ce projet de loi no 20 ne permettra pas un type de pratique dsire par nos tudiants. Premirement, le climat install par le
ministre de la Sant et des Services sociaux vis--vis des mdecins de famille est ouvertement hostile depuis la prsentation
du projet de loi et dvalorise le rle primordial titre de professionnel de la sant jou par les mdecins de famille. Deuximement, il faut reconnatre que les mdecins de famille travaillant
haut dbit et valorisant peu la relation mdecin-patient sont
10. Jacobson, P.D., Transforming clinical practice guidelines into legislative mandates : proceed with abundant caution. JAMA, 2008. 299(2) : p.20810.

1.4 notre question au ministre

prsents comme des contremodles de pratique en mdecine


familiale tant pour nos confrres tudiants que pour la population. viser sur un format o priment les quotas, taux dassiduit et autres notions comptables, les tudiants ne souhaitent
pas devenir ces contremodles de pratique mdicale o lentretien et la relation avec le patient sont mis au second plan. Pourquoi ? Parce que ce sont les patients qui paieront directement le
prix de consultations expditives o lchange est limit dans
le temps 11 . Troisimement, il dvalorise le choix de la mdecine familiale en prsentant des rgles de pratiques inflexibles
ingales dans dautres professions autonomes au Qubec ou
en Amrique du Nord.
Les cibles ministrielles 12 visent pour lanne 2016-2017 un ratio de 55 % de rsidents en mdecine familiale, alors que seulement 38 % des finissants au doctorat en mdecine ont choisi
lanne dernire la mdecine familiale comme premier choix
de rsidence 13 . Latteinte de ce ratio sera probablement encore
plus difficile dans les annes venir. La FMEQ est davis que
le projet de loi no 20 contribuera diminuer grandement lintrt des tudiants en mdecine pour la mdecine familiale et
ainsi anantir les efforts des dernires annes. Ce projet de
loi survient alors que nous tions en bonne voie datteindre les
objectifs raisonnables et issus dune concertation vritable des
acteurs du milieu. La question que nous posons au ministre
est la suivante : pourquoi changer ce qui fonctionnait dj ?

11. Mead N. Bower P. & Haan M. The impact of general practionners


patient-centerdness on patients post consultation satisfaction and enablement. Social Science & Medecine. (2002) 55 : 283-289.
12. Document de travail, DMOM, MSSS, 2014-06-05.
13. Voir figure 2.

2
DSINTRESSER LES
TUDIANTS LA
MDECINE
FA M I L I A L E
2.1

choisir la mdecine familiale

Les tudiants en mdecine choisissent en partie la mdecine


familiale pour la diversit de la pratique qui y est possible 14 .
Or, le projet de loi no 20 amnera une pratique beaucoup plus
contraignante et une grande perte de flexibilit. Les quotas de
patients, uniques aux mdecins de famille, seront plus difficiles
atteindre et ncessiteront que la pratique de la mdecine familiale ne soit dsormais rduite qu une formule mathmatique
simpliste. A-t-on pens la lourdeur administrative de ces quotas ? la dshumanisation possible de la mdecine familiale ?
Aux tudiants en mdecine qui choisiront dorienter leur choix
de carrire vers autre chose que la mdecine familiale ? Si ce
type de pratique ne correspond pas aux objectifs et valeurs de
nos tudiants, celui-ci est encore plus dltre pour la population qubcoise. De plus, nous proposons que le ministre de la
Sant et des Services sociaux dmontre, chiffres lappui, que
des quotas de patients imposs aux mdecins de famille nauront pas deffets retors sur la nature de la clientle suivie par
les mdecins de famille. Aussi connue sous le nom de cherry
picking ce type de phnomne tend la slection des patients
base sur leurs caractristiques permettant latteinte des quotas

14. Fdration Mdicale tudiante du Qubec. Sondage Mdical tudiant


du Qubec. Qubec 2009 via www.fmeq.ca.

10

2.1 choisir la mdecine familiale

11

plutt que de rpondre aux besoins de la population a dsservir.


galement, le programme de clinicien rudit ont t lancs en
2009 par le Collge des mdecins de famille du canada (CFMC) 15
dans loptique de dvelopper des carrires en mdecine de famille qui combinent la pratique clinique, la recherche, lducation et la gestion, tout en sassurant davoir une relve acadmique pour former de nouveaux mdecins de famille 16 . Le
programme de clinicien rudit a pour objectif de prparer des
mdecins de famille une carrire universitaire et damliorer
la pratique mdicale avec des activits de recherche et drudition et seront mis en pril par lapplication du projet de loi
no 20. Mme si les rglements publis ce jour prvoient des
dispositions pour la reconnaissance de la recherche et de lenseignement, nous mettons des rserves quant la faon dont
elles vont affecter ces activits. Non seulement il est difficile
dtablir si les quivalences sont raisonnables, mais en plus, il
peut tre difficile de mesurer efficacement tout le temps pass
faire ces activits. La seule gestion des quotas distribus entre
les patients, la recherche et lenseignement risque dexasprer
plusieurs mdecins. Cela aura pour consquence de dcourager les mdecins de famille voulant diversifier leur pratique, et
ultimement de mettre en pril le programme de clinicien rudit.
Or, cest ce programme qui encourage certains tudiants en mdecine se tourner vers la mdecine familiale, puisquil permet
de garder un quilibre entre les activits cliniques, la recherche,
lducation ou la gestion.
Plus concrtement, il a t dmontr en Angleterre que laugmentation des contraintes imposes aux mdecins de famille
par rapport au suivi de patients et aux tches administratives
a normment diminu lattrait des tudiants envers cette spcialit 17 . Cet effet combin des retraites htives fait en sorte
que lAngleterre fait face une pnurie de mdecins de famille.
Il paratrait mal avis de ne pas apprendre dun exemple qui,
15. http ://www.fmed.ulaval.ca/site_fac/formation/postmd/programmes/medecine-familiale-et-medecine-d-urgence/formationmedicale-postdoctorale-clinicien-erudit/description-du-programme/
16. Lacasse M et Dufour MH. Programme du Clinicien rudit. Facult
de mdecine de lUniversit Laval . 6 juillet 2012. Consult en ligne au :
http ://salondesresidents.com/files/2012/08/Clinicien_erudit_par_Miriam_Lacasse_et_MarieHelene_Dufour.pdf.
17. BBC. GP shortages put pressure on doctors and patients. Angleterre.
2 mars 2014. http ://www.bbc.com/news/health-31550423.

2.2 la pratique des femmes en pril

linternational, a dmontr les effets de mesures coercitives,


bien quelles visaient aussi augmenter laccessibilit.

2.2

la pratique des femmes en pril

Nous sommes aussi inquiets au sujet de lavenir des femmes en


mdecine qui composent plus de 60 % de nos tudiants et qui
sont galement plus intresses par la mdecine familiale que
leurs collgues masculins 18 . En effet, en 2014, il y avait 10 %
de femmes de plus que dhommes qui inscrivaient la mdecine
familiale comme premier choix de rsidence. Le projet de loi
no 20 a un effet pervers envers non seulement les femmes qui
souhaitent avoir des familles et qui souhaitent avoir une conciliation travail-famille acceptable, mais aussi pour lensemble
des femmes qui ont dj un salaire infrieur leurs collgues
masculins. La rmunration dune femme mdecin de famille
est en moyenne infrieure dau moins 40 000 $ celle dun
homme pour une mme exprience de pratique selon Le profil
de pratique des mdecins omnipraticiens qubcois 2010-2011 de la
FMOQ 19 . Dailleurs, mme le Conseil du statut de la femme a
admis que ce projet de loi pnaliserait plus les femmes que les
hommes lors de leur passage en commission parlementaire 20 .
Sil est facile de penser que cest simplement des choix tels que
prendre plus de temps pour sa vie personnelle qui engendrent
cet cart, force est dadmettre que dautres facteurs entrent en
jeu. En effet, il a t dmontr que parmi un groupe de mdecins offrant un suivi aux patients gs diabtiques, les femmes
omnipraticiennes ont de meilleurs rsultats en terme dindicateurs de qualit que leurs collgues masculins, mais de moins
bons rsultats en terme du nombre dactes offerts 21 . Ce travail
de qualit fait par ces femmes permet de rduire le nombre de
18. Collge des mdecins du Qubec. Bilan annuel des effectifs mdicaux.
Janvier 2014. via www.cmq.org.
19. Fdration des mdecins omnipraticiens du Qubec. Le profil de
pratique des mdecins omnipraticiens qubcois 2010-2011. 2013. via
http ://www.fmoq.org.
20. Assemble nationale. Journal des dbats de la Commission de la sant
et des services sociaux 41e lgislature, 1re session. jeudi 26 fvrier 2015 - Vol.
44 No 39. via www.assnat.qc.ca.
21. Borgs Da Silva R. Martel V. Blais R. Qualit et productivit dans les
groupes de mdecine de famille : qui sont les meilleurs ? Les hommes ou les
femmes ? Revue dpidmiologie et de Sant Publique. 2013. 61 : S210-S211.

12

2.3 lexode de la relve

visites superflues engendres par un mauvais suivi fait au nom


dune productivit haut dbit.

2.3

lexode de la relve

Actuellement, un finissant au doctorat en mdecine dune universit qubcoise peut aller faire sa formation postdoctorale
partout au Canada sans avoir faire dexamens supplmentaires. Avec ladoption de son projet de loi no 20, le Qubec
serait la premire province imposer des mesures coercitives
la pratique des mdecins de famille. La FMEQ est davis que
cela pourrait pousser nos finissants se tourner vers la pratique dans une autre province. Dailleurs, lors du dernier jumelage CaRMS (4 mars 2015), douze tudiants en mdecine ont
quitt le Qubec pour une autre province canadienne afin de
poursuivre leurs tudes postdoctorales en mdecine familiale.
Ce chiffre ntait que de six lanne dernire. Laspect financier
est aussi considrer puisque avec les pertes financires annonces, si les quotas de patients ne sont pas atteints, lcart entre
le salaire des mdecins de famille au Qubec et celui des autres
provinces ne fera quaugmenter 22 . Ainsi, les hausses de salaire
ngocies pour les mdecins du Qubec dans les dernires annes afin de diminuer cet cart de rmunration nauront servi
rien. De plus, force est de constater quun simple calcul permet de voir que lcart salarial entre les mdecins de famille et
les spcialistes ne ferait quaugmenter avec ladoption du projet de loi no 20 23 . Ce mme cart salarial contribue diminuer
lintrt des tudiants en mdecine pour la mdecine familiale.

22. http ://www.lapresse.ca/actualites/sante/201301/22/01-4613923les-medecins-quebecois-parmi-les-moins-bien-payes-au-canada.php.


23. http ://plus.lapresse.ca/screens/4a861562-295a-4d4b-a883db2a878e6666|_0.html.

13

3
ENSEIGNEMENT EN
PRIL
3.1

o sont passs nos enseignants ?

La dmission de professeurs attendue dans les prochains mois


avec limposition des contraintes du projet de loi no 20 et labsence de nouveaux professeurs pour compenser ces pertes semblent nfastes tant court qu plus long terme. Il serait absurde de penser que le projet de loi puisse avoir un autre effet
que celui-ci : aucun mdecin vis par lobligation de suivre un
nombre minimal de patients ne verra sa charge de travail diminuer. Quand il est question de tches denseignement, il savre
que le temps est lun des principaux facteurs limitants limplication des mdecins 24 . Ce qui est prsentement propos dans
les rglements du projet de loi est quune heure denseignement dans une facult de mdecine quivaut un patient. Cette
quivalence est loin dtre suffisante et dmontre le manque
de comprhension du ministre envers limportance des tches
denseignement. Les craintes que peut engendrer latteinte des
quotas imposs vont ncessairement faire en sorte que des mdecins vont dlaisser lenseignement pour sassurer de ne pas
tre pnaliss. De plus, lenseignement, tant lune des activits
les moins bien rmunres en mdecine, est plus susceptible
dcoper dune rorganisation de la pratique mdicale.
Cet impact se fera sentir au prclinique o plusieurs activits sont dpendantes de la prsence des omnipraticiens. Par
exemple, les activits dintroduction la mdecine clinique (IMC)
et dintroduction la dmarche clinique (IDC) lUniversit de
24. Larsen K. Perkins D. Training doctors in general practices : A review
of the literature. Australian Journal of Rural Health. 2006 : 4(5). 173-177.

14

3.1 o sont passs nos enseignants ?

Montral et lUniversit Laval permettent aux tudiants de


passer un avant-midi par semaine, en quipe de quatre six
tudiants, pour questionner des patients, apprendre des techniques dexamen physique et discuter de questions thiques.
Jusqu 60 % des professeurs soccupant de ces activits sont
des omnipraticiens. Dans les centres communautaires, ce sont
jusqu 100 % des mdecins qui pratiquent la mdecine familiale qui soccupent de ces activits. Lincapacit de remplacer
une partie de ces mdecins court terme pourrait faire en sorte
que ces groupes doublent ou triplent en taille. moyen terme,
cest la perte de ces cours essentiels lapprentissage clinique
que nous craignons.
Limpact dune dmobilisation des mdecins de famille face
lenseignement prclinique pourrait aussi tre catastrophique
dans lenseignement gnral des tudiants du prclinique. Lapprentissage par problme (APP) instaur dans les diffrentes
universits qubcoises ncessite aussi le temps et les efforts de
plusieurs omnipraticiens du Qubec. lUniversit Laval, cest
environ 50 % des professeurs du prclinique qui pratiquent la
mdecine familiale. Ce dsengagement risque aussi de toucher
les tudiants lexternat, o il est chaque anne difficile pour
les facults dobtenir toutes les places de stages ncessaires la
formation, et ce, dans plusieurs spcialits.
Nous mettons aussi des inquitudes quant lenseignement
de nos futurs diplms qui auront une rsidence en mdecine
de famille, car dans les prochaines annes leur nombre va augmenter de 50 55 % des cohortes de finissants selon la planification des effectifs mdicaux prsentement adopte. De plus, on
parle souvent ces temps-ci daccorder une plus grande place
des infirmires cliniciennes et spcialises (IPS) tout en augmentant leur nombre ; mais qui pourra les former et les superviser
si les mdecins de famille sont dbords par les tches cliniques
et occups la formation de nouveaux rsidents ? Nest-il pas
aussi ironique de prtendre vouloir largir le champ de pratique des infirmires en ajoutant des contraintes celui des
mdecins, dj soumis aux AMP, PREM et autres contraintes
administratives ?

15

3.2 campus dlocaliss en danger

3.2

campus dlocaliss en danger

Leffet pourrait tre encore plus ressenti dans les campus dlocaliss de lUniversit de Montral et de Sherbrooke, respectivement Trois-Rivires et Chicoutimi. Le campus de TroisRivires ftant ses dix ans cette anne, nous avons des donnes
probantes permettant de juger de son succs dans la promotion
autant de la mdecine de famille que de la pratique en rgion.
En effet, depuis sa fondation, la Mauricie est passe dune rgion en grande pnurie deffectifs en une rgion capable de
combler ses besoins en main-doeuvre mdicale 25 . De plus, les
tudiants de ce campus, qui diplme 40 tudiants en mdecine par anne, choisissent dans des proportions plus grandes
la mdecine de famille que leurs collgues de Montral. En effet, lan pass ctait 66 % des tudiants qui ont t choisis dans
une rsidence en mdecine familiale. Cette ralit tmoigne des
efforts de valorisation de la mdecine de famille, mais aussi
dune vulnrabilit accrue des campus dlocaliss aux effets indsirables du projet de loi no 20 tant donn que jusqu 57 %
des professeurs qui y donnent les cours, au prclinique, sont
omnipraticiens.

3.3

enseignement clinique ne rime pas avec volumtrie

Lenseignement clinique en mdecine familiale est un objectif


qui nest pas facilement atteignable dans un contexte de volumtrie. Il a t dmontr que le fait davoir un tudiant lors
dune consultation dans le bureau dun omnipraticien pouvait
allonger significativement sa dure 26 . En effet, le mdecin enseignant prend plus de temps pour expliquer ltudiant qui
laccompagne son raisonnement clinique et prend le temps de
questionner ltudiant, ce qui constitue la base de lenseignement mdical. Il serait trs dommage quen plus de la perte
quantitative du nombre de mdecins, nous subissions une perte
25. Agence de la sant et des services sociaux de la Mauricie et
du Centre-du-Qubec. Pnurie de mdecins - Quen est-il de la situation des mdecins de famille en Mauricie-Centre-du-Qubec ? via
http ://www.agencesss04.qc.ca. p 1-1.
26. Price R, Spencer J, Walker J. Does the presence of medical students affect quality in general practice consultations ? Med Educ. 2008 ;42 :374381.

16

3.4 limportance de nos modles

qualitative de lenseignement clinique offert par souci defficacit. En contrepartie, il a t dmontr dans la mme tude que
le patient ne considrait pas la prsence dun tudiant comme
tant quelque chose de ngatif et quau contraire jusqu 72 %
des patients avaient limpression de plus apprendre sur leur
maladie quand ltudiant tait prsent et 59 % sentaient quils
avaient eu plus de temps pour parler de leur problme 27 .
Lexprience clinique offerte par lexternat est lune des seules
expositions concrtes la mdecine familiale et il serait prfrable que cette partie cruciale de lenseignement ne soit pas
occulte. Cest aussi le moment idal pour enseigner les notions de productivit aux externes (choix judicieux dutilisation
des ressources, comment bnficier dune approche multidisciplinaire, etc.), mais si cette productivit nuit elle-mme lenseignement, comment est-il possible de former des mdecins
qui soient la fois efficaces et comptents ? De plus, nous pouvons nous attendre ce quune baisse de la rtroaction et de
lenseignement offert en milieux de stage ne favorise pas lapprciation de ces milieux de stage par les tudiants et donc,
consquemment, diminue le nombre dtudiants motivs accder la mdecine familiale.

3.4

limportance de nos modles

La baisse de la valorisation de la mdecine familiale et de son


autonomie de pratique ne serait pas le seul impact du projet
de loi no 20 sur le dsir de nos tudiants intgrer la mdecine familiale. En effet, moyen terme, la perte des modles
que constituent les enseignants pourrait nuire lintrt de nos
tudiants choisir la mdecine familiale pour leur rsidence.
En 2014, au Canada, 80,1 % des tudiants ayant obtenu leur
diplme affirmaient que la prsence dun role model ou
mentor au travers du parcours avaient influenc leur choix de
spcialit 28 . Les tudiants rapportent que cette influence vient
de la personnalit, des comptences et de lattitude de leurs

27. ibid
28. Association of American Medical Colleges. Canadian Medical School
Graduation Questionnaire - All Schools Summary Report. 2014.

17

3.4 limportance de nos modles

modles 29 . Il est donc primordial de conserver ces leaders


inspirants tout au long du parcours pour assurer une relve
intresse par la pratique gnrale de la mdecine.

29. Groulx A. Analyse des facteurs influenant le choix de programme de


rsidence des leaders tudiants en mdecine du Qubec : le rle des GIMF.
2012, Universit de Montral : Montral. p.56-57.

18

4
R E C O M M A N D AT I O N S
4.1

recommandations pour laccessibilit

la lecture du prsent projet de loi no 20 prsent le 28 novembre dernier ainsi qu la lumire des diffrentes interventions publiques provenant soit du ministre de la Sant et des
Services sociaux, soit des dbats dclenchs par les diffrents
intervenants majeurs du rseau de la sant au Qubec, la Fdration mdicale tudiante du Qubec propose les recommandations suivantes concernant le texte de loi ltude :
1. La mise en dpt du projet de loi no 20 et la considration de solutions proposes par les diffrents intervenants
en sant. Il est faux de penser que la premire ligne nest
constitue que des mdecins et nous sommes certains que
les autres professionnels de la sant sont bien placs pour
aider au problme daccessibilit en leur offrant plus dautonomie. Nous souhaitons donc que des discussions autant avec les fdrations quavec les facults, le Collge
des mdecins, et les autres intervenants en sant soient
enclenches en gardant en tte laspect multidisciplinaire
du milieu de la sant.
2. Que la partie II du projet de loi no 20 concernant un sujet
distinct, soit la procration mdicalement assiste, fasse
partie dun projet de loi distinct.
3. Advenant la mise en dpt du projet de loi no 20, nous
proposons limplantation dun programme de valorisation
de la productivit chez nos tudiants de concert avec les
facults. La FMEQ sengage promouvoir limplantation
de cours dans le cursus mdical ayant pour objectif la
sensibilisation au surdiagnostic et une conduite clinique
conomiquement viable.

19

4.2 recommandations pour limiter les dgts

4. En plus dun cours complmentaire ceux dj donns,


nous proposons dinfluencer lajout dlments permettant lapprentissage de la productivit dans les cours et
activits tant dj dans le curriculum. Il vaut mieux prvenir que gurir et nous pensons quencourager les enseignants sensibiliser les tudiants ne pourra quamliorer
la pratique de tous.
5. Miser sur limplantation dfinitive du dossier mdical lectronique au Qubec.
6. Favoriser le modle daccs adapt dans les cliniques.
7. Poursuivre limplantation massive des GMF au travers
de la province avec, cependant, lapplication des mesures
prvues aux contrats tablis avec les GMF, notamment relativement aux heures douverture.

4.2

recommandations pour limiter les dgts

Bien que la Fdration mdicale tudiante du Qubec dconseille fortement ladoption du projet de loi no 20, voici les recommandations que nous souhaiterions mettre advenant son
adoption. Nous souhaitons, par ces propositions, rduire les
impacts ngatifs que ce projet de loi aura sur la population
qubcoise et la profession mdicale :
8. Que le ministre de la Sant et des Services sociaux dmontre, chiffres lappui, que des quotas de patients imposs aux mdecins de famille nauront pas deffets retors
sur la clientle suivie par les mdecins de famille.
9. Une reconnaissance adquate et juste des tches denseignement dans ce projet de loi et dans les autres projets
de loi du gouvernement. La relve mdicale a besoin de
ces enseignants dvous qui sont prsents autant dans les
activits cliniques que dans lenseignement prclinique.
Nous demandons une quivalence plus importante pour
chaque heure denseignement afin dinciter les mdecins
conserver ce rle essentiel. Nous voulons une reconnaissance de toutes les formes denseignement en plus
de la reconnaissance des cours donns au sein des facults tels que les cours donns en milieux hospitaliers et
lensemble de lenseignement clinique. Pour se faire, linstauration dune discussion avec les facults de mdecine

20

4.2 recommandations pour limiter les dgts

du Qubec pour trouver une valeur juste et qui rpond


la complexit et la diversit des tches denseignement
est invitable. Nous demandons aussi labandon de la reconnaissance maximale de 504 patients pour les activits
denseignement.
10. Une reconnaissance adquate et juste des tches de recherche dans ce projet de loi et dans les projets de loi
futurs. La recherche en premire ligne est dune ncessit sans quivoque pour lamlioration de la sant des
populations et elle doit ainsi tre reconnue et valorise.
Cest pourquoi nous demandons une rvaluation la
hausse du calcul du nombre de patients accords en quivalence aux heures de recherche travailles. Nous demandons aussi labandon de la reconnaissance maximale de
504 patients pour les activits de recherche.
11. Advenant lapplication des quotas de patients ainsi que
du taux dassiduit prvus au prsent projet de loi no 20 :
que la charge de patient puisse tre divise entre tous les
mdecins dune mme clinique ou GMF. Lobjectif principal derrire ces deux mesures proposes au projet de
loi vise laugmentation du nombre de patient suivi en clinique de mme que leur adhsion une mme clinique
afin de rduire les cots associs la rptition des tests
et questionnaires. Ces objectifs peuvent tre remplis tout
aussi bien par un ou plusieurs mdecins travaillant de
concert, tant que le patient se prsente l o sont centralises ses informations mdicales contenues au dossier
ainsi que ses analyses de laboratoire et radiographiques.

21

5
VITONS LE RETOUR
EN ARRIRE
De rels efforts de valorisation de la mdecine de famille ont
t mis en place depuis 2009 pour sassurer que plus dtudiants considreraient la mdecine familiale afin de rpondre
la demande du systme de sant qubcois. Depuis, les rsultats sont trs satisfaisants : le pourcentage dtudiant choisissant la mdecine familiale ne cesse de crotre, les groupes
dintrt en mdecine familiale sont plus prsents que jamais
et les facults ont enfin russi diminuer les carts de perception entre les spcialits et la mdecine familiale. Le projet de
loi no 20 diminue lattrait pour la mdecine familiale, nuit au
dsir des omnipraticiens de sinvestir dans lenseignement de
la relve mdicale et impose une pratique qui a pour but daugmenter laccessibilit, mais qui, dans les faits, ne fera que nuire
aux patients et plus particulirement aux populations les plus
vulnrables du Qubec. Il ne faudrait pas que ces quelques pas
pris vers lavant depuis 2009 soient suivis de vingt pas vers
larrire en 2015.

22