Evolutions

Les rdactions dAIM et de JIM Online ont retenu

dans la presse franaise et internationale 5 avances mdicales
qui pourraient sous peu changer votre pratique ou la changent dj*.
* Sous rserve, bien entendu, des mentions lgales, de lAMM et des dispositions des RMO

Syndromes coronaires aigus : lanmie,

facteur prdictif de linsuffisance cardiaque

Lanmie est frquemment associe aux pathologies cardiovasculaires. Elle constitue un lment pronostique important de linsuffisance
cardiaque. Une rcente analyse des donnes issues de 16 tudes indique que lanmie serait un
facteur prdictif indpendant dinsuffisance
cardiaque et de dcs dans les suites (30 jours)
dun infarctus du myocarde (IDM).
Cette tude a cherch valuer la prvalence
de lanmie et son influence pronostique chez des
patients admis en unit de soins intensifs de cardiologie pour syndrome coronaire aigu.
La population tudie est constitue de 2 310
patients admis entre janvier 2000 et novembre 2002
dans 3 units londoniennes. Les patients ont t
diviss en quartiles en fonction de lhmoglobi-

Aprs ajustement sur lge, linsuffisance cardiaque reste moins frquente en cas dHb leve (Q4 versus Q1 : risque relatif : 0,64 ; intervalle
de confiance 95 % : 0,45-0,90). La mortalit hospitalire a t value 3 %, non influence par le
niveau de lHb.
Les auteurs concluent la prvalence leve
de lanmie chez les patients faisant un syndrome coronaire aigu. Lanmie semble tre associe un risque major dinsuffisance cardiaque
chez les patients faisant un IDM comme chez ceux
faisant un syndrome coronaire moins svre.
Dr Olivier Meillard
Archbold RA et coll. Am Heart J 2006 ; 152 ;
1091-5

Otite moyenne persistante avec panchement :

la fin de lre du yoyo ?

Lintrt de la pose dun drain transtympanique

(communment appel yoyo) chez les enfants atteints dotite moyenne persistante avec panchement a t valu par Paradise et coll. Ils ont inclus
dans leur tude, entre 1991 et 1995, 6 350 nourrissons de moins de 2 mois, par ailleurs en bonne
sant. Les examens rguliers de ces enfants la recherche d'un panchement de l'oreille moyenne
ont permis didentifier 429 nourrissons atteints qui
ont alors t randomiss en deux groupes, l'un devant bnficier le plus tt possible de la pose d'un
yoyo (groupe prcoce) et l'autre pour qui l'intervention tait retarde de 9 mois si l'panchement
persistait (groupe tardif). Le dveloppement cognitif des deux groupes denfants a t suivi jusqu lge de 9 11 ans et les rsultats analyss en
intention de traiter (164 enfants sur 195 dans le
groupe prcoce ont effectivement t traits avant
lge de 9 11 ans par un drain trans-tympanique
contre 88 sur 196 dans le groupe tardif).
En 2001 et en 2005, les rsultats intermdiaires
de cette tude ont t publis (notamment dans le
New England Journal of Medicine).En rsum,
trois ans, aucune diffrence significative concernant la parole,le langage,les fonctions cognitives et
le dveloppement psycho-social na t mise en vidence entre les deux groupes 1. Toutefois le drainage trans-tympanique a amlior la situation
au plan local puisqu'il a diminu des deux tiers le

nmie (Hb) ladmission (Q1 < 12,5 g/100 ml, Q2 :

12,5-13,6 g/100 ml, Q3 : 13,7-14,7 g/100 ml,
Q4 > 14,7 g/100 ml).
Le taux dIDM variait de 25 % 35,5 % selon le
quartile (Q1 et Q4 respectivement). En revanche,
langor instable tait plus frquent en cas dHb basse
(Q1:52 %;Q4:40,7 %) ;p < 0,0005).Linsuffisance
cardiaque (signes auscultatoires et radiographiques
justifiant un diurtique) est apparue comme tant
significativement plus frquente chez les patients ayant une Hb plutt basse,et ce dans tous
les groupes diagnostiques (angor instable [Q1 : 14,
2 %, Q 4 : 4,4 % ; p < 0,0005], syndrome coronaire
aigu ST [Q1:26,8 %,Q4:10,4 % ;p < 0,0005],syndrome coronaire aigu ST + [Q1:33,8 %,Q4:20,6 % ;
p < 0,0005].

Arateur transtympanique en place

pourcentage d'enfants ayant un panchement pendant plus de la moiti de la priode de surveillance

et, chez ces nourrissons, a rduit la baisse de
l'acuit auditive.
A 6 ans,30 tests dvaluation du dveloppement
psychomoteur ont t passs par les enfants des deux
groupes et, l encore, aucune diffrence na t
constate entre les deux attitudes thrapeutiques 2.
La publication actuelle concerne le suivi de 391
de ces enfants entre lge de 9 et 11 ans 3. Les
rsultats 48 tests dvaluation des fonctions cognitives et auditives (qualit de la lecture et de

lcriture, attention, sociabilit, mesure du QI, rsultats scolaires, comprhension auditive) ont
t compars entre les deux groupes. Aucune diffrence significative na pu tre mise en vidence
entre les deux groupes, mme aprs ajustement
par lge et le sexe.
Pour Paradise et coll. lissue de cette trs
longue tude, on peut estimer que lorsquun
panchement chronique de loreille moyenne
est constat chez un enfant de moins de 3 ans,
par ailleurs en bonne sant, une surveillance
attentive du patient est suffisante. La pose
dun drain trans-tympanique ne devrait tre
envisag que si lpanchement persiste plus
de 6 mois lorsque latteinte est bilatrale et 9
mois lorsquelle est unilatrale.
Il faut signaler cet gard,que,ds 2004,les premiers rsultats du travail de Paradise et coll. avaient
conduit faire modifier dans ce sens les recommandations des socits savantes amricaines de pdiatrie, dORL et de mdecine gnrale.
Dr Cline Dupin
1 - Paradise JL et coll. N Engl J Med 2001 ; 344 :
1179-87.
2 - Paradise JL et coll.N Engl J Med 2005 ; 353 :
576-586.
3 - Paradise JL et coll.N Engl J Med 2007 ; 356 :
248-261.

A.I.M. 123 - 2007

Sachez-le aussi
Premire mondiale : un enfant
sauv par son sang de cordon
Une premire greffe hmatopoitique
autologue a t ralise chez une fillette
de 3 ans atteinte de leucmie aigu lymphoblastique (LAL), faite avec son propre
sang de cordon ombilical (SCO) conserv
depuis la naissance.
Une chimiothrapie avait donn une premire rmission aprs 4 semaines dinduction. Une rechute neuromninge survenant 10 mois de traitement, une greffe
autologue de cellules souches hmatopotiques a t envisage, en labsence
de donneur familial HLA-compatible et
compte tenu de la disponibilit du SCO
cryoconserv depuis la naissance, la demande des parents, dans une banque prive . Une deuxime rmission a t obtenue par une rinduction par voie gnrale
et intra-thcale. La transfusion de 85 ml de
SCO a t effectue quelques semaines
plus tard, aprs irradiation corporelle totale
et mise en aplasie mdullaire. Avant dinjecter son SCO lenfant, les auteurs ont
vrifi que ce sang ne contenait pas de cellules leucmiques, et quil conservait son
activit aprs dconglation.
Rsultats : la greffe a pris en 15 jours ;
12 mois plus tard, le mylogramme tait
normal, quoiquun peu pauvre. A 6 ans, soit
2 ans aprs la greffe, lenfant est en rmission depuis 28 mois et a une bonne qualit
de vie.
Dr J.-M. R.
Hayani A et al. Pediatrics 2007 ; 119 :
e296-e300.

Diagnostic dAVC :
IRM mieux que TDM
Une quipe de Bethesda (Maryland) a
compar lintrt respectif de la tomodensitomtrie (TDM) et de limagerie par rsonance
magntique (IRM) dans le diagnostic dAVC.
Parmi les 450 sujets avec une suspicion
dAVC vus en urgence neuro-vasculaire durant ltude, 94 ont t exclus de lanalyse ;
sur les 356 patients restants, 217 (61 %) ont
t considrs comme souffrant dun AVC.
Globalement la spcificit des deux
examens tait quivalente pour le diagnostic dAVC (97 % pour lIRM, 98 % pour
la TDM). En revanche, leur sensibilit tait
trs diffrente (83 % pour lIRM et 26 %
pour la TDM) : le risque de faux ngatif tait
nettement suprieur avec la TDM. Les performances de lIRM taient quivalentes
celles de la TDM pour le diagnostic dhmorragie crbrale rcente et suprieures
pour le diagnostic dhmorragie intra-crnienne chronique (p < 0,0001). Pour les AVC
ischmiques rcents, les performances
de lIRM taient nettement suprieures
(164 cas sur 190 dpists par lIRM, vs
35 cas sur 190 dpists par le scanner ;
p < 0,0001). Pour les auteurs comme pour
lditorialiste du Lancet, lIRM doit devenir
lexamen de premire intention face une
suspicion dAVC vue en urgence. En
Grande Bretagne comme en France, cet
examen nest pas encore accessible tous
en temps utile: il parat donc urgent de comDr C. D.
bler ce retard.
Chalela J et al. Lancet 2007; 369: 293-98.

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Evolutions sur JIM On-line,

Statines, lipides et rgression de la

plaque dathrome : mme combat !

Une analyse post-hoc de 4 tudes randomises prospectives* a t ralise afin dobjectiver laction des statines sur le profil lipidique et ses consquences sur la plaque dathrome coronaire.1455 patients (moyenne dge
58 ans,73 % dhommes) inclus dans ces tudes ont t traits par statines
fortes doses pendant 18 ou 24 mois et ont subi plusieurs angiographies
coronaires pendant lesquelles des explorations par chographie endocoronaire taient ralises avant et aprs traitement hypolipmiant.
Tous les patients prsentaient une maladie athromateuse coronaire.
Sous statines, les taux de LDL-c ont t rduits de 23,5 % (passant de
124,0 87,5 mg/dL, p < 0,001) et les taux de HDL-c ont, quant eux,
augment de 7,5 % (passant de 42,5 45,1 mg/dL, p < 0,001), en
moyenne. Le rapport LDL/HDL-Cholestrol tait diminu en moyenne
de 26,7 % (p < 0,001). Ces modifications du profil lipidique saccompagnaient dune rduction moyenne du volume total athromateux de
2,4 mm3 (p < 0,001). Une rgression significative de lathrome
( 5% du volume athromateux) tait observe chez des patients prsentant des taux de LDL-c sous statines infrieures au
taux moyen obtenu dans cette population (87,5 mg/dL) et de
HDL-c suprieurs aux taux moyens obtenus dans ces tudes
(p < 0,001 %).
Ces rsultats suggrent que les bnfices des statines sont lis
laction combine sur le LDL-c et le HDL-c. Il reste dterminer
lavenir si la rgression de la plaque dathrome corrle ces modifications du profil lipidique se traduit par une rduction des vneS.C.
ments cliniques.

% volution du volume de lathrome

+2
+1
0
-1
-2
40

% volution du volume de lathrome

+2
+1
0
-1
-2
0

Stephen J. Nicholls and al. JAMA 2007 ; 297 : 499-508.

*REVERSAL, CAMELOT, ACTIVATE et ASTEROID

10
20
30
% augmentation du HDL

40

Aspirine faible dose :

un risque dasthme rduit ?

La PhysiciansHealth Study a inclus 22 071 mdecins hommes en apparente bonne sant, gs de 40

84 ans, tolrants laspirine. Ils ont t randomiss en
2 bras: lun recevant 325 mg daspirine un jour sur deux,
lautre un placebo.Aprs un suivi de 4,9 ans, le bras aspirine de ltude a t interrompu en raison dune rduction de 44 % du risque de premier infarctus du myocarde chez les sujets sous aspirine. Par ailleurs, bien que
lasthme ne soit pas un critre principal dvaluation,
les sujets sous aspirine ont vu leur risque dappa-

50
60 70 80
90 100 110
Niveau de LDL-c sous traitement (mg/dl)

rition dun asthme nouvellement diagnostiqu rduit de 22 % : parmi les 22 040 mdecins sans asthme
au moment de linclusion, 113 du groupe aspirine et
145 du groupe placebo ont raport un asthme nouvellement diagnostiqu durant ltude (HR = 0,78 ; IC 95 % :
0,61 1,00 ; p = 0,045). Des tudes complmentaires
sont bien sr ncessaires pour confirmer ce rsultat.
F.R.
Am J Respir Crit Care Med 2007 ; 175 : 120-25.

Anmie sans carence martiale :

faut-il faire une coloscopie ?

Afin de comparer la prvalence de noplasies coliques

en cas danmie associe une ferritinmie normale ou
non (seuil 50 ng/mL) et en labsence danmie, des patients adresss pour une coloscopie dans le cadre du bilan dune anmie ont t stratifis en trois groupes selon
la valeur de la ferritinmie :50 ng/mL,51 100 ng/mL,
et > 100 ng/mL.Ces trois groupes ont t compars entre
eux et avec un groupe de sujets sans symptmes et sans
anmie passant une coloscopie de dpistage.
Au total 414 patients prsentant une anmie et 323
sans anmie,principalement des hommes,ont t explors. La prvalence de lsions coliques avances sest rvle tre de 7,2 % (IC95 % 2,4 17,9 %) dans le groupe
des patients avec ferritinmie entre 51 et 100 ng/mL,identique celle du groupe ayant une ferritinmie 50 ng/mL
(7,9 % ; IC95 % 5,1 11,9 %). En revanche, la prvalence

de lsions coliques avances tait similaire pour les sujets

avec ferritinmie > 100 ng/mL (1,7 %;IC95 % 0,1 6,6 %)
et pour ceux sans anmie (1,2 % ; IC95 % 0,4 3,3 %).
Aprs ajustement sur lge, la probabilit de retrouver une lsion colique avance tait presque
5 fois suprieure en cas de ferritinmie < 100
ng/mL (vs ferritinmie > 100 ng/mL ou absence danmie).La prise en compte dautres paramtres biologiques
ne modifiait pas la valeur prdictive de la ferritinmie.
Il semble donc quon puisse considrer quune valeur seuil de 100 ng/mL pour la ferritinmie indique la ncessit de raliser une coloscopie chez
les hommes prsentant une anmie.
Pr M. B.
Sawhney M. S et coll. Am J Gastroenterol 2007 ;
102 : 82 88

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A.I.M. 123 - 2007