Titre : Effets de l'analgsie sur la fonction respiratoire postopratoire

Auteur : Emmanuel Futier (1, 2), Samir Jaber (2)

Affiliation :
(1) Dpartement Anesthsie-Ranimation, hpital Estaing, CHU de ClermontFerrand
(2) Dpartement Anesthsie-Ranimation B (DAR B), hpital St Eloi, CHU de
Montpellier

Correspondance : Dr Emmanuel Futier, dpartement Anesthsie et Ranimation,

hpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand
Email : efutier@chu-clermontferrand.fr

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Introduction
La survenue de complications postopratoires, et tout particulirement de
complications pulmonaires, augmente la dure dhospitalisation et conditionne le
pronostic du patient opr court et long termes [1]. La rduction du risque de
complications constitue un enjeu de sant publique [2] mais aussi un vritable dfi
pour lquipe mdico-chirurgicale au sein de laquelle le mdecin anesthsiste
ranimateur exerce une place privilgie en qualit de mdecin de la priode priopratoire . Une tude nord-amricaine de Thompson et coll. [3] a montr que la
survenue dune complication pulmonaire en postopratoire dune chirurgie
abdominale augmente la dure dhospitalisation dune moyenne de 11 jours et le
cot hospitalier de 11000 dollars. De mme, lanalyse dune large base de donnes
nord-amricaine incluant plus de 100000 patients, a montr que la survenue dune
complication pulmonaire dans les 30 jours aprs une intervention chirurgicale tait
responsable dune rduction de 69% de la mdiane de survie des patients [1].
La morbidit respiratoire postopratoire est multifactorielle et implique les
phnomnes inflammatoires systmiques et pulmonaires conscutifs au traumatisme
chirurgical, la transfusion sanguine ou au dveloppement dun sepsis
postopratoire. La douleur postopratoire, en limitant notamment la possibilit de
toux et lamplitude des mouvements respiratoires, peut participer lentretien dune
dysfonction ventilatoire postopratoire. Quelle que soit la technique mise en place,
lobjectif essentiel de lanalgsie est damliorer le confort postopratoire des
patients en rduisant la douleur statique et dynamique, condition essentielle dune
rhabilitation postopratoire du patient opr. Toutefois, il est important de rappeler
quune rduction de la morbidit postopratoire implique une stratgie multimodale et
multidisciplinaire au sein de laquelle une optimisation de la seule composante
analgsique naura que des effets limits. Les objectifs de ce texte sont (1) de
rappeler les principaux dterminants des modifications de la fonction respiratoire
postopratoire et (2) dapprcier limpact de lanalgsie postopratoire sur la
morbidit respiratoire postopratoire.
1. Dysfonction respiratoire postopratoire
La chirurgie, ce dautant que le site opratoire est proche des effecteurs de la
commande ventilatoire (diaphragme, muscles intercostaux ou abdominaux, nerf
phrnique), lanesthsie gnrale, par la diminution du tonus musculaire quelle
associe, et la douleur postopratoire sont responsables dune dysfonction ventilatoire
postopratoire prcoce et intressant la fonction pompe (muscles respiratoires) et la
fonction changeur (le poumon, lui mme) [4]. La dysfonction musculaire postopratoire est classiquement dfinie comme la diminution de la capacit des muscles
respiratoires, inspiratoires (diaphragme essentiellement) ou expiratoires (grand droit,
obliques, transverse de labdomen, intercostaux internes), gnrer une force dans
les suites dune intervention chirurgicale thoracique et/ou abdominale. Le
traumatisme chirurgical, et dans une moindre mesure les agents anesthsiques et la
douleur postopratoire, constituent les dterminants essentiels de la dysfonction
musculaire postopratoire. Lexistence dune dysfonction respiratoire postopratoire
a t suggre ds 1974 par Froeze et Brian [5] en identifiant par fluoroscopie des
changements de forme et une altration des mouvements du diaphragme. Les
auteurs suggraient dj que les atlectasies observes en post-opratoire de

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chirurgie thoracique et abdominale pouvaient tre lies une baisse du tonus

diaphragmatique (en particulier tl-expiratoire) responsable dune diminution de la
capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF). Plusieurs travaux ont permis par la suite de
mieux caractriser ces modifications de la fonction musculaire postopratoire [6-11].
Les principales modifications de la fonction ventilatoire postopratoire consistent
en une diminution des volumes pulmonaires caractrise par apparition d'un
syndrome restrictif postopratoire et associant une diminution de la capacit vitale
(CV) et de la CRF [4]. Les modifications des volumes pulmonaires sont trs prcoces,
maximales les premires heures suivant l'intervention, et rgressent habituellement
en une deux semaines [12]. La priode postopratoire est ainsi marque par une
modification du rgime ventilatoire du patient opr, avec une diminution du volume
courant de lordre de 20 30 % et une augmentation de la frquence respiratoire
d'environ 20 %.
2. Analgsie postopratoire et fonction respiratoire postopratoire
Bien que le traumatisme chirurgical constitue de facteur principal de la
dysfonction respiratoire postopratoire, une implication de la douleur postopratoire
dans la dysfonction musculaire respiratoire a t suggre par quelques travaux.
Ainsi, un travail randomis de Vassilakopoulos et coll [13] incluant 50 patients
apporte des arguments forts en faveur dun rle de la douleur dans la survenue de la
dysfonction diaphragmatique post-opratoire de cholcystectomie par coelioscopie
ou laparotomie. La dysfonction diaphragmatique tait bien documente car les
auteurs retrouvaient une diminution significative du sniff-test, utilis comme un index
non invasif de la mesure de la force inspiratoire du diaphragme (Psniff : 70 15
versus 42 15 cmH2O, p < 0,05) et de la pression expiratoire maximale (PEM : 82
54 versus 52 39 cmH2O, p < 0,05) la vingt-quatrime heure de la chirurgie.
Compar au groupe recevant un placebo, il tait observ dans le groupe trait par
une injection sous-cutane dun opiac une augmentation significative du Psniff (42
15 versus 56 14 cmH2O, p < 0,05). La PEM samliorait galement sans atteindre
la significativit statistique (52 39 versus 60 43 cmH2O).
Une optimisation du contrle de la douleur postopratoire, en conditionnant
notamment les possibilits de mobilisation du patient, est un prrequis une
approche de rhabilitation postopratoire. Lobjectif principal est de rduire le plus
possible la consommation dopiacs responsables de nombreux effets indsirables
(retard de reprise du transit, sdation, etc.). Tous les morphiniques, quelle que soit
la voie de leur administration et le morphinique utilis, expose un risque de
dpression respiratoire et dhypoxmie postopratoire [14]. Les morphiniques
altrent le contrle des voies ariennes suprieures (diminution de lactivit du
gnioglosse et des muscles laryngs) [15], exercent un effet direct sur lactivit des
muscles respiratoires [16] et induisent une rigidit thoracique. Il a galement t
suggr que les morphiniques pourraient contribuer une rduction du volume
pulmonaire de fin dexpiration et de la capacit rsiduelle fonctionnelle [17]. Les
conditions dutilisations et les modalits dadministration des morphiniques
constituent un lment important considrer afin de limiter leurs effets indsirables.
Lenqute de pratique ralise en 2006 par le comit douleur ALR de la SFAR
rapportait que seulement un patient sur cinq bnficie d'un mode PCA et 30 % d'une
titration [18]. Rappelons que le principe de titration permet, par une approche

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pharmacologique, d'atteindre des concentrations plasmatiques efficaces en limitant

le risque d'effets indsirables lis la dose. Lors de cette titration morphinique, il
apparat en outre que la somnolence et la dpression respiratoire sont susceptibles
de prcder le contrle de l'analgsie [19]. Il semble donc licite d'arrter cette
titration lors de l'apparition d'une somnolence (Ramsay > 2). Un second principe
permettant de limiter le risque de dpression respiratoire repose sur l'association
d'autres antalgiques non-morphiniques (analgsie multimodale) permettant une
rduction de la consommation morphinique tout en conservant ou amliorant le gain
analgsique.
Laudit national des pratiques de lanalgsie postopratoire organise par la
SFAR et incluant 1900 patients provenant de 76 centres entre Juin 2004 et Juillet
2006 a rapport quune analgsie pridurale est utilise chez moins de 2% des
patients en France. Dans un travail incluant 13 patients oprs dune chirurgie
abdominale sus-msocolique, Manikian et coll [20] ont montr que lanalgsie
pridurale thoracique postopratoire utilisant de la bupivacane 0,5% permet de
corriger partiellement les modifications de la fonction respiratoire secondaires la
dysfonction diaphragmatique induite par le traumatisme chirurgical, tout
particulirement la diminution des volumes pulmonaires (capacit vitale et CRF). Les
rsultats de ce travail suggraient par ailleurs que linhibition reflexe de lactivit
phrnique constituait probablement le mcanisme principal de la dysfonction
diaphragmatique induite par la chirurgie. Dans un second travail ralis chez 14
patients oprs dune chirurgie vasculaire lective, la mme quipe a montr que
lutilisation dune analgsie pridurale postopratoire est associe une
augmentation de lactivit diaphragmatique, marque par une augmentation de
lactivit lectromyographique du diaphragme crural et costal en parallle dune
diminution de la frquence respiratoire [21].
Sur le rationnel dune implication dune composante paritale de la douleur
postopratoire, la possibilit de bloquer la transmission nociceptive par une
infiltration cicatricielle continue danesthsiques locaux a t value dans quelques
travaux rcents. Par rapport ladministration de morphiniques par voie systmique,
Beaussier et coll ont montr que ladministration de ropivacane 0,2% par une
infiltration continue pr-pritonale continue permet damliorer la rhabilitation
postopratoire aprs chirurgie colo-rectale [22]. Dans un second travail, la mme
quipe a montr que lanalgsie par infiltration continue pr-pritonale
danesthsiques locaux permet damliorer la fonction diaphragmatique
postopratoire value par sniff test par rapport ladministration de morphine par
PCA [23]. Il nexiste ce jour aucun travail ayant compar lanalgsie par perfusion
pr-pritonale continue et lanalgsie pridurale sur la fonction respiratoire
postopratoire. En revanche, dans une tude prospective et randomise conduite
chez des patients oprs dune chirurgie colorectale, notre groupe a rcemment
montr que lanalgsie pridurale postopratoire permet damliorer la rhabilitation
postopratoire et de rduire la dure dhospitalisation par rapport lanalgsie prpritonale continue [24].

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3. Analgsie postopratoire et morbidit respiratoire postopratoire

Une rduction de la morbidit postopratoire constitue lobjectif ultime dune
stratgie de rhabilitation postopratoire. Bien que la morbidit respiratoire
postopratoire soit plurifactorielle, plusieurs travaux ont suggr que lutilisation
sune analgsie pridurale participe la rduction des complications respiratoires
postopratoires.
Dans une tude multicentrique (MASTER Anaesthesia trial) conduite de 1995
2001 dans 25 hpitaux de six pays, Rigg et coll. [25] ont compar lanalgsie
pridurale postopratoire (n = 447) une analgsie par voie systmique (n = 441)
chez des patients oprs dune chirurgie abdominale majeure ou dune
oesophagectomie. Les patients devaient avoir au moins un facteur de risque parmi
les neuf suivants : obsit morbide, diabte, insuffisance rnale chronique,
insuffisance respiratoire, maladie hpatique svre, insuffisance cardiaque, infarctus
du myocarde, ischmie myocardique, ge suprieur 75 ans. Lanalgsie pridurale
tait prolonge pendant 72 heures et les complications suivies jusqu J30 en
postopratoire. Les rsultats de ce travail taient en faveur dune rduction des
insuffisances respiratoires aigues postopratoires (23,3% versus 30,2%, p = 0,02)
dans le groupe de patients traits par analgsie pridurale sans diffrence en terme
de mortalit postopratoire (critre de jugement principal ; 4,3% versus 5,1%
respectivement dans les groupes analgsie systmique et analgsie pridurale,
respectivement ; p = 0,67).
Une seconde tude multicentrique conduite par Park et coll. [26] chez 1021
patients oprs dune chirurgie abdominale (chirurgie vasculaire ou digestive) ne
retrouvait pas de diffrence statistiquement significative sur la survenue des critres
de jugement principal ou secondaires (mortalit et complications postopratoires
svres dans les 30 jours postopratoires). Il est considrer que lutilisation
possible dune analgsie pridurale lombaire (les proportions respectives dinsertion
lombaire ou thoracique ntaient pas renseignes par les auteurs) et une utilisation
exclusive de morphiniques (sans anesthsiques locaux) par voie pridurale en
postopratoire limite fortement linterprtation des donnes de cette tude.
Une mta-analyse rcente conduite par Ppping et coll [27] et incluant les
donnes de 19 tudes (3504 patients) publies entre 1971 et 2006 a compar leffet
de lanalgsie pridurale maintenue pendant un minimum de 24 heures, par rapport
une analgsie systmique, sur la survenue dune pneumopathie en postopratoire.
En dpit dune diminution de la taille de leffet sur la priode 2000-2010 (attribue
une possible amlioration globale de la prise en charge), les auteurs retrouvaient une
rduction du risque de pneumopathie postopratoire chez les patients bnficiant
dune analgsie pridurale postopratoire (7,9% versus 12,0%, odds ratio 0,62
[IC95% 0,47-0,81] ; NNT = 25). Les rsultats de cette mta-analyse suggrait
galement une rduction du risque de rintubation (odds ratio 0,70 [IC95% 0,550,88] ; NNT = 21) et du risque de ventilation mcanique prolonge > 24 heures (odds
ratio 0,61 [IC95% 0,40-0,93] ; NNT = 30) en postopratoire avec lutilisation dune
analgsie pridurale.

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4. Influence de lanalgsie postopratoire en fonction du terrain

Au mme titre que le type de chirurgie, la prsence de facteurs de risques
propratoires influence la survenue de complications respiratoires postopratoires
[28-30] et doit donc tre considre lors du choix dune modalit analgsique
postopratoire.
Lobsit est un facteur de risque de complications pulmonaires postopratoires
et contribue la formation datlectasies et une rduction des volumes
pulmonaires [31, 32]. Von Ungern-Sternberg et coll. [33] ont compar les effets de
lanalgsie pridurale postopratoire et dune analgsie systmique chez 84 patients
obses (BMI > 25 kg/m2) et non-obses (BMI < 25 kg/m2) oprs dune chirurgie
abdominale par laparotomie mdiane. Les auteurs retrouvaient une moindre
altration des paramtres spiromtriques induite par la chirurgie ainsi quune
rcupration plus prcoce des paramtres respiratoires propratoires avec
lutilisation dune analgsie pridurale. De mme, Rawal et coll [34] ont montr que
lutilisation dune analgsie pridurale permettait une rcupration plus rapide des
valeurs de Peak Flow par rapport une analgsie par morphinique aprs une
gastroplastie chirurgicale. Enfin, il convient de rappeler que lobsit morbide tait un
critre dligibilit dans ltude randomise MASTER (voir plus haut) dont lincidence
tait de 4% dans les bras analgsie pridurale et analgsie systmique.
Les complications respiratoires postopratoires sont particulirement frquentes
chez les patients atteints dune bronchopathie chronique obstructive (BPCO) [35, 36],
pathologie dont lincidence est en constante augmentation. Une rcente tude de
cohorte incluant 541 patients conscutifs avec une BPCO authentifie (dfinie sur les
critres GOLD) et oprs dune chirurgie abdominale lective a montr, aprs
ajustement sur divers facteurs confondants dont la svrit de la pathologie
pulmonaire, que lutilisation dune analgsie pridurale tait associe une rduction
de lincidence des pneumopathies postopratoires (OR = 0.5; [IC 95% : 0.3-0.9]; p =
0.03), sans toutefois dun effet sur la mortalit J30 postopratoire ait t identifi
[37].

Conclusion
La douleur postopratoire est un facteur contribuant la dysfonction respiratoire
induite par le traumatisme chirurgical. Une optimisation de lanalgsie postopratoire,
oriente sur une rduction de ladministration des morphiniques et une utilisation
privilgie des techniques danalgsie locorgionale, permet damliorer les
conditions dune rhabilitation du patient chirurgical et peut rduire la morbidit
respiratoire particulirement chez certains patients risques levs de complications.
Toutefois, une optimisation de lanalgsie postopratoire devra, au mieux, sinscrire
dans une approche globale et multifactorielle en intgrant une optimisation de la
ventilation mcanique pri-opratoire et une approche rationnelle du remplissage
vasculaire peropratoire.

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Rfrences
1.
Khuri S. F., Henderson W. G., DePalma R. G., et al. Determinants of longterm survival after major surgery and the adverse effect of postoperative
complications. Ann Surg, 2005; 242: 326-41.
2.
Shander A., Fleisher L. A., Barie P. S., et al. Clinical and economic burden
of postoperative pulmonary complications: patient safety summit on definition, riskreducing interventions, and preventive strategies. Crit Care Med, 2011; 39: 2163-72.
3.
Thompson D. A., Makary M. A., Dorman T., et al. Clinical and economic
outcomes of hospital acquired pneumonia in intra-abdominal surgery patients. Ann
Surg, 2006; 243: 547-52.
4.
Warner D. O. Preventing postoperative pulmonary complications: the role of
the anesthesiologist. Anesthesiology, 2000; 92: 1467-72.
5.
Froese A. B. and Bryan A. C. Effects of anesthesia and paralysis on
diaphragmatic mechanics in man. Anesthesiology, 1974; 41: 242-55.
6.
Dureuil B., Cantineau J. P. and Desmonts J. M. Effects of upper or lower
abdominal surgery on diaphragmatic function. Br J Anaesth, 1987; 59: 1230-5.
7.
Dureuil B., Viires N., Cantineau J. P., et al. Diaphragmatic contractility after
upper abdominal surgery. J Appl Physiol (1985), 1986; 61: 1775-80.
8.
Ford G. T., Whitelaw W. A., Rosenal T. W., et al. Diaphragm function after
upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis, 1983; 127: 431-6.
9.
Simonneau G., Vivien A., Sartene R., et al. Diaphragm dysfunction induced
by upper abdominal surgery. Role of postoperative pain. Am Rev Respir Dis, 1983;
128: 899-903.
10.
Drummond G. B. Diaphragmatic dysfunction: an outmoded concept. Br J
Anaesth, 1998; 80: 277-80.
11.
Drummond G. B. The abdominal muscles in anaesthesia and after surgery.
Br J Anaesth, 2003; 91: 73-80.
12.
Craig D. B. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg,
1981; 60: 46-52.
13.
Vassilakopoulos T., Mastora Z., Katsaounou P., et al. Contribution of pain
to inspiratory muscle dysfunction after upper abdominal surgery: A randomized
controlled trial. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161: 1372-5.
14.
Motamed C., Spencer A., Farhat F., et al. Postoperative hypoxaemia:
continuous extradural infusion of bupivacaine and morphine vs patient-controlled
analgesia with intravenous morphine. Br J Anaesth, 1998; 80: 742-7.
15.
Hajiha M., DuBord M. A., Liu H., et al. Opioid receptor mechanisms at the
hypoglossal motor pool and effects on tongue muscle activity in vivo. J Physiol, 2009;
587: 2677-92.
16.
Campbell C., Weinger M. B. and Quinn M. Alterations in diaphragm EMG
activity during opiate-induced respiratory depression. Respir Physiol, 1995; 100: 10717.
17.
Chawla G. and Drummond G. B. Fentanyl decreases end-expiratory lung
volume in patients anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth, 2008; 100: 411-4.
18.
Mardaye A., Aegerter P., Fermanian C., et al. valuation des pratiques sur
l'analgsie postopratoire : enqute nationale. In: Sfar, Ed. valuation et traitement
de la douleur. Congrs national d'anesthsie et de ranimation. Paris: Elsevier; 2007.
p. 715-38.

Cours FEEA Normandie N1 Respiration-Thorax

19.
Paqueron X., Lumbroso A., Mergoni P., et al. Is morphine-induced sedation
synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? Br J Anaesth,
2002; 89: 697-701.
20.
Manikian B., Cantineau J. P., Bertrand M., et al. Improvement of
diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery.
Anesthesiology, 1988; 68: 379-86.
21.
Pansard J. L., Mankikian B., Bertrand M., et al. Effects of thoracic extradural
block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal
surgery. Anesthesiology, 1993; 78: 63-71.
22.
Beaussier M., El'Ayoubi H., Schiffer E., et al. Continuous preperitoneal
infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after
colorectal surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Anesthesiology, 2007; 107: 461-8.
23.
Beaussier M., El'ayoubi H., Rollin M., et al. Parietal analgesia decreases
postoperative diaphragm dysfunction induced by abdominal surgery: a physiologic
study. Reg Anesth Pain Med, 2009; 34: 393-7.
24.
Jouve P., Bazin J. E., Petit A., et al. Epidural versus continuous
preperitoneal analgesia during fast-track open colorectal surgery: a randomized
controlled trial. Anesthesiology, 2013; 118: 622-30.
25.
Rigg J. R., Jamrozik K., Myles P. S., et al. Epidural anaesthesia and
analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet, 2002; 359:
1276-82.
26.
Park W. Y., Thompson J. S. and Lee K. K. Effect of epidural anesthesia and
analgesia on perioperative outcome: a randomized, controlled Veterans Affairs
cooperative study. Ann Surg, 2001; 234: 560-9; discussion 9-71.
27.
Popping D. M., Elia N., Marret E., et al. Protective effects of epidural
analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a metaanalysis. Arch Surg, 2008; 143: 990-9.
28.
Arozullah A. M., Daley J., Henderson W. G., et al. Multifactorial risk index
for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery.
The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann
Surg, 2000; 232: 242-53.
29.
Brueckmann B., Villa-Uribe J. L., Bateman B. T., et al. Development and
Validation of a Score for Prediction of Postoperative Respiratory Complications.
Anesthesiology, 2013; 118: 1276-85.
30.
Canet J., Gallart L., Gomar C., et al. Prediction of postoperative pulmonary
complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology, 2010; 113:
1338-50.
31.
von Ungern-Sternberg B. S., Regli A., Schneider M. C., et al. Effect of
obesity and site of surgery on perioperative lung volumes. Br J Anaesth, 2004; 92:
202-7.
32.
Jones R. L. and Nzekwu M. M. The effects of body mass index on lung
volumes. Chest, 2006; 130: 827-33.
33.
von Ungern-Sternberg B. S., Regli A., Reber A., et al. Effect of obesity and
thoracic epidural analgesia on perioperative spirometry. Br J Anaesth, 2005; 94: 1217.
34.
Rawal N., Sjostrand U., Christoffersson E., et al. Comparison of
intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia in the grossly
obese: influence on postoperative ambulation and pulmonary function. Anesth Analg,
1984; 63: 583-92.

Cours FEEA Normandie N1 Respiration-Thorax

35.
Lawrence V. A., Dhanda R., Hilsenbeck S. G., et al. Risk of pulmonary
complications after elective abdominal surgery. Chest, 1996; 110: 744-50.
36.
Smetana G. W. Preoperative pulmonary evaluation: identifying and reducing
risks for pulmonary complications. Cleve Clin J Med, 2006; 73: S36-41.
37.
van Lier F., van der Geest P. J., Hoeks S. E., et al. Epidural analgesia is
associated with improved health outcomes of surgical patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Anesthesiology, 2011; 115: 315-21.

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