Vous êtes sur la page 1sur 12

Recommandations pour la pratique clinique

HMORRAGIES DU POST-PARTUM IMMDIAT

Novembre 2004

La Haute Autorit de sant diffuse des recommandations pour la pratique clinique


labores par le Collge national des gyncologues et obsttriciens franais dans le
cadre dun partenariat avec lAgence nationale daccrditation et dvaluation en
sant (Anaes). Ces recommandations ont t valides par le Conseil scientifique de
lAnaes en novembre 2004.
Le prsent document reproduit la publication des recommandations et de
largumentaire dans le Journal de gyncologie obsttrique et biologie de la
reproduction.

Service des recommandations professionnelles

Recommandations pour la pratique clinique


Hmorragies du post-partum immdiat
Ces recommandations professionnelles ont t labores par le Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais en partenariat avec lANAES, la demande du Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais et de la Direction Gnrale de la Sant. Elles ont t tablies conformment aux rgles
mthodologiques prconises par lANAES. Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document
ont t rdiges, en toute indpendance, par le groupe de travail de ces recommandations pour la pratique clinique.
Leur teneur nengage en aucune manire la responsabilit de lANAES.
Les organismes et socits savantes dont les noms suivent ont t sollicits pour participer ce travail :
Collge National des Sages-Femmes ; Direction Gnrale de la Sant ; tablissement Franais du Sang ;
Socit Franaise dAnesthsie Ranimation ; Socit Franaise de Mdecine Prinatale ; Socit Franaise
de Radiologie.

Promoteur :
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(en partenariat avec lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant)

Comit dorganisation :
G. Lvy (Prsident), F. Goffinet (Coordonnateur, CNGOF),
B. Carbonne (CNGOF), F. Courtois (Etablissement Franais du Sang),
P. Dosquet (ANAES), J.-P. Laissy (Socit Franaise de Radiologie),
F. Mercier (Socit Franaise dAnesthsie Ranimation), C. Revel (ANAES),
V. Tessier et F. Teurnier (Collge National des Sages-Femmes),

Experts du groupe de travail :


G. Bagou (anesthsiste-ranimateur, Lyon), F. Bayoumeu (anesthsiste-ranimateur, Nancy),
G. Boulay (anesthsiste-ranimateur, Paris), F. Caumel-Dauphin (sage-femme secteur priv, Paris),
F. Courtois (tablissement Franais du Sang, Paris),
C. dErcole (gyncologue-obsttricien, Marseille), M. Dreyfus (gyncologue-obsttricien, Caen),
A. Franois (Etablissement Franais du Sang, Paris), J.-P. Laissy (radiologue, Paris),
B. Langer (gyncologue-obsttricien, Strasbourg), O. Le Dref (radiologue, AP-HP Paris),
A. Mignon (anesthsiste-ranimateur, Paris),
J. Patureau (mdecin inspecteur de sant publique, DGS Paris), J.-P. Pelage (radiologue, Paris),
F. Pierre (gyncologue-obsttricien, Poitiers), D. Subtil (gyncologue-obsttricien, Lille),
V. Tessier (sage-femme, Paris), E. Verspyck (gyncologue-obsttricien, Rouen),

Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 (suppl. au n 8)

MASSON, Paris, 2004.

Lecteurs :
J.-P. Agher (gyncologue-obsttricien, CH Toulon), B. Bailleux (gyncologue-obsttricien, CH Seclin),
F. Berthier (SAMU, CHU Nantes), M.-L. Bidet (EFS Angers), F. Bretelle (gyncologue-obsttricien,
CHU Marseille), T. Champlon (radiologue, CH Melun), M. Corbillon (sage-femme, CHU Amiens),
L. Cravello (gyncologue-obsttricien, CHU Marseille), M.-J. Darmon (cadre infirmire, CHU Nice),
C. Dognin (gyncologue-obsttricien, CH Douai), E. Drahi (mdecin gnraliste, St Jean de Braye),
A.-S. Ducloy-Bouthors (anesthsiste, CHU Lille), H. Faruel-Fosse (sage-femme secteur priv, Tarbes),
D. Foster (radiologue secteur priv, Neuilly), P. Gillard (gyncologue-obsttricien, CHU Angers),
N. Helou-Provost (anesthsiste, CHU Lille), D. Krause (radiologue, CHU Dijon),
R. Kutnahorsky (gyncologue-obsttricien, CHU Colmar),
N. Laurenceau (sage-femme secteur public, Lyon), M. Le D (sage-femme maternit publique, Chteau-Gontier),
A.-M. Lehr-Drylewicz (mdecin gnraliste, Parcay-Meslay), P. Mahiou (anesthsiste secteur priv, Grenoble),
A. Maubon (radiologue, CHU Limoges), A. Mayaud (anesthsiste, CHU Caen), P. Monnier-Barbarino
(gyncologue-obsttricien, CHU Nancy), O. Multon (gyncologue-obsttricien secteur priv, St Herblain),
F. Nguyen (sage-femme, CHI Poissy St-Germain), P. Nguyen-Thanh (mdecin gnraliste, Vernon),
J. Padovan (sage-femme secteur priv, Paris), O. Parant (gyncologue-obsttricien, CHU Toulouse),
A. Pascal (gyncologue-obsttricien secteur priv, Marseille), E. Peynaud (biologiste, AP-HP Colombes),
H.-J. Philippe (gyncologue-obsttricien, CHU Nantes), B. Politur (mdecin gnraliste, Cayenne),
P. Poulain (gyncologue-obsttricien, CHU Rennes), H. Rali (sage-femme maternit prive, Reims),
D. Riethmuller (gyncologue-obsttricien, CHU Besanon), F. Roubinet (Directeur Gnral EFS Centre Atlantique, Tours), P. Rozenberg (gyncologue-obsttricien, CH Poissy), J.-F. Schved (biologiste, CHU Montpellier),
B. Senez (mdecin gnraliste, Eyzin-Pinet), D. Therby (gyncologue-obsttricien, CH Roubaix),
O. Thiebaugeorges (gyncologue-obsttricien, CHU Nancy),
R. Thiery-Bajolet (cadre infirmire, Saint-Brice Courcelles),
C. Vayssire (gyncologue-obsttricien, CHU Schiltigheim), N. Winer (gyncologue-obsttricien, CHU Nantes)

MASSON, Paris, 2004

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 (suppl. au n 8)

Recommandations pour la pratique clinique


Hmorragies du post-partum immdiat :
mthode utilise et questions abordes
F. Goffinet
Service de Gyncologie et Obsttrique de Port-Royal, Hpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul,
Universit Paris V, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.
Unit de Recherche pidmiologique en Sant Prinatale et en Sant des Femmes, INSERM
U149, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris.

Compte tenu du dveloppement de plus en plus


rapide des nouvelles techniques et dune diffusion dans
la littrature mdicale dune quantit trs importante
dinformations, il est impossible pour le clinicien de
tout assimiler et a fortiori den faire la synthse. Les
consquences sont quil existe de grandes variations
dans les pratiques avec de nombreuses pratiques
mdicales inappropries, voire inutiles. Cette situation
a conduit de nombreux pays mettre au point des
recommandations concernant les traitements, le diagnostic, les moyens de prvention et la prise en charge
des pathologies. Depuis plusieurs annes, le Collge
National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(CNGOF) organise des Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) dans le domaine de la gyncologie et de lobsttrique. Le but de ces recommandations
est daider le clinicien prendre une dcision mdicale
en lui fournissant une synthse du niveau de preuve
scientifique existant. Il ne sagit en aucun cas de critres
de jugement de la pertinence des pratiques mdicales,
ni des normes de qualit de ces pratiques, ni enfin des
mesures de performances des pratiques.
Pour viter que la validit des recommandations
puisse tre mise en doute, lANAES a dfini un certain
nombre de principes mthodologiques objectifs que
nous avons adopts depuis de nombreuses annes.
Cette anne, si le CNGOF reste le promoteur des RPC
sur lHmorragie du Post-Partum (HPP), celles-ci ont
t labores en partenariat avec lANAES. Cette
dmarche mthodologique rigoureuse peut apparatre
contraignante mais est indispensable pour dfinir clairement les interventions sur la sant qui sont appropries, celles qui ne le sont pas et celles pour lesquelles
il existe une quivoque tant au niveau des preuves
scientifiques que du consensus des membres du groupe
de travail.
Rappelons les cinq tapes qui nous ont permis dlaborer ces RPC sur lHPP :
4

1. Dsignation par le promoteur (CNGOF) des


membres du comit dorganisation (avec un prsident
scientifique et un coordonnateur). Prise de contact
avec les diffrentes socits professionnelles impliques dans la question afin de constituer un groupe
de travail qui comprendra des reprsentants de ces
socits et les experts.
2. laboration des questions prcises et dsignation
des experts par le comit dorganisation pour rpondre ces questions. Un niveau de preuve scientifique
accompagne chaque donne scientifique importante
dans le texte des experts (tableau I).
3. Analyse de la littrature par les experts et rdaction de conclusions provisoires partir des rapports
des experts, en affectant un grade de recommandations (tableau I) pour chaque affirmation importante.
4. Envoi des conclusions et des textes des lecteurs
experts sur le sujet, des praticiens du secteur priv
ou public prenant en charge des femmes enceintes et
des associations dusagers.
5. Rdaction de conclusions dfinitives par lensemble du groupe de travail aprs avoir analys la pertinence des critiques des lecteurs.
Niveaux de preuve et grades des recommandations
selon lANAES.
Les questions auxquelles le groupe a tent de rpondre sont les suivantes :
Quelle est limportance du problme en sant
publique ?
Quels sont les facteurs de risque en priode
antnatale et pendant le travail ?
Quelle est la prise en charge recommande en
priode antnatale et au moment de laccouchement
pour les femmes identifies risque dHPP ?
Quelle est la prise en charge recommande en
priode antnatale et au moment de laccouchement
pour lensemble des femmes enceintes dans le but de
MASSON, Paris, 2004

F. Goffinet

Tableau I

Niveaux de preuve et grades des recommandations selon lANAES.


Level of evidence and grades of the ANAES recommendations.

Niveau de preuve scientifique fourni par la littrature (tudes thrapeutiques)


Niveau 1
Essais comparatifs randomiss de forte puissance

Grade des recommandations


A
Preuve scientifique tablie

Mta-analyse dessais comparatifs randomiss


Analyse de dcision base sur des tudes bien menes

Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance

B
Prsomption scientifique

tudes comparatives non randomises bien menes


tudes de cohorte

Niveau 3
tudes cas-tmoins

C
Faible niveau de preuve

Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais importants
tudes rtrospectives
Sries de cas
Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature. Sur la base de cette analyse de la littrature,
le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles
sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par lANAES (voir tableau). En labsence
dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel.

diminuer le risque de survenue ou les consquences


dune HPP ?
Quelle est la prise en charge initiale recommande en cas dHPP ?
Quelle est la prise en charge recommande en
cas dHPP qui persiste ?
Quelles sont les mthodes invasives recommandes et quelle stratgie adopter en cas dHPP menaant le pronostic vital ?
Pour conclure, le lecteur constatera que de nombreuses recommandations sont affectes dun grade
accord professionnel . Celui-ci a t dcid en
gnral car il existait un consensus dans le groupe et
souvent dans les recommandations manant de socits dautres pays dvelopps. Ces recommandations
sont des recommandations de professionnels qui
sadressent aux professionnels pour les aider et ne
sont en aucun cas des obligations qui leur seraient

opposables. Nous sommes conscients quen marge


des situations classiques et habituelles, le praticien
devra sadapter certaines situations particulires
impliquant des dcisions, dictes par ses connaissances et son exprience, qui nentrent pas forcment
dans ces recommandations.
Enfin, cest dans les conditions dexercice habituelles en milieu hospitalier que ces recommandations ont t labores. Nous navons pas travaill sur
la prise en charge de lHPP dans des conditions
dexercice inhabituelles ou rares en France qui doivent donner lieu une valuation spcifique comme :
accouchement domicile (peu de donnes, peu
daccouchements en France), accouchement en maison de naissance (structure qui nexiste pas encore en
France et qui devrait donner lieu une valuation),
accouchement en piscine.

MASSON, Paris, 2004

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 (suppl. au n 8)

Texte des recommandations


La problmatique

Durant les annes 1990-2000, lhmorragie du post-partum (HPP) a constitu la principale cause
de dcs maternel en France. Le taux de dcs par hmorragie obsttricale a t au moins deux
fois suprieur celui dautres pays dvelopps. Cette constatation justifie la publication de recommandations pour la pratique clinique.
LHPP se dfinit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la
naissance. Bien que lHPP concerne environ 5 % des naissances et que la plupart de ces hmorragies soient bien tolres, le volume de 500 ml doit rester le seuil partir duquel une prise en
charge active doit tre dclenche (accord professionnel).

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque connus dhmorragie avant ou pendant le travail ne


permettent pas de slectionner avec une sensibilit et une spcificit suffisantes les patientes
devant faire lobjet de mesures prventives spcifiques avant la naissance. Ainsi, la majorit des
HPP surviennent sans quaucun facteur de risque soit clairement retrouv. Par consquent, il nest
pas possible en ltat actuel des connaissances de recommander une stratgie de prvention de
lHPP qui reposerait sur lidentification de facteurs de risque (accord professionnel).

Principes de base applicables toute femme enceinte en priode antnatale

En plus des consultations prnatales, chaque femme enceinte sera adresse en consultation danesthsie. La collaboration avec lquipe danesthsie a pour objet de mettre en place les mesures minimales ncessaires la prise en charge de lensemble des patientes en cas de survenue dune HPP
(accord professionnel).
Il est rappel que dans le cadre de lHPP, comme pour lensemble de la prise en charge de la
grossesse, les professionnels sont tenus dinformer les patientes au cours de la grossesse et au
moment de laccouchement des bnfices et inconvnients des interventions proposes en vue dune
prise de dcision claire (RPC Informations aux femmes enceintes , ANAES 2004, paratre).
Il est recommand que tout tablissement prenant en charge des accouchements organise les
modalits dapprovisionnement et dacheminement des produits sanguins labiles (PSL) de telle sorte
que leur dlai dobtention soit infrieur 30 minutes. Une procdure dcrivant cette organisation
sera tablie entre la maternit et le site transfusionnel dont elle dpend (accord professionnel).
Dans chaque maternit, il est recommand de dcrire les modalits de prise en charge des HPP dans
un protocole adapt aux conditions locales dexercice et rgulirement ractualis, ainsi que dy faire
figurer la liste tlphonique de tous les acteurs potentiellement impliqus (accord professionnel).
Par ailleurs, il est recommand de vrifier rgulirement la disponibilit des drogues susceptibles dtre utilises en cas dHPP. Enfin, il est recommand que chaque maternit ralise un audit
de ses cas dHPP afin de vrifier le respect des procdures (accord professionnel).
Il est recommand que chaque maternit dispose dun praticien dont les comptences chirurgicales
sont suffisantes pour lexcution des gestes dhmostase en cas dHPP svre (accord professionnel).
Pour toute femme enceinte, il est recommand de disposer, lentre en salle de naissance, des
documents transfusionnels comportant : les deux dterminations du groupe sanguin ABO RH1 (D)
et du phnotype RH et KEL 1 valides, ainsi que le rsultat dune recherche dagglutinines irrgulires (RAI) datant de moins dun mois (accord professionnel). En leur absence, ces examens
6

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

doivent tre prlevs et achemins vers le laboratoire dans les plus brefs dlais. En cas de situation
trs haut risque hmorragique dpiste avant la naissance ou en cas de csarienne programme,
il est recommand de disposer dune RAI datant de moins de 3 jours (accord professionnel).
Les consultations prnatales et danesthsie permettent en outre didentifier le plus prcocement possible les patientes risque trs lev dHPP et de planifier leur prise en charge. Il sagit essentiellement
des patientes prsentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta ou des troubles svres de lhmostase (accord professionnel). Lorsque le diagnostic est pos, il est recommand :
dorienter la patiente vers un centre comportant un plateau mdico-technique adapt (soins
intensifs maternels, produits sanguins disponibles sur place, gyncologues-obsttriciens et anesthsistes-ranimateurs prsents 24 h/24) (accord professionnel) ;
de raliser une numration formule sanguine (NFS) afin de dpister une anmie et de prescrire,
dans ce cas, une supplmentation en fer et en folates. Ce traitement amliore les paramtres biologiques
(grade A) et pourrait permettre de diminuer la ncessit de transfusion en cas dhmorragie (grade C).
La transfusion autologue programme na pas dindication dans les situations risque lev
dHPP. Elle peut tre envisage en cas de phnotype rythrocytaire rare ou dallo-immunisation
complexe (grade C).
Prvention clinique et pharmacologique de lHPP au moment de laccouchement

Il est recommand de raliser systmatiquement :


une surveillance rgulire en salle de naissance pendant les deux heures qui suivent un accouchement (accord professionnel). Cette surveillance porte sur limportance des pertes sanguines, la
qualit du globe utrin, la frquence cardiaque et la mesure de la pression artrielle. Ces donnes
seront consignes dans le dossier de la patiente (accord professionnel) ;
une prise en charge active de la dlivrance qui doit comporter au minimum des gestes cliniques : au moment du dcollement placentaire, traction contrle du cordon associe une contrepression suspubienne laide de la main abdominale. De plus, un massage de lutrus sera effectu
aprs lexpulsion du placenta si lutrus est hypotonique (grade A) ;
un examen du placenta afin de vrifier sil est complet. La rtention de cotyldons ou de
membranes indique une rvision utrine (accord professionnel) ;
une injection prophylactique docytocine (grade B) ; cette administration peut tre faite soit
au moment du dgagement de lpaule antrieure de lenfant (dlivrance dirige) soit aprs
lexpulsion du placenta (grade B). Elle consiste en linjection par voie intraveineuse directe lente
(ou intramusculaire) de 5 10 UI docytocine ;
une dlivrance artificielle lorsque le placenta nest pas expuls dans un dlai de 30 minutes
(grade C).
La prcocit du diagnostic est un lment essentiel du pronostic de toute HPP. La quantification peut
tre facilite par la mise en place dun sac de recueil plac sous la patiente ds la fin de lexpulsion
ftale (grade C). Son efficacit rduire le risque ou la gravit des HPP reste cependant tablir.
Dans le cas de la csarienne, les pertes sanguines sont plus importantes que dans un accouchement
par voie basse et lestimation de ces pertes est particulirement difficile. Il est recommand de raliser
une dlivrance dirige plutt que deffectuer une dlivrance manuelle immdiate (grade B).
Le misoprostol nest pas recommand en prophylaxie de lHPP ; en effet, il est moins efficace
que locytocine dans cette indication et ses effets secondaires sont plus nombreux (grade A).
Prise en charge initiale de lHPP

La notion dhmorragie du post-partum doit tre immdiatement communique tous les intervenants
potentiels (obsttriciens, sages-femmes, anesthsistes-ranimateurs, infirmires), la prise en charge optimale tant multidisciplinaire et ralise de manire conjointe et simultane (accord professionnel).
Le facteur temps tant primordial, il est important de noter lheure initiale du diagnostic de
lhmorragie, dvaluer quantitativement les pertes sanguines, et de dbuter un relev chronologique
des lments de surveillance et de prise en charge sur une feuille spcifique (accord professionnel).

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

La cause du saignement doit tre recherche sans dlai, les plus frquentes tant latonie utrine,
la rtention placentaire et les plaies cervico-vaginales (accord professionnel).
La mise en condition minimale comporte :
la vrification quune voie veineuse fonctionnelle est en place ;
la mise en place dune surveillance : scope, pression artrielle non invasive, oxymtre de pouls ;
la ralisation dune expansion volmique initialement avec des cristallodes.
Une anesthsie adapte la pratique des gestes obsttricaux est ralise dans les conditions de
scurit optimale et dans de brefs dlais (accord professionnel). Si la femme ne dispose pas dune
RAI datant de moins de 3 jours, il est recommand de faire une nouvelle RAI et de prvenir la
structure transfusionnelle de la situation (accord professionnel).
Si la dlivrance na pas eu lieu, une dlivrance artificielle effectue sous anesthsie est imprative
pour permettre dobtenir la vacuit utrine (accord professionnel). Si elle a dj eu lieu, la rvision
utrine simpose, mme si la dlivrance semble complte (accord professionnel).
La vessie doit tre vide et lutrus mass sil est hypotonique (accord professionnel).
Un examen de la filire gnitale sous valves est recommand en cas de suspicion de lsion
cervico-vaginale, ou systmatiquement si une anesthsie gnrale est ralise pour les gestes endoutrins (accord professionnel).
Paralllement, il est recommand dadministrer des utrotoniques de faon systmatique
(grade C). Locytocine est prconise en premire intention la posologie de 5 10 UI par injection intraveineuse lente (grade C). Un traitement dentretien est ensuite instaur laide dune
perfusion au dbit de 5 10 UI par heure pendant deux heures.
Les prostaglandines ne sont pas recommandes en premire intention dans le traitement de
lHPP (accord professionnel).
La ralisation de gestes endo-utrins est associe la pratique dune antibioprophylaxie large
spectre (grade C).
Il est ncessaire de recourir aux phases suivantes du traitement si lhmorragie persiste au-del
de 15 30 minutes (accord professionnel). Ce dlai sera modul en fonction de labondance de
lhmorragie, de son retentissement hmodynamique et des moyens thrapeutiques mis en uvre
pour maintenir ltat hmodynamique.
Diagnostic de
lhmorragie

Prvenir tous les intervenants potentiels sans dlai


(annuaire tlphonique spcifique disponible)
Prise en charge conjointe et simultane

Dlivrance effectue

Dlivrance non effectue

Rvision utrine
sous anesthsie

Dlivrance artificielle
sous anesthsie

Mise en place du monitorage (pouls, PA, SpO2


Bonne voie dabord veineuse
Remplissage (cristallodes)
Vrifier carte de groupe (et RAI < 3 jours)

Ocytocine 5 10 UI IV lente
puis 20 UI en perfusion pendant 2 heures
Sondage vsical, massage utrin
Examen col et vagin si doute
Antibioprophylaxie

Si lhmorragie persiste plus de 15 30 minutes malgr cette prise en charge initiale, se reporter la figure 2

Figure 1

Prise en charge initiale dune hmorragie du post-partum immdiat.


Initial management of postpartum hemorrhage.

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

Prise en charge de lHPP qui saggrave

Comme dans ltape prcdente, la prise en charge optimale est multidisciplinaire, ralise de
manire conjointe et simultane ; le facteur temps est, l encore, un facteur pronostique majeur
(accord professionnel).
Lquipe obsttricale doit se reposer la question de ltiologie obsttricale de lhmorragie :
inspection du col et du vagin systmatiquement si elle na pas dj t ralise et rvision de la
cavit utrine, si ncessaire ; mais ces deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en
charge.
Il est recommand dadministrer dans le dlai de 15 30 min aprs le dbut de lhmorragie
un traitement par sulprostone en perfusion intraveineuse la seringue lectrique (grade C). Les
voies intramusculaire et intramyomtriale sont contre-indiques (grade C). On dbute une
posologie comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est adapte en
fonction de la rponse au traitement juge sur la persistance de lhmorragie et la tonicit utrine ; la posologie maximale de perfusion est de 500 microgramme par heure (accord professionnel).
Il nest pas recommand dutiliser le misoprostol en intra-rectal dans cette indication (accord
professionnel).
Prise en charge par lquipe danesthsie-ranimation :
Le monitorage install initialement (lectrocardioscope, mesure rgulire non invasive de la
pression artrielle, oxymtrie de pouls) est complt par un sondage vsical demeure permettant
la surveillance de la diurse horaire (accord professionnel).
La mise en condition est complte par la pose dune deuxime voie dabord veineuse et dun
prlvement sanguin pour tablir un bilan biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogne). Il pourra tre associ une mesure immdiate du taux dhmoglobine par un appareil
portable (type Hemocue). Les bilans seront rpts en fonction de lvolution de la situation
clinique.
Cette mise en condition minimale peut tre complte, en cas dhmorragie abondante ou qui
se prolonge, par :
un remplissage vasculaire et une transfusion idalement raliss grce un acclrateurrchauffeur de perfusion (accord professionnel) ;
la mise en place dun abord veineux fmoral gauche et dun cathter artriel (utile pour la
surveillance hmodynamique et les prlvements rpts) (accord professionnel).
En cas dhmorragie abondante, il faut demble prvenir le site transfusionnel afin quil
puisse grer lapprovisionnement des divers produits sanguins labiles (accord professionnel).
Si la RAI date de plus de 3 jours, lattente du rsultat ne doit pas faire retarder la transfusion
en cas durgence vitale potentielle (accord professionnel). La transfusion de culots globulaires
est recommande pour maintenir un taux dhmoglobine entre 7 et 10 g/dl tant que lhmorragie persiste. En cas de troubles de lhmostase associs une hmorragie, le plasma frais
congel (PFC) (10 15 ml/kg) peut tre utilis en premire intention (accord professionnel).
Une transfusion de concentrs plaquettaires est recommande en cas de thrombopnie infrieure 50 G.L1 associe une hmorragie active au cours dune csarienne, et pour une
thrombopnie infrieure 30 G.L 1 au cours dun accouchement par voie basse (RPC AFSSAPS, 2003).
En prsence de troubles de la conscience et dun tat hmodynamique instable, lintubation orotrachale avec ventilation mcanique est ncessaire pour optimiser la ventilation et loxygnation,
ainsi que pour assurer la protection des voies ariennes de linhalation du contenu gastrique
(grade C).
En cas de troubles de la coagulation, le cathter pridural est laiss en place. Son retrait ne sera
effectu quaprs normalisation du bilan biologique (grade C).

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

Prvenir tous les intervenants sans dlai


Prise en charge conjointe et simultane

Pose dune 2e voie veineuse


Prlvement sanguin : NFS plaquettes, TP, TCA, fibrinogne
Surveillance : scope, TA rgulire, oxymtrie de pouls, sondage
vsical demeure
Remplissage (collodes), oxygnation
Prvenir le site transfusionnel et commander des Culots
Globulaires et du Plasma Frais Congel

Examen col/vagin si voie basse et si non ralise auparavant


Sulprostone : 100 500 g/h par voie IV en seringue lectrique
Relais par ocytocine 10 20 UI en perfusionpendant 2 heures

Si hmodynamique instable, traitement du choc hmorragique


Persistance de lhmorragie plus de 30 (min) sous sulprostone

Radiologie interventionnelle accessible


tat hmodynamique stable
Transport mdicalis rapidement possible

EMBOLISATION ARTRIELLE
Indications prfrentielles :
accouchement voie basse
lsion cervico-vaginale

Figure 2

non

chec

CHIRURGIE
Ligatures vasculaires
Indication prfrentielle: HPP au cours dune csarienne
Si chec, ou parfois demble, hystrectomie

Prise en charge dune hmorragie du post-partum immdiat qui persiste au-del de 15 30 minutes.
Initial managemment of postpartum hemorrhage which persists beyond 15-30 minutes.

Mthodes invasives

Si aprs 30 min de perfusion de sulprostone il nest pas not damlioration ou si la situation


saggrave, il faut choisir dautres stratgies thrapeutiques (embolisation, chirurgie) (accord professionnel). Si la stratgie approprie nest pas possible sur place, il faut envisager un transfert
pour effectuer le geste dhmostase (accord professionnel).
Dcision et organisation dun transfert

La dcision et lorganisation du transport mdicalis sont consensuelles entre les diffrents praticiens (service demandeur, SAMU-SMUR, service daccueil) (accord professionnel). Le choix
de la structure daccueil tient compte du plateau technique, des possibilits dhospitalisation sur
place et du facteur temps (accord professionnel).
Un tat hmodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit
une chirurgie dhmostase sur place (accord professionnel).
Pendant le transport, seules des techniques de ranimation peuvent tre envisages, les gestes
endo-utrins ne sont pas ralisables (accord professionnel).
La surveillance et lanesthsie-ranimation de la patiente lors de lembolisation ne relvent pas
de lquipe du SMUR mais des mdecins de la structure daccueil (accord professionnel).
Ds la dcision de transfert de la patiente, et afin danticiper lobtention des produits sanguins,
les documents immuno-hmatologiques et les informations ncessaires sont communiqus au service daccueil. La malade doit tre transfre avec ses documents originaux ou des copies de ceuxci (accord professionnel).
Dans le cas particulier dune hmorragie compliquant un accouchement survenu hors maternit
et devant linefficacit du traitement initial (vacuit vsicale, massage utrin, ocytociques puis

10

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

ventuellement rvision utrine et sulprostone), il faut privilgier le transport mdicalis rapide


vers une structure hospitalire adapte et pralablement informe plutt que de sattarder sur place
(accord professionnel).

Stratgie de prise en charge par les mthodes invasives


Lembolisation artrielle

Lindication de recourir lembolisation doit tre pose de faon pluridisciplinaire entre les
quipes de gyncologie-obsttrique, danesthsie-ranimation et de radiologie interventionnelle
(accord professionnel).
Lembolisation artrielle est ralise dans une salle dangiographie disposant dun matriel de
ranimation, sous la surveillance constante dune quipe danesthsie-ranimation et dobsttrique
(accord professionnel).
La prsence dun gyncologue-obsttricien est recommande afin de pouvoir effectuer dans les
meilleurs dlais un geste chirurgical dhmostase en cas dchec de la procdure ou dapparition
dun tat de choc hmorragique (accord professionnel). Une situation hmodynamique instable
peut conduire renoncer une embolisation qui paraissait initialement indique, notamment si
son dlai de ralisation et/ou les moyens de ranimation sur place apparaissent moins favorables
quun passage immdiat au bloc opratoire (accord professionnel).
Si les conditions requises sont runies (hmodynamique stable, proximit du plateau technique,
possibilit de transfert rapide), lembolisation artrielle est recommande en cas :
datonie utrine rsistant aux utrotoniques, en particulier aprs un accouchement par voie
basse ;
dhmorragie dorigine cervico-utrine (placenta recouvrant) ;
de thrombus vaginal ;
de dchirure cervico-vaginale dj suture ou non accessible (grade C).
Lembolisation artrielle nest pas contre-indique par lexistence dune coagulopathie (accord
professionnel).
Lembolisation peut galement tre discute en cas dhmorragie persistant aprs des ligatures
artrielles (slectives ou proximales) ou une hystrectomie (grade C).
La chirurgie

Dans les circonstances o lhmorragie saggrave ou chappe au traitement mdical, le recours


lanesthsie gnrale est recommand pour la chirurgie, mme si une analgsie pridurale tait
dj en place (accord professionnel).
Si laccouchement a eu lieu par csarienne ou si les conditions optimales de ralisation de
lembolisation ne sont pas runies, les ligatures vasculaires, associes pour certains un capitonnage des parois utrines, constituent le geste chirurgical le plus appropri en premire intention
(grade C). Ces ligatures peuvent tre celles des artres utrines ventuellement associes celles
des ligaments ronds et des utro-ovariens ou une ligature bilatrale des artres hypogastriques.
Les ligatures des artres utrines sont plus simples raliser et ont une morbidit moindre. Il
nexiste cependant pas de donnes permettant de privilgier lune de ces techniques ; le choix
repose essentiellement sur lexprience du chirurgien (accord professionnel).
Lhystrectomie dhmostase est en gnral dcide aprs lchec de lembolisation ou des ligatures vasculaires ; elle peut cependant tre ralise demble si la situation limpose (accord professionnel).
Elle sera prfrentiellement subtotale, cette technique tant plus simple, plus rapide et aussi efficace que lhystrectomie totale en dehors de situations particulires (placenta praevia accreta, rupture
complexe du segment infrieur ou dchirure cervicale grave associe) (accord professionnel).

11

MASSON, Paris, 2004

Texte des recommandations

Aprs embolisation ou chirurgie, la surveillance de la patiente dans une structure adapte de


type ranimation, soins intensifs ou salle de surveillance post-interventionnelle est une mesure
indispensable (accord professionnel).
Cas particulier du placenta accreta

Deux situations principales peuvent tre envisages :


en labsence dhmorragie, le placenta peut tre laiss en place en partie ou en totalit car
cela limite les risques dhmorragie court terme (grade C). Il nexiste actuellement pas de preuve
suffisante pour affirmer lutilit dun traitement complmentaire systmatique associ (ligatures
artrielles, embolisation ou mthotrexate) ;
en cas dhmorragie modre, une ligature artrielle ventuellement associe un capitonnage utrin (en cas de csarienne) ou une embolisation artrielle (en cas de voie basse) peuvent
tre ralises. Une hystrectomie simpose en cas dchec ou dhmorragie grave demble
(accord professionnel).

Hmorragies du post-partum immdiat


Principales abrviations utilises
AFSSAPS : Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant.
ALR : anesthsie loco-rgionale.
AMM : autorisation de mise sur le march.
APD : anesthsie pridurale.
CIVD : coagulation intravasculaire dissmine.
EFS : tablissement Franais du Sang.
Hb : hmoglobine.
HPP : hmorragie du post-partum.
IM : intramusculaire.
IV : intraveineuse.
NFS : numration formule sanguine.
NP : niveau de preuve.
PFC : plasma frais congel.

12

PN : poids de naissance.
PSL : produit sanguin labile.
RAI : recherche dagglutinines irrgulires.
RCF : rythme cardiaque ftal.
RPC : recommandations pour la pratique clinique.
SA : semaines damnorrhe.
SAMU : Service dAide Mdicale Urgente.
SFAR : Socit Franaise dAnesthsie Ranimation.
SFTS : Socit Franaise de Transfusion Sanguine.
SMUR : Service Mobile dUrgence et de Ranimation.
TCA : temps de cphaline activ.
TP : temps de prothrombine.
UI : unit internationale.

MASSON, Paris, 2004