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Novembre 2004
Promoteur :
Collge National des Gyncologues et Obsttriciens Franais
(en partenariat avec lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant)
Comit dorganisation :
G. Lvy (Prsident), F. Goffinet (Coordonnateur, CNGOF),
B. Carbonne (CNGOF), F. Courtois (Etablissement Franais du Sang),
P. Dosquet (ANAES), J.-P. Laissy (Socit Franaise de Radiologie),
F. Mercier (Socit Franaise dAnesthsie Ranimation), C. Revel (ANAES),
V. Tessier et F. Teurnier (Collge National des Sages-Femmes),
Lecteurs :
J.-P. Agher (gyncologue-obsttricien, CH Toulon), B. Bailleux (gyncologue-obsttricien, CH Seclin),
F. Berthier (SAMU, CHU Nantes), M.-L. Bidet (EFS Angers), F. Bretelle (gyncologue-obsttricien,
CHU Marseille), T. Champlon (radiologue, CH Melun), M. Corbillon (sage-femme, CHU Amiens),
L. Cravello (gyncologue-obsttricien, CHU Marseille), M.-J. Darmon (cadre infirmire, CHU Nice),
C. Dognin (gyncologue-obsttricien, CH Douai), E. Drahi (mdecin gnraliste, St Jean de Braye),
A.-S. Ducloy-Bouthors (anesthsiste, CHU Lille), H. Faruel-Fosse (sage-femme secteur priv, Tarbes),
D. Foster (radiologue secteur priv, Neuilly), P. Gillard (gyncologue-obsttricien, CHU Angers),
N. Helou-Provost (anesthsiste, CHU Lille), D. Krause (radiologue, CHU Dijon),
R. Kutnahorsky (gyncologue-obsttricien, CHU Colmar),
N. Laurenceau (sage-femme secteur public, Lyon), M. Le D (sage-femme maternit publique, Chteau-Gontier),
A.-M. Lehr-Drylewicz (mdecin gnraliste, Parcay-Meslay), P. Mahiou (anesthsiste secteur priv, Grenoble),
A. Maubon (radiologue, CHU Limoges), A. Mayaud (anesthsiste, CHU Caen), P. Monnier-Barbarino
(gyncologue-obsttricien, CHU Nancy), O. Multon (gyncologue-obsttricien secteur priv, St Herblain),
F. Nguyen (sage-femme, CHI Poissy St-Germain), P. Nguyen-Thanh (mdecin gnraliste, Vernon),
J. Padovan (sage-femme secteur priv, Paris), O. Parant (gyncologue-obsttricien, CHU Toulouse),
A. Pascal (gyncologue-obsttricien secteur priv, Marseille), E. Peynaud (biologiste, AP-HP Colombes),
H.-J. Philippe (gyncologue-obsttricien, CHU Nantes), B. Politur (mdecin gnraliste, Cayenne),
P. Poulain (gyncologue-obsttricien, CHU Rennes), H. Rali (sage-femme maternit prive, Reims),
D. Riethmuller (gyncologue-obsttricien, CHU Besanon), F. Roubinet (Directeur Gnral EFS Centre Atlantique, Tours), P. Rozenberg (gyncologue-obsttricien, CH Poissy), J.-F. Schved (biologiste, CHU Montpellier),
B. Senez (mdecin gnraliste, Eyzin-Pinet), D. Therby (gyncologue-obsttricien, CH Roubaix),
O. Thiebaugeorges (gyncologue-obsttricien, CHU Nancy),
R. Thiery-Bajolet (cadre infirmire, Saint-Brice Courcelles),
C. Vayssire (gyncologue-obsttricien, CHU Schiltigheim), N. Winer (gyncologue-obsttricien, CHU Nantes)
F. Goffinet
Tableau I
Niveau 2
Essais comparatifs randomiss de faible puissance
B
Prsomption scientifique
Niveau 3
tudes cas-tmoins
C
Faible niveau de preuve
Niveau 4
tudes comparatives comportant des biais importants
tudes rtrospectives
Sries de cas
Chaque article slectionn a t analys selon les principes de lecture critique de la littrature. Sur la base de cette analyse de la littrature,
le groupe de travail a propos, chaque fois que possible, des recommandations. Selon le niveau de preuve des tudes sur lesquelles elles
sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de A C selon lchelle propose par lANAES (voir tableau). En labsence
dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel.
Durant les annes 1990-2000, lhmorragie du post-partum (HPP) a constitu la principale cause
de dcs maternel en France. Le taux de dcs par hmorragie obsttricale a t au moins deux
fois suprieur celui dautres pays dvelopps. Cette constatation justifie la publication de recommandations pour la pratique clinique.
LHPP se dfinit par une perte sanguine de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la
naissance. Bien que lHPP concerne environ 5 % des naissances et que la plupart de ces hmorragies soient bien tolres, le volume de 500 ml doit rester le seuil partir duquel une prise en
charge active doit tre dclenche (accord professionnel).
Facteurs de risque
En plus des consultations prnatales, chaque femme enceinte sera adresse en consultation danesthsie. La collaboration avec lquipe danesthsie a pour objet de mettre en place les mesures minimales ncessaires la prise en charge de lensemble des patientes en cas de survenue dune HPP
(accord professionnel).
Il est rappel que dans le cadre de lHPP, comme pour lensemble de la prise en charge de la
grossesse, les professionnels sont tenus dinformer les patientes au cours de la grossesse et au
moment de laccouchement des bnfices et inconvnients des interventions proposes en vue dune
prise de dcision claire (RPC Informations aux femmes enceintes , ANAES 2004, paratre).
Il est recommand que tout tablissement prenant en charge des accouchements organise les
modalits dapprovisionnement et dacheminement des produits sanguins labiles (PSL) de telle sorte
que leur dlai dobtention soit infrieur 30 minutes. Une procdure dcrivant cette organisation
sera tablie entre la maternit et le site transfusionnel dont elle dpend (accord professionnel).
Dans chaque maternit, il est recommand de dcrire les modalits de prise en charge des HPP dans
un protocole adapt aux conditions locales dexercice et rgulirement ractualis, ainsi que dy faire
figurer la liste tlphonique de tous les acteurs potentiellement impliqus (accord professionnel).
Par ailleurs, il est recommand de vrifier rgulirement la disponibilit des drogues susceptibles dtre utilises en cas dHPP. Enfin, il est recommand que chaque maternit ralise un audit
de ses cas dHPP afin de vrifier le respect des procdures (accord professionnel).
Il est recommand que chaque maternit dispose dun praticien dont les comptences chirurgicales
sont suffisantes pour lexcution des gestes dhmostase en cas dHPP svre (accord professionnel).
Pour toute femme enceinte, il est recommand de disposer, lentre en salle de naissance, des
documents transfusionnels comportant : les deux dterminations du groupe sanguin ABO RH1 (D)
et du phnotype RH et KEL 1 valides, ainsi que le rsultat dune recherche dagglutinines irrgulires (RAI) datant de moins dun mois (accord professionnel). En leur absence, ces examens
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doivent tre prlevs et achemins vers le laboratoire dans les plus brefs dlais. En cas de situation
trs haut risque hmorragique dpiste avant la naissance ou en cas de csarienne programme,
il est recommand de disposer dune RAI datant de moins de 3 jours (accord professionnel).
Les consultations prnatales et danesthsie permettent en outre didentifier le plus prcocement possible les patientes risque trs lev dHPP et de planifier leur prise en charge. Il sagit essentiellement
des patientes prsentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta ou des troubles svres de lhmostase (accord professionnel). Lorsque le diagnostic est pos, il est recommand :
dorienter la patiente vers un centre comportant un plateau mdico-technique adapt (soins
intensifs maternels, produits sanguins disponibles sur place, gyncologues-obsttriciens et anesthsistes-ranimateurs prsents 24 h/24) (accord professionnel) ;
de raliser une numration formule sanguine (NFS) afin de dpister une anmie et de prescrire,
dans ce cas, une supplmentation en fer et en folates. Ce traitement amliore les paramtres biologiques
(grade A) et pourrait permettre de diminuer la ncessit de transfusion en cas dhmorragie (grade C).
La transfusion autologue programme na pas dindication dans les situations risque lev
dHPP. Elle peut tre envisage en cas de phnotype rythrocytaire rare ou dallo-immunisation
complexe (grade C).
Prvention clinique et pharmacologique de lHPP au moment de laccouchement
La notion dhmorragie du post-partum doit tre immdiatement communique tous les intervenants
potentiels (obsttriciens, sages-femmes, anesthsistes-ranimateurs, infirmires), la prise en charge optimale tant multidisciplinaire et ralise de manire conjointe et simultane (accord professionnel).
Le facteur temps tant primordial, il est important de noter lheure initiale du diagnostic de
lhmorragie, dvaluer quantitativement les pertes sanguines, et de dbuter un relev chronologique
des lments de surveillance et de prise en charge sur une feuille spcifique (accord professionnel).
La cause du saignement doit tre recherche sans dlai, les plus frquentes tant latonie utrine,
la rtention placentaire et les plaies cervico-vaginales (accord professionnel).
La mise en condition minimale comporte :
la vrification quune voie veineuse fonctionnelle est en place ;
la mise en place dune surveillance : scope, pression artrielle non invasive, oxymtre de pouls ;
la ralisation dune expansion volmique initialement avec des cristallodes.
Une anesthsie adapte la pratique des gestes obsttricaux est ralise dans les conditions de
scurit optimale et dans de brefs dlais (accord professionnel). Si la femme ne dispose pas dune
RAI datant de moins de 3 jours, il est recommand de faire une nouvelle RAI et de prvenir la
structure transfusionnelle de la situation (accord professionnel).
Si la dlivrance na pas eu lieu, une dlivrance artificielle effectue sous anesthsie est imprative
pour permettre dobtenir la vacuit utrine (accord professionnel). Si elle a dj eu lieu, la rvision
utrine simpose, mme si la dlivrance semble complte (accord professionnel).
La vessie doit tre vide et lutrus mass sil est hypotonique (accord professionnel).
Un examen de la filire gnitale sous valves est recommand en cas de suspicion de lsion
cervico-vaginale, ou systmatiquement si une anesthsie gnrale est ralise pour les gestes endoutrins (accord professionnel).
Paralllement, il est recommand dadministrer des utrotoniques de faon systmatique
(grade C). Locytocine est prconise en premire intention la posologie de 5 10 UI par injection intraveineuse lente (grade C). Un traitement dentretien est ensuite instaur laide dune
perfusion au dbit de 5 10 UI par heure pendant deux heures.
Les prostaglandines ne sont pas recommandes en premire intention dans le traitement de
lHPP (accord professionnel).
La ralisation de gestes endo-utrins est associe la pratique dune antibioprophylaxie large
spectre (grade C).
Il est ncessaire de recourir aux phases suivantes du traitement si lhmorragie persiste au-del
de 15 30 minutes (accord professionnel). Ce dlai sera modul en fonction de labondance de
lhmorragie, de son retentissement hmodynamique et des moyens thrapeutiques mis en uvre
pour maintenir ltat hmodynamique.
Diagnostic de
lhmorragie
Dlivrance effectue
Rvision utrine
sous anesthsie
Dlivrance artificielle
sous anesthsie
Ocytocine 5 10 UI IV lente
puis 20 UI en perfusion pendant 2 heures
Sondage vsical, massage utrin
Examen col et vagin si doute
Antibioprophylaxie
Si lhmorragie persiste plus de 15 30 minutes malgr cette prise en charge initiale, se reporter la figure 2
Figure 1
Comme dans ltape prcdente, la prise en charge optimale est multidisciplinaire, ralise de
manire conjointe et simultane ; le facteur temps est, l encore, un facteur pronostique majeur
(accord professionnel).
Lquipe obsttricale doit se reposer la question de ltiologie obsttricale de lhmorragie :
inspection du col et du vagin systmatiquement si elle na pas dj t ralise et rvision de la
cavit utrine, si ncessaire ; mais ces deux gestes ne doivent pas retarder la suite de la prise en
charge.
Il est recommand dadministrer dans le dlai de 15 30 min aprs le dbut de lhmorragie
un traitement par sulprostone en perfusion intraveineuse la seringue lectrique (grade C). Les
voies intramusculaire et intramyomtriale sont contre-indiques (grade C). On dbute une
posologie comprise entre 100 et 500 microgrammes par heure. Cette posologie est adapte en
fonction de la rponse au traitement juge sur la persistance de lhmorragie et la tonicit utrine ; la posologie maximale de perfusion est de 500 microgramme par heure (accord professionnel).
Il nest pas recommand dutiliser le misoprostol en intra-rectal dans cette indication (accord
professionnel).
Prise en charge par lquipe danesthsie-ranimation :
Le monitorage install initialement (lectrocardioscope, mesure rgulire non invasive de la
pression artrielle, oxymtrie de pouls) est complt par un sondage vsical demeure permettant
la surveillance de la diurse horaire (accord professionnel).
La mise en condition est complte par la pose dune deuxime voie dabord veineuse et dun
prlvement sanguin pour tablir un bilan biologique standard (NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogne). Il pourra tre associ une mesure immdiate du taux dhmoglobine par un appareil
portable (type Hemocue). Les bilans seront rpts en fonction de lvolution de la situation
clinique.
Cette mise en condition minimale peut tre complte, en cas dhmorragie abondante ou qui
se prolonge, par :
un remplissage vasculaire et une transfusion idalement raliss grce un acclrateurrchauffeur de perfusion (accord professionnel) ;
la mise en place dun abord veineux fmoral gauche et dun cathter artriel (utile pour la
surveillance hmodynamique et les prlvements rpts) (accord professionnel).
En cas dhmorragie abondante, il faut demble prvenir le site transfusionnel afin quil
puisse grer lapprovisionnement des divers produits sanguins labiles (accord professionnel).
Si la RAI date de plus de 3 jours, lattente du rsultat ne doit pas faire retarder la transfusion
en cas durgence vitale potentielle (accord professionnel). La transfusion de culots globulaires
est recommande pour maintenir un taux dhmoglobine entre 7 et 10 g/dl tant que lhmorragie persiste. En cas de troubles de lhmostase associs une hmorragie, le plasma frais
congel (PFC) (10 15 ml/kg) peut tre utilis en premire intention (accord professionnel).
Une transfusion de concentrs plaquettaires est recommande en cas de thrombopnie infrieure 50 G.L1 associe une hmorragie active au cours dune csarienne, et pour une
thrombopnie infrieure 30 G.L 1 au cours dun accouchement par voie basse (RPC AFSSAPS, 2003).
En prsence de troubles de la conscience et dun tat hmodynamique instable, lintubation orotrachale avec ventilation mcanique est ncessaire pour optimiser la ventilation et loxygnation,
ainsi que pour assurer la protection des voies ariennes de linhalation du contenu gastrique
(grade C).
En cas de troubles de la coagulation, le cathter pridural est laiss en place. Son retrait ne sera
effectu quaprs normalisation du bilan biologique (grade C).
EMBOLISATION ARTRIELLE
Indications prfrentielles :
accouchement voie basse
lsion cervico-vaginale
Figure 2
non
chec
CHIRURGIE
Ligatures vasculaires
Indication prfrentielle: HPP au cours dune csarienne
Si chec, ou parfois demble, hystrectomie
Prise en charge dune hmorragie du post-partum immdiat qui persiste au-del de 15 30 minutes.
Initial managemment of postpartum hemorrhage which persists beyond 15-30 minutes.
Mthodes invasives
La dcision et lorganisation du transport mdicalis sont consensuelles entre les diffrents praticiens (service demandeur, SAMU-SMUR, service daccueil) (accord professionnel). Le choix
de la structure daccueil tient compte du plateau technique, des possibilits dhospitalisation sur
place et du facteur temps (accord professionnel).
Un tat hmodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit
une chirurgie dhmostase sur place (accord professionnel).
Pendant le transport, seules des techniques de ranimation peuvent tre envisages, les gestes
endo-utrins ne sont pas ralisables (accord professionnel).
La surveillance et lanesthsie-ranimation de la patiente lors de lembolisation ne relvent pas
de lquipe du SMUR mais des mdecins de la structure daccueil (accord professionnel).
Ds la dcision de transfert de la patiente, et afin danticiper lobtention des produits sanguins,
les documents immuno-hmatologiques et les informations ncessaires sont communiqus au service daccueil. La malade doit tre transfre avec ses documents originaux ou des copies de ceuxci (accord professionnel).
Dans le cas particulier dune hmorragie compliquant un accouchement survenu hors maternit
et devant linefficacit du traitement initial (vacuit vsicale, massage utrin, ocytociques puis
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Lindication de recourir lembolisation doit tre pose de faon pluridisciplinaire entre les
quipes de gyncologie-obsttrique, danesthsie-ranimation et de radiologie interventionnelle
(accord professionnel).
Lembolisation artrielle est ralise dans une salle dangiographie disposant dun matriel de
ranimation, sous la surveillance constante dune quipe danesthsie-ranimation et dobsttrique
(accord professionnel).
La prsence dun gyncologue-obsttricien est recommande afin de pouvoir effectuer dans les
meilleurs dlais un geste chirurgical dhmostase en cas dchec de la procdure ou dapparition
dun tat de choc hmorragique (accord professionnel). Une situation hmodynamique instable
peut conduire renoncer une embolisation qui paraissait initialement indique, notamment si
son dlai de ralisation et/ou les moyens de ranimation sur place apparaissent moins favorables
quun passage immdiat au bloc opratoire (accord professionnel).
Si les conditions requises sont runies (hmodynamique stable, proximit du plateau technique,
possibilit de transfert rapide), lembolisation artrielle est recommande en cas :
datonie utrine rsistant aux utrotoniques, en particulier aprs un accouchement par voie
basse ;
dhmorragie dorigine cervico-utrine (placenta recouvrant) ;
de thrombus vaginal ;
de dchirure cervico-vaginale dj suture ou non accessible (grade C).
Lembolisation artrielle nest pas contre-indique par lexistence dune coagulopathie (accord
professionnel).
Lembolisation peut galement tre discute en cas dhmorragie persistant aprs des ligatures
artrielles (slectives ou proximales) ou une hystrectomie (grade C).
La chirurgie
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PN : poids de naissance.
PSL : produit sanguin labile.
RAI : recherche dagglutinines irrgulires.
RCF : rythme cardiaque ftal.
RPC : recommandations pour la pratique clinique.
SA : semaines damnorrhe.
SAMU : Service dAide Mdicale Urgente.
SFAR : Socit Franaise dAnesthsie Ranimation.
SFTS : Socit Franaise de Transfusion Sanguine.
SMUR : Service Mobile dUrgence et de Ranimation.
TCA : temps de cphaline activ.
TP : temps de prothrombine.
UI : unit internationale.