>RÉFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ
AUX ÉTATS-UNIS
OBAMA EN PASSE
> DOSSIER
DE RÉUSSIR SON PARI
Au pays de la libre entreprise, à part la santé publique, il n’a pas été facile
de faire admettre que le système de santé était aussi une affaire collective.
La réforme du système de santé, voulue par le
président Barack Obama, doit encore franchir une
étape : le Sénat. Les membres du Sénat qui, à la fin du
mois dernier, ont finalement accepté de l’examiner,
terminent de se pencher sur leur propre version. En
trois semaines, ils y ont apporté leur touche. Tous les
observateurs s’attendent à ce que leur mouture
s’éloigne fortement du texte adopté le 7 novembre
dernier par la Chambre des représentants où le projet
présenté par la maison blanche avait déjà subi
quelques corrections, et non des moindres, puisque,
par exemple, la condition de son acceptation par
certains démocrates rétifs a été le renoncement à
financer l’avortement par le programme fédéral.
« L’option publique », voulue par la gauche américaine,
qui permettrait au programme Medicare de
concurrencer l’offre des compagnies d’assurances
privées au sein des fameuses «  bourses  » mises en
place par la réforme, a toutes les chances d’être
balayée par les Sénateurs. Au final, les deux chambres
du Congrès devront se mettre d’accord sur un texte
unique et le voter séparément avant qu’il ne soit soumis
à la signature du Président.
Un système cher et peu équitable
Toutefois le président Barack Obama est en passe de
tenir son pari  : faire adopter une loi qui, enfin, offrira
une couverture maladie à la quasi-totalité de la
population des États-unis. Pour bien comprendre
l’enjeu de cette réforme, il est nécessaire de retenir
quelques chiffres. Un peu plus du quart de la population
(24  %) de la population peut prétendre à un des deux
programmes publics, Medicaid réservé aux plus
pauvres et que chaque État est d’ailleurs libre d’adapter
à sa sauce, et Medicare, réservé aux personnes âgées
et aux handicapés, seul programme que le
gouvernement fédéral contrôle totalement. A l’inverse,
16 % des américains ne disposent d’aucune couverture
maladie, soit parce qu’ils sont justes au dessus du seuil
de pauvreté et n’ont guère la possibilité de souscrire
une assurance aux primes prohibitives, soit parce qu’ils
sont purement et simplement évincés par les
compagnies qui les jugent à trop haut risque. Entre les
deux, 55  % d’Américains bénéficient d’une assurance
maladie collective souscrite via leur employeur, mais
risquent de la perdre s’ils sont licenciés, et 5  %
souscrivent une assurance directement sur leurs
propres deniers au risque d’être évincés s’il s’avère
qu’ils coûtent trop cher en tombant malades.
p. 4 < Le Médecin de France I n° 1136 I 15 DÉCEMBRE 2009
Le marché privé occupe donc une place de choix. Les
dépenses de santé n’en sont pas freinées pour autant.
Elles représentent, avec 2400 milliards de dollars par
an, 16 % du PIB. Les États-unis emportent largement la
palme de la nation la plus dépensière en matière de
soins, loin devant la France qui dépasse de peu les 11 %
du PIB. Le programme Medicare, lui aussi, coûte cher
et prend l’eau. Contrairement à une idée reçue, nul ne
peut être laissé à la porte d’un hôpital s’il s’y présente
en urgence. La loi fédérale contraint les établissements
de santé à but non lucratif d’accepter une part des
insolvables, si bien que leur budget s’en trouve grevé.
Tout ceci finit par peser sur les contribuables.
Malgré cela, les indicateurs de santé sont plutôt au
rouge. Le pays ne se trouve qu’à la 24ème place pour ce
qui est de l’espérance de vie, le taux de mortalité est de
6,8 pour 1 000 naissances.
Ferme sur les principes,
souple sur les moyens
Une réforme s’imposait donc.
Mais au pays de la libre
concurrence, plutôt allergique par
nature à l’intervention étatique,
pareille entreprise relève des
travaux d’Hercule. Bill Clinton
avait du renoncer à son projet.
Avant lui, d’autres avaient remisé
leur copie au royaume des
velléités. Barack Obama l’avait
inscrit dans son programme
présidentiel. Ce n’est certes pas
ce qui a été déterminant dans sa
victoire, mais cela a sans doute
compté. Il ne pouvait pas se
permettre de baisser les bras. C’est la raison pour
laquelle, il s’est engagé à fond dans le combat. Son
discours devant le Congrès a été certes un modèle  :
souple pour ne pas effaroucher les tièdes, mais ferme,
voire cinglant, lorsqu’il le fallait. Rappelant que les
primes d’assurance avaient augmenté trois fois plus
vite que les salaires, il a émaillé ses propos d’exemples
d’iniquité auxquels nul ne pouvait rester insensible : tel
homme de l’Illinois en pleine chimiothérapie exclu de la
couverture maladie parce qu’il n’avait pas déclaré qu’il
avait des calculs biliaires  ; telle femme du Texas au
moment de subir une mammectomie qui se voit refuser
sa prise en charge pour avoir omis de dire qu’elle avait
de l’acné ! Sans compter les 14 000 salariés qui chaque
jour perdent leur couverture assurance maladie…
> RÉFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ AUX ÉTATS-UNIS :
OBAMA EN PASSE DE RÉUSSIR SON PARI
« Je ne suis pas le premier Président à embrasser cette
cause, mais je suis déterminé à être le dernier… » Pour
l’instant, il a été entendu par 220 membres de la
Chambre des représentants qui se sont prononcés en
faveur de son projet, non sans l’avoir amendé, contre
215 qui ont voté contre. Comme l’explique au Médecin
de France, Victor Rodwin, professeur à la New York
University et expert des politiques de santé, la réforme
vise tout à la fois à étendre la couverture maladie à un
maximum d’américains, à réguler le marché des
compagnies d’assurance privées en matière de
couverture maladie pour mettre fin à certaines
pratiques, à maîtriser les dépenses de santé, à
développer une politique de prévention, d’informa-
tisation et de contrôle de qualité du système de soins.
Régulation du marché
et modération des coûts
Pour satisfaire le premier objectif, la réforme crée ce
qu’on appelle des « bourses », une sorte de marché à
l’intérieur duquel les non assurés pourront trouver une
assurance à des prix raisonnables et grâce à une aide
du gouvernement fédéral. Il sera interdit aux compa-
gnies d’assurance d’exclure quelqu’un sous prétexte de
ses antécédents médicaux. Certains mécanismes
visent à une modération des primes. L’entente entre
assureurs sur les prix et la répartition du marché est
proscrite.
Pour l’instant, le projet prévoit qu’à l’intérieur des
« bourses », une offre fédérale puisse concurrencer les
assureurs privés. C’est ce que l’on a appelé «  l’option
publique ». Compte tenu de la réticence des américains
pour l’intervention de l’État, cette option a peu de
chances d’être retenue dans le texte final.
De même, la réforme impose aux particuliers de
souscrire une assurance et aux entreprises de
participer aux cotisations de leurs salariés, sous peine
de pénalités. Des aides sous forme de crédits d’impôts
sont prévues pour les petites entreprises.
Le président Obama a clairement dit qu’il ne toucherait
pas à l’existant et que la réforme ne devrait pas alourdir
le budget. Sur le premier point, pas de problème. Sur le
second, les doutes sont permis. Le coût de la réforme
est évalué à plus de 850 milliards de dollars sur dix ans.
Certains, y compris dans le camp démocrate, craignent
qu’elle ne vienne alourdir le déficit fédéral, déjà
important. D’où leur réticence à adopter le texte, tel
quel. Les défenseurs du projet font valoir qu’au
contraire, elle permettra de réaliser des économies,
notamment en permettant au programme Medicare de
négocier les prix avec les laboratoires pharma-
ceutiques ou les fournisseurs de dispositifs médicaux,
en supprimant les gaspillages dont les programmes
publics sont accusés régulièrement, ou encore en
limitant la progression des coûts. Certains chiffrent les
économies réalisables à près de 130 milliards de
dollars sur dix ans.
Les sources de financement
Par ailleurs, la réforme multiplie les sources de
financement : taxe sur les hauts revenus (De 5,4 % sur
les revenus de plus de 500 000 dollars ou de plus de 1
million pour un couple), taxe spécifique pour les
assureurs qui devrait dégager près de 7 milliards de
dollars par an, contributions des laboratoires
pharmaceutiques (à hauteur de 2,3 milliards de dollars
par an) et des fabricants de dispositifs médicaux (à
hauteur de 2 milliards par an), ou encore taxe sur les
actes de chirurgie esthétique. On compte également
sur la transparence des prix pratiqués sur le marché
privé des médicaments pour réduire les coûts des
dépenses pharmaceutiques de Medicare. Toutes ces
dernières mesures ne sont pas encore gravées dans le
marbre de la loi. Elles sont en discussion au Sénat.
La modération des coûts devrait entraîner une spirale
vertueuse  : limitation des prix des fournisseurs de
soins, limitation des primes des assureurs, possibilité
pour un plus grand nombre d’entreprises et de
particuliers de souscrire une assurance, régulation des
dépenses publiques.
Si le lobby des assureurs est encore assez actif, la
réforme bénéficie de soutiens importants, notamment
celui de l’American Medical Association (AMA), ainsi que
la plus importante organisation de retraités. Si elle
passe, même amputée de l’option publique, le nombre
d’américains couverts par une assurance maladie
passera à 96 % de la population. Et Barack Obama sera
parvenu à réaliser ce qu’aucun président américain
n’est parvenu à faire avant lui.
Le Médecin de France I n° 1136 I 15 DÉCEMBRE 2009 > p. 5
 > RÉFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ AUX ÉTATS-UNIS :
OBAMA EN PASSE DE RÉUSSIR SON PARI
ENTRETIEN AVEC VICTOR RODWIN
“ « Le médecin américain
est déjà le plus encadré au monde »
> DOSSIER
Pour Victor Rodwin, professeur à la New York
University, titulaire de la Chaire Fulbright-
Tocqueville à l’université Paris Sud 11, et
expert des politiques de santé, la réforme de
Barack Obama affectera certes les médecins
américains. Mais ceux-ci subissent déjà «  une
révolution silencieuse ».
Quelles en sont les grandes lignes de la réforme
du système de santé aux États-unis ?
Victor Rodwin : On peut distinguer plusieurs lignes
de force à la réforme du système de santé proposée
par Barack Obama. Premièrement, il s’agit d’élargir
la couverture en assurance maladie à ceux qui n’en
ont pas et de mettre en place une réglementation
fédérale sur les compagnies d’assurance. Ensuite, le
président Obama a déclaré que cette réforme devait
être « budget neutral », c'est-à-dire qu’elle ne doit
pas contribuer au déficit budgétaire. Comment
faire ? La réforme se propose de réaliser sur dix ans
des économies dans le programme Medicare actuel.
Les Républicains comme les Démocrates ont
toujours été d’accord pour le rationaliser en
essayant de réduite la fraude, de mieux contrôler les
prix et de réguler les services. Enfin, - troisième
point -, tout reste en place pour ceux qui bénéficient
déjà d’une assurance maladie.
Comment atteindre ces objectifs. Le projet actuel,
que ce soit au Sénat ou à la Chambre des
Représentants, retient deux propositions. Tout
d’abord, il propose d’élargir Medicaid pour les
pauvres en élevant le seuil d’éligibilité à 133 ou
150  % du seuil de pauvreté, ce qui accroîtrait le
nombre de bénéficiaires de Medicaid. Ensuite, il crée
des bourses pour ceux qui ne sont pas assurés. Les
non assurés actuellement sont trop riches pour
bénéficier de Medicaid ; les trois quarts d’entre eux
sont employés dans de petites entreprises de moins
de 30 personnes. Une partie d’entre eux seront
éligibles à Medicaid élargi, mais l’autre partie sera
encore trop riche. Pour eux, on va créer une bourse
dans chaque État fédéral qui aura la même fonction
que l’employeur lorsqu’il négocie des primes
d’assurance avec les compagnies d’assurance.
Actuellement en effet, les primes d’assurances
lorsqu’elles sont souscrites à titre individuel, sont
beaucoup plus élevées que celles qui sont payées
par les employeurs. Ces primes seront négociées
dans une même région. Les personnes non assurées
par un employeur recevront une aide fédérale pour
acquérir une assurance maladie. L’État intervient
donc. Le gouvernement fédéral veut mettre en place
une réglementation très stricte, critiquée par la
droite et soutenue par la gauche.
p. 6 < Le Médecin de France I n° 1136 I 15 DÉCEMBRE 2009
Ainsi, à l’intérieur de toutes les bourses, on interdira
la pratique, courante à l’encontre des non assurés,
de refuser l’assurance maladie aux personnes qui
ont des antécédents de santé, un cancer par
exemple. Il sera également interdit de ne plus
rembourser un assuré au-delà d’un certain plafond
de dépenses. Pour la première fois, on instaure une
réglementation fédérale dans ce domaine. Au sein
de ces bourses, tous les assureurs pourront
présenter leurs offres à condition de respecter les
deux points ci-dessus et de proposer une certaine
gamme de services minimale. Le marché pourra
donc s’exercer pourvu que le cahier des charges soit
respecté.
Victor Rodwin
“Si on veut gagner un maximum
d’argent, il faudrait pratiquer
aux États-unis où la grande
majorité des médecins sont
des spécialistes qui gagnent
un revenu moyen de 140 000 euros.
Maintenant, pour ce qui est
de l’autonomie dans la pratique,
elle est plus grande en France.”
Qu’est-ce qui fait débat ?
Victor Rodwin : Là-dessus vient se greffer une
question idéologique  : faut-il proposer une option
publique à ceux qui recherchent une assurance ? La
gauche le souhaite, la droite crie à l’étatisation du
système. En réalité, là encore, il y a plusieurs
modèles. Le modèle dur, conceptuellement très
important, veut ouvrir le programme Medicare à
tous ceux qui sont éligibles à la bourse. En d’autres
termes, dans ce modèle, Medicare entre en
concurrence avec les compagnies d’assurance.
Cette option concerne les médecins, car aucun
d’entre eux ne peut se permettre de ne pas soigner
des patients relevant de Medicare. Or, les prix sont
fixés par Medicare. Et même si les tarifs des
médecins américains sont supérieurs à ceux des
médecins français, il n’est pas possible, pour un
médecin soignant un patient pris en charge par
Medicare de pratiquer des dépassements.
Le second modèle est moins dur : il laisse une option
publique, mais locale, ou relevant de chaque état.
Mais ces options n’existent pas pour l’instant. A la
différence de Medicare, elles auront moins de
pouvoir sur les médecins. Il se peut même qu’elles

paieraient finalement plus cher les services rendus.
Cette question de «  l’option publique  » n’est pas
tranchée. A mon avis, c’est un débat idéologique
important, mais qui n’est pas fondamental, car on
touche à un petit pourcentage de la population. Le
plus important, c’est que les gens soient couverts et
qu’une réglementation fédérale soit mise en place.
Je crois que l’option publique ne passera pas. En
revanche, la réforme fait un pas important en
élargissant la couverture d’assurance maladie à
ceux qui n’en bénéficient pas et en réglementant le
secteur privé.
Les Français n’ont pas le choix de leur assurance
maladie de base. Nous, nous vivons sous l’idéologie
du libre choix de sa compagnie d’assurance. Même
les bénéficiaires de Medicare peuvent choisir un
HMO par le biais de l’option « Medicare Avantage. »
En réalité, les personnes qui sont couvertes par leur
employeur n’ont qu’un choix restreint. C’est
l’employeur qui offre à ses salariés la possibilité
d’opter entre quelques programmes. Dans la
majorité des cas, le choix n’est guère étendu.
En revanche, les Français choisissent leur médecin
et leur établissement de soins. Si les Américains ont
le choix de leur réseau de professionnels de santé et
peuvent aller consulter un professionnel hors ce
réseau en le payant plus cher, peu d’entre eux ont le
libre choix total de leur médecin ou de leur hôpital.
Ils étaient 68 % dans ce cas en 1997/1998 ; ils ne sont
plus que 3 % à avoir le libre choix total. Pour aller
dans un hôpital hors du réseau, cela coûte une
fortune. Mais la réforme ne touche pas à la
couverture maladie payée par l’employeur.
Comment trouver les fonds pour financer la
réforme ?
Victor Rodwin : Il est question d’imposer une taxe
sur les primes d’assurance maladie «  haut de
gamme », au-delà de 25 000 dollars par an pour une
famille. Faire payer les riches en quelque sorte. Cela
fera pression sur les assurances haut de gamme
pour réduire les prix, incitera au managed care et
aura un impact sur les médecins.
Mais surtout, la réforme vise à établir un système
mieux géré, mieux informatisé, mieux encadré.
Y a-t-il un volet « qualité » dans la réforme ?
Victor Rodwin : Le projet de réforme souhaite que
les soins de prévention soient mieux couverts et
pousse à une meilleure organisation des soins
primaires, via les « maisons de santé », avec l’idée
que la prévention va réduire les coûts ou les
hospitalisations évitables. Trois quarts des dépenses
de soins viennent des maladies chroniques. La
réforme estime qu’il faut retarder leur apparition,
notamment en prévoyant que chaque assuré ait un
lieu pour se faire soigner. Aussi, la reforme
encouragera les médecins et les hôpitaux de
s’organiser de telle façon qu’ils puissent faire du
«  disease management  » en soignant les patients
souffrant de maladies chroniques en amont de la
phase aigüe de leurs maladies et ainsi réduire les
hospitalisations évitables. L’idée est de renforcer les
soins primaires et de baisser les coûts en suivant en
amont les patients diabétiques, asthmatiques, etc.,
> DOSSIER
avant que ne se déclarent des complications graves.
Quelle a été la réaction du corps médical à la
réforme ?
Victor Rodwin : Le corps médical soutient cette
réforme, mais veille à ce que les prix de
remboursement par Medicare ne baissent pas.
Va-t-elle changer la pratique des médecins ?
Victor Rodwin : Dans un premier temps, la réforme
élargit le marché, donc c’est intéressant pour les
médecins. Ce qui menace davantage les médecins,
c’est ce que j’ai appelé la « révolution silencieuse ».
Ce sont les différentes expérimentations qui
revoient le système de paiements des médecins,
l’informatisation avec le dossier électronique,
l’information et la transparence sur les activités et
les résultats des médecins et des hôpitaux. Elles
vont progresser. Le  «  Pay for performance  » sera
expérimenté. On passera à un système de
rémunération qui ne sera plus dominé par la
médecine à l’acte. Mais ceci n’est pas discuté
explicitement. Et cette évolution continuera que la
réforme passe ou non, même si elle s’en trouverait
renforcée. Dès qu’il y aura une réglementation
fédérale, on peut se demander s’il n’y aura pas une
main mise de l’État plus forte sur la gestion du
système. C’est incontournable. Il sera nécessaire de
veiller à la qualité des soins. Les recommandations
de bonnes pratiques, les protocoles vont se
généraliser. Medicare travaille déjà là-dessus. Il
deviendra possible d’utiliser des fonds fédéraux
pour expérimenter de nouvelles formes de
rémunération.
Actuellement, 70 % des médecins sont payés à l’acte
et les autres sont salariés. Mais on évolue vers une
rémunération mixte, avec un système de salaires
minimaux, assortis de bonus et de paiement à l’acte
pour le suivi de protocoles considérés comme
importants.
A votre avis, compte tenu des évolutions qui se
dessinent, vaut-il mieux être médecin en France
ou aux États-Unis ?
Victor Rodwin : Cela dépend des objectifs. Si on
veut gagner un maximum d’argent, il faudrait
pratiquer aux États-Unis où la grande majorité des
médecins sont des spécialistes - il y a très peu de
généralistes - qui gagnent un revenu moyen de
140 000 euros (autour de 220 000 dollars US).
Maintenant, pour ce qui est de l’autonomie dans la
pratique, elle est plus grande en France, car le
médecin américain est sans doute le médecin le plus
encadré au monde, le plus surveillé par les payeurs,
et le plus souvent traduit en justice par les patients.
Depuis 20 ans, les payeurs encadrent les médecins
au nom de la qualité et de la maîtrise des coûts.
Le Médecin de France I n° 1136 I 15 DÉCEMBRE 2009 > p. 7