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ESTHTIQUE

Esthtique et personnalisation
Stefano Inglese

Introduction

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La ralisation dune restauration de qualit demande non seulement la connaissance des


principes de base de lesthtique dentaire, mais aussi une bonne habilit artistique et technique. Si toutefois cette restauration nest pas ralise conformment la personnalit et
au caractre du patient, le travail accompli pourrait sembler artificiel, mme aux yeux dun
observateur inexpriment. Ce travail se rvle encore plus difficile face un cas clinique
ayant subi un traitement prothtique inadapt, qui a endommag les structures biologiques
adjacentes et limit le rsultat final de la nouvelle restauration dentaire.
Grce aux techniques chirurgicales modernes de rgnration tissulaire guide, il est
possible aujourdhui dobtenir des rsultats surprenants, en comblant partiellement ou totalement les dfauts des tissus mous. Une restauration dentaire hautement esthtique ne peut
pas compenser un dfaut gingival, tout comme une gencive saine ayant une architecture et
un design idal ne pourra pas masquer un dfaut ou un problme esthtique des dents.
Les composants de lesthtique dentaire et gingivale doivent tre traits conjointement,
car ils possdent le mme niveau dimportance. Tout dabord, lintgration esthtique,
fonctionnelle et biologique se rvle fondamentale : une forme qui respecte totalement la
fonction, sans interfrer avec elle et qui soit en syntonie avec les tissus environnants, dans
le respect de la valeur biologique des structures. Ensuite, la personnalisation et lintgration
dans le contexte global du patient et de son style de vie sont essentielles, pour que celles-ci
soient adaptes chaque caractristique et expression du visage.

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Fig. 1 Situation initiale. Lexpression


du visage de la patiente nous montre
son manque dassurance et son
insatisfaction concernant laspect
esthtique des restaurations.

Fig. 2 Une vue agrandie du secteur antrieur des dents


maxillaires montre ce que lon peut encore voir au
troisime millnaire !

Fig. 3 Lancienne restauration, si lon peut lappeler ainsi,


aprs la dpose.

La patiente sest prsente notre cabinet pour rsoudre un problme esthtique qui la
tourmentait depuis des annes et qui avait influ ngativement sur son tat motionnel et
psychologique. Elle avait perdu la spontanit de son sourire et manquait dassurance dans ses
relations sociales. Malheureusement, quelques annes auparavant, cette femme avait subi un
traitement prothtique pour amliorer son aspect esthtique dentaire. Voil le rsultat final.

Cas clinique

En observant les figures 1 3, que peut-on dire ? Elles montrent ce qui a t ralis :
lexpression de notre patiente nous fait comprendre sa dception, sa dmoralisation, son
insatisfaction et le manque denvie de sourire.
La patiente a d payer un prix lev, surtout en termes de dommages biologiques. Un cas
vraiment dsespr, o lon a essay de rcuprer tout ce qui avait t effac et dtruit en
quelques heures, voire en quelques minutes. Malheureusement, cela arrive encore de nos
jours !
Il sagissait dabord de gagner la confiance de la patiente et sa collaboration, ce qui
ne semblait pas facile, tant donn son exprience ngative et sa mfiance vis--vis de
lodontologie1.
On remarque une esthtique inadapte, et une chirurgie implantaire qui navait tenu
compte ni de la position, ni de la forme des restaurations et qui avait utilis deux implants
dune ancienne gnration, dsormais obsoltes (Steri-Oss 3,8 Nobel Biocare). Ceux-ci ne
laissaient pas beaucoup de possibilits dans la procdure technique, puisque nous ne disposions pas de choix quant aux composants prothtiques (Fig. 4).
cause de cette restauration inadapte, une importante rsorption ostomuqueuse
stait produite ; elle ntait pas facilement rcuprable et rendait encore plus difficile la
ralisation dune esthtique excellente. Avec ce type de restauration, un tel insuccs tait
prvisible ; il suffit dobserver les contours et les bords cervicaux de ces restaurations mal
ralises (Fig. 5).

Restauration esthtique

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Fig. 4 La radiographie montre latrophie osseuse et muqueuse pri-implantaire provoque par les restaurations. De plus, les implants (Steri-Oss 3,8 mm
de diamtre) avaient t placs sans tenir compte de la forme et de la position des restaurations finales.

Fig. 5 Les bords prothtiques et les limites cervicales des couronnes nous
laissent perplexes. Comment est-il possible que cela puisse encore tre
ralis aujourdhui ?

Fig. 6 et 7 Rgnration osseuse guide et greffe de tissu conjonctif, visant rtablir des niveaux gingivaux corrects.

La dhiscence osseuse constitue un autre problme, car la prsence dune ligne du


sourire moyenne-haute met immdiatement en vidence le dfaut gingival, visible
pendant llocution et le sourire. On a opt alors pour la rgnration osseuse et la greffe de
tissu connectif. Grce un travail dquipe spcialise, une synergie entre le prothsiste, le
cramiste et le chirurgien, nous avons parfaitement rcupr une situation apparemment
compromise, en optimisant le dessin et le niveau des paraboles et des papilles gingivales
(Fig. 6 et 7).
Les figures 8 et 9 montrent la situation avant et aprs lintervention chirurgicale, 6 mois
dintervalle. Les premires dents provisoires ont t ralises par le clinicien, par technique
directe, adaptes sur des piliers provisoires en or, en attendant la maturation et gurison
totale des tissus. Jusque-l, il ne faudra effectuer aucun type de conditionnement du tissu
gingival, pour ne pas compromettre ce qui a t construit pour la rcupration des volumes
perdus. Lorsquon a atteint la stabilit des tissus, il est possible de modifier les mergences
cervicales des dents provisoires, afin de crer un design gingival idal2.
Il faut maintenant reconsidrer lesthtique dentaire et gingivale visualise par un mock-up
direct, prcd naturellement dun waxing de diagnostic. On a aussi envisag un modelage
des incisives latrales pour en amliorer les formes et les axes et optimiser ainsi lesthtique

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Fig. 8 et 9 Ltat du tissu gingival


avant et aprs lintervention chirurgicale, 6 mois dintervalle.

Fig. 10 et 11 Grce au waxing de


diagnostic et au mock-up direct, il a
t possible dvaluer lesthtique,
la fonction et la phontique, mais
surtout de gagner la confiance
de la patiente et dobtenir son
autorisation poursuivre.

globale. La patiente pouvait visualiser lavance les rsultats esthtiques futurs possibles,
sans rien laisser au hasard3.
Ceci nous a permis de reconqurir sa confiance et sa collaboration, qui taient fondamentales pour raliser au mieux les phases suivantes, irrversibles.
En effet, le waxing de diagnostic et le mock-up sont les instruments idaux et fondamentaux avant le dmarrage de tout traitement prothtique, notamment du point de vue esthtique ; ils permettent de tester la phontique et lesthtique et dobtenir lapprobation du
patient, sans risquer la dception, lincohrence et linsuccs (Fig. 10 et 11).
Aprs avoir fix de nouvelles formes et de nouveaux contours dentaires, en harmonie avec
lesthtique globale et la fonction, travers le waxing et le mock-up, le clinicien possde toutes
les informations ncessaires pour les prparations dentaires. Celles-ci devront tre trs peu
invasives, du moins en ce qui concerne les facettes en cramique programmes sur les incisives latrales, afin de prserver le plus de substance dentaire possible et une couche dmail.
Lmail est en effet essentiel pour un collage efficace avec les facettes4.
Il faut ensuite garantir les paisseurs ncessaires la ralisation des facettes, pour une
rsistance mcanique adapte et permettre lapposition de toutes les masses de cramique,
en obtenant la couleur et les translucidits dsires.
Les contours du mock-up et de nouvelles dents provisoires adaptes seront un aperu
de ce que nous allons raliser ; cest pourquoi il ne faut absolument rien inventer. Il sagira
de reproduire morphologiquement et de faon fonctionnelle ce que nous avons imagin et
ralis avec les nouvelles dents provisoires en changeant de matriau.
Dans notre cas clinique, la position et la typologie des implants ne laissent pas beaucoup
de possibilits dans le choix des composants prothtiques. Les seuls composants envisageables sont les piliers UCLA, compltement calcinables sans systme antirotationnel. Choisir
un pilier en zircone aurait t risqu pour les raisons suivantes :
 paisseurs inadaptes et possibilits de fracture ;

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connexion plate sans aucun systme de connexion conique et donc des risques pour la
longvit de la vis ainsi que des possibilits de dvissage de celle-ci, cause dune faible
absorption des contraintes, la zircone tant un matriau extrmement rigide.

Aprs la coule de lor pour cramique, on a recouvert les piliers implantaires avec de
lopaque et de la dentine. On a permis ainsi lemploi dun systme apparemment sans mtal
pour lexcution des couronnes, amliorant la transmission de la lumire et en mme temps
rduisant les ombres cres par la prsence du mtal, ce qui aurait t le cas dun systme
traditionnel cramo-mtallique choisi comme alternative.
La vis et le cylindre ont t opacifis au niveau intrabuccal, par lapplication dopaque et
de dentine en composite photopolymrisable, pour viter que le reflet gris ne transparaisse
travers les restaurations (Fig. 12-17).
Pour construire les facettes et les couronnes, on a utilis des infrastructures en disilicate de
lithium press (IPS e-max Press, Ivoclar), stratifies individuellement avec IPS e-max Ceram
(Ivoclar).
Daprs le waxing de diagnostic on reproduit les mmes formes, rduites ensuite par un
cut-back rationnalis, pour lapport de la cramique de stratification.

Fig. 12 et 13 Aprs avoir reproduit


le waxing avec les mmes formes
que les dents provisoires fonctionnalises, nous pouvons dcider des
limites et des volumes des piliers.

Fig. 14 et 15 Il y a peu de cire


rajoute sur les UCLA en rsine calcinable, elle est colle exclusivement
au niveau cervical, cause de la
dimension des UCLA et de la position anomale de limplant.

Fig. 16 et 17 Aprs avoir rectifi la


surface du mtal, les piliers sont
traits dabord avec de lopaque et
ensuite avec de la dentine, avec les
cycles de cuisson respectifs.

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Fig. 18 Infrastructures en disilicate


de lithium aprs ladaptation au
matre modle.

Cette technique prvoit le montage des chapes en cire avec des tiges de coule de 3 mm
de diamtre et de 3 4 mm de longueur ; la cramique en disilicate est injecte dans la cavit
du cylindre rfractaire, prcdemment rchauff 850 C pendant environ 1 heure. Les fours
de presse modernes prvoient une srie de programmes selon la taille du cylindre et le
matriau presser ; nimporte quel oprateur pourra facilement utiliser cette technique,
condition quil respecte attentivement les procdures techniques (Fig. 18-21).
La figure 22 montre le degr de fluorescence de la masse brute dentinaire, qui dj de
lintrieur donne de la luminosit la restauration, comme cela arrive dans la nature5.
Avec la presse on obtient une excellente adaptation, visible mme avec un grossissement
de 40 (Fig. 23), en respectant scrupuleusement les phases techniques prconises par le
fabricant.
Les noyaux en disilicate de lithium press sont adapts au matre modle, en liminant
dventuelles frictions, afin de les rendre compltement passifs ; on contrle ensuite nouveau
tous les espaces ncessaires la stratification, laide des cls en silicone, en permettant ainsi

Fig. 19-21 Le montage des infrastructures en cire et le rsultat aprs la presse de la cramique en disilicate de lithium. En respectant tout le protocole
technique, on atteindra lexacte correspondance entre la maquette en cire et la structure en cramique.

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Fig. 22 Fluorescence de la cramique
au disilicate de lithium.

Fig. 23 Degr de prcision marginale


ralisable.

Fig. 24 et 25 Aprs ladaptation


rapide au matre modle, les structures en disilicate sont contrles et
prpares pour la stratification de la
cramique, sous le contrle des cls
en silicone. On bauche, si ncessaire, des dcoupes de mamelons.

lapplication de toutes les masses de cramique ncessaires pour obtenir lesthtique et la


personnalisation dsires.
Une toute lgre incision dans la dentine vitera de probables microfissures linfrastructure, qui ne seraient plus rcuprables et souvriraient invitablement, soit d aux stress
thermiques pendant les cuissons de la cramique de stratification aprs ou avant le scellement, soit d aux stress mcaniques de la mastication et ce, jusqu la rupture complte de
la couronne.
Il faut donc viter lutilisation inapproprie dun disque sparer. Il est prfrable, en
revanche, daffiner la structure dentinaire avec de petites applications de cramique en phase
de stratification, jusqu lachvement de la forme avec des masses mail de divers degrs de
translucidit et de fluorescence, selon leffet que lon veut atteindre (Fig. 24 et 25).
Aprs le wash dadhsion, garantissant le lien parfait entre la cramique cosmtique et
la structure en disilicate, une seule cuisson de masses mail, de translucidit et de fluorescence diffrentes avec des effets, est suffisante pour terminer ou presque les restaurations.
En effet, dans la plupart des cas, aprs une premire cuisson, il sera seulement ncessaire de
les soumettre une rectification morphologique rapide pour optimiser les formes par des
outils abrasifs et, si ncessaire, par une correction additionnelle de cramique. Son frittage est
excut en mme temps que le cycle thermique de prpolissage6.

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Fig. 26 Aprs la premire cuisson il est gnralement ncessaire de faire


quelques corrections par addition de cramique, qui peuvent tre ralises
en mme temps que la cuisson de glaage, ce qui vite de multiplier les cuissons qui invitablement modifient les proprits optiques de la cramique.

Fig. 27 Adaptation des couronnes et des facettes sur le modle non


sectionn, et ensuite polissage mcanique pour leur donner le bon tat de
surface, adapt celui des dents naturelles voisines.

Dans notre cas clinique, nous avons effectu des retouches, surtout au niveau du tiers
cervical des deux incisives centrales, pour optimiser lmergence et le support de la gencive
marginale et crer un contour gingival idal. On a replac le znith en distal de laxe central,
en permettant la formation de pseudo-papilles, surtout dans la zone interproximale des deux
incisives centrales supportes par les implants (Fig. 26).
Aprs la cuisson finale de glaage, lclat superficiel des restaurations est rgl et individualis par le polissage mcanique avec des cupules, des brosses en feutre et ponce pour
optimiser et adapter le reflet de la lumire de la surface des couronnes et des facettes la
denture naturelle rsiduelle (Fig. 27)7-9.
Ladaptation des restaurations un modle non sectionn permet de mieux valuer la relation avec les tissus gingivaux et, en mme temps, doptimiser les zones de contact interproximales, en rduisant le temps de travail du clinicien dans les phases successives dessai et de
scellement (Fig. 28-33).
Ne disposant pas dun systme antirotationnel, les piliers de limplant ont t visss laide
dune cl de positionnement afin de garantir la mme position spatiale que sur le matre modle.

Fig. 28 et 29 La ralisation de
facettes sur les incisives latrales a
bien amlior lesthtique globale
des dents antrieures, aussi bien sur
le plan de laxe des dents que sur
leur forme et lamnagement des
espaces interdentaires.

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Fig. 30-33 Aprs scellement des


piliers laccs aux vis est combl
avec de lopaque et de la dentine
opaque photopolymrisables afin
dviter un grisaillement travers la
couronne.

Fig. 34 et 35 Aprs le vissage des


piliers, leur paroi interne, pour laccs
de la vis, a t opacifie et comble
avec un composite opaque et de la
dentine opaque vitant le reflet gris
du mtal travers les couronnes en
cramique.

Fig. 36-38. la mise en place des


couronnes, les tissus paraissent
ischmiques lendroit o la gencive
est plus soutenue, afin de donner
aux paraboles et aux papilles un
design et un aspect corrects.

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Fig. 39 et 40 Un an et demi aprs le
scellement, les restaurations se sont
parfaitement intgres aux tissus
gingivaux. Lesthtique dentaire
accompagne lesthtique gingivale
et vice-versa. Lune ne peut pas faire
abstraction de lautre. Dans le dtail,
le degr dintgration biologique de la
restauration est mis en vidence. Lpithlium plac sur la restauration cre
une transition douce entre les tissus
gingivaux et la restauration, comme
sil sagissait de dents naturelles.

Fig. 41-43 La relation entre les dents


et les lvres tmoigne de lexcution
correcte des bords et du volume
des restaurations, qui garantissent
une esthtique agrable et une
harmonie parfaite ou presque.

Au moment de la mise en place des couronnes, les tissus paraissent ischmiques l o


la gencive a t expressment supporte, afin de donner aux paraboles et aux papilles un
design et un aspect corrects.
Un traitement prliminaire avec un metal primer assure ladhsion chimique de lopaque et
de la dentine opaque photopolymrisables, destins masquer la couleur grise du mtal, qui
aurait certainement influ ngativement sur la couleur finale des couronnes (Fig. 34 et 35).
La prsence de bords et dmergences corrects des restaurations permet, ds lessai dj et
juste aprs le scellement, que les tissus gingivaux assument automatiquement une gomtrie et un aspect idals.
Tout dpend, en effet, de lintensit et de la zone o lon va crer le soutien plus ou moins
accentu aux tissus mous, surtout dans les zones pri-implantaires ; en garantissant une
forme correcte on assure une bonne stabilisation long terme.
Un an et demi aprs le scellement, on remarque que lintgration biologique de la restauration
est excellente, en tenant compte de la situation de dpart vraiment compromise. Les papilles
et les paraboles gingivales ont subi une amlioration graduelle, en crant une transition douce
avec les restaurations et en fermant les espaces interdentaires avec des papilles bien dfinies10.
videmment, une hygine dentaire correcte et la biocompatibilit du matriau utilis
jouent un rle important, ainsi que des visites priodiques de contrle (Fig. 36-38).

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Fig. 44 et 45 La patiente avant et


aprs le traitement. On voit clairement comment le changement
de la forme des quatre incisives
maxillaires influe de faon dterminante sur laspect global et sur ltat
motionnel de la patiente.

Du point de vue esthtique aussi, on remarque une syntonie correcte avec les lvres, sans
aucune interfrence en position de repos, pendant llocution ou en souriant. Une esthtique
qui va au-del des dents, et qui les met en relation avec les structures adjacentes, en les adaptant au contexte gnral, au visage, la personnalit et au caractre de la patiente, crant
ainsi une harmonie et un quilibre, parfaits ou presque (Fig. 39-43).
On a gagn la confiance totale de la patiente, qui sourit nouveau spontanment ; un
sourire que lon peut lire sur ses dents, ses lvres, lexpression de son visage, qui cre dans
lensemble lharmonie perdue (Fig. 44 et 45).
Les photos du visage, avant et aprs, mettent en vidence la confiance retrouve de la
patiente envers elle-mme et envers les autres, sans se sentir gne par un handicap qui
lavait tourment pendant des annes.
Son visage est maintenant dtendu, vif et heureux comme aprs un lifting. Un rajeunissement d au nouvel tat motionnel de la patiente, qui a retrouv le plaisir de sourire,
sans peur.
Nous remercions le docteur Nuria Otero et toute son quipe pour la partie clinique.

Bibliographie

09/12

1. Fradeani M. La rhabilitation esthtique en prothse fixe. Analyse esthtique. Paris : Quintessence


International, 204 ; 22-31.
2. Rufenacht C R. Principes de lintgration esthtique. Paris : Quintessence International, 2000 ; 63-168.
3. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures Paris : Quintessence
International, 2003 ; 196-214.
4. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures Paris : Quintessence
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5. Yamamoto M. Le metallo ceramiche. Quintessenza Italia: 1985;219-291.
6. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique sur dents antrieures Paris : Quintessence
International, 2003 ; 306-331.

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AP Loia
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ESTHTIQUE
7.
8.
9.
10.

Adolfi D. Estetica natural. Sao Paulo, Livraria Santos Editor, 2002;55-72.


Ubassy G. Forme e colori. Le chiavi del successo nella ceramica dentale. Resch editrice, 1994;197-210.
Ubassy G. Trucs and astuces. Team Work Media srl 2008;190-215.
Rufenacht C R. Principes de lintgration esthtique. Paris : Quintessence International, 2000 ; 63-168.

Adresse de lauteur
Stefano Inglese
Dental Laboratory
Via Romolo Tranquilli, 15
I-67057 Pescina (AQ)
E-mail : stefanoinglesedentalart@yahoo.it
Stefano Inglese. sthetik und Individualitt. Quintessenz Zahntech 2012;38(9):10261036.
Traduit de litalien par Rosaria Pagliari.

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